Особенности психопатологических изменений у больных с хронической ртутной интоксикацией

На вопросы, касающиеся состояния психического здоровья работников промышленных предприятий, давно пытаются ответить многие ученые — психиатры, профпатологи, социальные гигиенисты[2, 4, 9]. В исследованиях Б. С. Положия и соавт. (2004), В. Я. Семке (2002–2010), А. А. Чуркина и соавт. (2010), А. В. Антухова и соавт. (2010) на крупных промышленных предприятиях установлено, что в клинической структуре нарушений психического здоровья у работников различных областей промышленности преобладают пограничные психические расстройства, составляющие от 80% до 100% выявляемых психических патологий[1]. Среди профессиональных заболеваний особого внимания заслуживают хронические нейроинтоксикации, вызванные воздействием ртути. Чувствительность клеток организма к токсическому действию ртути различна. Наиболее выраженный эффект наблюдается в клетках ЦНС[17]. Ртуть легко проникает через гематоэнцефалический барьер и непосредственно нарушает мозговой метаболизм[12]. Кумуляция ртути в ткани головного мозга объясняет те нервные поражения при ртутной интоксикации, которые проявляются спустя несколько лет после прекращения экспозиции. Поэтому для ртути как нейротоксического яда критерием вредности является ее накопление в ткани головного мозга.

Согласно многолетним наблюдениям Восточно-Сибирского института медико-экологических исследований (ВСИМЭИ), в отдаленном периоде нейроинтоксикаций ведущее место занимают психопатологические изменения[6, 7]. Формирование органического расстройства личности происходит на фоне высоких уровней депрессии (УД) и астенического состояния. Интенсивность тревожно-депрессивных расстройств отражает динамику интеллектуально-мнестических нарушений, ведущих к психоэмоциональной дезадаптации личности, что является одним из наиболее информативных клинических критериев при развитии выраженных форм хронической ртутной интоксикацмм (ХРИ) в постконтактном периоде.

Несмотря на значительное число исследований, выполненных с применением современных клинико-диагностических методов, данные, приводимые в литературе, еще не позволяют решить ряд важных клинических вопросов ХРИ: остаются неизученными динамика и закономерности развития психопатологической симптоматики у работников, находящихся в контакте с ртутью, и у больных с нейроинтоксикациями. Необходимо разработать более эффективные лечебно-оздоровительные мероприятия для сотрудников химических предприятий.

Целью настоящего исследования стало выявление особенностей психопатологических изменений у работников, находящихся в контакте с ртутью, и у больных в раннем и отдаленном периодах ХРИ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе стационара клиники ФГБНУ ВСИМЭИ в 2012–2014 гг. было проведено обследование лиц, работающих на предприятиях Иркутской области ОАО «Саянскхимпласт» и ООО «Усольехимпром», в условиях длительного воздействия нейротоксикантов и в отдаленном периоде профессиональных интоксикаций. В исследование включили 30 работников, находящихся в контакте с ртутью, и 53 больных в раннем и отдаленном периодах ХРИ. Первая группа — 36 пациентов в отдаленном (постконтактном) периоде ХРИ. Средний возраст участников этой группы составил 50,8 ± 6,0 года, средний стаж работы в цехе по производству каустика методом ртутного электролиза — 14,7 ± 1,05 года. Вторая группа — 17 человек с впервые установленным диагнозом профессиональной ХРИ (средний возраст — 49,6 ± 6,0 года; средний стаж работы во вредных условиях — 15,7 ± 1,7 года). В третью группу вошли 30 работников, находившихся в контакте с ртутью, без установленного диагноза профессиональной ХРИ (средний возраст — 46,1 ± 7,5 года; средний стаж работы во вредных условиях — 17,05 ± 1,1 года). Контрольную группу составили 30 здоровых мужчин сопоставимого возраста (47,2 ± 4,7 года) и общего трудового стажа (14,2 ± 1,2 года), не имевших в профессиональной деятельности контакта с вредными веществами.

Был использован клинико-психопатологический метод обследования, включавший клинико-диагностическое интервьюирование пациентов, изучение медицинской документации и результатов клинического наблюдения в условиях стационара. Психиатрический осмотр осуществлялся только с добровольного согласия пациентов, в соответствии с существующими стандартами, с учетом индивидуальных особенностей каждого больного. Оценивали все сферы психической деятельности. Диагнозы устанавливали в соответствии с критериями, отраженными в 5-й главе МКБ-10[8].

Неврологический осмотр пациентов проводился по стандартной схеме, он включал исследование поражений черепно-мозговых нервов, двигательной, чувствительной, рефлекторной, мозжечковой сфер, координации, выявление менингеальных симптомов, определение корковых функций[15]. Расстройства личностно-психопатологического круга изучали с применением стандартизованных и проективных методов психодиагностики. Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination) была использована для скрининга и оценки тяжести деменции, батарея лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery) — для скрининга деменций с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур. С помощью последней методики определяли нарушения мышления, анализа, обобщения, выбора, а также оценивали беглость речи, праксис, реакцию внимания[16].

Для выявления особенностей оптико-пространственного гнозиса проводили тест «Рисование часов». Состояние ассоциативного мышления, способность к анализу и синтезу оценивали методом «Исключение слов». Для изучения внимания делали корректурную пробу «Кольца Ландольта».

УД определяли по шкале, основанной на опроснике В. Зунга, адаптированной Т. Н. Балашовой; уровни личностной и реактивной тревожности (ЛТ и РТ) — по методике Спилбергера — Ханина; скрининг невротической и психопатической симптоматики производили согласно методике «Уровень невротизации и психопатизации»[11, 14].

Для оценки характерологических особенностей личности (акцентуации) и выявления психопатологических изменений использовали стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ), адаптированный Л. Н. Собчик (1990).

С целью выявления особенностей когнитивных нарушений (КН) проведено нейропсихологическое исследование с применением модифицированной нейропсихологической диагностической системы А. Р. Лурии. Оценивали состояние интеллекта, памяти, праксиса, гнозиса и речи[13]. Формализованная оценка выраженности нарушений психологических показателей по каждой методике осуществлялась по 4-балльной шкале: 0 — норма, 1 — легкие, 2 — умеренно выраженные, 3 — значительно выраженные нарушения[3]. При оценке ХРИ руководствовались общепринятыми критериями[5].

Математико-статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica for Windows 6.0. Для проверки статистических гипотез применяли непараметрические методы: корреляцию по Спирмену, тесты Краскела — Уоллиса, Уилкоксона, Манна — Уитни с использованием поправки Бонферрони. Результаты представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили).

Для разработки дифференциально-диагностических критериев применяли дискриминантный анализ[10]. Информативность анализировавшихся показателей оценивалась шаговыми процедурами, минимальным значением F включения была выбрана величина 3,5; критерием классификации служила мера D² Махаланобиса. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Работа не ущемляет права и не подвергает опасности обследованных в соответствии с требованиями биомедицинской этики, предъявляемыми Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (2000) и приказом Минздрава России № 266 от 19.06.2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При анализе структуры клинических проявлений у обследованных пациентов с ХРИ определено, что в I группу входили больные со II стадией (88,2 ± 7,8% случаев) и III стадией заболевания (6,5 ± 2,5% случаев). При этом диагноз токсической энцефалопатии (ТЭ) был установлен в 100% случаев. Встречаемость органического расстройства личности составила 74,2 ± 8,6%, КН — 100%. Астеническое (эмоционально-лабильное) расстройство было выявлено у 25,8 ± 5,1%, расстройство вегетативной нервной системы — у 61,3 ± 7,8%, дрожательный гиперкинез — у 22,5 ± 4,8%, полиневропатия конечностей — у 6,5 ± 2,5%, вестибуло-координаторные нарушения — у 35,5 ± 5,9%, эпилептиформный синдром — у 16,1 ± 4,0% пациентов.

Во II группе ХРИ I стадии имела место в 47,1 ± 6,9%, II стадии — в 53,3 ± 7,3% случаев. ТЭ была зарегистрирована у 58,8 ± 7,7% больных, органическое астеническое (эмоционально-лабильное) расстройство — в 58,8 ± 7,7%, органическое расстройство личности — в 41,2 ± 6,4%, КН — в 88,2 ± 9,4% случаев. Синдром вегетативной дистонии встречался у 58,8 ± 7,7%, гиперкинетический синдром — у 58,8 ± 7,7%, полиневропатия конечностей — у 11,8 ± 3,4%, вестибуло-координаторные нарушения — у 11,8 ± 3,4% пациентов.

Клиническая картина патологии нервной системы у лиц III группы в основном была представлена астеническим (эмоционально-лабильным) расстройством (80,0 ± 8,9% случаев). В 56,7 ± 7,5% случаев данная патология сочеталась с синдромом вегетативной дистонии. У 23,3 ± 4,8% больных были диагностированы легкие КН. У пациентов данной группы диагноз ТЭ не выставлялся. Гиперкинетический синдром наблюдался у 6,7 ± 2,6% больных.

В группе с впервые установленным диагнозом ХРИ у лиц с I стадией заболевания (47,1 ± 6,9%) основными клиническими проявлениями были эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство и соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы. Органическое поражение головного мозга подтверждалось данными ЭЭГ, где наблюдались преобладание медленных волн, признаки дисфункции срединных структур.

ХРИ II стадии характеризовалась наличием начальной или умеренно выраженной ТЭ. Начальные проявления ТЭ, встречавшиеся только во II группе (11,8 ± 7,3% случаев), представляли собой легко выраженные КН с полиморфной симптоматикой невротического круга (обсессивно-фобическими, тревожно-ипохондрическими симптомами с повышенной эмоциональной гиперестезией, аффектами субдепрессивного типа — гипотимией, дистимией, дисфорией). Обсессивный синдром (состояние навязчивости) включает симптоматику, при которой на первый план выступают навязчивые мысли, страхи (фобии), ритуалы, влечения, двигательные акты помимо воли больного. Ипохондрический синдром заключается в чрезмерной озабоченности собственным здоровьем и в неверном толковании своего соматического состояния. Неврологически выявлялась рассеянная мелкоочаговая симптоматика:

• дрожательный гиперкинез — асимметричный мелкоразмашистый тремор конечностей (постурально-кинетический), нередко сопровождавшийся нерезко выраженным интенционным компонентом;
• явления вегетативной дистонии с преобладанием симпатикотонической направленности.

Умеренно выраженная ТЭ сопровождалась органическим расстройством личности, мозжечковой атаксией, дрожательным гиперкинетическим и эпилептиформным синдромами (в виде приступов амбулаторного автоматизма и/или псевдоабсансов). Формировались, как правило, умеренно выраженные КН. Органический психический синдром (органическое расстройство личности) — это сложный симптомокомплекс неврологических и психических нарушений, определяемый необратимым дефектом психических функций. Основным проявлением психоорганического синдрома при ХРИ являлись выраженные нарушения в психоэмоциональной сфере по астеническому, тревожно-мнительному и сенситивному типам с преобладанием аффектов тревожно-депрессивного, эксплозивного характера или в виде вегетативной дисфункции с проявлениями гипоталамической недостаточности. Гиперкинетический синдром был представлен генерализованным асимметричным дрожательным гиперкинезом с умеренным интенционным компонентом.

При III стадии заболевания у лиц I группы чаще всего имели место неврологические и психопатологические нарушения. При выраженной ТЭ с преобладанием неврологических нарушений выявлялись мозжечковая атаксия, сильный дрожательный асимметричный гиперкинез (статодинамический, интенционный), дизартрия, пирамидная двухсторонняя недостаточность. При выраженной ТЭ с преобладанием психических расстройств наблюдалось органическое расстройство личности со значительными КН и патохарактерологическими нарушениями, прогрессирующей деменцией со значительным снижением эмоционального резонанса, аффективной тупостью. Для выраженной ХРИ характерно развитие астенической и эксплозивной форм психоорганического синдрома.

В редких случаях III стадия интоксикации сопровождается затяжным психотическим состоянием с шизофреноподобной симптоматикой, галлюцинаторно-параноидным и судорожным синдромами.

Для объективизации диагностики психопатологических расстройств проводилось психологическое тестирование пациентов всех групп. При оценке состояния когнитивной сферы среднегрупповые показатели, характеризующие функции памяти и внимания, у пациентов I–III групп статистически значимо (р < 0,05) отличались от таковых в контрольной группе, причем отклонения от нормы были наиболее значительными у больных в отдаленном периоде ХРИ (I группа) (табл. 1).

Таблица 1
Показатели когнитивной и психоэмоциональной сфер у обследованных больных, Ме (25–75-й процентили), баллы

Примечание. Знаком (*) отмечены статистически значимые отличия (p < 0,05): (*) — от I и II групп, (**) — от I–III групп.

В целом в I и II группах уровни памяти и внимания расценены как умеренно измененные, в III группе — как легко измененные, в контрольной группе они соответствовали норме.

Показатели психоэмоциональной сферы пациентов I–III групп также статистически значимо (р < 0,05) отличались от таковых в контрольной группе, причем отклонения от нормативных уровней были наиболее выражены при профессиональных интоксикациях (в I и II группах). Статистически значимое (р < 0,05) преобладание показателей УД, астенического состояния и ЛТ у лиц I и II групп над таковыми у пациентов III группы согласуется с полученными ранее данными О. Л. Лахман и соавт. (2010, 2013) и подтверждает дезорганизацию когнитивной и эмоционально-личностной сфер в отдаленном периоде ХРИ.

Медианные значения профилей СМИЛ отражали бóльшую выраженность нарушений по шкалам F, 1, 2, 3, 6, 7, 8, 0 (достоверности/эмоциональной напряженности, невротического сверхконтроля/ипохондричности, депрессии/пессимизма, эмоциональной лабильности/истерии, ригидности/паранойи, тревожности/психастении, индивидуалистичности/аутизма/шизофрении, интраверсии/экстраверсии соответственно) у пациентов I–III групп, чем у лиц группы контроля (р < 0,05 во всех случаях) (рис.), что свидетельствует о личностной дезинтеграции, формировании психического дефекта астенического и психопатоподобного типа.

Рис. Сравнительная характеристика профилей шкал стандартизированного многофакторного метода исследования личности в обследованных группах, Т-баллы.
* Отличие от I–III групп статистически значимо (p < 0,05)

С помощью корреляционного анализа показана связь между эмоциональной и когнитивной составляющими функций высшей нервной деятельности при воздействии ртути. Так, при длительном контакте с ртутью у пациентов III группы прозошло нарастание астенизации при росте УД, ЛТ и РТ, психопатизации (rs = 0,8; 0,7; 0,59 и 0,65 соответственно). У пациентов II группы выявлена общая связь между эмоциональной и когнитивной составляющими: нарастание УД вызывает снижение кратковременной памяти (r_s = –0,49).

В отдаленном периоде ХРИ обнаружено наибольшее количество связей между показателями когнитивной и эмоциональной сфер, что объясняется диффузным поражением структур головного мозга, обеспечивающих деятельность этих функций. Установлена обратная зависимость между УД и кратковременной, долговременной, зрительной памятью, продуктивностью внимания (r_s = –0,44; –0,46; –0,48 и –0,42 соответственно). Выявлены обратные корреляции между РТ и показателями зрительной памяти, продуктивности внимания (в обоих случаях rs = –0,36); между ЛТ и показателями долговременной, зрительной памяти, концентрации внимания (r_s = –0,36; –0,36 и –0,33 соответственно). Наблюдалась прямая зависимость между уровнем астенического состояния и показателями ЛТ, РТ, психопатизации (r_s = 0,77; 0,52; 0,39 соответственно).

Наличие психопатологических изменений у обследованных больных послужило основанием для определения выраженности ХРИ и проведения нейропсихологических исследований, позволяющих охарактеризовать высшие психические функции. В результате дискриминантного анализа для I и II групп получены признаки, позволяющие определить критерии прогрессирования профессиональной ХРИ. Установлены шесть прогностических критериев:

• показатель по шкале F СМИЛ (Т-баллы);
• показатель по шкале 8 СМИЛ (Т-баллы);
• концентрация внимания (баллы);
• УД (баллы);
• показатель образной памяти (баллы);
• показатель по шкале 2 СМИЛ (Т-баллы).

Наиболее значимым являлся показатель по шкале F СМИЛ (F включения = 24,4; р = 0,01).

Уравнения канонической величины имеют следующий вид:

F₁ = –1470,9 + 12,3а₁ – 34,9а₂ + 163,1а₃ – 11,7а₄ + 4,0а₅ – 3,2а₆;
F₂ = –1200,7 + 7,4а₁ – 18,3а₂ + 103,6а₃ – 3,7а₄ – 0,05а₅ – 1,7а₆,
где:
F₁ — дискриминантная функция для ХРИ в отдаленном периоде;
F₂ – дискриминантная функция впервые установленной ХРИ;
–1470,9 и –1200,7 — константы;
12,3; –34,9; 163,1; –11,7; 4,0; –3,2; 7,4; –18,3; 103,6; –3,7; –0,05 и –1,7 — дискриминационные коэффициенты;
а_1,2…6 — числовые значения показателей проведенного обследования: а₁ — показатель по шкале F СМИЛ, а₂ — показатель по шкале 8 СМИЛ, а₃ — концентрация внимания, а₄ — УД по В. Зунгу, а₅ — показатель образной памяти, а₆ — показатель по шкале 2 СМИЛ.

В результате проведенного исследования получены показатели, которые позволяют оценивать выраженность интоксикации с высокой степенью точности (до 92,5%). Они дали возможность определить отличительные признаки обследованных I и II групп. Так, отдаленный период ХРИ характеризуется выраженной депрессией (шкала 2 по СМИЛ и УД по В. Зунгу), сниженными показателями концентрации внимания и образной памяти, что может отражать изменения со стороны гиппокампальной области, затылочных отделов мозга. Кроме того, в отдаленном периоде органическое поражение мозга носит более выраженный характер, а ТЭ сопровождается психопатологическими изменениями с присоединением психопродуктивных феноменов и появлением шизоидных черт (шкала 8 СМИЛ).

Результаты исследования высших психических функций у больных ХРИ (I и II групп) и стажированных пациентов, работающих в контакте с ртутью, без признаков интоксикации (III группа) выявили расстройство когнитивного функционирования более чем в 70% случаев в виде нарушений слухоречевой, зрительной, долговременной памяти, реципрокной координации (пространственный праксис), пальцевого гнозиса, импрессивной речи, аналитико-синтетического мышления (табл. 2). Подобные изменения свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс лобных, нижних височных, теменных, затылочных отделов коры головного мозга, гиппокампа, мозолистого тела, зоны перекрытия третичных височно-теменно-затылочных отделов коры левого полушария[13].

Таблица 2
Нейропсихологические показатели высших психических функций в обследованных группах, Ме (25–75-й процентили), баллы

Примечание. Знаком (*) отмечены статистически значимые отличия (p < 0,05): (*) — от контрольной группы, (**) — от I группы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате выполненной работы дана характеристика психопатологической симптоматики при хронической ртутной интоксикации (ХРИ) на различных этапах формирования токсической энцефалопатии. Показано, что доклиническая стадия ХРИ у стажированных пациентов характеризуется наличием эмоционально-лабильного (астенического) расстройства с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы; при развитии начальных форм ртутной интоксикации присоединяются аффективные нарушения, при умеренно выраженной ХРИ возникают невротические расстройства, а при выраженных формах заболевания происходят изменения в психоэмоциональной сфере с патохарактерологическим развитием личности. Установлено, что основой клинической картины токсической (ртутной) энцефалопатии является органическое расстройство личности с умеренно выраженными и выраженными когнитивными и эмоционально-личностными расстройствами.

Данное исследование позволило установить критерии прогрессирования ртутной интоксикации: нарастание акцентуации по гипотимному типу (шкала 2 стандартизированного многофакторного метода исследования личности, СМИЛ), снижение показателей концентрации внимания и образной памяти, повышение уровня депрессии, а также рост дезадаптации (шкала 8 СМИЛ). Таким образом, были показаны особенности психопатологических изменений у больных в раннем и отдаленном периодах ХРИ.