Бронхиальная термопластика (БТ) применяется в целях немедикаментозной терапии тяжелой бронхиальной астмы (БА), метод имеет клинически доказанную эффективность (при длительности наблюдения не менее 5 лет)[1]. В 2010 г. БТ была одобрена для клинического использования в США, с 2018 г. она доступна на территории РФ.
При лечении больных тяжелой астмой посредством БТ происходит доставка контролируемой терапевтической радиочастотной энергии к стенке дыхательных путей (ДП), что ведет к нагреванию ткани и уменьшению объема гладких мышц, присутствующих в стенке ДП[2].
БТ — метод эндоскопического лечения тяжелой БА, направленный на коррекцию ремоделирования бронхиальной стенки. Точкой приложения является гипертрофированный гладкомышечный слой бронхиальной стенки, на который воздействуют контролируемым радиочастотным тепловым излучением: поочередно в основные бронхи под контролем бронхоскопа вводится радиоволновой излучатель, который разрушает часть мышечных волокон бронха. В последующем уменьшается как общий объем мышечной массы, так и способность гладкомышечных клеток к сокращению, а соответственно, снижается бронхоконстрикция. Бронхообструкция не может быть такой выраженной, как ранее, в результате приступы становятся более редкими и менее интенсивными. Процедура БТ обычно проводится в три сеанса суммарной длительностью около часа. При этом сохраняется спазмолитический ответ оставшейся гладкой мускулатуры бронхов на применяемые бронходилататоры[3, 4].
В настоящее время Глобальной инициативой по борьбе с бронхиальной астмой (англ. Global Initiative for Asthma, GINA) БТ рекомендована в качестве метода дополнительной терапии БА 5-й ступени — для помощи тем пациентам, у которых симптоматика заболевания сохраняется в условиях фармакологического лечения1. БТ с применением системы Alair™ (Boston Scientific Corporation, США) показана для терапии БА у пациентов старше 18 лет. Система состоит из двух основных компонентов: радиочастотного контроллера и одноразового катетера, позволяющего доставить тепловую энергию в заданную точку бронхиального дерева.
БТ одобрена для лечения тяжелой стойкой астмы, симптомы которой не контролируются несмотря на применение высоких доз ингаляционных ГКС и длительно действующих бета-агонистов (ДДБА)2.
На неконтролируемую астму указывают: стойкой плохой контроль симптомов заболевания с частыми тяжелыми обострениями или одно серьезное обострение, повлекшее за собой госпитализацию; поступление в отделение интенсивной терапии или на ИВЛ в предыдущем году.
Пациенты, отобранные для лечения методом БТ, должны соответствовать критериям тяжелой астмы, установленным Европейским респираторным обществом (англ. European Respiratory Society, ERS) и Американским торакальным обществом (англ. American Thoracic Society, ATS). Эта группа составляет 3,6–10% от всех больных астмой3.
Применение БТ следует рассматривать у больных тяжелой астмой с преобладающим компонентом хронической обструкции ДП и пациентов с неудовлетворительным ответом на анти-IgE, анти-IL-5 и макролиды[5, 6].
Основные критерии отбора больных для проведения БТ:
- диагностика тяжелой астмы в соответствии с критериями ERS/ATS;
- возраст от 18 до 65 лет (возраст 65–75 лет может быть приемлемым в специализированных центрах);
- письменное информированное согласие на БТ;
- готовность и способность пройти три процедуры бронхоскопии;
- применение комбинации высокодозного ингаляционного ГКС с ДДБА;
- применение системных ГКС в дозе ≤ 10 мг/день (дозы > 10, но < 40 мг/день могут быть приемлемыми в специализированных центрах, институтах);
- возможно также применение модификаторов лейкотриена и/или анти-IgE;
- ОФВ1 ≥ 60% (значения ОФВ1 > 30%, но < 60% могут быть приемлемыми в профилированных центрах БТ);
- оценка по Опроснику по контролю над астмой (англ. Asthma Control Questionnaire, ACQ) > 1,5 балла;
- оценка по Опроснику по качеству жизни при астме (англ. Asthma Quality of Life Questionnaire, AQLQ) ≤ 6,25 балла;
- воздержание от курения в течение одного года и более (если бывший курильщик, индекс курения < 10).
Основные критерии отказа от проведения БТ:
- обострение астмы;
- наличие опасной для жизни астмы в анамнезе (перенесенная интубация трахеи);
- ≥ 3 госпитализации по поводу астмы за предыдущие 12 месяцев;
- ≥ 4 инфекции нижних ДП за предыдущие 12 месяцев;
- другие респираторные заболевания, включая эмфизему, кистозный фиброз, дисфункцию голосовых связок;
- обструкция ДП, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом или аллергический аспергиллез, сегментарный ателектаз, дольчатая консолидация, значительный или нестабильный легочный инфильтрат или пневмоторакс, подтвержденный рентгенографией грудной клетки;
- сердечно-сосудистые заболевания, включая инфаркт миокарда, стенокардию, сердечную дисфункцию, сердечную аритмию, дефект проводимости, кардиомиопатию или инсульт, известную аневризму аорты;
- серьезные сопутствующие заболевания, включая рак, почечную недостаточность, заболевания печени или цереброваскулярные заболевания;
- неконтролируемая гипертензия;
- известная коагулопатия и/или тромбоцитарные нарушения;
- любое другое заболевание, которое может помешать процедуре БT;
- чувствительность к лекарствам, необходимым для выполнения бронхоскопии;
- наличие имплантированного устройства электростимуляции;
- ИМТ > 35 кг/м2;
- беременность.
Успех БТ зависит от соблюдения трех условий:
- правильного выбора пациента, нуждающегося в данной процедуре;
- применения надлежащей техники;
- интенсивного постпроцедурного ухода и последующего наблюдения.
Использование БТ не означает, что пациент может отказаться от лекарственной терапии. Решение о продолжении БТ должно приниматься на основании истории болезни, результатов атопических тестов, данных лабораторных исследований и с учетом предыдущего ответа на лечение.
Показано, что пациенты, получавшие БТ, демонстрируют клинически значимый ответ и статистически значимое улучшение показателя AQLQ на 0,5 балла и более. Проведение БТ приводило к сокращению числа серьезных обострений на 45%, после БТ с использованием системных ГКС частота обращений в отделение неотложной помощи снижалась на 45%[5, 6].
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Женщина, 38 лет, поступила в Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза (ЦНИИТ) 1 апреля 2019 г. с жалобами на повышение температуры тела до 37,3 °С, кашель со слизистой мокротой, одышку при физической нагрузке, приступы удушья до 3–4 раз в сутки, гнойные выделения из носа, слабость.
Из анамнеза известно, что пациентка курила по 10 сигарет в день в течение 8 лет. Последние 6 лет не курит. В течение 13 лет работала парикмахером. Дважды перенесла пневмонию в детстве и дважды во взрослом возрасте — в 2013 и 2018 г. Ежегодно проходила флюорографическое обследование, патологии не выявлено. Эпизоды одышки впервые появились в декабре 2013 г. Неоднократно госпитализировалась в стационары с диагнозом острого бронхита.
В 2014 г. впервые был установлен диагноз БА тяжелой степени. Пациентка в стационаре получала терапию цефтриаксоном, комбинацией ипратропия бромида с фенотеролом (Беродуал), преднизолоном в дозе 30 мг/сут, дексаметазоном с продолжением лечения амбулаторно комбинациями салметерола с флутиказона пропионатом (Серетид), ипратропия бромида с фенотеролом (Беродуал). После отмены системных ГКС вновь появились приступы удушья.
Обострения БА, риносинусита происходят по 3–4 раза в год с постоянной госпитализацией в разные стационары г. Москвы. Лечение в разное время: беклометазона дипропионат (Кленил УДВ), комбинация ипратропия бромида с фенотеролом (Беродуал), инфузии преднизолона внутривенно, азитромицин, аминофиллин, комбинация формотерола с будесонидом.
В течение последних двух лет каждый месяц применяла бетаметазон (Дипроспан) внутримышечно, монтелукаст перорально. В анамнезе непереносимости НПВС не было. IgE в пределах нормы, аллергопробы отрицательные. При обследовании у ревматолога васкулит и системные заболевания исключены. Была попытка применения реслизумаба (двукратно в течение 2 месяцев) — без эффекта. Базисная терапия: комбинация салметерола с флутиказона пропионатом (Серетид) 50/500 по 1 дозе 2 раза в день, тиотропий по 1 дозе 1 раз в день.
С февраля 2019 г. состояние ухудшилось: участились приступы удушья, кашля, заложенности носа; возросла потребность в короткодействующих бета-2-агонистах. В течение последних 4 дней повысилась температура до 37,3 °С. При проведении бронходилатационного теста с бета-2-агонистами отмечен прирост ОФВ1 на 30%. На КТ органов грудной клетки — полисегментарные участки инфильтрации в легких с обеих сторон.
При поступлении в ЦНИИТ состояние средней степени тяжести. Кожа и слизистые оболочки чистые, обычной влажности и окраски. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, выслушиваются сухие свистящие хрипы с обеих сторон, дистанционные хрипы, дыхание проводится во все отделы легких. ЧДД — 16 в минуту, SpO2 — 95%. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС — 78 в минуту, АД — 140/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
КТ органов грудной клетки от 02.04.2019: в обоих легких полисегментарно и асимметрично расположены участки уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» различных размеров. В С4 справа и в С1–2, С5 слева — ограниченные субплевральные участки альвеолярной инфильтрации. Визуализируются множественные внутрилегочные лимфатические узлы нормальных размеров. Просветы трахеи и бронхов не изменены. Стенки множества сегментарных и субсегментарных бронхов утолщены, просветы их свободные.
В гемограмме эозинофилия — 11%, ускорение СОЭ до 21 мм/ч, остальные показатели в норме. Биохимические показатели и анализ мочи в норме. На спирометрии снижение ОФВ1 до 54%, ЖЕЛ — 78%, индекс Тиффно — 59. При выполнении бронходилатационного теста с сальбутамолом отмечен прирост ОФВ1 на 31,5%, 450 мл. По данным ЭКГ от 03.04.2019 выявлены тахикардия — 96 уд/мин, гипертрофия правого предсердия, значительные изменения миокарда нижне-боковой области левого желудочка. В анализе мокроты микобактерии туберкулеза (МБТ) и ДНК МБТ не обнаружены, получен рост Streptococcus viridans — 106 КОЕ/мл в диагностическом титре.
В результате проведенных обследований был установлен диагноз: Бронхиальная астма, гормонозависимая, тяжелая, неконтролируемая, обострение. Внебольничная полисегментарная двусторонняя пневмония. Дыхательная недостаточность — 2. Риносинусит. Артериальная гипертензия 1-й степени, риск 2-й.
Лечение включало антибактериальную терапию по поводу пневмонии и базисную терапию БА (цефтриаксон, комбинация ипратропия бромида с фенотеролом (Ипратерол-натив), амброксол, беклометазона дипропионат (Кленил УДВ) через небулайзер, метилпреднизолон в дозе 12 мг/сут, инфузии преднизолона, калия аспарагината с магния аспарагинатом, верапамил, аминофиллин, пентаэритритила тетранитрат, плазмаферез и лимфоцитоплазмаферез с экстракорпоральной модификацией лимфоцитов преднизолоном) с удовлетворительной переносимостью и положительной клинико-рентгенологической динамикой.
По данным КТ органов грудной клетки от 16.04.2019, произошло рассасывание инфильтративных изменений в легких и полное исчезновение зон «матового стекла». Клинически исчезли приступы удушья, кашель, прекратились выделения из носа и отделение мокроты, уменьшилась одышка. В легких констатировались везикулярное дыхание, отсутствие хрипов. В гемограмме нормализовались уровень эозинофилов (4%) и показатель СОЭ (13 мм/ч). При спирометрии было отмечено увеличение ЖЕЛ до 115% и ОФВ1 до 91%.
Учитывая наличие гормонозависимой БА, неконтролируемой, тяжелого течения, неэффективность применения базисной терапии БА в анамнезе, длительное использование системных ГКС без достижения контроля над симптомами БА, было принято решение о проведении пациентке БТ в три сеанса.
24.04.2019 состоялся 1-й сеанс: серия термопластики бронхов нижней доли справа, общее количество активаций — 25. В раннем периоде после БТ отмечались усиление одышки, появление слизисто-гнойной мокроты, хрипов в легких, в связи с чем пациентке проводилась антибактериальная терапия моксифлоксацином внутривенно, затем кларитромицином перорально, применялись системные и ингаляционные ГКС (инфузии дексаметазона, ингаляции беклометазона дипропионата (Кленил УДВ) через небулайзер), бронхолитическая терапия с положительной клинической динамикой.
05.06.2019 был выполнен 2-й сеанс: серия термопластики бронхов нижней доли слева, общее количество активаций — 25. В раннем периоде после БТ также произошло усиление одышки, появились слизисто-гнойная мокрота, хрипы в легких — пациентке проводилась антибактериальная терапия, применялись системные и ингаляционные ГКС, бронхолитическая терапия с положительной клинической динамикой.
03.07.2019 был проведен 3-й сеанс: серия термопластики бронхов верхних долей справа и слева, правого и левого главных бронхов, общее количество активаций — 22. В раннем периоде после БТ у пациентки вновь усилилась одышка, появились слизисто-гнойная мокрота, хрипы в легких, что обусловило проведение антибактериальной терапии, применение системных и ингаляционных ГКС, бронхолитической терапии с положительной клинической динамикой.
Стабилизация состояния наступала на 5–6-е сутки после проведения каждого сеанса БТ: уменьшалась одышка, исчезали хрипы в легких, прекращалось отделение мокроты, улучшались показатели спирограммы.
При контроле через 6 месяцев пациентка находилась на терапии комбинацией будесонида с формотеролом (Симбикорт) 160/4,5 мкг (2 дозы 2 раза в день), метилпреднизолоном 4 мг (1 табл. утром). Чувствовала себя удовлетворительно, жалоб не предъявляла. В дополнительных ингаляциях бета-2-агонистов не нуждалась. В легких определялось везикулярное дыхание, хрипов не было. Показатель ОФВ1 составил 95%, ЖЕЛ — 113%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В приведенном клиническом наблюдении показано успешное применение бронхиальной термопластики (БТ) у пациентки с тяжелым течением гормонозависимой бронхиальной астмы (БА). Три сеанса БТ позволили снизить дозу системных ГКС до минимальной (4 мг/сут метилпреднизолона), наладить базисную терапию и достичь долгосрочной ремиссии БА.
Поступила: 28.01.2020
Принята к публикации: 20.02.2020
__________
1 Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2019. 199 p. URL: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/06/GINA-2019-main-report-June-2019-wms.pdf (дата обращения — 17.01.2020).
2 Там же.
3 Там же.