Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ (НПивл), — это пневмония, развившаяся не ранее чем через 48 часов от начала проведения ИВЛ при отсутствии признаков легочной инфекции во время интубации [1]. НПивл — одна из наиболее часто встречающихся инфекций в отделениях интенсивной терапии [31].
Использование искусственной вентиляции напрямую связано с появлением пневмонии [5]. Болезнь развивается примерно у 10% пациентов на ИВЛ. Риск НПивл увеличивается в зависимости от продолжительности ИВЛ, достигая максимума на 5-е сутки после интубации [11].
Любой пациент, который находится на ИВЛ, подвержен риску возникновения НПивл. По данным D. J. Cook и M. H. Kollef, ее частота составляет 3% в день в течение первой недели, 2% в день — в течение второй и 1% — в день в последующем [10]. Общая частота НПивл колеблется в широких пределах (5-67%) в зависимости от используемых диагностических критериев [28].
Описано множество дополнительных факторов риска, увеличивающих частоту развития НПивл. Их разделяют на некоррегируемые и корригируемые. Некоррегируемые факторы риска включают мужской пол, возраст более 60 лет, ХОБЛ, трахеостому, черепно-мозговую травму, недавнюю нейрохирургическую операцию, острый респираторный дистресс-синдром, полиорганную недостаточность и кому. Корригируемые факторы риска — горизонтальное положение тела, перерастяжение желудка, колонизация бактерий в вентиляционной системе, низкое давление в манжете эндотрахеальной трубки [11, 22].
В исследовании R. Hilker и соавт. частота НПивл у пациентов с ОНМК была 21,4% [18]. В других больших мультицентровых исследованиях терапевтических и хирургических отделений интенсивной терапии распространенность НПивл составила 10-25% [4, 8].
У пациентов без сосудистой патологии срабатывают несколько механизмов борьбы с развитием пневмонии. ИВЛ, а также клинические условия отделений реанимации и интенсивной терапии (седация, горизонтальное положение, обсеменение ротоглотки патогенными микроорганизмами) вмешиваются в эти естественные защитные механизмы, предрасполагая интубированных пациентов к возникновению НПивл.
Введение эндотрахеальной трубки в верхние дыхательные пути отрицательно влияет на естественные механизмы, препятствующие проникновению микроорганизмов в нижние дыхательные пути [32]. Эндотрахеальная трубка нарушает мукоцилиарный клиренс с формированием бактериальных биопленок на полимере трубки, способствует микроаспирации, ротоглоточный секрет скапливается вокруг манжеты эндотрахеальной трубки [12, 27, 32]. Эти явления усугубляются в связи с положительным вентиляционным давлением, что сопровождается поступлением секрета и микроорганизмов в дистальные отделы дыхательных путей.
Верхние дыхательные пути большинства пациентов на ИВЛ колонизированы потенциально патогенными микроорганизмами. Впервые это было установлено в исследовании 1969 г., в котором сообщалось о наличии кишечных грамотрицательных бактерий в ротоглотке у 75% больных в тяжелом состоянии [19].
Исследование 2007 г. подтвердило наличие подобных патогенных микроорганизмов в нижних дыхательных путях интубированных пациентов. Результаты получены путем сравнения образцов ДНК бактерий на языке и взятых из бронхоальвелярного лаважа [3].
Другой потенциальный источник проникновения бактерий в нижние дыхательные пути — сама эндотрахеальная трубка. Микроорганизмы, которые развиваются вдоль манжеты и внутри просвета эндотрахеальной трубки, могут быть легко перенесены в нижние дыхательные пути, впоследствии приводя к инфекции [20].
НПивл вызывают различные микроорганизмы, в том числе грамотрицательные и грамположительные возбудители. Обычно длительность ИВЛ расценивается как один из наиболее важных факторов, определяющих состав возбудителей. Например, при ранней НПивл (< 5 дней ИВЛ) преобладают Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, метициллин-чувствительный Staphylococcus aureus или Enterobacteriaceae. Напротив, при поздней НПивл (> 5 дней ИВЛ) преобладают мультирезистентные микроорганизмы, такие как Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. и метициллин-резистентный St. аureus [7, 25].
Но результаты некоторых недавних исследований противоречат этим данным [6, 9, 13, 23, 26]. M. I. Restrepo и соавт., S. Golia и соавт. выделили P. aeruginosa и Acinetobacter baumanii как при ранней, так и при поздней НПивл [13, 26]. S. Y. Chi и соавт. также показали, что нет различий в возбудителях ранней и поздней НПивл [9].
I. Martin-Loeches и соавт. исследовали возбудителей НПивл у пациентов с мультирезистентностью микробов. Они обнаружили, что у больных с высоким риском мультирезистентной инфекции чаще встречались P. aeruginosa и A. baumanii, метициллин-резистентный St. аureus и Stenotrophomonas maltophilia. Напротив, у пациентов без высокого риска мультирезистентной инфекции высеивались метициллин-чувствительный St. aureus, Str. pneumoniae и H. influenzae. Следовательно, бактериология НПивл не всегда соответствует теории ранней и поздней инфекции, особенно при риске мультирезистентной инфекции [23].
Больные ХОБЛ имеют более высокий риск заражения H. influenzae и Moraxella catarrhalis, пациенты с бронхоэктазами часто инфицированы P. аeruginosa и St. аureus [7, 25]. Важно отметить, что возбудители также различаются среди стационаров, и этот факт определяет необходимость мониторирования возбудителей, специфичных для конкретного стационара, их чувствительности к антибиотикам для проведения терапии НПивл.
Диагноз НПивл основывается на комбинации клинических симптомов, рентгенографии грудной клетки и микробиологических данных [21]. Клинические симптомы включают изменения мокроты (стерильность, цвет, увеличение количества); кашель; температуру тела > 38° С или < 36° С; хрипы или бронхиальное дыхание при аускультации и ухудшение оксигенации. Результаты лабораторных исследований включают неспецифические показатели инфекции, в том числе лейкоцитоз (> 12 × 109/л) или лейкопению (< 4 × 109/л). Рентгенография органов грудной клетки выявляет появление новых или нарастание имеющихся инфильтратов [16, 24].
Не существует патогномоничных признаков НПивл, и клинические критерии в сочетании с микробиологическими методами недостаточно специфичны и чувствительны по сравнению с гистологическими данными, полученными либо при биопсии, либо при аутопсии. Например, только клинические критерии имеют чувствительность и специфичность 15-91% [30].
Чувствительность и специфичность клинической шкалы легочных инфекций, использующей комбинацию рентгенографии, клинических и микробиологических данных для диагностики НПивл, — около 65% у больных на ИВЛ [29]. Это неудивительно, учитывая, что инфильтраты у таких пациентов при рентгенографии могут иметь неинфекционную этиологию, например отек легких, ателектаз, острый респираторный дистресс-синдром и др. [14].
Цель исследования: оценить частоту встречаемости НПивл у пациентов, умерших от инфаркта миокарда или ОНМК.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Нами был изучен архивный материал патолого-анатомических вскрытий и историй болезни 140 пациентов в возрасте 76,6 ± 10,3 года, умерших от инфаркта миокарда или ОНМК за период с 2011 г. по 2013 г. В этой группе были оценены частота НПивл и зависимость ее развития от длительности вентиляции.
Из 140 пациентов ИВЛ проводилась 83 (59,3%). В зависимости от степени риска развития пневмонии больные были разделены на две группы: 32 (22,9%) человека с вентиляционной поддержкой менее 3 суток и 51 (36,4%) пациент с ИВЛ длительностью 3 дня и более.
Статистический анализ данных проводился на персональном компьютере, данные исследования были закодированы и обработаны с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пaкета программ и приложений IBM SPSS v. 20.0.
При подготовке к сравнительному анализу количественных показателей в исследуемых группах определяли вид распределения данных (тест Колмогорова — Смирнова, графический анализ гистограммы). При нормальном виде распределения, чтобы оценить статистическую значимость различий в сравниваемых группах, применяли методы параметрической статистики (критерий Стьюдента). При распределениях, отличавшихся от нормального, прибегали к методам непараметрической статистики (ранговый критерий Манна — Уитни).
При сравнении качественных показателей с целью оценки статистической значимости различий между группами использовали метод χ2 с поправкой на непрерывность. Статистически значимыми считались различия при р < 0,05 (95%-й уровень значимости).
Силу связи между факторными и результативными номинальными переменными определяли при помощи критерия ϕ для четырехпольных таблиц и критерия V Крамера для многопольных таблиц.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Пневмония развилась у 96 (68,6%) из 140 включенных в исследование пациентов. При этом статистически значимого различия между количеством больных с и без пневмонии среди пациентов без ИВЛ не было выявлено: 39 (40,6 ± 5,0%) человек с пневмонией против 18 (40,9 ± 7,4%) без нее. Среди 83 пациентов, которые получали ИВЛ, пневмония развилась у 57 (68,7%). При длительности ИВЛ 3 суток и более больных с пневмонией было статистически значимо больше, чем без нее: 44 (45,8 ± 5,1%) против 7 (15,9 ± 5,0%) человек (р < 0,001). При продолжительности ИВЛ менее 3 суток, наоборот, пациентов с пневмонией было статистически значимо меньше, чем без таковой: 13 (13,6 ± 3,5%) против 19 (43,2 ± 7,5%) случаев (р < 0,001). Данная закономерность характеризуется средней силой связи по критерию ϕ (ϕ = 0,369; р < 0,001).
Вероятность развития пневмонии у пациентов на ИВЛ в течение 3 и более суток была в 4,473 раза (95%-й ДИ: 1,815-11,024) выше, чем при отсутствии ИВЛ и при ее длительности менее 3 суток.
ОБСУЖДЕНИЕ
Профилактика НПивл должна начинаться с отказа от ИВЛ или ограничения времени механической вентиляции, когда это возможно. Описаны несколько стратегий достижения данной цели: неинвазивная вентиляция легких с положительным давлением (CPAP или BiPAP), ограничение применения седативных препаратов, попытки кратковременного отключения ИВЛ, отказ от повторной интубации, ранняя трахеостомия. Эти стратегии были предложены как методы сокращения сроков проведения ИВЛ, а следовательно, и снижения риска НПивл [16].
В рандомизированном исследовании пациентов с различными заболеваниями было показано, что неинвазивная вентиляция легких с положительным давлением (CPAP) существенно снижает риск развития НПивл и смертность [2]. Мета-анализ 12 исследований, включивших более 800 пациентов, подтвердил эти данные [17].
Высокая частота развития НПивл в нашем исследовании в значительной степени обусловлена особенностями изученной группы (умершие больные). Кроме того, возраст, который в изученной группе составил 76,6 ± 10,3 года, а также тяжесть основного заболевания, относятся к некоррегируемым факторам риска возникновения НПивл.
В последние годы появились данные о развитии иммуносупрессии у больных острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, что также предрасполагает к инфекционным осложнениям [15].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Раннее проведение профилактических мероприятий (например, неинвазивной вентиляции легких) могло бы предупредить развитие нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), и, возможно, улучшить исходы заболеваний. Полученные данные пока не дают достаточных оснований для превентивного назначения антибиотиков пациентам этой группы. В то же время становится очевидным, что проведение ИВЛ в течение более короткого времени может существенно снизить смертность больных.
