Экономические аспекты лечения вирусной пневмонии, вызванной SARS-CoV-2

ВВЕДЕНИЕ

В марте 2020 г. ВОЗ объявила о пандемии тяжелого острого респираторного синдрома (SARS), вызванного коронавирусом типа 2 (SARS-CoV-2), введя термин «коронавирусная болезнь 2019» (COVID-19). В этих условиях российская система здравоохранения столкнулась с серьезнейшими вызовами, повлекшими необходимость экстренного реагирования, срочной мобилизации, структурной и институциональной перестройки в отрасли, перераспределения и выделения дополнительных ресурсов и многих других мер[1–4]. Система оказания медицинской помощи перешла в режим функционирования в условиях чрезвычайной эпидемической ситуации. Перед многими государственными институтами была поставлена задача в кратчайшие сроки принять все необходимые меры по предупреждению распространения данной инфекции, а перед органами и учреждениями здравоохранения — создать необходимые условия для оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19[5]. Основным организационным решением для удовлетворения все возрастающей потребности в оказании медицинской помощи в стационарных условиях пациентам с новой коронавирусной инфекцией явилось перепрофилирование действующих многопрофильных больниц в «ковидные госпитали»[6, 7]. Данный процесс осуществлялся эмпирическим путем, поскольку опыта такого широкомасштабного задействования мощностей больничных учреждений в качестве инфекционных госпиталей в новейшей истории отечественного здравоохранения не было. Это потребовало разработки организационного, информационного, управленческого и экономического обеспечения их деятельности.

Главное осложнение новой коронавирусной инфекции — вирусная пневмония, вызванная SARS-CoV-2, которая сама по себе или в сочетании с другой патологией определяет основную потребность в специализированной медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, и имеет наибольший удельный вес в структуре всех госпитализаций[8, 9].

Одним из важнейших условий адекватной организации медицинской помощи при данной патологии является изучение затрат на ее оказание с тем, чтобы обеспечить медицинские организации необходимыми ресурсами, соответствующими истинной потребности. Анализ доступной литературы показал, что к настоящему моменту отсутствуют исследования, посвященные изучению стоимостных параметров лечения вирусной пневмонии, вызванной SARS-CoV-2.

В условиях впервые возникшей эпидемии COVID-19 данное направление деятельности медицинских организаций является крайне актуальным, так как позволяет решить следующие задачи:

• определение фактических затрат на лечение пациентов дифференцированно по нозологическим единицам с учетом сочетанности патологии;

• определение затрат на единицу объема медицинской помощи;

• экономически обоснованное распределение затрат между подразделениями медицинской организации;

• корректировка стоимости лечения в условиях постоянно меняющихся подходов к диагностике и лечению COVID-19 (новые научные данные, периодически обновляемые временные методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ);

• объективная оценка состава трудовых, материальных и финансовых ресурсов в условиях чрезвычайной эпидемической ситуации;

• планирование затрат на оказание медицинской помощи при изучаемой патологии в условиях перепрофилирования деятельности стационара;

•  поиск резервов повышения эффективности оказания медицинской помощи;

• подготовка и обоснование принимаемых управленческих решений в области финансово-хозяйственной деятельности;

• анализ эффективности принятых управленческих решений и ряд других.

Цель исследования: провести стоимостной анализ лечения пациентов с вирусной пневмонией, вызванной SARS-CоV-2, и на его основе разработать нозологические модели пациентов для совершенствования оплаты медицинской помощи.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование было проведено на базе крупнейшего в стране многопрофильного стационара, перепрофилированного под «ковидный госпиталь», в период с марта 2020 г. по март 2021 г. В качестве объекта исследования выступили 50 539 законченных случаев госпитализации пациентов с вирусной пневмонией, вызванной SARS-CoV-2. Использован сплошной метод исследования. Пациенты разделены на группы по степени тяжести состояния при поступлении в стационар и по месту оказания медицинской помощи (инфекционное отделение или ОРИТ). Для данных групп рассчитаны средние значения сроков лечения (M ± m), их доверительные границы (при вероятности безошибочного прогноза 95%).

Было выдвинуто предположение, что для точного и полноценного экономического анализа и в целях прогнозирования затрат на лечение в рамках настоящего исследования необходимо произвести дифференциацию случаев лечения в зависимости от нозологической модели пациента и нозологической формы.

Методом экспертных оценок все случаи лечения с учетом специфики базы исследования были сгруппированы в 5 нозологических моделей пациентов. При этом использован принцип группировки, базирующийся на общности этиологии заболевания, наличии или отсутствии осложнений (пневмонии), конкурирующего заболевания и хирургического вмешательства.

После идентификации представленных выше нозологических моделей был произведен расчет соответствующих им средних значений длительности стационарного лечения пациентов и их ДИ. Для определения последних использована вероятность безошибочного прогноза, составляющая 95% и являющаяся достаточной для медико-биологических исследований. Далее были произведены расчеты стоимости одного койко-дня и законченного случая лечения по каждой нозологической модели. Обработку данных осуществляли с помощью программы Statistica (версия 10.0). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез составил р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Формирование совокупности нозологических моделей пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, получающих медицинскую помощь в условиях перепрофилированного многопрофильного стационара, представлено на рисунке 1.

Рис. 1. Нозологические модели пациентов с COVID-19, получающих медицинскую помощь в условиях перепрофилированного многопрофильного стационара

Нозологическая модель 1 представляет собой группу пациентов с COVID-19, осложненным пневмонией, дифференцированную в зависимости от степени тяжести его течения. Вторым критерием дифференциации в данном случае является место оказания медицинской помощи: инфекционное отделение стационара или ОРИТ. Как показал наш анализ, оба этих критерия оказывают существенное влияние на длительность пребывания в стационаре, летальность и стоимость лечения.

После идентификации представленных выше нозологических моделей был произведен расчет соответствующих им средних значений длительности стационарного лечения пациентов и их доверительных границ (табл. 1).

Таблица 1

Средняя длительность лечения при разных нозологических моделях пациентов с COVID-19

Наибольшую длительность лечения демонстрирует модель 4, что определяется влиянием двух основных факторов: наличием пневмонии и оперативным вмешательством, сопровождающимся предоперационной подготовкой и послеоперационным периодом. Последнее место при оценке продолжительности лечения занимает нозологическая модель 1* — COVID-19, осложненный пневмонией, при котором лечение осуществляется в условиях ОРИТ. Низкая длительность лечения в ОРИТ определяется высокими показателями летальности в данной группе пациентов.

Таким образом, длительность лечения в нозологических моделях варьировалась. Нозологические формы были логически объединены в данные группы по принципу клинической общности. Наличие или отсутствие пневмонии стало одним из ключевых критериев, так как она является основным осложнением коронавирусной инфекции COVID-19 и преимущественно определяет структуру госпитализаций.

Далее нами были произведены расчеты стоимостных показателей (стоимость одного койко-дня и стоимость законченного случая лечения) по каждой нозологической модели (табл. 2).

Таблица 2

Стоимостные характеристики лечения при разных нозологических моделях пациентов с COVID-19 (в масштабе цен 2020 г.)

Анализируя среднюю стоимость законченных случаев лечения, можно констатировать, что лидирующие позиции занимают нозологические модели 4, 5 и 2.

Для наглядности мы пересчитали полученные данные средней стоимости лечения в относительные коэффициенты, где за 1,0 была принята нозологическая модель 1 — COVID-19, осложненный пневмонией, при лечении в условиях инфекционного отделения стационара (рис. 2).

Рис. 2. Относительные коэффициенты изменения стоимости законченного случая лечения при разных нозологических моделях пациентов с COVID-19

Рисунок 2 убедительно демонстрирует, что наиболее затратным является лечение пациентов нозологической модели 4 — COVID-19, осложненный пневмонией, в сочетании с хирургическим вмешательством. Относительный коэффициент изменения стоимости лечения в данном случае составляет 2,7, то есть в 2,7 раза дороже обходится лечение пациентов с данной моделью, чем больных, получающих лечение в инфекционном отделении стационара по поводу COVID-19, осложненного пневмонией.

Далее относительный коэффициент стоимости выделяется у нозологической модели 5 — COVID-19 без пневмонии в сочетании с хирургическим вмешательством. Модели 4 и 5 являются наиболее затратными, что обусловлено присутствием в них хирургического вмешательства. Именно этот факт необходимо учитывать при финансировании перепрофилированных медицинских организаций, оказывающих помощь пациентам с COVID-19 с сочетанной патологией, требующей хирургического лечения.

Наименьшая стоимость законченного случая лечения по относительному коэффициенту выявлена в нозологической модели 1* (COVID-19, осложненный пневмонией, при лечении в ОРИТ) — 0,77. В данном случае низкие затраты на законченный случай лечения в ОРИТ определяются высокими показателями летальности, непродолжительным пребыванием пациентов в этом медицинском подразделении. Лечение в ОРИТ само по себе является самым дорогим, если оценивать стоимость единицы объема медицинской помощи — койко-дня. По данным таблицы 1, затраты на 1 койко-день при нозологической модели 1* составляют 47595,2 руб. в масштабе цен 2020 г.

Сопоставимую стоимость законченного случая лечения с моделью 1 имеет нозологическая модель 3 (COVID-19 без пневмонии в сочетании с конкурирующим заболеванием), ее относительный коэффициент изменения стоимости составляет 0,99. В нозологической модели 2 (COVID-19, осложненный пневмонией, в сочетании с конкурирующим заболеванием) данный коэффициент составил 1,22.

Опираясь на анализ относительной стоимости лечения при разных нозологических моделях, можно сделать вывод о влиянии на ее увеличение трех основных факторов: хирургического вмешательства, конкурирующей патологии и пневмонии.

На следующем этапе нами были произведены расчеты стоимостных характеристик основных нозологических форм, входящих в каждую нозологическую модель. В таблице 3 приведен пример данных расчетов по нозологической модели 1.

Таблица 3

Стоимостные характеристики лечения пациентов с COVID-19 при нозологической модели 1 (COVID-19, осложненный пневмонией) (в масштабе цен 2020 г.)

В ОРИТ при нозологической модели 1 выявлена самая высокая стоимость лечения при пересчете на 1 койко-день: 32827,99 руб. при тяжелой степени заболевания и 62362,41 при крайне тяжелой степени.

Стоимость законченного случая лечения пациентов с вирусной пневмонией, вызванной SARS-CoV-2, в инфекционном отделении стационара наиболее высокая при средней степени тяжести (216743,88 руб.). Продолжительность лечения при данном нозологическом варианте наибольшая. Самая низкая стоимость при лечении в условиях отделения стационара — при тяжелой степени пневмонии (21646,30 руб.). В данном случае низкие затраты на лечение определяются малой продолжительностью пребывания пациентов в стационаре за счет их высокой летальности и частого перевода в ОРИТ.

Стоимость законченного случая лечения в ОРИТ наиболее высока при тяжелой степени вирусной пневмонии, вызванной SARS-CoV-2, — 116211,11 руб. при средней длительности пребывания на реанимационной койке 3,41 дня. Затраты на случай лечения пневмонии крайне тяжелой степени в ОРИТ значительно ниже, чем при тяжелой, — 25568,59 руб. Это связано с очень малой средней продолжительностью лечения в данном случае (0,41 дня).

Лечение вирусной пневмонии, вызванной SARS-CoV-2, в инфекционном отделении стационара при легкой степени обходится в 38576,96 руб.

ОБСУЖДЕНИЕ

Нами произведены расчеты стоимости всех законченных случаев лечения по каждой нозологической модели. Данные расчеты легли в основу формирования локальных медико-экономических стандартов (стандарт медицинской помощи в сочетании с его стоимостной частью). Поскольку финансирование медицинской помощи при COVID-19 осуществляется на основе оплаты по законченному случаю, без дифференциации по нозологическим формам, то в целях внутреннего экономического анализа, оптимизации планирования финансово-хозяйственной деятельности медицинской организации и необходимых ресурсов разработка данных медико-экономических стандартов оправданна.

Стандарты по лечению пациентов с COVID-19 пока в нашей стране отсутствуют. Медицинские организации и врачи в качестве основы для выбора тактики лечения используют временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», утверждаемые и пересматриваемые Министерством здравоохранения РФ. Вместе с тем наличие стандартов медицинской помощи при COVID-19 является необходимым условием для оказания медицинской помощи надлежащего объема и качества и ее экономического обоснования.

Таким образом, расчеты стоимости лечения пациентов с COVID-19 должны базироваться на нозологических моделях пациентов и соответствующих им медико-экономических стандартах, что позволяет дифференцированно и адекватно планировать затраты на лечебно-диагностические мероприятия при новой коронавирусной инфекции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Затраты на лечение пациентов с вирусной пневмонией, вызванной SARS-CoV-2, необходимо анализировать и планировать в зависимости от нозологических моделей, сформированных по принципу общности этиологии заболевания, наличия или отсутствия осложнений (пневмонии), конкурирующего заболевания и хирургического вмешательства, степени тяжести состояния пациентов. Наиболее затратным является лечение больных с COVID-19, осложненным пневмонией, в сочетании с хирургическим вмешательством.

Поступила: 11.02.2022