Многочисленные исследования последних десятилетий доказали, что инфекционные заболевания половых путей у женщин служат одной из ведущих причин целого ряда осложнений гестационного периода: невынашивания беременности, плацентарной недостаточности (ПН), внутриутробной инфекции (ВУИ), следствием которых могут стать перинатальные потери[3, 6, 8, 10]. В связи с этим в настоящее время сохраняет свою актуальность проблема хронического эндометрита (ХЭ) у женщин, планирующих беременность[1]. Значительная вариабельность данных о частоте ХЭ связана с его малосимптомным течением и трудностями верификации диагноза, что в совокупности с отсутствием четких критериев излечения создает определенные сложности в выборе прегравидарных мероприятий и наблюдении беременных с ХЭ в анамнезе[1, 2].
Во время беременности морфологическим эквивалентом эндометрита можно считать воспаление децидуальной оболочки матки[4, 5]. В современной отечественной литературе термин «внутриматочная инфекция» у беременных не обсуждается, в зарубежной, напротив, данный термин распространен и широко используется[7, 9, 10]. Но из-за отсутствия четких клинико-лабораторных критериев диагностика этого состояния во время беременности, а следовательно, и тактика ведения вызывают много разногласий[2, 7, 9, 10]. Нередко диагноз ставится уже ретроспективно — на основании морфологического исследования последов у женщин с неблагоприятными перинатальными исходами[9, 10].
По данным литературы, претерпела изменения и этиология воспалительных процессов эндометрия[2, 3, 6, 8]. Большое разнообразие существующих микробных ассоциаций, а также сложности их выявления в эндометрии во время беременности представляют собой нерешенную проблему при выборе лечебных мероприятий. В то время как сравнительный анализ микробиотопов цервикального канала и эндометрия у женщин с ХЭ вне беременности выявил в 75–97% случаев их идентичность[6], аналогичные данные у беременных женщин остаются малоизученными.
Цель исследования: оценить частоту, нозологическую и этиологическую структуру инфекционных заболеваний нижнего отдела генитального тракта у беременных с ХЭ в анамнезе и сопоставить полученные результаты с данными бактериологического и патоморфологического исследований последов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проводили на базе родильного дома МБУЗ ГКБ № 8 г. Челябинска в период 2011–2013 гг. В исследовании участвовали 97 беременных женщин с ХЭ в анамнезе. Всем женщинам проводили прегравидарную подготовку. Для достижения поставленной цели дальнейший отбор пациенток выполняли в соответствии с критериями включения и исключения.
Критерии включения: морфологически подтвержденный диагноз ХЭ до беременности и согласие женщины на участие в исследовании.
Критерии исключения:
- ранние репродуктивные потери (до 12 недель) — у 7 из 97 обследованных женщин (7,2%);
- тяжелые экстрагенитальные заболевания;
- острые инфекционные заболевания во время беременности.
Таким образом были сформированы две группы женщин. В основную группу вошли 90 беременных с ХЭ в анамнезе, у которых беременность не прервалась в I триместре, в контрольную — 60 беременных женщин без отягощенного акушерско-гинекологического и соматического анамнеза.
Всем участницам проводили микробиологическое обследование. Для определения количественного и качественного состава микрофлоры половых путей пациенткам выполняли бактериоскопическое исследование материала из заднего свода влагалища и цервикального канала, а также бактериологический посев на микрофлору с количественным определением условно-патогенной флоры, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (значимая концентрация составляла 104 КОЕ/мл). Для выявления хламидий и M. genitalium применяли метод ПЦР. Наряду с микробиологическим исследованием всем беременным производили расширенную кольпоскопию. Последы подвергали бактериологическому и морфологическому исследованиям (для проведения обзорной световой микроскопии гистологические срезы плацент окрашивали гематоксилином и эозином).
Диагноз бактериального вагиноза основывали на клинической картине (характерные патологические выделения при отсутствии воспалительного процесса), на данных микроскопии (нормальное количество лейкоцитов, наличие «ключевых клеток») и бактериологического исследования (колонизация преимущественно облигатно-анаэробными бактериями).
Диагноз дисбиоза влагалища ставили при обнаружении в бактериологическом посеве из влагалища и/или нижней трети цервикального канала патогенных или условно-патогенных микроорганизмов в титре > 104 КОЕ/мл и отсутствии клинико-лабораторных критериев воспалительного процесса. Для постановки диагноза цервицита и вагинита обязательным условием было наличие клинико-лабораторных проявлений инфекционно-воспалительного процесса.
Статистическую обработку полученных данных выполняли в соответствии с принципами вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Различия считали достоверными при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В основной группе нормальный микробиоценоз половых путей на протяжении всей беременности был выявлен только у 12,2% женщин, тогда как в контрольной — у 70,0% (p < 0,05).
Инфекционные заболевания нижнего отдела генитального тракта в основной группе обнаружены у 87,8%, в контрольной группе — у 30,0% беременных (p < 0,05).
Среди инфекций нижнего отдела генитального тракта были выявлены бактериальный вагиноз, дисбиоз влагалища, вагинит, цервицит. Все формы имели свои клинико-лабораторные характеристики.
В обеих группах имели место сочетания разных форм инфекционных поражений половых путей.
Бактериальный вагиноз чаще встречался в основной группе: у 16,7% женщин против 8,3% в контроле. Дисбиоз влагалища обнаружили в основной группе у 8,9%, в контрольной — у 6,7% пациенток. Вагинит в основной группе был диагностирован у 35,5%, в контрольной — у 11,7% женщин (p < 0,05). Бактериальный вагиноз и вагинит в группе беременных с ХЭ в анамнезе в 100% наблюдений сочетались с цервицитом.
Цервициты в основной группе выявили у 78,9%, в контрольной — у 8,3% пациенток (p < 0,05). При этом в основной группе у 16,7% женщин цервициты были хламидийной, у 22,2% — микоплазменной этиологии, у 40,0% пациенток этиологически значимыми являлись условно-патогенные микроорганизмы. Среди них наиболее часто выявляли Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus faecalis. В 26,7% наблюдений в основной группе цервициты имели изолированный характер, что было статистически значимо чаще, чем в контрольной (2 случая, 3,3%) (p < 0,05). Сочетание цервицита с вагинитом в группе женщин с ХЭ в анамнезе также фиксировали чаще (35,5%), чем в контроле (5,0%), а сочетание цервицита с бактериальным вагинозом было выявлено только в основной группе (у 16,7% женщин).
При бактериологическом исследовании последов женщин основной группы условно-патогенные микроорганизмы в титрах, превышавших пороговые, были найдены у 85,6%, тогда как в контрольной группе — у 21,7% пациенток (p < 0,05). Чаще всего высевали E. coli, S. epidermidis, E. faecalis.
Морфологическое исследование последов показало воспалительные изменения в них у 50,0% женщин основной и у 15,0% участниц контрольной группы (p < 0,05). При этом в основной группе сочетание базального децидуита с виллузитом и интервиллузитом имело место у 8,9% женщин; париетальный децидуит наблюдался у 26,7%, хориодецидуит — у 4,4%; сочетание мембранита, плацентарного хориоамнионита и фуникулита выявлено у 2,2%, базального и париетального децидуитов — у 24,5%, базального и париетального децидуитов с виллузитом — у 20,0%, базального и париетального децидуитов, виллузита и фуникулита — у 2,2%, базального децидуита и мембранита — у 6,7%, базального децидуита, виллузита и мембранита (плацентит) — у 4,4% женщин. В контрольной группе в 33,3% наблюдений выявляли базальный децидуит, в 66,7% случаев — париетальный децидуит.
Морфологические признаки хронической ПН обнаружены у каждой третьей пациентки (33,3%) основной и у каждой шестой женщины (16,7%) контрольной группы (p < 0,05). В контрольной группе во всех случаях имела место ее компенсированная форма, тогда как в основной группе компенсированная форма была зафиксирована в 21,1% наблюдений, субкомпенсированная — в 11,1% и декомпенсированная — в 1,1% случаев.
В основной группе роды закончились преждевременно у 8,9% женщин, в контрольной группе все роды были своевременными. При сравнении результатов морфологического исследования последов у женщин основной группы с преждевременными и своевременными родами было установлено, что при преждевременных родах в 100% случаев имели место воспалительные изменения в последе. При этом у 25,0% женщин зафиксировано сочетание базального и париетального децидуитов с виллузитом, у 12,5% — базального и париетального децидуитов, виллузита и фуникулита, у 37,5% — базального децидуита и мембранита, у 25,0% — базального децидуита, виллузита и мембранита (плацентит).
В основной группе зафиксировали 5,6% случаев ВУИ доношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде, в контрольной группе ни одного такого наблюдения не было. При морфологическом исследовании последов матерей новорожденных с ВУИ в 4 из 5 случаев (80,0%) выявили воспалительные изменения: у одной женщины (20,0%) — сочетание мембранита, плацентарного хориоамнионита и фуникулита, у 3 (60,0%) — париетальный децидуит. У одной пациентки (20,0%) при отсутствии воспалительных изменений зарегистрирована повышенная обсемененность плодных оболочек.
В основной группе имел место один случай мертворождения, в контрольной группе не было ни одного случая перинатальной смерти. При морфологическом исследовании последа выявлено сочетание продуктивного виллузита, серозного базального и париетального децидуитов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По нашим данным, независимо от прегравидарных мероприятий, у 87,8% женщин с хроническим эндометритом (ХЭ) в анамнезе во время беременности выявляются инфекции нижнего отдела генитального тракта.
Среди инфекционных заболеваний нижнего отдела генитального тракта у женщин с ХЭ в анамнезе чаще регистрируются воспалительные заболевания шейки матки (78,9%), при этом у 35,5% женщин имеет место сочетание цервицита с вагинитом и у 16,7% — с бактериальным вагинозом. Дисбиоз влагалища выявляется у 8,9% пациенток с ХЭ в анамнезе.
Согласно результатам исследования, у 85,6% участниц основной группы наблюдается патологическая обсемененность условно-патогенными микроорганизмами последов. Лидируют по частоте встречаемости E. coli, S. epidermidis, E. faecalis.
Морфологические признаки хронической плацентарной недостаточности (ПН) верифицируются у 33,3% пациенток с ХЭ в анамнезе, воспалительные изменения в последах — у 50,0% пациенток с ХЭ в анамнезе, что достоверно чаще, чем в контрольной группе. При этом воспалительные изменения в последах были обнаружены нами у всех женщин основной группы с преждевременными родами и мертворождением.
Таким образом, даже несмотря на прегравидарную подготовку, у женщин с ХЭ в анамнезе сохраняется высокий риск возникновения или обострения генитальной инфекции во время беременности, развития хронической пн инфекционного генеза, что необходимо учитывать при разработке тактики ведения таких беременных.