ВВЕДЕНИЕ
По современным представлениям, эндометриоз — это хроническое доброкачественное эстроген-зависимое заболевание, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию. Распространенность данного заболевания составляет 5–10%[1–3].
У 44% женщин, страдающих эндометриозом, выявляются эндометриоидные кисты яичников (ЭКЯ), которые нередко сочетаются с трубным бесплодием[4, 5]. ЭКЯ является наиболее частым проявлением генитального эндометриоза и встречается преимущественно у женщин репродуктивного возраста[5–7].
Существует общее мнение, что ЭКЯ диаметром до 3 см следует оставлять без лечения[8, 9]. Однако возникают два вопроса: какова максимальная продолжительность выжидательной тактики и следует ли ее применять у всех пациенток с эндометриозом? Несомненно, выжидательную тактику нужно исключить у женщин с тазовой болью; в таких случаях хирургическое вмешательство является методом выбора[9, 10]. Однако тактика лечения при отсутствии клинических проявлений до настоящего времени активно дискутируется. Установлено, что образование ЭКЯ приводит к снижению овариального резерва, и данный процесс прогрессирует, если ЭКЯ остается в структуре яичниковой ткани или тем более увеличивается в размерах[11, 12]. Уменьшение овариального резерва приводит к снижению фертильности у таких пациенток и наступлению преждевременной менопаузы[13].
Кроме того, наличие ЭКЯ вызывает образование спаек между яичником, маточной трубой и широкой связкой матки, что также уменьшает вероятность наступления беременности. Все эти данные свидетельствуют в пользу хирургического лечения ЭКЯ, особенно у молодых женщин с бесплодием[14–16]. Однако известно, что хирургическое лечение тоже снижает овариальный резерв яичников, способствуя тем самым репродуктивному старению и ускоряя наступление менопаузы, особенно в случае повторных операций[10, 15].
Вышеизложенное подтверждает необходимость проведения исследований, направленных на совершенствование тактики ведения женщин с бесплодием и ЭКЯ.
Цель исследования: улучшить исходы лечения бесплодия, ассоциированного с ЭКЯ, путем разработки алгоритма лечебно-диагностических мероприятий.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В 2017–2019 г. на базе Центральной клинической больницы № 1 филиала НЧУЗ «Научный клинический центр ОАО «Российские железные дороги», филиала № 2 ФБУЗ «Лечебно-реабилитационный центр» Минэкономразвития России обследованы 82 женщины с бесплодием и ЭКЯ. Их средний возраст составил 32,8 года (от 18 до 45 лет).
На основании предыдущего опыта лечения данной категории пациенток и с учетом данных литературы нами разработан алгоритм диагностики и лечения бесплодия, представленный на рисунке 1. Проведено исследование клинической эффективности применения предложенного подхода к ведению пациенток с ЭКЯ и бесплодием. Участницы конвертным методом рандомизированы на две группы: группу 1 составили 38 женщин, при ведении которых был использован стандартный комплекс лечебно-диагностических мероприятий; в группу 2 вошли 44 пациентки, при лечении которых применяли разработанный нами алгоритм.
Рис. 1. Алгоритм диагностики и лечения бесплодия у пациенток с эндометриоидными кистами яичников (ЭКЯ)
![ris6_1.jpg ris6_1.jpg](/upload/medialibrary/7a3/ris6_1.jpg)
Длительность наблюдения составила 1 год после лечения. В ходе исследования проводили комплексное обследование и лечение пациенток с применением хирургических методов и/или ВРТ, а также оценивали исходы лечения и анализировали частоту наступления беременности.
Сравнивали частоту наступления беременности в зависимости от подхода к ведению пациенток с ЭКЯ: спонтанная беременность, беременность, возникшая после одной или нескольких операций, с применением ВРТ.
Хирургическое лечение ЭКЯ осуществлялось лапароскопическим доступом в соответствии с принципом максимального сохранения ткани яичника и овариального резерва.
Для обеспечения удобства использования алгоритма нами разработана программа принятия врачебных решений в ходе ведения женщин с бесплодием и ЭКЯ, которая позволила автоматизировать выбор тактики ведения пациенток с ЭКЯ. На рисунках 2, 3 представлен интерфейс программы, этапы введения данных и получения результата в виде рекомендации и прогноза.
Рис. 2. Вид меню программы поддержки принятия решений до введения данных пациентки
![ris6_2.jpg ris6_2.jpg](/upload/medialibrary/cb6/ris6_2.jpg)
Рис. 3. Интерфейс программы после анализа данных пациентки
![ris6_3.jpg ris6_3.jpg](/upload/medialibrary/7bd/ris6_3.jpg)
По нашему мнению, после выявления ЭКЯ по результатам УЗИ при определении дальнейшей тактики ведения необходимо принимать во внимание следующие характеристики: возраст, ранее проведенное хирургическое лечение по поводу ЭКЯ, наличие болевого синдрома, размер кисты (4 см и более или менее 4 см), наличие сохраненного овариального резерва.
Размеры кисты менее 4 см и отсутствие болевого синдрома позволяют рекомендовать пациентке ВРТ. Женщинам с размерами ЭКЯ менее 4 см и тазовыми болями следует выполнять хирургическое лечение. При этом в ходе лапароскопии производятся вылущивание капсулы кисты и удаление очагов эндометриоза. Аналогичный подход применяется и в ходе лечения пациенток с односторонними кистами более 4 см и болевым синдромом, которым ранее хирургическое лечение ЭКЯ не выполняли.
Основным методом ВРТ в настоящем исследовании было ЭКО, при необходимости — с дополнительной процедурой инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита. Использовался стандартный протокол, включающий индукцию суперовуляции, пункцию фолликулов и получение ооцитов, инсеминацию ооцитов и культивирование эмбрионов, перенос эмбрионов в полость матки с последующей поддержкой лютеиновой фазы и диагностикой беременности.
Тактика ведения пациенток в программах ВРТ с крупными ЭКЯ и с впервые выявленными кистами включала удаление кист (при больших размерах — свыше 6 см) и использование свежих циклов.
Стандартный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий у пациенток группы 1 включал оперативное лечение (удаление) кист размерами более 3 см или проведение длительной (до 6 месяцев) медикаментозной терапии с использованием гестагенов.
Осложнений при пункциях больших кист в ходе проведения исследования не было.
Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью пакетов программ Statsoft Statistica 10 и Microsoft Excel 2016. Нормальность распределения оценивалась с применением критерия Колмогорова — Смирнова. Для всех качественных показателей были рассчитаны частоты встречаемости признаков в процентах от численности групп. Различия между группами по количественным показателям с использованием попарных межгрупповых сравнений оценивали при помощи рангового непараметрического критерия Манна — Уитни. Достоверность множественных и попарных межгрупповых различий подтверждалась при недостижении р порогового уровня статистической значимости нулевой гипотезы 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Клиническая эффективность предложенного подхода к ведению пациенток с ЭКЯ и бесплодием была статистически значимо выше в группе 1: беременность наступила у 14 (36,8%) пациенток, тогда как в группе 2 — у 30 (68,2%) (p = 0,005) (рис. 4).
Рис. 4. Частота наступления беременности в зависимости от подхода к ведению пациенток с бесплодием и эндометриоидными кистами яичников.
* P = 0,005
![ris6_4.jpg ris6_4.jpg](/upload/medialibrary/75e/ris6_4.jpg)
Анализ особенностей наступления беременности в зависимости от подхода к ведению женщин с бесплодием и ЭКЯ показал, что спонтанная беременность наступила у 6 (42,9%) из 14 пациенток группы 1 и у 21 (70,0%) из 30 участниц группы 2, которых вели в соответствии с предложенным нами алгоритмом (p = 0,002). Частота беременности после хирургического лечения пациенток с бесплодием и ЭКЯ — 21,4% в группе 1 и 20,0% в группе 2.
После повторных операций беременность наступила у 5 (35,7%) из 14 участниц группы 1, тогда как в группе женщин, которых вели в соответствии с разработанным нами подходом, таких случаев было только 3 (10%) (p = 0,031).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное исследование продемонстрировало клиническую эффективность применения разработанного алгоритма диагностики и выбора метода лечения женщин с эндометриоидными кистами яичников (ЭКЯ) и бесплодием. Для удобства его применения в повседневной практической деятельности специалистов была разработана программа поддержки принятия врачебных решений в ходе ведения женщин с бесплодием и ЭКЯ.
Следует отметить, что полученные нами данные согласуются с результатами других авторов[2, 7, 10]. В настоящее время многие исследователи полагают, что к вопросу о хирургическом лечении ЭКЯ малого размера следует подходить очень внимательно. Небольшие по размерам кисты не следует лечить хирургическим путем, особенно у пациенток старше 35 лет. У женщин с диагностированным бесплодием и у тех, кто не смог забеременеть самостоятельно в течение 1–1,5 года регулярной половой жизни без контрацепции, а также при наличии противопоказаний к проведению программы ЭКО следует рассматривать хирургический метод лечения[8]. У пациенток с бесплодием и ЭКЯ диаметром более 4 см также нужно проводить оперативное лечение из-за риска разрыва кист или их перекрута.
Мы полагаем, что использование предложенной и апробированной в рамках работы программы дало возможность автоматизировать выбор тактики ведения пациенток с ЭКЯ, повысить точность и снизить длительность принятия врачебных решений, позволяя специалисту получать рекомендации по ведению таких женщин и прогнозировать исходы лечения бесплодия.
Необходимо отметить, что для внедрения разработанного алгоритма в клиническую практику целесообразно внести изменения в действующие рекомендации по эндометриозу, согласно которым необходимо удаление эндометриоидных кист во всех ситуациях, за исключением рецидивирующих эндометриоидных кист диаметром до 3 см.
Поступила: 18.09.2019
Принята к публикации: 30.11.19