Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Заболевания органов дыхания и гипераммониемия

DOI:10.31550/1727-2378-2020-19-11-32-37
Для цитирования: Бакулин И.Г., Чижова О.Ю., Белоусова Л.Н., Павлова Е.Ю., Сушилова А.Г., Шейко А.Д., Алиева М.К. Заболевания органов дыхания и гипераммониемия. Доктор.Ру. 2020; 19(11): 32–37. DOI: 10.31550/1727-2378-2020-19-11-32-37
30 декабря 08:39

Цель исследования: оценить частоту встречаемости гипераммониемии при заболеваниях органов дыхания.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 36 пациентов с заболеваниями органов дыхания: с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) (21 (58,3%) человек), хроническим бронхитом (5 (13,9%) человек), пневмонией (10 (27,8%) человек). Средний возраст пациентов составил 66,8 ± 11,8 года; из них 9 (25,0%) женщин и 27 (75,0%) мужчин. У каждого больного проведено измерение уровня аммиака в капиллярной крови методом микродиффузии. С целью оценки нутритивного статуса у всех больных определялись основные соматометрические показатели: рост, масса тела, индекс массы тела, окружность плеча нерабочей руки, окружность талии, толщина кожно-жировой складки над бицепсом, над трицепсом, ниже угла лопатки, в паховой области.

Результаты. Среди 36 пациентов была выделена группа из 9 (25,0%) человек с гипераммониемией (концентрация аммиака в капиллярной крови — 74,0 ± 7,1 нмоль/л), их средний возраст — 62,3 ± 18,2 года. При этом у больных ХОБЛ/хроническим бронхитом уровень аммиака был значимо выше (60,7 ± 16,6 нмоль/л), чем при пневмонии (48,4 ± 14,3 нмоль/л; t = 2,2, p < 0,03). У больных ХОБЛ найдены значимые различия по содержанию аммиака в зависимости от длительности заболевания. В группе с повышенным содержанием аммиака длительность ХОБЛ была существенно больше (t = 4,03 p = 0,001). Значимой корреляции между показателями нутритивного (трофологического) статуса и концентрации аммиака у больных с заболеваниями органов дыхания не было (t < 2, p > 0,05).

Заключение. В 25% случаев при заболеваниях органов дыхания выявлена гипераммониемия, которую можно расценивать как нецирротическую, так как наличие патологии гепатобилиарной системы у данной группы пациентов являлось критерием невключения в исследование. Хотя не обнаружена статистически значимая корреляция между нецирротической гипераммониемией и нутритивным (трофологическим) статусом, наличие патогенетической взаимосвязи между ними отвергать нельзя. Вопрос о том, является ли дефицит массы тела определяющим фактором нецирротической гипераммониемии, остается неопределенным и требует дальнейшего изучения с бо́льшим количеством наблюдений. 

Вклад авторов: Бакулин И.Г. — формирование дизайна исследования, методическое сопровождение исследования, обзор публикаций по теме, утверждение рукописи для публикации; Чижова О.Ю. — отбор, обследование и лечение пациентов, организация работы авторов, утверждение рукописи для публикации; Белоусова Л.Н. — организация работы авторов, сбор материала, обзор публикаций по теме, утверждение рукописи для публикации; Павлова Е.Ю., Алиева М.К. — отбор, обследование и лечение пациентов; Сушилова А.Г. — сбор материала, обзор публикаций по теме; Шейко А.Д. — статистическая обработка данных.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Бакулин Игорь Геннадьевич — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России. 195067, Россия, г. Санкт-Петербург, Пискарёвский пр., д. 47. eLIBRARY.RU SPIN: 5283-2032. http://orcid.org/0000-0002-6151-2021. E-mail: liya-belousova@yandex.ru

Чижова Ольга Юрьевна — д. м. н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России. 195067, Россия, г. Санкт-Петербург, Пискарёвский пр., д. 47. eLIBRARY.RU SPIN: 8748-4874. http://orcid.org/0000-0002-1716-7654. Е-mail: ochizhova@gmail.com

Белоусова Лия Николаевна (автор для переписки) — к. м. н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России. 195067, Россия, г. Санкт-Петербург, Пискарёвский пр., д. 47. eLIBRARY.RU SPIN: 5289-8932. http://orcid.org/0000-0003-4778-1767. Е-mail: liya-belousova@yandex.ru

Павлова Елена Юрьевна — к. м. н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России. 195067, Россия, г. Санкт-Петербург, Пискарёвский пр., д. 47. eLIBRARY.RU SPIN: 8606-5874. http://orcid.org/0000-0002-7919-2599. Е-mail: epavlova.doc@mail.ru

Сушилова Анастасия Геннадьевна — студентка 633А группы лечебного факультета ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России. 195067, Россия, г. Санкт-Петербург, Пискарёвский пр., д. 47. https://orcid.org/0000-0002-7277-5046. Е-mail: liya-belousova@yandex.ru

Шейко Анна Дмитриевна — студентка 444А группы лечебного факультета ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России. 195067, Россия, г. Санкт-Петербург, Пискарёвский пр., д. 47. http://orcid.org/0000-0002-1677-433X. Е-mail: knopfchenanka@gmail.com

Алиева Марианна Камаловна — ординатор кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России. 195067, Россия, г. Санкт-Петербург, Пискарёвский пр., д. 47. https://orcid.org/0000-0002-0763-6111. Е-mail: diezirrhose@gmail.com

Доктор.ру

ВВЕДЕНИЕ

Известно, что нарушения нутритивного (трофологического) статуса являются самостоятельным негативным фактором, определяющим исход различных заболеваний внутренних органов, в том числе протекающих с дыхательной недостаточностью[1]. Снижение ИМТ — независимый фактор неблагоприятного прогноза и риска смерти больных, так как прямо пропорционально падению тощей массы тела уменьшаются и сила, и выносливость скелетной мускулатуры, а также сократимость диафрагмы.

Единое представление о патогенезе нутритивной (трофологической) недостаточности при заболеваниях органов дыхания в настоящее время не сформировано. При этом большинство авторов единодушны во мнении, что нарушение пищевого поведения в виде недостаточного потребления пищи играет незначительную роль, и отводят приоритет системному воспалению, увеличению базального метаболического уровня и сдвигу гомеостаза в сторону катаболических процессов[1–3].

Известно, что нутритивный (трофологический) статус является самостоятельным фактором, определяющим исход ХОБЛ. Распространенность дефицита массы тела при ХОБЛ повышается вместе с нарастанием тяжести заболевания[4, 5]. Доказано, что у пациентов с ХОБЛ и ИМТ менее 18 кг/м2 пятилетняя выживаемость в 2 раза ниже, чем у пациентов с ИМТ более 29 кг/м2[6].

Течение ХОБЛ характеризуется наличием хронического оксидативного стресса с повышением концентрации активных форм кислорода и циклооксигеназы, которые угнетают деятельность Na+/K+-насоса, внутриклеточных структур и ферментов, участвующих в энергетическом метаболизме и функционировании мышечных клеток[7]. Таким образом, несмотря на адекватный пищевой рацион, пациенты попадают в ситуацию метаболически обусловленного энергетического дефицита на фоне гиперпродукции аммиака.

В условиях повышенной катаболической активности происходят дезаминирование аминокислот, биогенных аминов, распад азотистых компонентов углеводов и липидов, пуриновых и пиримидиновых производных, что приводит к повышению концентрации аммиака в сыворотке крови[8].

Аммиак в нормальных концентрациях — это естественный компонент всех жидких сред организма[9]. Основным органом, утилизирующим аммиак посредством биосинтеза мочевины, выделяемой почками, является печень, поэтому до 90% случаев гипераммониемии обусловлено различными заболеваниями печени, как правило, на стадии цирроза (ЦП)[10]. Лечение многих из них, в частности ЦП, остается глобальной медико-социальной и экономической проблемой, несмотря на стремительный прогресс в современных методах терапии[11].

Известно, что одним из самых частых осложнений ЦП является саркопения. Саркопения и гипераммониемия, по предположению ряда авторов, взаимообусловлены и неразрывно связаны с осью «печень — мышцы»[12–16].

ЦП и гипераммониемия, ускоряя катаболизм аминокислот, усиливают образование в скелетных мышцах аммония, что приводит к дальнейшему нарушению белкового синтеза, даже при благоприятном действии современных методов нутритивной поддержки в отношении саркопении[17, 18].

Представления о патогенезе гипераммониемии расширяются, и сегодня известны не связанные с ЦП причины повышения уровня аммиака в системном кровотоке. В этих случаях, по-видимому, следует применять термин «нецирротическая гипераммониемия». В процессы метаболизма аммиака и гипераммониемии, кроме печени, включаются и другие органы и ткани (скелетная мускулатура, головной мозг, почки, сетчатка глаза и др.) посредством превращения глутамата в глутамин с участием фермента глутаминсинтетазы[19]. И хотя в скелетной мускулатуре активность этого фермента низкая, в условиях гипераммониемии роль глутаминсинтетазы становится крайне важной[20].

По данным ряда авторов[21–23], все состояния, сопровождающиеся нецирротической гипераммониемией, можно разделить на две группы. Первая группа включает патологии, причины которых сопряжены с нарастанием продукции аммиака: инфицирование аммиак-продуцирующими микроорганизмами или увеличение их числа, онкологические заболевания, трансплантация органов, белковая нагрузка или усиление катаболических процессов (тяжелые физические нагрузки, голодание, судороги, ожоги и травмы, полное парентеральное питание, гастроинтестинальные кровотечения, использование стероидов). Вторая группа связана с ухудшением процессов утилизации и выведения аммиака и включает уретростому, портальные шунты, прием некоторых лекарств (вальпроевой кислоты, глицина, карбамазепина, рибавирина, сульфасалазина и др.), нарушения метаболизма[21].

Цель исследования: оценить частоту встречаемости гипераммониемии при заболеваниях органов дыхания.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследовании приняли участие 36 пациентов с заболеваниями органов дыхания, госпитализированных в терапевтическое отделение клиники им. Петра Великого ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» в 2019 г. Диагноз ХОБЛ был у 21 (58,3%) человека, хронического бронхита — у 5 (13,9%), пневмонии — у 10 (27,8%). Заболевания гепатобилиарной системы являлись критерием исключения.

Средний возраст пациентов составил 66,8 ± 11,8 года; из них 9 (25,0%) женщин и 27 (75,0%) мужчин. С целью оценки нутритивного статуса у всех больных определялись основные соматометрические показатели: рост, вес, ИМТ, окружность плеча нерабочей руки, окружность талии, толщина кожно-жировой складки над бицепсом, над трицепсом, ниже угла лопатки, в паховой области[24].

Для расчета частоты табакокурения использовался индекс курения.

Диагностика и ведение больных ХОБЛ проводились в соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава России[25] (табл. 1).

Таблица 1
Распределение пациентов в зависимости от тяжести хронической обструктивной болезни легких, n (%)

t6_1.jpg

Хронический бронхит определяли при наличии кашля с выделением мокроты на протяжении не менее 3 месяцев за 2 года.

Диагностика и ведение больных пневмонией проводились в соответствии с клиническими рекомендациями РФ 2014 года[26].

У каждого пациента произведено измерение уровня аммиака в капиллярной крови методом микродиффузии на аппарате PocketChem BA PA-4140, Arkray, Япония (референсные значения — 15–60 нмоль/л).

Статистическая обработка результатов исследования выполнялась с применением пакета прикладных программ Statistica 12 for Windows с определением средних значений, среднего квадратичного отклонения, вариационного размаха, максимальных и минимальных значений. Количественные показатели представлены как М ± σ, где М — среднее значение, σ — стандартное отклонение.

Статистическая значимость различий двух относительных величин оценивалась по t-критерию (t > 2). Критический уровень достоверности (р) нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. Для изучения взаимосвязи между качественными признаками был применен точный критерий Фишера, для количественных — коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Rs).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Среди 36 пациентов выделены две группы: первая — 9 (25,0%) человек с повышенным уровнем аммиака (74,0 ± 7,1 нмоль/л), средний возраст — 62,3 ± 18,2 года; вторая — 27 (75,0%) человек с нормальным уровнем аммиака (44,4 ± 9,6 нмоль/л), средний возраст — 68,3 ± 8,8 года. В обеих группах было большинство мужчин: 7 (77,8%) в первой, 20 (74,1%) во второй. Группы были сопоставимы по полу и возрасту (t = 0,22 p > 0,05 и t = 0,90 p = 0,38 соответственно). Пациентов с нормальным показателем ИМТ было 16 (44,5%), с избыточной массой тела — 12 (33,3%), с ожирением — 5 (13,9%), с недостаточной массой тела — 3 (8,3%). При анализе соматометрических показателей значимых различий между группами не было (табл. 2).

Таблица 2
Сравнение соматометрических показателей у обследованных больных

t6_2.jpg

Характеристики больных с повышенным уровнем аммиака приведены в таблице 3. Среди пациентов с пневмонией 5 (50,0%) человек имели повышенный уровень аммиака, а в группе ХОБЛ/хронического бронхита — 4 (15,4%) человека (различия статистически незначимы, t = 1,91 p > 0,05). Все они были сопоставимы по возрастным и соматометрическим показателям. Среднее значение ИМТ составило 25,2 ± 4,6 кг/м2.

Таблица 3
Характеристика пациентов с повышенным уровнем аммиака

t6_3.jpg

При анализе уровня аммиака обращают на себя внимание выявленные значимые различия. Так, у больных ХОБЛ/хроническим бронхитом уровень аммиака был значимо выше, чем при пневмонии (табл. 4).

Таблица 4
Характеристики обследованных больных

t6_4.jpg

При проведении сравнительного анализа у больных ХОБЛ найдены значимые различия по содержанию аммиака в зависимости от длительности заболевания. В группе с повышенным содержанием аммиака длительность ХОБЛ была существенно больше (табл. 5).

Таблица 5
Характеристики больных хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от уровня аммиака

t6_5.jpg

Значимой корреляции между показателями нутритивного (трофологического) статуса и концентрации аммиака у больных с заболеваниями органов дыхания не было (t < 2, p > 0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В 25% случаев при заболеваниях органов дыхания выявлена гипераммониемия, которую можно расценивать как нецирротическую, так как наличие патологии гепатобилиарной системы у данной группы пациентов являлось критерием невключения в исследование. Несмотря на то что в нашей работе не обнаружена статистически значимая корреляция между нецирротической гипераммониемией и нутритивным (трофологическим) статусом, наличие патогенетической взаимосвязи между ними отвергать нельзя. Вопрос о том, является ли дефицит массы тела определяющим фактором нецирротической гипераммониемии, остается неопределенным и требует дальнейшего изучения с бо́льшим количеством наблюдений.

Поступила: 07.04.2020
Принята к публикации: 28.05.2020

30 декабря 08:39
ЛИТЕРАТУРА
  1. Luo Y., Zhou L., Li Y. et al. Fat-free mass index for evaluating the nutritional status and disease severity in COPD. Respir. Care. 2016; 61(5): 680–8. DOI: 10.4187/respcare.04358
  2. Hsieh M.J., Yang T.M., Tsai Y.H. Nutritional supplementation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J. Formos. Med. Assoc. 2016; 115(8): 595–601. DOI: 10.1016/j.jfma.2015.10.008
  3. Hallin R., Janson C., Arnardottir R.H. et al. Relation between physical capacity, nutritional status and systemic inflammation in COPD. Clin. Respir. J. 2011; 5(3): 136–42. DOI: 10.1111/j.1752-699X.2010.00208.x
  4. Marco E., Sanchez-Rodríguez D., Davalos-Yerovi V.N. et al. Malnutrition according to ESPEN consensus predicts hospitalizations and long-term mortality in rehabilitation patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. Clin. Nutr. 2018; 38(5): 2180–6. DOI: 10.1016/j.clnu.2018.09.014
  5. Чижова О.Ю., Павлова Е.Ю., Семенова Е.А. Системные эффекты двойной бронходилатации в терапии хронической обструктивной болезни легких (клиническое наблюдение). Практическая пульмонология. 2017; 3: 115–21. [Chizhova O.Yu., Pavlova E.Yu., Semenova E.A. Systemic effects of double bronchodilation in patient with chronic obstructive pulmonary disease: a clinical case. Practical Pulmonology. 2017; 3: 115–21. (in Russian)]
  6. Шестакова Н.В., Невзорова В.А., Текутьева Л.А. и др. Опыт применения функциональных продуктов питания для коррекции питательной недостаточности при хронической обструктивной болезни легких. Современные проблемы науки и образования. 2013; 5. [Shestakova N.V., Nevzorova V.A., Tekuteva L.A. et al. Experience in the use of functional foods to correct nutritional deficiency in chronic obstructive pulmonary disease. Modern problems of science and education. 2013; 5. (in Russian)]. URL: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=10613 (дата обращения — 15.08.2020).
  7. Leitner L.M., Wilson R.J., Yan Z., et al. Reactive oxygen species/nitric oxide mediated inter-organ communication in skeletal muscle wasting diseases. Antiox. Redox Signal. 2017; 26(13): 700–17. DOI: 10.1089/ars.2016.6942
  8. Северин Е.С. Биологическая химия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008. 364 с. [Severin E.S. Biological chemistry. М.: GEOTAR-Media; 2008. 364 p. (in Russian)]
  9. Odigwe C.C., Khatiwada B., Holbrook C. et al. Noncirrhotic hyperammonemia causing relapsing altered mental status. Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). 2015; 28(4): 472–4. DOI: 10.1080/08998280.2015.11929312
  10. Nevah M.I., Fallon M.B. Hepatic encephalopathy, hepatorenal syndrome, hepatopulmonary syndrome and systemic complications of liver disease. In: Feldman M., Friedman L.S., Brandt L.J., eds. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/management. Philadelphia: Saunders, Elsevier Inc.; 2010: 1543–55.
  11. Бакулин И.Г., Сандлер Ю.Г. Цирроз печени: что нового в лечении. Эффективная фармакотерапия. 2014; 43: 42–50. [Bakulin I.G., Sandler Yu.G. Liver cirrhosis: what’s new in treatment. Effective Pharmacotherapy. 2014; 43: 42–50. (in Russian)]
  12. Dasarathy S., Merli M. Sarcopenia from mechanism to diagnosis and treatment in liver disease. J. Нepatol. 2016; 65(6): 1232–44. DOI: 10.1016/j.jhep.2016.07.040
  13. Davuluri G., Krokowski D., Guan B.J. et al. Metabolic adaptation of skeletal muscle to hyperammonemia drives the beneficial effects of l-leucine in cirrhosis. J. Hepatol. 2016; 65(5): 929–37. DOI: 10.1016/j.jhep.2016.06.004
  14. Dasarathy S. Etiology and management of muscle wasting in chronic liver disease. Curr. Opin. Gastroenterol. 2016; 32(3): 159–65. DOI: 10.1097/MOG.0000000000000261
  15. Jindal A., Jagdish R.K. Sarcopenia: ammonia metabolism and hepatic encephalopathy. Clin. Mol. Hepatol. 2019; 25(3): 270–9. DOI: 10.3350/cmh.2019.0015
  16. Dasarathy S., Hatzoglou M. Hyperammonemia and proteostasis in cirrhosis. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2018; 21(1): 30–6. DOI: 10.1097/MCO.0000000000000426
  17. Костюченко Л.Н., Подкопаев Д.В., Парфёнов А.И. и др. Нутрициология в гастроэнтерологии. М.; 2013. 432 с. [Kostyuchenko L.N., Podkopaev D.V., Parfenov A.I. et al. Threpsology in gastroenterology. М.; 2013. 432 p. (in Russian)]
  18. Лященко Ю.Я., Багненко С.Ф., Морозов И.А. и др. Парентеральное и энтеральное питание. М.; 2015. 800 с. [Lyaschenko Yu.Ya., Bagnenko S.F., Morozov I.A. et al. Parenteral and enteral feeding. М.; 2015. 800 p. (in Russian)]
  19. Косенко Е.А., Тихонова Л.А., Каминский Ю.Г. Аммиак и ферменты обмена аммиака в разных отделах мозга при гипераммониемии. Нейрохимия. 2015; 32(2): 160–8. [Kosenko E.A., Tikhonova L.A., Kaminskiy Yu.G. Ammonia and enzymes of ammonia metabolism in different brain regions in hyperammonemia. Neurochemistry. 2015; 32(2): 160–8. (in Russian)]
  20. Damink S.W.M.O., Jalan R., Dejong C.H.C. Interorgan ammonia trafficking in liver disease. Metab. Brain Dis. 2009; 24(1): 169–81. DOI: 10.1007/s11011-008-9122-5
  21. Schmilovitz-Weiss H., Laish I., Levi Z. et al. Serum adipocyte fatty acid binding protein in liver transplant recipients and the metabolic syndrome. Ann. Hepatol. 2012; 11(3): 343–9.
  22. Лазебник Л.Б., Голованова Е. В., Алексеенко С.А. и др. Российский консенсус «Гипераммониемии у взрослых». Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019; 172(12): 4–23. [Lazebnik L.B., Golovanova E.V., Alekseenko S.A. et al. Russian consensus “Hyperammonemia in adults”. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2019; 172(12): 4–23 (in Russian)]. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-172-12-4-23
  23. Laish I., Ben Ari Z. Noncirrhotic hyperammonaemic encephalopathy. Liver Int. 2011; 31(9): 1259–70. DOI: 10.1111/j.1478-3231.2011.02550.x
  24. Бацукова Н.Л., Борисова Т.С. Гигиеническая оценка статуса питания: учебно-методическое пособие. Минск: БГМУ; 2010. 24 с. [Batsukova N.L., Borisova T.S. Sanitary audit of nutritional status: a study guide. Minsk: BSMU; 2010. 24 p. (in Russian)]
  25. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р. и др. Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации. URL: http://spulmo.ru/upload/federal_klinicheskie_rekomendaciy_hobl.pdf (дата обращения — 06.08.2020). [Chuchalin A.G., Avdeev S.N., Aisanov Z.R. et al. Chronic obstructive pulmonary disease. Clinical recommendations. URL: http://spulmo.ru/upload/federal_klinicheskie_rekomendaciy_hobl.pdf (Accessed August 6, 2020). (in Russian)]
  26. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. URL: https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/TyagelayaVP%20(1).pdf (дата обращения — 06.08.2020). [Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Clinical recommendations for diagnosis, management and prevention of severe community-acquired pneumonia in adults. URL: https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/TyagelayaVP%20(1).pdf (Accessed August 6, 2020). (in Russian)]

Новости

3 сентября 12:49
Онлайн-конференция «На орбите женского здоровья: вопросы, взгляды, решения»

27 сентября в 12:00 (мск) начнется большая онлайн-конференция под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кузнецовой Ирины Всеволодовны, д. м. н., профессора, руководителя направления «Гинекологическая эндокринология» НОЧУ ДПО «Высшая медицинская школа»

3 сентября 12:42
XXXVIII межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье»

22 сентября с 09:30 до 16:50 (мск) в онлайн-формате пройдет конференция с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Аполихиной И.А., Балан В.Е., Баранова И.И., Ивановой О.Ю., Катковой Н.Ю., Кирсановой Т.В., Козлова П.В., Пекарева О.Г., Протасовой А.Э., Спиридоновой Н.В., Фаткуллина И.Ф., Чечневой М.А., Юреневой С.В.

3 сентября 12:40
Микробиом дыхательных путей в норме и патологии

Главный редактор «Доктор.Ру» Педиатрия Геппе Наталья Анатольевна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), проведет вебинар 21 сентября в 17:00 (мск)

3 сентября 12:25
Онлайн-школа «Кардиометаболическая медицина»

15 сентября в 14:00 (мск) начнется онлайн-школа «Кардиометаболическая медицина», под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Аметова Александра Сергеевича, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Непрерывного Профессионального Образования» МЗ РФ

1 сентября 10:56
XXXVII межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье»

02 сентября с 09:30 до 16:30 (мск) в онлайн-формате пройдет конференция с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Аполихиной И.А., Баранова И.И., Пекарева О.Г., Сулимы А.Н., Шмакова Р.Г.

Все новости