Эндоскопическое исследование кишечника относится к визуальным способам оценки состояния толстой кишки. Согласно международным и российским рекомендациям по диагностике и профилактике колоректального рака, оно должно проводиться всем лицам после 50 лет, а при наличии факторов риска — после 45 лет (WGO Practice Guidelines, 2008). К факторам риска относятся воспалительные заболевания кишечника, полипы, опухоли кишечника у родственников. Своевременная диагностика и верификация патологического процесса при проведении колоноскопии во многом зависят от качества подготовки толстой кишки[7, 40].
Нередко причиной слабой визуализации слизистой оболочки при проведении эндоскопического исследования является плохая подготовка кишечника. Недочеты подготовки и, как следствие, недостаточное качество обследования могут приводить к серьезным диагностическим промахам. Это определяет необходимость максимально тщательной подготовки кишечника для обеспечения лучшей визуализации[1, 11].
Возможности эндоскопического исследования можно использовать только при наличии чистой слизистой оболочки кишки, освобожденной от различных органических наложений и пенистого содержимого[9]. Особенно важна адекватная очистка при исследовании правых отделов ободочной кишки, где проводить диагностику ранних форм плоских, зубчатых новообразований и других изменений стенки кишки технически сложнее[22, 26, 35]. Кроме того, недостаточная очистка кишечника зачастую приводит к вынужденному прерыванию уже начатой колоноскопии, а это обусловливает дополнительные затраты на повторную подготовку пациента и на само проведение эндоскопического исследования[16, 21, 38].
Так, по данным П. А. Никифорова и соавт., у 28 из 377 пациентов через год после выполнения колоноскопии был выявлен рак II или III стадии, а у 34 — рак I стадии, что косвенно свидетельствовало о пропуске этой патологии при первичном осмотре из-за неадекватной подготовки[1]. Практически такие же результаты приводят B. Lebwohl и соавт. на основании анализа работы эндоскопического отделения большой многофункциональной клиники, где из 12 787 колоноскопий подготовка кишечника была недостаточной в 24% случаев[28]. Обращает на себя внимание тот факт, что только у 17% пациентов с первичной неадекватной подготовкой кишки была проведена повторная эндоскопия в следующие 3 года. Из 198 аденом, выявленных в ходе этого исследования, 42% были обнаружены только при повторной колоноскопии.
Цель нашего обзора: рассмотрение основных методик подготовки пациента к эндоскопическому исследованию кишечника.
В настоящее время у взрослых пациентов основным остается лаважный способ, который сводится к механическому вымыванию содержимого кишечника посредством применения большого количества жидкости. При этом в состав смесей вводятся различные компоненты, компенсирующие или предотвращающие возможные водно-электролитные нарушения, связанные с процедурой. Идеальная схема очищения (лаважа) кишечника подразумевает отсутствие остаточных каловых масс при сохранении минимального количества жидкости, относительно быстрое опорожнение кишечника[19, 39]. Подготовка к колоноскопическому исследованию должна быть легко выполнима, хорошо переноситься пациентами, не вызывать никаких значимых сдвигов водно-электролитного баланса у лиц с риском их развития, особенно у пожилых людей, составляющих большинство обследуемых, а также у детей[33, 34, 38].
Наиболее частые схемы подготовки кишечника включают в себя использование препаратов, содержащих растворы солей магния (цитрата или сульфата), маннитола, полиэтиленгликоля (ПЭГ, или макрогол) и фосфата натрия[11, 12, 30]. ПЭГ с молекулярной массой 4000 и 3350 Да представляет собой неперевариваемый, неабсорбируемый, осмотически сбалансированный лаважный раствор[30, 40]. К сожалению, большой объем жидкости (обычно 4 л), который необходимо принять, и солоноватый или приторный привкус могут влиять на приверженность пациентов назначенной схеме и препятствовать адекватной подготовке кишечника[27]. Применение средств, содержащих ПЭГ, также иногда сопровождается нежелательными побочными явлениями — тошнотой и неукротимой рвотой[14].
К вышеназванным растворам могут добавляться различные вещества, например бисакодил и экстракт сенны (усиливают перистальтику толстой кишки), симетикон (уменьшает газообразование в кишечнике), метоклопрамид (ускоряет опорожнение желудка и прохождение раствора по кишечнику)[30, 41].
Препараты, содержащие одноосновный и двухосновный фосфат натрия, являются гиперосмолярными растворами и направляют воду по осмотическому градиенту из плазмы в просвет кишечника, тем самым стимулируя эвакуацию содержимого[8, 31, 40]. Раствор фосфата натрия — в настоящее время одно из наиболее часто назначаемых средств для очищения кишечника с целью подготовки к колоноскопии и хирургическим вмешательствам на толстой и прямой кишке[9, 24, 42].
Исследование с участием 400 членов Канадской гастроэнтерологической ассоциации продемонстрировало, что раствор фосфата натрия у амбулаторных пациентов, подвергавшихся колоноскопии, назначался чаще, чем ПЭГ (46% против 35%, р < 0,015). У больных, находящихся в стационаре, препараты применялись практически с одинаковой частотой (44% и 43%)[9]. Опрос 1295 членов Американского общества колопроктологов показал, что 46% респондентов перед вмешательством на толстой кишке отдают предпочтение раствору фосфата натрия, 32% — ПЭГ, 15% избирательно чередуют эти методы[42].
По данным ряда исследований, приверженность к препарату Флит Фосфо-сода (раствору фосфата натрия) выше, чем к ПЭГ[25, 31, 42]. Количество завершенных процедур при применении Флит Фосфо-соды составляет 96%, в то время как ПЭГ — только 90%.
По данным 18 рандомизированных клинических исследований (2792 наблюдения), количество пациентов с отличной и хорошей подготовкой к исследованию при использовании фосфата натрия — 82%, ПЭГ — 77%[24]. Более поздний метаобзор, охвативший свыше 10 000 больных (71 рандомизированное исследование), также продемонстрировал преимущества фосфата натрия над макроголом: частота подготовки хорошего и отличного качества — 76,3% против 71,5%; количество завершенных процедур благодаря удобству для пациентов — 97,3% против 89,5%[25].
В ходе Национального исследования ACRIN 6664 проведено сравнение трех способов подготовки кишечника к операции[20]. В исследование было включено 2525 больных с подозрением на наличие полипов. Целью исследования являлось сопоставление эффективности применения трех различных способов подготовки кишечника к обследованию с точки зрения приверженности пациентов, наличия/отсутствия остаточного содержимого кишечника, качества визуализации и самого факта обнаружения полипов. Флит Фосфо-сода, согласно предпочтениям врачей, был применен у 1403 пациентов, макрогол — у 1020, магния цитрат — у 102. Все три схемы были дополнены применением препаратов сенны.
В группе Флит Фосфо-соды отмечены самая высокая приверженность пациентов и лучшая визуализация слизистой (рис. 1). При использовании фосфата натрия количество остаточной жидкости было минимальным, в группе макрогола — чуть бо́льшим, в группе магния цитрата — значительно бо́льшим по сравнению с макроголом и Флит Фосфо-содой. Чувствительность и частота обнаружения полипов у всех трех методов существенно не различались[20].
Рис. 1. Сравнение трех способов подготовки кишечника к операции[20]
Показанием к применению раствора фосфата натрия (Флит Фосфо-соды) является подготовка к эндоскопическому или рентгенологическому исследованию толстой кишки и к оперативному вмешательству на ней. Работы зарубежных исследователей свидетельствуют об эффективности и безопасности его использования у детей с 1,5-летнего возраста[4, 12, 13, 18, 34, 38]. В России препарат разрешен к применению начиная с 15 лет.
Начало и длительность действия раствора фосфата натрия обычно позволяют большинству больных спокойно добраться до места проведения процедуры и избежать проблем с нежелательной активностью кишечника[29]. Среднее время до возникновения кишечной активности составляет 1,7 часа (от 0,5 до 13 часов) после приема первой дозы и приблизительно 0,7 часа (0,25–4 часа) после второй дозы. Средняя продолжительность действия препарата — 4,6 часа (от 1 до 14 часов) после приема первой дозы и 2,9 часа (0,5–6,5 часа) после второй. Согласно данным B. D. Nelson и соавт., после приема второй дозы активность кишечника прекращалась, в последующие 4 часа послабляющее действие наступало у 142 (83%) обследованных из 171, в последующие 5 часов — у 148 (86,5%)[30].
Схема назначения раствора фосфата натрия, когда первая доза препарата принимается накануне вечером перед процедурой, а вторая — утром перед колоноскопией (с интервалом 10–12 часов), в целом оказалась более эффективной в отношении качества подготовки кишечника, чем режимы на основе ПЭГ (80–90% против 33–73%, p < 0,05)[8, 10, 17]. Напротив, прием обеих доз раствора фосфата натрия по 45 мл за день перед колоноскопией приводил к результатам, сравнимым с использованием ПЭГ (63–91% против 54–92% пациентов с хорошим и отличным качеством подготовки кишечника)[5].
Опыт российских исследователей охватывает применение Флит Фосфо-соды как у подростков (15,0 ± 1,05 года), так и у взрослых[2, 3]. С. И. Эрдес и соавт. (2010) отмечают не только хорошую переносимость препарата, что обеспечивает четкое выполнение назначений врача и завершенность процедуры подготовки, но и отличное качество визуализации[3].
У 89,3% обследованных была получена адекватная визуализация слизистой оболочки кишки (рис. 2). При этом у 12 (42,9%) пациентов отмечена отличная подготовка к исследованию — кишка была абсолютно чистой, у 13 (46,4%) имелось незначительное количество фекального остатка в прямой кишке и лишь у 3 (10,7%) была констатирована неудовлетворительная подготовка к исследованию: отдельные фрагменты каловых масс находились в нескольких отделах кишечника. Общая переносимость препарата расценена как хорошая у 13 (46,4%), как удовлетворительная у 15 (53,6%) обследованных, 8 (28,6%) подростков жаловались на головокружение, по 9 (32,1%) — на головную боль и слабость. Побочные явления (однократная рвота и метеоризм, болевой синдром, тошнота, рвота, вздутие живота) носили быстропроходящий характер и не коррелировали с какими-либо клинически значимыми симптомами, что соответствует сведениям других авторов[12, 18, 23].
Рис. 2. Экспертная оценка качества визуализации слизистой оболочки кишечника[3], %
Данные С. И. Эрдес и соавт. по качеству подготовки к исследованию с применением раствора фосфата натрия согласуются с результатами двух крупных исследований — J. Allaire и соавт. (n = 627) и J. M. Pou Fernandez и соавт. (n = 638)[6, 31]. Авторами была подтверждена эффективность раствора фосфата натрия, причем у 71–88% обследованных получены отличные и хорошие оценки очищения кишечника, в то время как при приеме раствора ПЭГ — только у 63–76%.
По данным большинства авторов, побочные эффекты раствора фосфата натрия у детей практически те же, что у взрослых, причем чаще отмечаются тошнота (31–32%) и рвота (24–37%)[12, 13, 18, 31].
В педиатрической практике эффективность очищения кишечника с помощью фосфата натрия также определялась в сравнительных исследованиях. По сообщениям М. М. da Silva и соавт., эффективность подготовки кишечника у детей была сравнимой или превосходила таковую при использовании ПЭГ[12]. R. Shaoul и соавт., наблюдая 98 детей в возрасте от 2,5 года до 12 лет, отметили, что 95% из группы, где для очистки кишечника использовали бисакодил в сочетании с клизмой раствора фосфата натрия, имели отличную и хорошую подготовку кишечника к колоноскопии против 88% в группе, где применяли раствор ПЭГ. Приверженность подготовке в группе фосфата натрия составила 100%, в группе ПЭГ — 88%[34].
К. Abubakar и соавт. в открытом проспективном исследовании оценивали эффективность перорального употребления бисакодила в сочетании с раствором фосфата натрия в виде клизмы как способа подготовки к колоноскопии у 30 детей (возраст — от 1,5 года до 15 лет). В зависимости от качества подготовку кишечника пациентов разделяли на три степени: I — эндоскописты не сталкивались с фекальным остатком в кишечнике; II — в кишечнике присутствовало небольшое количество фекального остатка; III — фекалии препятствовали визуализации слизистой оболочки кишки. Подготовка кишечника к операции предложенным способом оказалась превосходной (I степень) у 86,6% и хорошей (II степень) у 13,3% детей. Ситуаций, при которых визуализация была невозможна, не отмечено. У всех пациентов получена адекватная визуализация слизистой оболочки кишки[4].
В собственное исследование, проводившееся на базе Центрального НИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы, были включены 180 больных, из них 60 для подготовки к обследованию использовали Флит Фосфо-соду, 60 — ПЭГ (Фортранс), 60 — кишечный лаваж (клизмы + магнезия)[2]. Режим подготовки к исследованию соответствовал рекомендациям производителей каждого из использовавшихся средств.
По данным обследования, статистически значимых различий в визуализации слизистой оболочки при использовании фосфата натрия (Флит Фосфо-соды) и ПЭГ (Фортранса) выявлено не было. При подготовке кишечника методом кишечного лаважа (клизмы + магнезия) в правых отделах ободочной кишки определялось жидкое или кашицеобразное содержимое.
Единичные побочные проявления: тошнота, рвота, слабость, жажда, раздражительность — наблюдались при любом методе подготовки и значительно не влияли на качество жизни. Однако, по мнению больных, качество жизни (вкус, легкость приема, количество дефекаций, качество ночного сна) при подготовке к исследованию было статистически значимо лучше при использовании Флит Фосфо-соды (55%), чем Фортранса (30%) и кишечного лаважа (30%) (p < 0,05).
Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечено повышение АД при подготовке ПЭГ и кишечным лаважем у 83% больных. Электролитные нарушения на фоне всех трех режимов подготовки были незначительными. При использовании Флит Фосфо-соды у 14 больных на поверхности слизистой оболочки прямой кишки при проведении последующей колоноскопии определялись афты размером до 0,3 см.
Таким образом, наиболее эффективными средствами для подготовки больных к колоноскопии являются Флит Фосфо-сода и Фортранс, наиболее комфортно применение Флит Фосфо-соды, однако в связи с возможным появлением афт прямой кишки этот препарат нужно с осторожностью назначать пациентам с болезнью Крона.
Так как лекарственные формы фосфата натрия обладают свойством усиливать перемещение воды из внутрисосудистого пространства, они потенциально могут вызывать гиповолемию. В одном из исследований преходящие явления гиповолемии, сопровождавшиеся изменениями САД, отмечались у 16–25% пациентов[23]. Однако эти эффекты были кратковременными и не сопровождались какими-либо клинически значимыми симптомами. M. P. Soumoy и A. Bachy наблюдали развитие электролитных нарушений (гиперфосфатемии, гипернатриемии, гипокальциемии) при использовании клизмы с раствором фосфата натрия у 1,5-летнего ребенка с болезнью Гиршпрунга[36].
СООБЩЕНИЯ FOOD AND DRAG ADMINISTRATION
Управление США по пищевым продуктам и лекарственным средствам (Food and Drag Administration — FDA) в 2014 г. распространило предупреждение о том, что прием более чем одной дозы безрецептурных препаратов натрия фосфата, предназначенных для лечения запора, за 24 часа иногда может вызывать серьезное повреждение почек и сердца, а в некоторых случаях даже приводить к смертельному исходу[15]. Согласно полученным FDA сообщениям, в большинстве случаев серьезные последствия имели место после однократного приема натрия фосфата в дозе, значительно превышавшей рекомендуемую, либо в случаях приема более чем одной дозы за сутки (например, из-за неудовлетворительного, по мнению пациента, эффекта препарата).
Более детальный анализ случаев серьезных побочных реакций позволил выявить, что в основном речь шла либо о лицах пожилого возраста, либо о детях младше 5 лет. Примерно у двух третей взрослых и почти у половины детей с развитием нежелательных явлений имело место по крайней мере одно из следующего: исходное обезвоживание, заболевание почек или острый колит, задержка опорожнения кишечника. Пациенты также отмечали сопутствующий прием препаратов, оказывающих влияние на функцию почек, включая диуретики, ингибиторы АТФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов и НПВП.
Таким образом, у подавляющего большинства пациентов имела место недооценка тяжести сопутствующей патологии и/или последствий приема лекарственных средств либо превышались рекомендованные дозировки. В некоторых случаях нарушались и показания к применению Флит Фосфо-соды — препарат применялся в качестве средства от запоров. Все это еще раз подчеркивает необходимость строгого соблюдения инструкции по применению препарата, учета возможных противопоказаний, осторожного применения у лиц старшей возрастной категории. При выполнении этих мер препарат Флит Фосфо-сода безопасен и обеспечивает достижение поставленных целей — комфортное для пациента очищение толстого кишечника, возможность проведения колоноскопии с минимальным процентом ее прерывания, отличную визуализацию в ходе процедуры.
Вопрос комфортности применения выходит на первый план, так как больной является активным участником процесса, к тому же зачастую подготовка проводится на дому, без контроля медицинских работников. Перед исследованием пациент должен получить исчерпывающие рекомендации по режиму питания перед процедурой и после нее и по тактике применения очищающих кишечник средств[32, 37]. Даже если используется самое эффективное из существующих средств очистки кишечника, невыполнение правил его применения сводит на нет все усилия и результат очистки кишки может быть неудовлетворительным. Каждое средство должно соответствовать определенным требованиям со стороны как врачей-исследователей, так и пациентов, его употребляющих.
Для эндоскопистов важно, чтобы препарат для очистки кишечника обеспечивал чистоту слизистой оболочки без остатка плотного или жидкого содержимого в просвете кишки, хорошо переносился и не требовал дополнительного мониторинга состояния здоровья обследуемого. Идеальный препарат для пациента должен обладать приятными органолептическими свойствами с отсутствием каких-либо нежелательных лекарственных реакций (боли, тошноты, рвоты). При этом, очевидно, предпочтение будет отдаваться средствам, требующим меньшего количества жидкости для приема, с минимальными пищевыми ограничениями и в меньшей степени изменяющим обычный ритм и качество жизни. Флит Фосфо-сода смело можно отнести к препаратам, удовлетворяющим потребности и врачей, и пациентов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Раствор фосфата натрия (Флит Фосфо-сода) является доказанно эффективным препаратом для подготовки кишечника к эндоскопическим исследованиям, так как обеспечивает хорошую подготовку кишечника и отличную визуализацию слизистой оболочки и удобен для применения. Использование раствора фосфата натрия предпочтительно по сравнению с другими схемами подготовки к исследованию, поскольку не требует приема большого объема жидкости и является более комфортным для пациентов.
Однако следует помнить, что его необходимо с осторожностью применять у лиц, страдающих болезнью Крона, или при подозрении на нее, так как изменения слизистой оболочки, возникающие при использовании раствора фосфата натрия, могут быть сходными с таковыми при болезни Крона и затруднять верификацию патологии.
