В Российской Федерации число позвоночно-спинномозговых травм (ПСМТ) достигает 10 тысяч случаев в год, что составляет 0,7–8% от общего количества травм, и наблюдается его устойчивый рост [1-3]. Тенденция к увеличению частоты ПСМТ обусловлена ростом агрессивности окружающей среды, урбанизацией, развитием производства и транспорта.
Распространенными осложнениями ПСМТ являются расстройства мочеиспускания. По данным ученых, дизурические явления встречаются у 81–100% пациентов с ПСМТ, при этом более чем у 30% они сохраняются в виде стойких функциональных расстройств акта мочеиспускания в позднем периоде повреждения спинного мозга [4-11]1.
Увеличение частоты ПСМТ и возрастающее количество посттравматических мочевых расстройств требуют особого внимания к нарушениям мочеиспускания и внедрения современных методов их диагностики и коррекции.
Цель обзора: анализ современных методов коррекции гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) у пациентов с ПСМТ.
Нейрогенные расстройства мочеиспускания можно отнести к числу тяжелейших последствий ПСМТ. Проблема усугубляется высокой частотой таких расстройств. По данным Г.Е. Тищенко и соавт., они возникают у 90% пациентов с ПСМТ [12].
В основе развития нейрогенных нарушений мочевого пузыря лежит нарушение связей между сакральным центром мочеиспускания, вышележащими центрами микции, к которым можно отнести стволовой и корковый центр, и нижележащими спинномозговыми и периферическими нервными структурами [13]. В число нейрогенных нарушений входят гипер- и гипоактивность, а также аконтрактильность мочевого пузыря. ГАМП представляет собой клинический синдром, включающий в себя ургентные позывы к мочеиспусканию, которые могут сопровождаться недержанием мочи, учащенным мочеиспусканием и ноктурией [14].
Ряд ученых проанализировали результаты уродинамических исследований у 284 пациентов с ПСМТ. Нейрогенная детрузорная гиперактивность была выявлена у многих пациентов с супрасакральным поражением спинного мозга, часто в сочетании с детрузорно-сфинктерной диссинергией. С поражением шейного отдела было 104 пациента (ГАМП диагностирован у 85%), грудного отдела — 87 (ГАМП у 100%), поясничного отдела — 61 (ГАМП у 60%), крестцового отдела — 32 пациента (ГАМП у 24%) [15].
Коррекция нейрогенного мочевого пузыря у пациентов с ПСМТ может быть достигнута посредством консервативной терапии или, при ее безуспешности, путем оперативного вмешательства. Выбор способа лечения зависит от типа нейрогенного расстройства мочевого пузыря, вида повреждений, сопутствующих заболеваний и комплаентности пациента [14]. Согласно имеющимся данным, в качестве консервативного лечения ГАМП можно использовать поведенческую терапию, тренировку мышц тазового дна по методике Кегеля с использованием системы биологической обратной связи (БОС), электростимуляцию мышц тазового дна, медикаментозные средства, направленные на подавление сокращений детрузора и его расслабление [11].
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Под поведенческой терапией подразумевается мочеиспускание строго по расписанию: сначала каждый час, далее время между мочеиспусканием последовательно увеличивается на 10–15 минут, целью тренировки является постепенное удлинение данного интервала до 2–3 часов. Это способствует ослаблению симптомов, связанных с чрезмерной активностью детрузора. Пациентов обучают удерживать позыв и при этом постоянно контролировать работу тазовых мышц. При позывах рекомендуют по возможности присесть и совершить быстрые сокращения мышц промежности до момента их стихания, после чего спокойно дойти до туалета.
Особое внимание уделяют упражнениям, способным восстановить функцию и укрепить мышцы тазового дна с целью улучшения удержания мочи. Упражнения для мышц тазового дна состоят из 8–12 полных контролируемых сокращений мышц промежности. Каждое сокращение необходимо удерживать в течение 6–8 секунд, после чего надо сделать 6–8-секундный перерыв и выполнить 5–10 быстрых сокращений мышц промежности без паузы. Упражнения следует выполнять ежедневно, по 5 раз в день [10, 11].
В качестве дополнения к поведенческой терапии пациентами используются внешние устройства, способствующие контролированию инконтиненции путем сбора мочи во время эпизода недержания. Прокладки, кондомные катетеры, пенильные зажимы, писсарии и иные устройства для сбора мочи получили широкое распространение в этой области [16]. Минусом пенильных зажимов является то, что они абсолютно противопоказаны при гиперактивности детрузора и низкой податливости мочевого пузыря в связи с риском развития высокого внутрипузырного давления и пролежней [17].
Включение поведенческой терапии в коррекцию ГАМП способствует выстраиванию поведенческих приоритетов, необходимых для тренировки мочевого пузыря, мышц тазового дна и формирования новых навыков поведения.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Медикаментозная терапия заключается в длительном приеме M-холинолитиков, агонистов β3-адренорецепторов, α1-адреноблокаторов и трициклических антидепрессантов. Эти препараты воздействуют на соответствующие рецепторы [18, 19].
На сегодняшний день в лечении ГАМП применяются семь холинолитических препаратов — оксибутинин, толтеродин, троспия хлорид, солифенацин, дарифенацин, фезотеродин, пропиверин — и один агонист β3-адренорецепторов — мирабегрон. Выделяют селективные препараты, к которым относятся солифенацин, фезотеродин и дарифенацин, и неселективные — оксибутинин, троспия хлорид, толтеродин и пропиверин [15, 20-23].
Нормальное мочеиспускание контролируется парасимпатическим и симпатическим отделами нервной системы. При возбуждении парасимпатической нервной системы происходит активация М2- и М3-холинорецепторов, что приводит к ингибированию симпатической нервной системы и, как результат, к подавлению релаксации детрузора и опорожнению мочевого пузыря [18-20].
Так как распространенность мускариновых рецепторов в организме довольно велика, действие неселективных холинолитиков не ограничивается блокадой М2- и М3-холинорецепторов мочевого пузыря — их прием может стать причиной проявления побочных эффектов: сухости во рту, головокружения, тошноты, запоров и т. д. [19]. Поэтому при назначении лекарственной терапии предпочтение отдается селективным холинолитикам, действие которых направлено исключительно на M-2 и М3-холинорецепторы. Селективные антихолинергические препараты блокируют высвобождение ацетилхолина и тем самым расслабляют гладкую мускулатуру мочевого пузыря, увеличивая его емкость.
G. Nabi и соавт. описали результаты Кокрейновского исследования, где включение антихолинергических препаратов в схему лечения ГАМП привело к снижению его симптомов и улучшению качества жизни пациентов [24]. Подбор лекарственного средства осуществляется в каждом случае индивидуально.
В результате наблюдения за пациентами с ГАМП, которые per os принимали оксибутинин (неселективный М-холинолитик), имеющий доказанную высокую эффективность, отмечено, что 80% пациентов ощутили побочные явления в виде выраженной сухости во рту, головокружения и тошноты, 33% решили отказаться от терапии оксибутинином [21, 22]. Установлено, что трансдермальный оксибутинин не уступает по своей эффективности его пероральным формам, но при этом он реже проявляет побочные эффекты: только 5% пациентов отметили зуд кожи [25].
P. Madhuvrata и соавт. изучали влияние неселективного М-холинолитика троспия хлорида. По полученным данным, троспия хлорид значительно улучшает качество жизни пациентов, страдающих ГАМП [22]. Он гидрофилен, малорастворим в липидах и вследствие этого плохо преодолевает гематоэнцефалический барьер, что делает его свободным от побочных явлений холинолитиков, связанных с когнитивными нарушениями [20].
Наиболее селективным препаратом из группы М-холинолитиков является солифенацин. P. Madhuvrata и соавт. описали двойные слепые рандомизированные исследования, демонстрирующие эффективность и безопасность солифенацина [22]. Побочные эффекты солифенацина менее выражены, чем у оксибутинина, и в сравнении с ним наблюдаются статистически значимо реже (35% против 83%, p < 0,001). Препарат не влияет на уровень когнитивных функций, что доказано в рандомизированных исследованиях с участием добровольцев пожилого возраста [26].
В настоящее время выделены абсолютные противопоказания к применению антихолинергических препаратов, в частности полная и неполная задержка мочи, застой в ЖКТ, закрытоугольная глаукома и непереносимость компонентов препарата. К относительным противопоказаниям относят неполную задержку мочи (наличие остаточной мочи), поддающуюся контролю закрытоугольную глаукому, наличие когнитивных нарушений, снижение почечной и печеночной функции, снижение моторной функции ЖКТ и миастению [20]. Особое внимание необходимо уделять пациентам пожилого возраста с целью предупреждения у них полипрагмазии вследствие приема антихолинергических препаратов одновременно с анксиолитиками, антидепрессантами и т. д.
В тех случаях, когда М-холинолитики противопоказаны или невозможны из-за высокой вероятности развития побочных явлений, препаратами выбора могут стать агонисты β3-адренорецепторов. Одним из препаратов этой группы нового поколения является мирабегрон, который оказался достаточно эффективным у пациентов с ГАМП [27]. Мирабегрон стимулирует β3-адренорецепторы, расположенные по всей поверхности мочевого пузыря с преимущественной локализацией в детрузоре, что приводит к расслаблению детрузора, увеличению комплаентности мочевого пузыря и тем самым удлиняет «сухие» промежутки [18, 19].
При лечении пациентов с неврологическими нарушениями процесса мочеиспускания может потребоваться увеличение дозы β3-адренорецептора [11].
Наряду с изолированным применением М-холинолитиков большое распространение получила комбинированная терапия М-холинолитиком и α1-адреноблокатором. Данная комбинация эффективна при ГАМП и функциональной инфравезикальной обструкции (детрузорно-сфинктерная диссинергия). В большинстве своем α-адренорецепторы локализуются в основании мочевого пузыря, его шейке и проксимальной части мочеиспускательного канала. Стимуляция α-адренорецепторов приводит к сокращению гладкой мускулатуры этих областей, что увеличивает уретральное сопротивление. Симпатическая иннервация помогает поддерживать тонус мочеиспускательного канала во время фазы наполнения мочевого пузыря главным образом через α1-адренорецепторы. Применение α1-адреноблокаторов предотвращает сокращение гладкой мускулатуры основания мочевого пузыря [18].
Как было установлено рядом авторов, трициклические антидепрессанты обладают способностью блокировать периферические М-холинорецепторы. В частности, амитриптилин может быть использован для лечения ГАМП. Однако трициклические антидепрессанты менее эффективны, чем антихолинергические препараты. Лекарственная терапия, включающая антихолинергические препараты, β3-адреномиметики, α1-адреноблокаторы, а также их комбинации, составляет основу лечения пациентов с ГАМП после ПСМТ. Она увеличивает емкость мочевого пузыря, снижает внутрипузырное давление и уменьшает интенсивность симптоматики ГАМП [11, 29].
Применение лекарственных средств у пациентов с ПСМТ, страдающих ГАМП, повышает эффективность лечения и способствует улучшению качества жизни.
ЭЛЕКТРОМИОСТИМУЛЯЦИЯ КРЕСТЦОВОГО И ТИБИАЛЬНОГО НЕРВОВ
Исследованиями многих авторов установлено, что электростимуляция крестцового и тибиального нервов позволяет получить положительный результат у пациентов с ГАМП с сохранением долгосрочного эффекта [15, 23, 30, 31]. Выраженное сокращение уретрального сфинктера и/или мышц тазового дна, дилатация анального отдела, стимуляция генитальной области и физическая активность способствуют рефлекторному ингибированию мочеиспускания [31, 32]. Электрическая стимуляция афферентных волокон срамного нерва приводит к подавлению рефлекса мочеиспускания и сокращений детрузора. В ряде работ продемонстрировано, что электрическая стимуляция способствует восстановлению баланса между активирующей и ингибирующей импульсацией на спинальном и супраспинальном уровнях [31, 32].
В последние годы применяют периферическую тибиальную, промежностную и внутрипузырную электростимуляцию. По мнению D. McClurg и соавт., cочетание периферической электрической стимуляции с тренировками мышц тазового дна и электромиографической БОС значительно превосходит по эффективности лечение только методом электростимуляции. БОС можно использовать для уменьшения симптомов нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей [33].
K.M. Peters и соавт. считают, что совместное применение М-холинолитиков с электромиостимуляцией дает более выраженный положительный эффект, чем монотерапия [34].
A.A. Alhasso и соавт. сравнивали результаты применения различных антихолинергических препаратов, тренировки мочевого пузыря, упражнений для мышц малого таза и электростимуляции у пациентов с нейрогенными нарушениями мочеиспускания. Были изучены 13 рандомизированных исследований, в которых приняли участие 1770 пациентов. Применение антихолинергических препаратов показало лучшие результаты, чем электростимуляция и тренировка мышц малого таза и мочевого пузыря [35]. Терапия М-холинолитиками в комплексе с тренировкой мышц малого таза и мочевого пузыря имеет преимущество перед применением только М-холинолитиков или тренировок [35, 36].
Комбинированный подход, предусматривающий электроимпульсную стимуляцию не только крестцового и тибиального, но и шейного и периферических отделов совместно с применением медикаментозных препаратов, приводит к большему эффекту, чем монотерапия [37].
ВНУТРИПУЗЫРНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
С целью уменьшения гиперактивности детрузора применяется внутрипузырное введение антихолинергических препаратов [38].
A. Schröder и соавт. представили результаты рандомизированного исследования, в котором у пациентов двух групп применяли пероральную форму оксибутинина или внутрипузырное введение 0,1-процентного раствора оксибутинина гидрохлорида. Результаты обеих групп были сопоставимы, однако внутрипузырное введение препарата, благодаря иному пути метаболизма, позволило снизить частоту побочных явлений по сравнению с пероральной формой [38].
Капсаицин и резинифератоксин обладают способностью блокировать чувствительность С-волокон, которые обусловливают рефлекторные мышечные сокращения. Таким образом, данная терапия может применяться в случаях, когда прием М-холинолитиков невозможен ввиду побочных явлений [28, 38].
Внутрипузырную терапию следует проводить обоснованно, при отсутствии острого воспалительного процесса, с соблюдением правил асептики. Необходимо заранее уточнять у пациента наличие аллергических реакций на соответствующие препараты и индивидуально подбирать дозировку лекарственного средства.
БОТУЛИНОТЕРАПИЯ
По мнению J.-J. Wyndaele и других авторов, одним из эффективных методов малоинвазивного хирургического лечения при отсутствии эффекта от антихолинергических препаратов, поведенческой и физиотерапии является ботулинотерапия [19].
При выполнении ботулинотерапии в стенку мочевого пузыря вводится 100–300 Ед ботулотоксина типа А, который способен вызывать обратимую химическую денервацию. В 80% случаев достигается положительный результат, при этом улучшение качества жизни пациентов сохраняется около 9 месяцев. Однако ботулинотерапия может вызвать осложнения в виде временной задержки мочеиспускания. Около 43% пациентов, у которых произошла задержка мочеиспускания, нуждаются в периодической катетеризации. Степень выраженности побочных явлений зависит от подобранной дозы. При необходимости возможно повторное введение препарата с сохранением эффективности [19].
Применение ботулинотерапии с целью коррекции урологических заболеваний у пациентов с ПСМТ позволяет на длительный период избавиться от симптомов ГАМП, коррекция которого не всегда поддается терапии пероральными лекарственными средствами.
САКРАЛЬНАЯ НЕЙРОМОДУЛЯЦИЯ
Сакральная нейромодуляция представляет собой электрическую стимуляцию нервных волокон, проходящих в крестце, благодаря имплантированному устройству; стимуляция меняет частоту опорожнения мочевого пузыря и пути рефлексов, регулирующих функцию мочевого пузыря и кишечника [30].
Данная терапия может быть эффективна как при ГАМП, так и при гипоактивном мочевом пузыре, что объясняется разным рефлекторным ответом на различные по частоте электрические импульсы. При ГАМП происходит стимуляция сакрального сегмента слабым электрическим током высокой частоты, который вызывает сокращение наружного сфинктера утерты, ингибирует выделение медиаторов в преганглионарных нейронах, подавляет афферентную импульсацию в понтиальный центр мочеиспускания. Способ может применяться при непереносимости лекарственной терапии [39].
УРЕТРАЛЬНЫЙ СЛИНГ
Методы устранения сфинктерного недержания мочи — уретральные слинги TVT (англ. Tension-free Vaginal Tape — вагинальный слинг без натяжения), TVT-O (англ. Transobturator Vaginal Tape — трансобтураторный вагинальный слинг), TOT (англ. Transobturator Tape — трансобтураторный слинг), мини-TVT, needleless и т. д. — показаны, когда детрузорная активность сохранена и отсутствует пузырно-мочеточниковый рефлюкс [36, 40]. Однако установка слинга возможна только в том случае, если пациент сможет самостоятельно осуществлять периодическую катетеризацию мочевого пузыря [41].
При смешанном типе недержания мочи совместно проводятся медикаментозная терапия, целью которой является устранение ургентного позыва, и оперативное лечение, направленное на коррекцию стрессового недержания.
ИСКУССТВЕННЫЙ СФИНКТЕР МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Установка уретрального сфинктера показана при необратимых нарушениях в работе собственного сфинктера на фоне нормальной работы мочевого пузыря. Эффективность данного метода коррекции составляет 64–75% [42].
Y.-С. Shen произвел 25 имплантаций сфинктера мочевого пузыря 19 пациентам с 1995 по 2009 год. Среднее время наблюдения составило 50,0 ± 42,9 месяца (диапазон: 2–146 месяцев). В результате ретроспективного обзора медицинских карт были констатированы 16 успешных операций (64%). В восьми операциях (32%) устройства были удалены из-за инфекции, одна имплантация (4%) оказалась неудачной из-за перфорации в бульбарную уретру [43].
E. Ammirati и соавт. провели ретроспективное исследование с участием 13 мужчин и 3 женщин, перенесших спинномозговую травму, которым был установлен искусственный мочевой сфинктер. Целью исследования являлась оценка эффективности операции, период наблюдения составил 37 месяцев. За это время 5 пациентам была выполнена эксплантация искусственного сфинктера в связи с побочными явлениями: развитием инфекции мочевых путей, эрозии слизистой уретры и нарушением работы самого сфинктера [44].
Высокая частота неудач требует осторожности в использовании искусственного сфинктера у пациентов с ГАМП.
МЕТОДЫ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
Реконструкция шейки мочевого пузыря и уретры по методике Young — Dees — Leadbetter и удлинение уретры по модифицированной методике Salle являются основными методами восстановления механизма удержания мочи в том случае, если в дальнейшем пациент сможет выполнять периодическую катетеризацию или будет выполнена аугментация мочевого пузыря [45].
Аугментация мочевого пузыря с использованием участка тонкой кишки или пассивных биологических материалов применяется с целью уменьшения гиперактивности детрузора и улучшения накопительной функции мочевого пузыря [46]. J.S. Rodó и соавт. оценили изменения емкости, давления и комплаентности мочевого пузыря после изолированной аугментации мочевого пузыря и аугментации, связанной с имплантацией искусственного сфинктера. Исследование было проведено в группе из 38 пациентов. Объем мочевого пузыря увеличился у всех участников, средние значения: начальный объем — 137 мл, конечный — 336 мл. Давление при этом уменьшилось: среднее начальное давление — 32 см вод. ст., конечное — 14 см вод. ст., среднее снижение составило 18 см вод. ст., 49% [47].
С увеличением мочевого пузыря повышается его емкость, снижается давление и улучшаются комплаентность и удержание мочи. Степень изменения емкости, давления и комплаентности варьируется в зависимости от используемой ткани, а также длины и калибра вставки [47].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Коррекция гиперактивного мочевого пузыря заключается в назначении индивидуальной программы реабилитации, включающей применение поведенческой и медикаментозной терапии и электрической стимуляции, а также в хирургическом лечении с учетом данных, полученных при комплексном уродинамическом исследовании. Снижение внутрипузырного давления позволяет пациенту удержать мочу и является профилактикой развития вторичной инфекции, предотвращает развитие гидротрансформации почек и верхних мочевыводящих путей.
Поступила: 22.10.2020
Принята к публикации: 01.04.2021
_________
1 National Spinal Cord Injury Statistical Center. Facts and figures at a Glance. URL: https://www.nscisc.uab.edu/Public/Facts%20and%20Figures%20-%202021.pdf (дата обращения — 01.04.2021).
