В современной ортопедии эндопротезирование крупных суставов является динамично развивающимся видом оперативного вмешательства. В России за период с 2008 по 2013 г. количество таких операций увеличилось с 33 тыс. до 80 тыс. [3]. В отделении травматологии и ортопедии клинической больницы № 4 ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России» в 2010–2015 гг. проведено 3627 операций эндопротезирования крупных суставов. Выполняются первичные и ревизионные эндопротезирования тазобедренного, коленного, плечевого и локтевого суставов.
Одним из важных аспектов лечения остается адекватность обезболивания в послеоперационном периоде. Для купирования болевого синдрома активно используются НПВП, при этом наибольшее значение имеют эффективность препарата, фармакокинетические параметры (скорость и продолжительность действия) и безопасность [1].
Каждый из НПВП наряду со свойствами, характерными для класса в целом, имеет индивидуальные особенности.
В клинической практике на протяжении длительного времени широко применяется диклофенак.
Противоболевой эффект диклофенака обусловлен прежде всего подавлением синтеза циклооксигеназы — фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины, которые являются медиаторами воспаления, боли и лихорадки [2]. По всей видимости, помимо влияния на синтез циклооксигеназы, анальгетический эффект диклофенака связан с другими механизмами — активацией нескольких типов калиевых каналов, происходящей с участием оксида азота и циклического гуазинмонофосфата на периферическом уровне [5, 7] и воздействием на опиодные рецепторы посредством влияния на обмен триптофана на центральном уровне [4, 6].
Особый интерес представляет инъекционная форма диклофенака. Анальгетического эффекта удается достичь в течение 15–30 минут, что делает препарат подходящим для лечения послеоперационных болей у пациентов после первичного эндопротезирования крупных суставов.
Цель данного исследования: оценка применения диклофенака для купирования болей в послеоперационном периоде при первичном эндопротезировании крупных суставов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В КБ № 4 ФБУЗ «ПОМЦ ФМБА РФ» в отделении травматологии и ортопедии с 2010 по 2015 г. проводился анализ эффективности и безопасности диклофенака и кетопрофена (растворов для внутримышечного введения). В исследовании участвовали 480 человек в возрасте от 22 до 70 лет (средний возраст составил 53,4 года), из них мужчин было 206, женщин — 274. Средний рост пациентов — 171,7 ± 10,4 см, масса тела — в среднем 79,5 ± 13,4 кг.
Методом случайной выборки больных разделили на две группы по 240 человек. Пациенты первой группы получали диклофенак 25 мг (компания Unique Pharmaceutical Laboratories, A Divisionof J. B. Chemicals & Pharmaceuticals Ltd.) по 75 мг 2 раза в день в/м для купирования болевого синдрома в течение двух дней. Участникам второй группы назначали кетопрофен (Кетонал) в дозе 100 мг 2 раза в день в/м также в течение двух дней.
Для лечения послеоперационных болей в первый послеоперационный день пациенты получали наропин (эпидуральное введение в дозе 12–28 мг/ч и объеме раствора 6–14 мл/ч). На второй день назначали диклофенак или кетопрофен. Кроме того, проводилась профилактика тромбозов пероральным антикоагулянтом (дабигатрана этексилатом или ривароксабаном) соответственно рекомендуемым дозам. Все больные получали гастропротективную терапию ИПП в дозировке 20 мг 2 раза в сутки до отмены НПВП.
При отсутствии противопоказаний проводилось физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия, лазеротерапия, глубокая осцилляция) в области оперированного сустава начиная со второго дня после операции.
Для определения выраженности болевого синдрома использовались следующие параметры: болевой индекс по 5-балльной шкале; оценка выраженности боли по ВАШ в см и по опроснику МакГилла в баллах.
Критерии включения: больные обоих полов после первичного эндопротезирования крупных суставов с выраженным болевым синдромом, нуждающиеся в приеме НПВП.
Критерии исключения: наличие противопоказаний к назначению диклофенака и кетопрофена, ревизионное эндопротезирование крупных суставов.
Клиническое обследование пациентов проводилось до и на второй день лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При оценке исследуемых показателей после окончания лечения было выявлено статистически значимое уменьшение болевого индекса и индекса боли по МакГиллу (рис. 1), а также интенсивности боли по ВАШ (с 7,8 см до 3,1 см; p ≤ 0,01) при использовании диклофенака.
Рис. 1. Клинические показатели у пациентов с послеоперационной болью после эндопротезирования крупных суставов до и после лечения диклофенаком (в обоих случаях при сравнении с исходными значениями p ≤ 0,005)
На фоне применении кетопрофена также отмечалось статистически значимое снижение выраженности боли по ВАШ (с 7,6 см до 3,8 см; p ≤ 0,01), болевого индекса и индекса боли по МакГиллу (рис. 2).
Рис. 2. Клинические показатели у пациентов с послеоперационной болью после эндопротезирования крупных суставов до и после лечения кетопрофеном (в обоих случаях при сравнении с исходными значениями p ≤ 0,005)
Оба препарата положительно себя зарекомендовали при лечении пациентов с послеоперационными болями, что подтвердило их клиническую эффективность. Высокая результативность (94,1%) отмечена у больных, получавших диклофенак, данный показатель у участников группы кетопрофена — 82,1% (p ≤ 0,005).
Основными побочными эффектами при лечении НПВП были изжога и дискомфорт в эпигастральной области.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Препарат диклофенак, начиная со второго послеоперационного дня, рекомендуется назначать в течение двух дней в суточной дозе 150 мг с последующим переходом на таблетированную форму или в виде суппозиториев. Диклофенак сочетает высокую эффективность в купировании болевого синдрома и низкий риск развития осложнений.
Таким образом, в лечении послеоперационных болей у пациентов после первичного эндопротезирования крупных суставов оптимальным считается использование нестероидных противовоспалительных препаратов, в частности диклофенака.
