Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Сочетание двух диссеминированных процессов у одной больной (клиническое наблюдение)

Библиографическая ссылка: Куклина Г. М., Романов В. В., Шмелёв Е. И. Сочетание двух диссеминированных процессов у одной больной (клиническое наблюдение) // Доктор.Ру. 2016. № 2 (119). С. 52–56.
2 июня 20:34

В данной статье представлен уникальный случай последовательного развития диссеминированного туберкулеза легких и саркоидоза легких и внутригрудных лимфатических узлов у пациентки 57 лет. Учитывая однотипность морфологических проявлений этих двух заболеваний и возникающие в связи с этим значительные трудности дифференциальной диагностики, авторами подробно рассмотрен процесс получения и интерпретации диагностического материала, разобраны и обоснованы все схемы и методики лечения больной, приведшие в итоге к хорошему клинико-рентгенологическому результату.

Куклина Галина Михайловна — к. м. н., старший научный сотрудник отдела дифференциальной диагностики туберкулеза и экстракорпоральных методов лечения ФГБНУ ЦНИИТ. 107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2. E-mail: kgm74@mail.ru

Романов Владимир Викторович — д. м. н., профессор, заведующий 2-м терапевтическим отделением ФГБНУ ЦНИИТ. 107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2. E-mail: omanov@internets.ru

Шмелёв Евгений Иванович — д. м. н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, руководитель отдела дифференциальной диагностики туберкулеза и экстракорпоральных методов лечения ФГБНУ ЦНИИТ. 107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2. E-mail: eishmelev@mail.ru


Доктор.ру

Туберкулез и наиболее часто дифференцируемые с ним заболевания органов дыхания отличаются большим разнообразием проявлений [3]. К часто наблюдающимся диссеминированным процессам в легких, помимо туберкулеза, относят саркоидоз, микобактериоз, метастатические и неспецифические воспалительные процессы, экзогенные аллергические альвеолиты, пневмокониозы, гистиоцитоз Х [1, 3].

Основными причинами сложности дифференциальной диагностики диссеминированных легочных процессов являются однотипность клинических, рентгенологических и лабораторных проявлений, а также разнообразие вариантов течения одного и того же заболевания [3].

К самым распространенным методам обследования больных с легочной диссеминацией следует отнести лучевые и инструментальные, позволяющие получить материал для гистологического анализа. Большое значение имеют и микробиологические исследования и функциональные методы [1, 2].

В данной статье мы хотим остановиться на двух наиболее часто встречающихся заболеваниях среди диссеминированных процессов в легких — саркоидозе и диссеминированном туберкулезе, которые возникли у одной больной.

Пациентка И., 57 лет, москвичка, инженер, без вредных привычек, поступила в Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза (ЦНИИТ) в апреле 2009 г. с жалобами на сухой кашель.

Из анамнеза. При профилактическом осмотре на рентгенограмме органов грудной клетки выявлены изменения в легких. Была проведена КТ органов грудной клетки (КТ ОГК), обнаружена диссеминация в легких.

Пациентку обследовали в противотуберкулезном диспансере (ПТД): проба Манту отрицательная, кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) в мокроте не найдены.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожа и слизистые оболочки чистые, обычной влажности и окраски. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не изменены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 17 в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС — 76 в мин, АД — 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий и безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

На КТ ОГК от 02.04.2009 визуализируются крупные сливные фокусы низкой плотности по типу «матового стекла» в верхних и средних отделах левого и по всему правому легкому (рис. 1).


Рис. 1. Компьютерная томограмма органов грудной клетки от 02.04.2009 пациентки И. при поступлении в Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза. Фото авторов

r9_1.jpg


Лабораторные показатели: гемограмма (табл. 1) и ФВД (табл. 2) не изменены.

Таблица 1

Гемограмма от 03.04.2009 пациентки И. при поступлении в Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза

8_1.jpg

Таблица 2

Показатели функции внешнего дыхания от 01.04.2009 пациентки И. при поступлении в Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза

8_2.jpg

Примечание. Здесь и в таблицах 4, 6: ЖЭЛ — жизненная емкость легких, МОС — мгновенная объемная скорость, ОФВ1 — объем форсированного выдоха в 1-ю секунду, РаСО2 — парциальное давление углекислого газа, РаО2 — парциальное давление кислорода.



Анализ мочи и биохимические показатели в норме, ЭКГ в пределах вариантов нормы.

УЗИ органов брюшной полости и почек: изменений нет, определяется только киста в левой почке (21 × 19 мм).

Анализ мокроты: микобактерии туберкулеза (МБТ) не обнаружены 3-кратно. Диаскинтест отрицательный.

Пациентке 08.04.2009 была проведена бронхоскопия. Патологии в бронхах не найдено. В бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ): альвеолярые макрофаги — 38%, лимфоциты — 6%, нейтрофилы — 52%, эозинофилы — 1%. МБТ в материале БАЛ не выявлены (использовался метод люминесцентной микроскопии).

Цитология материала браш-биопсии: пласты клеток бронхиального эпителия — с признаками дистрофии, незначительной нейтрофильно-лимфоидной инфильтрацией, встречаются единичные участки некроза. КУМ отсутствуют.

Цитология материала чрезбронхиальной биопсии: преобладают клетки цилиндрического эпителия, местами с наличием небольшой нейтрофильной и лимфоидной инфильтрации, встречаются единичные эпителиоидные клетки и небольшие участки некроза. КУМ не обнаружены.

Гистология материала чрезбронхиальной биопсии: эпителий слизистой бронха слущен без инфильтрации клеточными элементами воспаления. Межальвеолярные перегородки слабо инфильтрированы мононуклеарами с примесью лейкоцитов. Гранулематозных образований нет. При исследовании легких с изотопом Ga-67 наблюдалось выраженное включение радиофармпрепарата в прикорневые лимфатические узлы средостения с захватом паренхимы легких с обеих сторон диффузного характера.

По данным обследования пациентке был установлен диагноз саркоидоза легких по сумме косвенных признаков: отрицательных результатов пробы Манту и Диаскинтеста, отсутствия КУМ как в мокроте, так и в материале БАЛ и браш-биопсии, а также на основании несоответствия выраженных изменений в легочной ткани и скудной клинической картины, что является более характерным для саркоидоза.

Пациентке была назначена терапия системными ГК (метилпреднизолоном в дозе 16 мг/сут) с положительным клиническим эффектом (исчез кашель). Рентгенологически незначительно уменьшилась инфильтрация в легочной ткани с обеих сторон. Пациентка была выписана с назначением принимать метилпреднизолон в дозе 12 мг/сут.

При рентгенологическом контроле органов грудной клетки через месяц (рис. 2) на КТ ОГК отметили отрицательную рентгенологическую динамику, при этом у больной вновь появился сухой кашель, а по результатам посева обнаружили рост МБТ в материале БАЛ, чувствительный к противотуберкулезным препаратам 1-го ряда.


Рис. 2. Компьютерная томограмма органов грудной клетки пациентки И. от 02.07.2009 после месяца лечения системными глюкокортикоидами. В обоих легких на фоне уплотнения интерстиция отмечаются множественные мелкие очаги с четко очерченными контурами низкой и средней интенсивности. Данные очаги в дорсальных отделах легких формируют обширные скопления. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Фото авторов

r9_2.jpg

Лабораторные показатели: в гемограмме отмечается ускорение СОЭ до 37 мм/ч (Вестегрен) (табл. 3), показатели ФВД приведены в таблице 4.


Таблица 3

Гемограмма пациентки И. от 06.07.2009

8_3.jpg

Таблица 4

Показатели функции внешнего дыхания пациентки И. от 06.07.2009

8_4.jpg

Анализ мокроты: МБТ не обнаружены 3-кратно. Диаскин-тест отрицательный.

Общий анализ мочи и биохимические показатели в норме, ЭКГ в пределах вариантов нормы.

УЗИ органов брюшной полости и почек: изменений нет, определяется только киста в левой почке прежних размеров.

Пациентке был изменен диагноз на «диссеминированный туберкулез обоих легких», МТБ+. Данный диагноз был установлен на основании характерной рентгенологической картины в легких (двусторонняя очаговая диссеминация и инфильтрация), обнаружения МБТ методом посева в материале БАЛ.

В клинике больной И. провели интенсивную фазу противотуберкулезной терапии по первому режиму с учетом выявленной чувствительности по данным посева материала БАЛ (рифампицин, изоникотиноилгидразин железа сульфата дигидрат, этамбутол, пиразинамид — 67 доз) с положительной клинико-рентгенологической динамикой (рис. 3). В дальнейшем пациентку выписали в ПТД по месту жительства для продолжения противотуберкулезной химиотерапии. Диагноз саркоидоза был снят.


Рис. 3. Компьютерная томограмма органов грудной клетки пациентки И. от 02.07.2009 (А, Б) и от 20.08.2009 (В, Г) (после лечения). Фото авторов

r9_3.jpg

Далее пациентка проходила ежегодный контроль КТ ОГК в 2010, 2011, 2012 гг., отрицательной рентгенологической динамики обнаружено не было. Отмечали остаточные посттуберкулезные изменения и незначительные явления «матового стекла» (рис. 4).


Рис. 4. Контрольные рентгенограммы 2012 г. Фото авторов

r9_4.jpg

При контроле КТ ОГК 11.09.2013 (рис. 5) наблюдались увеличение внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), нарастание инфильтрации и уплотнение легочной ткани, появление новых очаговых теней.


Рис. 5. Компьютерная томограмма органов грудной клетки пациентки И. от 11.09.2013. Фото авторов

r9_5.jpg

Из анамнеза. После выписки из ЦНИИТ пациентка продолжала лечение и наблюдение в ПТД по месту жительства. Ежегодно проходила контрольное обследование (КТ ОГК). Последняя КТ ОГК была сделана в сентябре 2012 г. В 2013 г. больная перенесла сильный стресс в связи с тяжелой болезнью и последующей смертью отца, а затем ездила отдыхать в жаркие страны. Похудела на 5 кг за последние полгода. С августа 2013 г. появились ночная потливость, утомляемость. На КТ ОГК от 09.09.2013 отмечается выраженная отрицательная динамика. Пациентка была вновь госпитализирована в ЦНИИТ для дообследования и лечения.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожа и слизистые оболочки чистые, обычной влажности и окраски. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не изменены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 17 в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС — 76 в мин, АД — 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Лабораторные показатели: гемограмма в норме (табл. 5), показатели ФВД представлены в таблице 6.


Таблица 5

Гемограмма пациентки И. от 18.09.2013

8_5.jpg


Таблица 6

Показатели функции внешнего дыхания пациентки И. от 06.07.2013

8_6.jpg

Общий анализ мочи, биохимические показатели в норме. ЭКГ в пределах вариантов нормы.

УЗИ органов брюшной полости и почек: изменений нет, киста в левой почке прежних размеров.

Анализ мокроты: МБТ не обнаружены 3-кратно. Диаскин-тест отрицательный.

Учитывая тот факт, что клинико-рентгенологическая картина была более характерна для саркоидоза, но в анамнезе у пациентки значился туберкулез, а при таких выраженных изменениях в легких данных за туберкулез не получили, коллегиально решили провести диагностическую операцию для верификации диагноза.

Больной 23.09.2013 выполнили видеоассистированную торакоскопическую (ВАТС) резекцию (краевую резекцию S5 справа).

Цитология мазков-отпечатков лимфоузла (интраоперационный материал): нет диагностического материала.

Цитология мазков-отпечатков легкого (интраоперационный материал): на фоне эритроцитов имеются группы клеток бронхиального эпителия с участками гиперплазии кубических и цилиндрических клеток, а также с наличием лимфоидной, местами лимфоидно-макрофагальной инфильтрации, редко встречаются нейтрофилы, единичные тучные клетки, наблюдаются группы эпителиоидных и гистиоцитарных клеток, единичные клетки Пирогова — Лангханса, эпителиоидно-клеточные гранулемы в стадии формирования и фиброзирования, участки фиброза. КУМ не найдены.

Гистология биоптата легкого (рис. 6-8): диффузно расположены небольшие скопления лимфо-макрофагальных гранулем с признаками трансформации макрофагов в эпителиоидные клетки. Гранулемы имеют тенденцию к слиянию посредством лимфоидных валов, наблюдаются отдельные гранулемы с очагом некроза в центре и небольшой лейкоцитарной инфильтрацией или с гигантоклеточной реакцией, чаще по типу клеток инородного тела.


Рис. 6. Гистология биоптата легкого: скопления лимфо-макрофагальных гранулем (окраска гематоксилин-эозином), 20-кратное увеличение. Фото предоставлено лабораторией патоморфологии Центрального научно-исследовательского института туберкулеза

r9_6.jpg

Рис. 7. Гигантоклеточная гранулема, лежащая на стенке сосуда, и неповрежденная легочная ткань рядом (окраска гематоксилин-эозином), 20-кратное увеличение. Фото предоставлено лабораторией патоморфологии Центрального научно-исследовательского института туберкулеза

r9_7.jpg

Рис. 8. При окраске по Цилю — Нильсену выявляются кислотоустойчивые микобактерии, расположенные внутриклеточно, одиночно или попарно в фагосомах, 100-кратное увеличение. Фото предоставлено лабораторией патоморфологии Центрального научно-исследовательского института туберкулеза

r9_8.jpg

На основании полученной рентгенологической картины легких (двусторонняя очаговая диссеминация), обнаружения МБТ в материале биоптата легкого был установлен диагноз рецидива туберкулеза. Пациентке провели интенсивную фазу противотуберкулезной терапии по 2А-категории с учетом выявленной ранее чувствительности по данным посева материала БАЛ от 2009 г. (рифампицин, изоникотиноилгидразин железа сульфата дигидрат, этамбутол, пиразинамид, амикацин — 95 доз).

Учитывая незначительную положительную рентгенологическую динамику (рис. 9), результаты ВАТС-биопсии были пересмотрены, проведен консилиум, в результате которого решили, что у пациентки имеется сочетание двух заболеваний: саркоидоза ВГЛУ и легких и туберкулеза легких.


Рис. 9. Компьютерная томограмма органов грудной клетки пациентки И. от 11.09.2013 (А) и 06.12.2013, после лечения по 2А-категории (Б). Фото авторов

r9_9.jpg


В итоге больной И. был установлен диагноз: «Диссеминированный туберкулез обоих легких, рецидив, в фазе уплотнения и рассасывания, МБТ-. Саркоидоз ВГЛУ и легких, рецидивирующее течение, активная фаза». Состояние после операции ВАТС (краевая резекция S5 справа) от 23.09.2013 — дыхательная недостаточность. К противотуберклезной химиотерапии была присоединена терапия системными ГК (метилпреднизолоном в дозе 16 мг/сут), проведен курс лимфоцитоплазмафереза с экстракорпоральной модификацией лимфоцитов преднизолоном. В результате лечения наступила положительная рентгенологическая динамика (рис. 10) в виде значительного рассасывания интерстициальной инфильтрации, рассасывания очагов и уменьшения в размерах ВГЛУ.


Рис. 10. Компьютерная томограмма органов грудной клетки пациентки И. от 06.12.2013 (А-В) и от 10.07.2014 (Г-Е) ― до и после лечения системными глюкокортикоидами. Фото авторов

r9_10.jpg

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приведенное клиническое наблюдение показывает всю сложность дифференциальной диагностики диссеминированных процессов в легких, а также представляет собой непростой случай сосуществования двух диссеминаций, которые последовательно развивались у одной пациентки.


2 июня 20:34
ЛИТЕРАТУРА
  1. Дифференциальная диагностика саркоидоза и туберкулеза легких / Под ред. В. Н. Адамовича. М., 1998. С. 52–77.
  2. Мишин В. Ю., Демихова О. В., Кузьмина Н. В. Диагностика и дифференциальная диагностика гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких // Сonsilium Medicum. 2002. Т. 4. № 9. С. 498–506.
  3. Саркоидоз / Под ред. акад. А. Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2010. 416 с.
Новости мировой медицины! Свежие статьи из журнала! Будьте в курсе!

Похожие статьи

Новости

17 июня 16:38
Микробиота желудочно-кишечного тракта. Война микромиров

22 июня в 14:00 (мск) пройдет семинар члена редакционной коллегии журнала «Доктор.Ру» профессора Щербакова Петра Леонидовича, д. м. н., профессора, заведующего кафедрой гастроэнтерологии и эндоскопии Медицинской академии ГК «МЕДСИ», профессора кафедры гастроэнтерологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

17 июня 16:28
Актуальные вопросы педиатрической практики

24 июня в 10:00 (мск) начнется онлайн-конференция, посвященная памяти заслуженного работника здравоохранения, почетного профессора РНИМУ им. Н.И. Пирогова Запруднова А.М «Актуальные вопросы педиатрической практики», под руководством постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Османова Исмаила Магомедовича, д. м. н., профессора, главного врача ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ», и Харитоновой Любови Алексеевны, д. м. н., профессора, заведующей кафедрой педиатрии с инфекционными болезнями у детей ФДПО ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

17 июня 16:24
Сложности и решения терапии НПВП у пациентов сердечно-сосудистой патологией

25 июня в 16:00 (мск) начнется вебинар постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кнорринга Германа Юрьевича, к. м. н., доцента кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

17 июня 16:20
Универсальные стратегии лечения первичных цефалгий

23 июня в 16:00 (мск) состоится вебинар члена редакционного совета журнала «Доктор.Ру» Табеевой Гюзяли Рафкатовны, д. м. н., профессора кафедры нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), д. м. н., профессора

17 июня 16:17
ВРТ. Ведение беременности после ЭКО

21 июня в 15:00 (мск) состоится вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Камиловой Дилором Пулатовны, к. м. н., главного врача клиники «Мать и дитя», г. Москва

Все новости

Партнеры