Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Прогностические модели риска развития интрадиализной гипертензии: роль параметров артериальной ригидности

DOI:10.31550/1727-2378-2022-21-2-51-55
Для цитирования: Токарева А.С., Боровкова Н.Ю., Линёва Н.Ю., Полякова И.В. Прогностические модели риска развития интрадиализной гипертензии: роль параметров артериальной ригидности. Доктор.Ру. 2022; 21(2): 51–55. DOI: 10.31550/1727-2378-2022-21-2-51-55
04 мая 2022

Цель исследования — уточнить прогностическое значение параметров артериальной ригидности в развитии интрадиализной гипертензии (ИДГ) у пациентов на программном гемодиализе (ГД).

Дизайн: проспективное исследование.

Материалы и методы. В исследование включены 45 пациентов на программном ГД. В качестве критерия ИДГ использовалось повышение систолического артериального давления (АД) > 10 мм рт. ст. после процедуры ГД более чем в 4 из 6 сеансов в период, предшествовавший проведению суточного мониторирования АД (СМАД). Показатели артериальной ригидности оценивали с помощью прибора СМАД. Фиксировали демографические данные пациентов и данные объективного обследования, лабораторные показатели, стаж ГД, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, проводимую лекарственную терапию.

Результаты. Средний возраст пациентов составил 51 [41; 61] год, стаж ГД — 4,5 [1,1; 7,8] года. ИДГ имела место у 20 пациентов и, по данным многофакторного корреляционного анализа, была ассоциирована с возрастом пациента (относительный риск (ОР) = 3,78; 95%-ный доверительный интервал (ДИ): 1,29–11,04) и индексом аугментации (augmentation index, AIx) (ОР = 7,75; 95%-ный ДИ: 2,65–22,7). Обратная корреляция наблюдалась между развитием ИДГ и временем распространения отраженной волны (reflection wave transmission time, RWTT100–60) (ОР = 0,27; 95%-ный ДИ: 0,14–0,53), наличием диабетической нефропатии (ОР = 0,34; 95%-ный ДИ: 0,094–1,251), остаточным диурезом (ОР = 0,43; 95%-ный ДИ: 0,21–0,87) и уровнем альбумина (ОР = 0,12; 95%-ный ДИ: 0,02–0,79). При этом включение в математическую модель параметров артериальной ригидности повышало ее предиктивную способность с AUC = 0,886 до AUC = 0,978.

Заключение. В настоящем исследовании показателей артериальной ригидности AIx ≥ –6,5% и RWTT100–60 ≤ 134,5 м/с были ассоциированы с большей частотой ИДГ, что может свидетельствовать о ведущей роли прогрессирующей артериальной ригидности в развитии интрадиализных сердечно-сосудистых осложнений.

Вклад авторов: Токарева А.С. — сбор клинического материала, обработка, анализ и интерпретация данных, статистическая обработка данных, написание текста рукописи; Боровкова Н.Ю., Линёва Н.Ю. — разработка дизайна исследования, проверка критически важного содержания, утверждение рукописи для публикации; Полякова И.В. — обзор публикаций по теме статьи, статистическая обработка данных.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Токарева Анастасия Сергеевна (автор для переписки) — ассистент кафедры госпитальной терапии и общей врачебной практики имени В.Г. Вогралика ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России. 603005, Россия, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1. eLIBRARY.RU SPIN: 6985-7342. https://orcid.org/0000-0003-0640-6848. Е-mail: toktokareva@gmail.com

Боровкова Наталья Юрьевна — д. м. н., доцент, профессор кафедры госпитальной терапии и общей врачебной практики имени В.Г. Вогралика ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России. 603005, Россия, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1. eLIBRARY.RU SPIN: 4662-4940. https://orcid.org/0000-0001-7581-4138. E-mail: borovkov-nn@mail.ru

Линёва Наталья Юрьевна — заведующая отделением диализа и гравитационной хирургии крови ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А. Семашко». 603093, Россия, г. Нижний Новгород, ул. Родионова, д. 190. https://orcid.org/0000-0002-2900-5986. Е-mail: lineva_natalja@rambler.ru

Полякова Ирина Владимировна — к. м. н., ассистент кафедры госпитальной терапии и общей врачебной практики имени В.Г. Вогралика ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России. 603005, Россия, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1. eLIBRARY.RU SPIN: 3775-3346. https://orcid.org/0000-0003-4649-2437. Е-mail: iv-poliakova@yandex.ru

Доктор.ру

ВВЕДЕНИЕ

Для большинства пациентов, получающих лечение программным гемодиализом (ГД), характерна специфическая картина изменений АД в течение интрадиализного и междиализного периодов. Так, АД прогрессивно увеличивается между процедурами заместительной почечной терапии и стремительно снижается во время сеанса ультрафильтрации[1]. Тем не менее около 8–13% пациентов на ГД имеют аномальный гемодинамический ответ с повышением АД во время или сразу после сеанса ГД[2, 3]. Описанное явление получило название интрадиализной гипертензии (ИДГ).

ИДГ не только усложняет контроль АД, способствуя прогрессированию гипертрофии ЛЖ[4] и снижая эффективность заместительной почечной терапии у пациентов на ГД, но и является самостоятельным фактором риска общей летальности и смертности от сердечно-сосудистых причин[5, 6]. Так, в исследовании C.Y. Yang и соавт. повышение интрадиализного систолического АД (САД) более чем на 5 мм рт. ст. было ассоциировано с почти четырехкратным увеличением риска общей смертности (ОР = 3,93; 95%-ный ДИ: 1,42–10,85)[7]. В более крупном исследовании, основанном на ретроспективном анализе амбулаторных карт 37 094 пациентов на ГД, наличие ИДГ отражалось не только на смертности больных, но и на возросшем риске их госпитализации (ОР = 1,42; 95%-ный ДИ: 1,26–1,62).

Практическая значимость профилактики данного осложнения очевидна, но патофизиологические механизмы ИДГ остаются предметом дискуссий. В качестве потенциальных причин ИДГ рассматриваются процессы макрососудистого ремоделирования артерий и эндотелиальная дисфункция, лежащие в основе высокой артериальной ригидности[8].

Цель исследования — уточнить прогностическое значение параметров артериальной ригидности в развитии ИДГ у пациентов на программном ГД.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В соответствии с поставленной целью в период с января 2019 г. по февраль 2020 г. на базе отделения диализа и гравитационной хирургии крови ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А. Семашко» обследованы 45 пациентов в возрасте 24–68 лет. Все пациенты получали заместительную почечную терапию методом программного ГД: по 3 сеанса в неделю, каждый сеанс длительностью 4,0–4,5 ч в день в бикарбонатном режиме, сосудистый доступ — артериовенозная фистула. Из исследования исключались пациенты со стажем ГД менее 3 мес, а также с величиной eKt/V1 < 1,2. В качестве критерия ИДГ служило повышение САД > 10 мм рт. ст. после процедуры ГД более чем в 4 из 6 сеансов в период, предшествующий проведению суточного мониторирования АД (СМАД).

Показатели артериальной ригидности определяли с помощью прибора СМАД с использованием программного комплекса Vasotens-24 BPLab (ООО «Петр Телегин», Россия). Оценивали индекс аугментации (augmentation index, AIx), оценочную скорость пульсовой волны в аорте (aortic pulse wave velocity, PWVao), время распространения отраженной волны (reflection wave transmission time, RWTT), индекс ригидности артерий (arterial stiffness index, ASI). Фиксировали демографические данные пациентов и данные объективного обследования, ряд лабораторных показателей, стаж ГД, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, проводимую лекарственную терапию с акцентом на диализируемость лекарственных препаратов. С учетом влияния повышенного уровня АД на показатели ригидности сосудистой стенки дополнительно рассчитывали величины, приведенные к САД 100 мм рт. ст. и ЧСС 60 уд/мин: RWTT100–60, PWVao100–60, ASI100–60. Была также унифицирована величина AIx с помощью показателя AIx75, приведенного к ЧСС 75 уд/мин.

Для оценки способности препаратов проходить через диализные мембраны использовали официальные инструкции к лекарственным веществам, а также специализированные рекомендации по диализируемости лекарственных препаратов[9].

Анализ полученных данных выполнен с использованием пакета прикладных программ Statistics 26 (IBM SPSS). Нормальность распределения переменных оценивали с помощью теста Шапиро — Уилка. Для проверки статистической значимости различий данных номинативного характера применяли точный критерий Фишера, количественных данных — U-критерий Манна — Уитни. Проводился анализ с оценкой силы связи между показателями с помощью корреляционного коэффициента Пирсона для количественных данных и коэффициента Спирмена для данных, представленных в ранговой шкале; ОР в многофакторной логистической регрессии рассчитывали с учетом 95%-ного ДИ. При значении р < 0,05 различия считали статистически значимыми.


РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст пациентов составил 51 [41; 61] год, стаж ГД — 4,5 [1,1; 7,8] года. Соотношение полов было почти равным: 23 мужчины и 22 женщины. ИДГ встречалась у 20 пациентов на ГД, которые составили основную группу. Группа контроля — 25 больных с адекватным интрадиализным гемодинамическим профилем. Обе группы были сопоставимы по полу, показателям эффективности ГД, сопутствующим сердечно-сосудистым заболеваниям, объему ультрафильтрации, стажу ГД. Препараты с высоким диализным клиренсом применялись у 42% пациентов (в 62% случаев — β-адреноблокаторы, в 38% — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента).

По данным однофакторного корреляционного анализа, больные с ИДГ были старше, чаще получали высокодиализируемые лекарственные препараты, имели более высокие показатели PWVao100–60, ASI, AIx и AIx75. В то же время наблюдалась обратная корреляция между развитием ИДГ и остаточным диурезом, уровнем альбумина, наличием диабетической нефропатии, показателями RWTT и RWTT100–60. Значимость влияния каждого фактора на развитие ИДГ представлена в таблице.


Таблица

Качественные и количественные признаки, имеющие значимые корреляции с развитием интрадиализной гипертензии (ИДГ), по результатам однофакторного анализа

t10_1.jpg

Примечание. Здесь и в рисунках 1 и 2: AIx — индекс аугментации, ASI — индекс ригидности артерий, PWVao — оценочная скорость пульсовой волны в аорте, RWTT — время распространения отраженной волны.


С помощью ROC-анализа (receiver operating characteristic) были определены пороговые значения количественных признаков с целью их последующего включения в многофакторную логистическую регрессию (рис. 1). Наиболее значимыми факторами, связанными с развитием ИДГ, оказались возраст ≥ 48 лет, анурия, отсутствие диабетической нефропатии, уровень альбумина ≤ 42,5 г/л, прием лекарственных препаратов с высоким диализным клиренсом, значения RWTT100–60 ≤ 134,5 м/с, PWVao100–60 ≥ 9,5 м/с, ASI ≥ 160 мм рт. ст., AIx ≥ –6,5%. Показатели AIx75 и RWTT были исключены из дальнейшего анализа по причине меньшей силы корреляции.


Рис. 1. Пороговые значения количественных признаков, по данным ROC-анализа

r10_1.jpg


С использованием выявленных предикторов построены прогностические модели для оценки вероятности развития ИДГ, включающие и не включающие в себя показатели артериальной ригидности. С учетом возможности негативного влияния корреляции между предикторами на качество модели многофакторный анализ выполнен с применением обратного метода пошагового исключения переменных.

Для определения чувствительности и специфичности полученных математических моделей проведен ROC-анализ c построением ROC-кривой и указанием площади под кривой (area under the curve — AUC) для уравнений логистической регрессии, включающих переменные возраста, диабетической нефропатии и альбумина; RWTT100-60 и AIx; а также совокупную модель, учитывающую показатели RWTT100-60, AIx и диуреза (рис. 2).


Рис. 2. Значения ROC-кривых моделей логистической регрессии в оценке риска развития интрадиализной гипертензии у пациентов на гемодиализе. А — уравнение логистической регрессии включает переменные возраста, диабетической нефропатии и альбумина; В — RWTT100-60 и AIx; А+В — RWTT100-60, AIx и диурез

r10_2.jpg


ИДГ была ассоциирована с возрастом пациента (ОР = 3,78; 95%-ный ДИ: 1,29–11,04) и таким показателем артериальной ригидности, как AIx (ОР = 7,75; 95%-ный ДИ: 2,65–22,7). Обратная корреляция наблюдалась между развитием ИДГ и RWTT100-60 (ОР = 0,27; 95%-ный ДИ: 0,14–0,53), наличием диабетической нефропатии (ОР = 0,34; 95%-ный ДИ: 0,094–1,251), остаточным диурезом (ОР = 0,43; 95%-ный ДИ: 0,21–0,87) и уровнем альбумина (ОР = 0,12; 95%-ный ДИ: 0,02–0,79).

Каждый из вариантов математической модели имеет достаточные показатели чувствительности и специфичности, однако включение параметров артериальной ригидности повышает ее предиктивную мощность с AUC = 0,886 до AUC = 0,978.


ОБСУЖДЕНИЕ

В последние годы наблюдается неуклонный рост числа пациентов с терминальной почечной недостаточностью, требующей проведения заместительной почечной терапии. Количество этих пациентов, преимущественно за счет получающих лечение программным ГД, постоянно увеличивается — в среднем на 10% в год[10, 11]. Эта тенденция нашла свое отражение в возросшем интересе научного сообщества к изучению больных на ГД (рис. 3).


Рис. 3. Динамика количества научных работ, посвященных пациентам на гемодиализе (по данным NSBI)

r10_3.jpg


Вследствие прогресса медицинской науки и техники программного ГД среди причин летальности таких больных вместо уремически-ассоциированных состояний стала преобладать сердечно-сосудистая патология. Несмотря на это, многие аспекты патогенеза гемодинамических особенностей данной популяции, роль и место отдельных факторов риска остаются недостаточно изученными, а имеющиеся по этому вопросу данные весьма противоречивы.

По мере прогрессирования хронической болезни почек развиваются грубые нарушения кальций-фосфорного обмена, которые приводят к кальцификации аорты и артерий эластического типа. В условиях уремического окружения активизируется эндотелиальная дисфункция и растет общее периферическое сопротивление, что при наличии минеральных и костных нарушений заканчивается формированием атеросклероза. Введение пациента в программу заместительной почечной терапии также приводит к росту концентрации провоспалительных цитокинов[12]. Например, состав диализата, проникая через мембраны, вызывает повышенную продукцию ИЛ-6, а полимерные материалы (центральные венозные катетеры, артериовенозные графты) сами могут стать источниками хронического воспалительного ответа[13]. Таким образом, под действием повышенных уровней провоспалительных цитокинов снижается активность оксида азота и прогрессирует эндотелиальная дисфункция, приводя к ремоделированию артерий крупного и среднего калибра, обусловливающему повышение показателей артериальной ригидности.

Патофизиологические механизмы ИДГ остаются предметом дискуссий. Повышение интрадиализного АД может быть связано с неспособностью достичь оптимального «сухого веса» в условиях хронической объемной перегрузки, падением концентрации высокодиализируемых гипотензивных препаратов во время сеанса ГД, избыточной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатико-адреналовой систем, повышением уровня эндотелина 1 и уменьшением выработки оксида азота[14, 15].

Более глубокое понимание феномена ИДГ у пациентов на ГД позволит проводить своевременную профилактику и патогенетическое лечение данного осложнения, что в дальнейшем приведет к снижению летальности и повышению качества жизни пациентов на программном ГД.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Показатели артериальной ригидности: индекс аугментации ≥ –6,5% и время распространения отраженной волны100–60 ≤ 134,5 м/с — были ассоциированы с большей частотой интрадиализной гипертензии (ИДГ), что может свидетельствовать о ведущей роли прогрессирующей артериальной ригидности в развитии интрадиализных сердечно-сосудистых осложнений. Высокое качество предложенной математической модели прогноза развития ИДГ (AUC = 0,978; 95%-ный ДИ: 0,945–1,00; p < 0,0001) позволяет использовать ее в клинической практике.


Поступила: 08.02.2022

Принята к публикации: 01.03.2022


________

1 Эквилибрированный показатель коэффициента очищения Kt/V по мочевине.
4 мая 16:10
ЛИТЕРАТУРА
  1. Van Buren P.N., Inrig J.K. Special situations: intradialytic hypertension/chronic hypertension and intradialytic hypotension. Semin. Dial. 2017; 30(6): 545–52. DOI: 10.1111/sdi.12631
  2. Van Buren P.N., Kim C., Toto R.D. et al. The prevalence of persistent intradialytic hypertension in a hemodialysis population with extended follow-up. Int. J. Artif. Organs. 2012; 35(12): 1031–8. DOI: 10.5301/ijao.5000126
  3. Assimon M.M., Flythe J.E. Intradialytic blood pressure abnormalities: the highs, the lows and all that lies between. Am. J. Nephrol. 2015; 42(5): 337–50. DOI: 10.1159/000441982
  4. Shamir A.R., Karembelkar A., Yabes J. et al. Association of intradialytic hypertension with left ventricular mass in hypertensive hemodialysis patients enrolled in the Blood Pressure in Dialysis (BID). Kidney Blood Press Res. 2018; 43(3): 882–92. DOI: 10.1159/000490336
  5. Park J., Rhee C.M., Sim J.J. et al. A comparative effectiveness research study of the change in blood pressure during hemodialysis treatment and survival. Kidney Int. 2013; 84(4): 795–802. DOI: 10.1038/ki.2013.237
  6. Khan A., Khan A.H., Adnan A.S. et al. Management of patient care in hemodialysis while focusing on cardiovascular disease events and the atypical role of hyper- and/or hypotension: a systematic review. Biomed. Res. Int. 2016; 2016: 9710965. DOI: 10.1155/2016/9710965
  7. Yang C.Y., Yang W.C., Lin Y.P. Postdialysis blood pressure rise predicts long-term outcomes in chronic hemodialysis patients: a four-year prospective observational cohort study. BMC Nephrol. 2012; 13: 12. DOI: 10.1186/1471-2369-13-12
  8. Assimon M.M., Wang L., Flythe J.E. Intradialytic hypertension frequency and short-term clinical outcomes among individuals receiving maintenance hemodialysis. Am. J. Hypertens. 2018; 31(3): 329–39. DOI: 10.1093/ajh/hpx186
  9. Bailie G.R., Mason N.A. 2013 Dialysis of drugs. Saline (USA): Renal Pharmacy Consultants LLC; 2013.
  10. Georgianos P.I., Sarafidis P.A., Zoccali C. Intradialytic hypertension in end-stage renal disease patients: clinical epidemiology, pathogenesis, and treatment. Hypertension. 2015; 66(3): 456–63. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.05858
  11. Nongnuch A., Campbell N., Stern E. et al. Increased postdialysis systolic blood pressure is associated with extracellular overhydration in hemodialysis outpatients. Kidney Int. 2015; 87(2): 452–7. DOI: 10.1038/ki.2014.276
  12. Van Buren P.N. Pathophysiology and implications of intradialytic hypertension. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2017; 26(4): 303–10. DOI: 10.1097/MNH.0000000000000334
  13. Inrig J.K., Van Buren P.N., Kim C. et al. Intradialytic hypertension and its association with endothelial cell dysfunction. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2011; 6(8): 2016–24. DOI: 10.2215/CJN.11351210
  14. Rubinger D., Backenroth R., Sapoznikov D. Sympathetic activation and baroreflex function during intradialytic hypertensive episodes. PLoS One. 2012; 7(5): e36943. DOI: 10.1371/journal.pone.0036943
  15. Teng J., Tian J., Lv W.L. et al. Inappropriately elevated endothelin-1 plays a role in the pathogenesis of intradialytic hypertension. Hemodial. Int. 2015; 19(2): 279–86. DOI: 10.1111/hdi.12238

Похожие статьи

Новости

28 ноября 09:45
LIV межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье», г. Омск

29 ноября с 06:00 до 15:30 (мск) очно с онлайн-трансляцией в г. Омск пройдет межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье» с участием постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Баранова Игоря Ивановича

25 ноября 18:07
Актуальные вопросы, г. Ставрополь

26 ноября с 09:00 до 18:35 (мск) очно в г. Ставрополь пройдет региональное собрание акушеров-гинекологов с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» 

24 ноября 09:25
Междисциплинарный подход в акушерстве и гинекологии, г. Краснодар

25 ноября с 10:00 до 17:20 (мск) очно в г. Краснодар пройдет региональное собрание акушеров-гинекологов с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Карахалис Л.Ю., Мингалевой Н.В., Иловайской И.А., Еньковой Е.В.

23 ноября 09:52
Инфекции нижнего отдела репродуктивной системы. Риски для здоровья. Рациональный выбор терапии

25 ноября в 16:00 (мск) начнется онлайн-школа под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Когана Игоря Юрьевича, член-корреспондента РАН, д. м. н., профессора, директора ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта»

22 ноября 09:44
Пожилой пациент в практике терапевта

Онлайн-школа «Пожилой пациент в практике терапевта» под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Елисеева Максима Сергеевича, к. м. н., заведующего лабораторией микрокристаллических артритов ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой» Министерства науки и высшего образования пройдет 23 ноября с 15:00 до 18:00 (мск)

Все новости
Партнеры