Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Успешный опыт применения бронхиальной термопластики у пациентки с тяжелым течением бронхиальной астмы

DOI:10.31550/1727-2378-2020-19-11-38-41
Для цитирования: Куклина Г.М., Сивокозов И.В., Макарьянц Н.Н., Шмелёв Е.И. Успешный опыт применения бронхиальной термопластики у пациентки с тяжелым течением бронхиальной астмы. Доктор.Ру. 2020; 38–41. DOI: 10.31550/1727-2378-2020-19-11-38-41
30 декабря 08:57

Цель статьи: описать опыт применения бронхиальной термопластики (БТ) у пациентки с гормонозависимой бронхиальной астмой (БА) тяжелого течения.

Основные положения. В связи с неэффективным применением базисной терапии БА в анамнезе и длительным нерезультативным использованием системных ГКС пациентке была проведена БТ, состоявшая из трех сеансов.

Стабилизация состояния наступала на 5–6-е сутки после каждого сеанса БТ: уменьшалась одышка, исчезали хрипы в легких, прекращалось отделение мокроты. При контроле через 6 месяцев пациентка находилась на базисной терапии (комбинация будесонида с формотеролом (Симбикорт) 160/4,5 мкг — 2 дозы 2 раза в день, метилпреднизолон 4 мг — 1 раз в день), жалоб не предъявляла. В легких прослушивалось везикулярное дыхание, хрипов не было, показатель ОФВ1 составил 95%, ЖЕЛ — 113%.

Заключение. Три сеанса БТ позволили снизить дозу системных ГКС до минимальной, наладить базисную терапию и добиться долгосрочной ремиссии БА. 

Вклад авторов: Куклина Г.М. — ведение пациента, написание текста, утверждение рукописи для публикации; Сивокозов И.В. — выполнение бронхиальной термопластики, подбор литературы для обзора; Макарьянц Н.Н. — подбор больного для термопластики; Шмелёв Е.И. — проверка критически важного содержания.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Куклина Галина Михайловна (автор для переписки) — к. м. н., старший научный сотрудник отдела дифференциальной диагностики туберкулеза и экстракорпоральных методов лечения ФГБНУ «ЦНИИТ». 107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2. eLIBRARY SPIN: 1891-6482. https://orcid.org/0000-0002-1011-4250. E-mail: kgm74@mail.ru

Сивокозов Илья Владимирович — к. м. н., заведующий отделом бронхоскопии ФГБНУ «ЦНИИТ». 107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2. eLIBRARY SPIN: 3929-0195. https://orcid.org/0000-0002-8170-3300. E-mail: sivokozov@bronchology.ru

Макарьянц Наталья Николаевна — д. м. н., заведующая 2-м терапевтическим отделением ФГБНУ «ЦНИИТ». 107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2. eLIBRARY SPIN: 6455-6060. E-mail: roman4000@yandex.ru

Шмелёв Евгений Иванович — д. м. н., профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, заведующий отделом дифференциальной диагностики туберкулеза и экстракорпоральных методов лечения ФГБНУ «ЦНИИТ». 107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2. E-mail: eishmelev@mail.ru

Доктор.ру

Бронхиальная термопластика (БТ) применяется в целях немедикаментозной терапии тяжелой бронхиальной астмы (БА), метод имеет клинически доказанную эффективность (при длительности наблюдения не менее 5 лет)[1]. В 2010 г. БТ была одобрена для клинического использования в США, с 2018 г. она доступна на территории РФ.

При лечении больных тяжелой астмой посредством БТ происходит доставка контролируемой терапевтической радиочастотной энергии к стенке дыхательных путей (ДП), что ведет к нагреванию ткани и уменьшению объема гладких мышц, присутствующих в стенке ДП[2].

БТ — метод эндоскопического лечения тяжелой БА, направленный на коррекцию ремоделирования бронхиальной стенки. Точкой приложения является гипертрофированный гладкомышечный слой бронхиальной стенки, на который воздействуют контролируемым радиочастотным тепловым излучением: поочередно в основные бронхи под контролем бронхоскопа вводится радиоволновой излучатель, который разрушает часть мышечных волокон бронха. В последующем уменьшается как общий объем мышечной массы, так и способность гладкомышечных клеток к сокращению, а соответственно, снижается бронхоконстрикция. Бронхообструкция не может быть такой выраженной, как ранее, в результате приступы становятся более редкими и менее интенсивными. Процедура БТ обычно проводится в три сеанса суммарной длительностью около часа. При этом сохраняется спазмолитический ответ оставшейся гладкой мускулатуры бронхов на применяемые бронходилататоры[3, 4].

В настоящее время Глобальной инициативой по борьбе с бронхиальной астмой (англ. Global Initiative for Asthma, GINA) БТ рекомендована в качестве метода дополнительной терапии БА 5-й ступени — для помощи тем пациентам, у которых симптоматика заболевания сохраняется в условиях фармакологического лечения1. БТ с применением системы Alair™ (Boston Scientific Corporation, США) показана для терапии БА у пациентов старше 18 лет. Система состоит из двух основных компонентов: радиочастотного контроллера и одноразового катетера, позволяющего доставить тепловую энергию в заданную точку бронхиального дерева.

БТ одобрена для лечения тяжелой стойкой астмы, симптомы которой не контролируются несмотря на применение высоких доз ингаляционных ГКС и длительно действующих бета-агонистов (ДДБА)2.

На неконтролируемую астму указывают: стойкой плохой контроль симптомов заболевания с частыми тяжелыми обострениями или одно серьезное обострение, повлекшее за собой госпитализацию; поступление в отделение интенсивной терапии или на ИВЛ в предыдущем году.

Пациенты, отобранные для лечения методом БТ, должны соответствовать критериям тяжелой астмы, установленным Европейским респираторным обществом (англ. European Respiratory Society, ERS) и Американским торакальным обществом (англ. American Thoracic Society, ATS). Эта группа составляет 3,6–10% от всех больных астмой3.

Применение БТ следует рассматривать у больных тяжелой астмой с преобладающим компонентом хронической обструкции ДП и пациентов с неудовлетворительным ответом на анти-IgE, анти-IL-5 и макролиды[5, 6].

Основные критерии отбора больных для проведения БТ:

  • диагностика тяжелой астмы в соответствии с критериями ERS/ATS;
  • возраст от 18 до 65 лет (возраст 65–75 лет может быть приемлемым в специализированных центрах);
  • письменное информированное согласие на БТ;
  • готовность и способность пройти три процедуры бронхоскопии;
  • применение комбинации высокодозного ингаляционного ГКС с ДДБА;
  • применение системных ГКС в дозе ≤ 10 мг/день (дозы > 10, но < 40 мг/день могут быть приемлемыми в специализированных центрах, институтах);

  • возможно также применение модификаторов лейкотриена и/или анти-IgE;
  • ОФВ1 ≥ 60% (значения ОФВ1 > 30%, но < 60% могут быть приемлемыми в профилированных центрах БТ);
  • оценка по Опроснику по контролю над астмой (англ. Asthma Control Questionnaire, ACQ) > 1,5 балла;
  • оценка по Опроснику по качеству жизни при астме (англ. Asthma Quality of Life Questionnaire, AQLQ) ≤ 6,25 балла;
  • воздержание от курения в течение одного года и более (если бывший курильщик, индекс курения < 10).

Основные критерии отказа от проведения БТ:

  • обострение астмы;
  • наличие опасной для жизни астмы в анамнезе (перенесенная интубация трахеи);
  • ≥ 3 госпитализации по поводу астмы за предыдущие 12 месяцев;
  • ≥ 4 инфекции нижних ДП за предыдущие 12 месяцев;
  • другие респираторные заболевания, включая эмфизему, кистозный фиброз, дисфункцию голосовых связок;
  • обструкция ДП, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом или аллергический аспергиллез, сегментарный ателектаз, дольчатая консолидация, значительный или нестабильный легочный инфильтрат или пневмоторакс, подтвержденный рентгенографией грудной клетки;
  • сердечно-сосудистые заболевания, включая инфаркт миокарда, стенокардию, сердечную дисфункцию, сердечную аритмию, дефект проводимости, кардиомиопатию или инсульт, известную аневризму аорты;
  • серьезные сопутствующие заболевания, включая рак, почечную недостаточность, заболевания печени или цереброваскулярные заболевания;
  • неконтролируемая гипертензия;
  • известная коагулопатия и/или тромбоцитарные нарушения;
  • любое другое заболевание, которое может помешать процедуре БT;
  • чувствительность к лекарствам, необходимым для выполнения бронхоскопии;
  • наличие имплантированного устройства электростимуляции;
  • ИМТ > 35 кг/м2;
  • беременность.

Успех БТ зависит от соблюдения трех условий:

  1. правильного выбора пациента, нуждающегося в данной процедуре;
  2. применения надлежащей техники;
  3. интенсивного постпроцедурного ухода и последующего наблюдения.

Использование БТ не означает, что пациент может отказаться от лекарственной терапии. Решение о продолжении БТ должно приниматься на основании истории болезни, результатов атопических тестов, данных лабораторных исследований и с учетом предыдущего ответа на лечение.

Показано, что пациенты, получавшие БТ, демонстрируют клинически значимый ответ и статистически значимое улучшение показателя AQLQ на 0,5 балла и более. Проведение БТ приводило к сокращению числа серьезных обострений на 45%, после БТ с использованием системных ГКС частота обращений в отделение неотложной помощи снижалась на 45%[5, 6].

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Женщина, 38 лет, поступила в Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза (ЦНИИТ) 1 апреля 2019 г. с жалобами на повышение температуры тела до 37,3 °С, кашель со слизистой мокротой, одышку при физической нагрузке, приступы удушья до 3–4 раз в сутки, гнойные выделения из носа, слабость.

Из анамнеза известно, что пациентка курила по 10 сигарет в день в течение 8 лет. Последние 6 лет не курит. В течение 13 лет работала парикмахером. Дважды перенесла пневмонию в детстве и дважды во взрослом возрасте — в 2013 и 2018 г. Ежегодно проходила флюорографическое обследование, патологии не выявлено. Эпизоды одышки впервые появились в декабре 2013 г. Неоднократно госпитализировалась в стационары с диагнозом острого бронхита.

В 2014 г. впервые был установлен диагноз БА тяжелой степени. Пациентка в стационаре получала терапию цефтриаксоном, комбинацией ипратропия бромида с фенотеролом (Беродуал), преднизолоном в дозе 30 мг/сут, дексаметазоном с продолжением лечения амбулаторно комбинациями салметерола с флутиказона пропионатом (Серетид), ипратропия бромида с фенотеролом (Беродуал). После отмены системных ГКС вновь появились приступы удушья.

Обострения БА, риносинусита происходят по 3–4 раза в год с постоянной госпитализацией в разные стационары г. Москвы. Лечение в разное время: беклометазона дипропионат (Кленил УДВ), комбинация ипратропия бромида с фенотеролом (Беродуал), инфузии преднизолона внутривенно, азитромицин, аминофиллин, комбинация формотерола с будесонидом.

В течение последних двух лет каждый месяц применяла бетаметазон (Дипроспан) внутримышечно, монтелукаст перорально. В анамнезе непереносимости НПВС не было. IgE в пределах нормы, аллергопробы отрицательные. При обследовании у ревматолога васкулит и системные заболевания исключены. Была попытка применения реслизумаба (двукратно в течение 2 месяцев) — без эффекта. Базисная терапия: комбинация салметерола с флутиказона пропионатом (Серетид) 50/500 по 1 дозе 2 раза в день, тиотропий по 1 дозе 1 раз в день.

С февраля 2019 г. состояние ухудшилось: участились приступы удушья, кашля, заложенности носа; возросла потребность в короткодействующих бета-2-агонистах. В течение последних 4 дней повысилась температура до 37,3 °С. При проведении бронходилатационного теста с бета-2-агонистами отмечен прирост ОФВ1 на 30%. На КТ органов грудной клетки — полисегментарные участки инфильтрации в легких с обеих сторон.

При поступлении в ЦНИИТ состояние средней степени тяжести. Кожа и слизистые оболочки чистые, обычной влажности и окраски. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, выслушиваются сухие свистящие хрипы с обеих сторон, дистанционные хрипы, дыхание проводится во все отделы легких. ЧДД — 16 в минуту, SpO2 — 95%. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС — 78 в минуту, АД — 140/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

КТ органов грудной клетки от 02.04.2019: в обоих легких полисегментарно и асимметрично расположены участки уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» различных размеров. В С4 справа и в С1–2, С5 слева — ограниченные субплевральные участки альвеолярной инфильтрации. Визуализируются множественные внутрилегочные лимфатические узлы нормальных размеров. Просветы трахеи и бронхов не изменены. Стенки множества сегментарных и субсегментарных бронхов утолщены, просветы их свободные.

В гемограмме эозинофилия — 11%, ускорение СОЭ до 21 мм/ч, остальные показатели в норме. Биохимические показатели и анализ мочи в норме. На спирометрии снижение ОФВ1 до 54%, ЖЕЛ — 78%, индекс Тиффно — 59. При выполнении бронходилатационного теста с сальбутамолом отмечен прирост ОФВ1 на 31,5%, 450 мл. По данным ЭКГ от 03.04.2019 выявлены тахикардия — 96 уд/мин, гипертрофия правого предсердия, значительные изменения миокарда нижне-боковой области левого желудочка. В анализе мокроты микобактерии туберкулеза (МБТ) и ДНК МБТ не обнаружены, получен рост Streptococcus viridans — 106 КОЕ/мл в диагностическом титре.

В результате проведенных обследований был установлен диагноз: Бронхиальная астма, гормонозависимая, тяжелая, неконтролируемая, обострение. Внебольничная полисегментарная двусторонняя пневмония. Дыхательная недостаточность — 2. Риносинусит. Артериальная гипертензия 1-й степени, риск 2-й.

Лечение включало антибактериальную терапию по поводу пневмонии и базисную терапию БА (цефтриаксон, комбинация ипратропия бромида с фенотеролом (Ипратерол-натив), амброксол, беклометазона дипропионат (Кленил УДВ) через небулайзер, метилпреднизолон в дозе 12 мг/сут, инфузии преднизолона, калия аспарагината с магния аспарагинатом, верапамил, аминофиллин, пентаэритритила тетранитрат, плазмаферез и лимфоцитоплазмаферез с экстракорпоральной модификацией лимфоцитов преднизолоном) с удовлетворительной переносимостью и положительной клинико-рентгенологической динамикой.

По данным КТ органов грудной клетки от 16.04.2019, произошло рассасывание инфильтративных изменений в легких и полное исчезновение зон «матового стекла». Клинически исчезли приступы удушья, кашель, прекратились выделения из носа и отделение мокроты, уменьшилась одышка. В легких констатировались везикулярное дыхание, отсутствие хрипов. В гемограмме нормализовались уровень эозинофилов (4%) и показатель СОЭ (13 мм/ч). При спирометрии было отмечено увеличение ЖЕЛ до 115% и ОФВ1 до 91%.

Учитывая наличие гормонозависимой БА, неконтролируемой, тяжелого течения, неэффективность применения базисной терапии БА в анамнезе, длительное использование системных ГКС без достижения контроля над симптомами БА, было принято решение о проведении пациентке БТ в три сеанса.

24.04.2019 состоялся 1-й сеанс: серия термопластики бронхов нижней доли справа, общее количество активаций — 25. В раннем периоде после БТ отмечались усиление одышки, появление слизисто-гнойной мокроты, хрипов в легких, в связи с чем пациентке проводилась антибактериальная терапия моксифлоксацином внутривенно, затем кларитромицином перорально, применялись системные и ингаляционные ГКС (инфузии дексаметазона, ингаляции беклометазона дипропионата (Кленил УДВ) через небулайзер), бронхолитическая терапия с положительной клинической динамикой.

05.06.2019 был выполнен 2-й сеанс: серия термопластики бронхов нижней доли слева, общее количество активаций — 25. В раннем периоде после БТ также произошло усиление одышки, появились слизисто-гнойная мокрота, хрипы в легких — пациентке проводилась антибактериальная терапия, применялись системные и ингаляционные ГКС, бронхолитическая терапия с положительной клинической динамикой.

03.07.2019 был проведен 3-й сеанс: серия термопластики бронхов верхних долей справа и слева, правого и левого главных бронхов, общее количество активаций — 22. В раннем периоде после БТ у пациентки вновь усилилась одышка, появились слизисто-гнойная мокрота, хрипы в легких, что обусловило проведение антибактериальной терапии, применение системных и ингаляционных ГКС, бронхолитической терапии с положительной клинической динамикой.

Стабилизация состояния наступала на 5–6-е сутки после проведения каждого сеанса БТ: уменьшалась одышка, исчезали хрипы в легких, прекращалось отделение мокроты, улучшались показатели спирограммы.

При контроле через 6 месяцев пациентка находилась на терапии комбинацией будесонида с формотеролом (Симбикорт) 160/4,5 мкг (2 дозы 2 раза в день), метилпреднизолоном 4 мг (1 табл. утром). Чувствовала себя удовлетворительно, жалоб не предъявляла. В дополнительных ингаляциях бета-2-агонистов не нуждалась. В легких определялось везикулярное дыхание, хрипов не было. Показатель ОФВ1 составил 95%, ЖЕЛ — 113%. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В приведенном клиническом наблюдении показано успешное применение бронхиальной термопластики (БТ) у пациентки с тяжелым течением гормонозависимой бронхиальной астмы (БА). Три сеанса БТ позволили снизить дозу системных ГКС до минимальной (4 мг/сут метилпреднизолона), наладить базисную терапию и достичь долгосрочной ремиссии БА.

Поступила: 28.01.2020
Принята к публикации: 20.02.2020 

__________

1 Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2019. 199 p. URL: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/06/GINA-2019-main-report-June-2019-wms.pdf (дата обращения — 17.01.2020).

2 Там же.

3 Там же.

30 декабря 08:57
ЛИТЕРАТУРА
  1. D’Anci K.E., Lynch M.P., Leas B.F., Apter A.J., Bryant-Stephens T., Kaczmarek J.L. et al.; ECRI Institute — Penn Medicine Evidence-based Practice Center Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US). Effectiveness and safety of bronchial thermoplasty in management of asthma. Comparative effectiveness review No. 202. December 2017. DOI: https://doi.org/10.23970/AHRQEPCCER202
  2. Facciolongo N., Polese G., Romani S., Corbetta L. Competence in bronchial thermoplasty. Panminerva Med. 2019; 61: 422–8. DOI: 10.23736/S0031-0808.18.03582-6
  3. Burn J., Sims A.J., Patrick H., Heaney L.G., Niven R.M. Efficacyand safety of bronchial thermoplasty in clinical practice: a prospective, longitudinal, cohort study using evidence from the UK Severe Asthma Registry. BMJ Open. 2019; 9: e026742. DOI: 10.1136/bmjopen-2018-026742
  4. Madan K., Mittal S., Suri T.M., Jain A., Mohan A., Hadda V. et al. Bronchial thermoplasty for severe asthma: A position statement of the Indian chest society. Lung India. 2020; 37: 86–96.
  5. Bonta P.I., Chanez P., Annema J.T., Shah P.L., Niven R. Bronchial Thermoplasty in Severe Asthma: Best Practice Recommendations from an Expert Panel. Respiration. 2018; 95(5): 289–300. DOI: 10.1159/000488291
  6. Tan L.D., Yoneda K.Y., Louie S., Hogarth D.K., Castro M. Bronchial thermoplasty: a decade of experience: state of the art. J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2019; 7(1): 71–80. Epub. 2018 Sep 5. DOI: 10.1016/j.jaip.2018.08.017

Новости

19 октября 17:22
Онлайн-конференция «Креативная эндокринология: новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний»

23 октября в 10:00 (мск) начнется онлайн-конференции «Новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний», под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Аметова Александра Сергеевича, д. м. н., профессора, заведующего кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

19 октября 17:20
Полиморфизмы генов витамина D и их роль в прогнозе эффективности лечения аллергических заболеваний у детей

Постоянный автор журнала «Доктор.Ру» Ревякина Вера Афанасьевна, д. м. н., профессор, заведующая отделением аллергологии ФГБУН ФИЦ питания и биотехнологии, 21 октября в 17:00 (мск) проведет вебинар, посвященный лечению аллергических заболеваний у детей

14 октября 13:02
XL межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье», г. Оренбург

22 октября с 08:50 до 15:00 (мск) в онлайн-формате пройдет конференция с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Аполихиной И.А., Баранова И.И., Виноградовой М.А., Кирсановой Т.В., Пекарева О.Г., Чечневой М.А.

14 октября 12:57
Дерматозы у детей: как подобрать средство ухода

19 октября в 16:30 (мск) приглашаем на вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Корсунской Ирины Марковны, д. м. н., профессора, заведующей лабораторией физико-химических и генетических проблем дерматологии ФГБУН «Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии Российской академии наук»

14 октября 11:32
XXXIX межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье», г. Хабаровск

18 октября с 05:00 до 13:00 (мск) в онлайн-формате пройдет конференция с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Аполихиной И.А., Баранова И.И., Бурумкуловой Ф.Ф., Виноградовой М.А., Кирсановой Т.В., Козлова П.В., Пекарева О.Г., Петрухина В.А., Протасовой А.Э., Чечневой М.А., Юреневой С.В.

Все новости

Партнеры