ВВЕДЕНИЕ
В немногочисленных работах последних лет, посвященных изучению особенностей эутопического эндометрия при эндометриоз-ассоциированном бесплодии, нашла свое отражение концепция его отличия от эндометрия здоровых фертильных женщин. Показано, что изменения экспрессии биологически активных веществ в эндометрии женщин с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) могут приводить к нарушению его рецептивности, негативно влияя на фертильность[1–3]. В качестве ключевого этиологического фактора рассматривают изменения рецепторного ответа ткани на влияние половых стероидов[4].
Известно, что трансформация эндометрия — циклический гормонозависимый процесс. Одной из важнейших характеристик, определяющих имплантационную состоятельность и рецептивность эндометрия на гистологическом уровне, является соответствие состояния его стромы и желез средней секреторной фазе менструального цикла. С помощью иммуногистохимического исследования биоптатов эндометрия возможно оценить экспрессию эстрогеновых (ER) и прогестероновых (PR) рецепторов, которая в норме имеет определенные закономерности для разных фаз менструального цикла.
Именно средняя стадия фазы секреции характеризуется максимальной выработкой прогестерона желтым телом, и только на этой стадии эндометрий способен быть рецептивным за счет максимальной экспрессии и равномерного распределения PR в стромальном компартменте. В то же время в эпителии желез экспрессия PR уменьшается вплоть до нулевых значений или находится на низком уровне, а экспрессия ER в железах и строме эндометрия начинает повышаться, но распределение носит неравномерный характер[5]Б.
Согласно данным отечественных исследователей, при НГЭ наблюдаются иные закономерности в экспрессии стероидных рецепторов[3, 6, 7]. Поскольку НГЭ является хроническим воспалительным эстроген-зависимым и прогестерон-резистентным заболеванием, мы считаем необходимым детальное изучение экспрессии в период окна имплантации не только общих фракций стероидных рецепторов, которые в большей степени проанализированы в современной литературе, но и их изоформ с целью выявления особенностей стероидного рецепторного профиля и более тщательной оценки рецептивности эндометрия.
Цель исследования: изучить экспрессию изоформ ER и PR в период окна имплантации в эутопическом эндометрии женщин с бесплодием, ассоциированным с НГЭ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проведено в 2020–2021 гг. на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН — в центре репродукции и генетики Nova Clinic и Центральной клинической больнице № 6 ОАО «Российские железные дороги».
В настоящее исследование включены 65 женщин в возрасте от 29 до 40 лет (средний возраст составил 35 ± 4,2 года) с морфологически верифицированным НГЭ (rAFS от I до IV стадий). В основную группу вошли 32 пациентки с НГЭ и бесплодием, проходившие лечение последнего с помощью ВРТ, в анамнезе у которых было 2 и более неудачных попытки переноса эмбрионов хорошего качества в полость матки. Группу сравнения составили 33 пациентки с НГЭ, реализовавшие свою репродуктивную функцию не более 3 лет назад на момент исследования и не имевшие в анамнезе бесплодия, которые обратились для хирургического лечения тазовой боли, ассоциированной с НГЭ, и на момент исследования имели сохраненный овариальный резерв.
С помощью пайпель-биопсии получали эндометрий. День забора материала определяли путем отсчитывания от овуляции 5–7 дней, которую регистрировали по пику концентрации ЛГ в крови. Таким образом, определенный день менструального цикла (19–22-й) считали периодом, соответствующим предполагаемому окну имплантации.
Полученный материал помещали в 10% формалин, срок фиксации составлял 24–48 часов. Далее выполняли гистологическую проводку образцов эндометрия в автоматическом гистопроцессоре Leica ASP 30, после чего их заливали в парафин на станции Leica EG 1150 (Германия). В автоматической станции Leica ST 5010 окрашивали гематоксилином и эозином гистологические срезы толщиной 4 микрометра. С помощью триокулярного микроскопа Leica DMLB (окуляры с 10-кратным увеличением) и цифровой камеры Leica DFC 420 (Германия) осуществляли микроскопическое исследование.
В полученных микропрепаратах проводили патоморфологическую оценку состояния эндометрия и при отсутствии патологических процессов биоптат включали в исследование. Двухэтапный стрептавидин-биотин-пероксидазный метод с демаскировкой антигена и применением стандартных наборов моноклональных и поликлональных антител фирм Ventana, Cell Marque и Diagnostic BioSystems (США) применяли для проведения иммуногистохимического исследования биоптатов эндометрия. По стандартной методике на парафиновых срезах с предварительной демаскировкой антигенов в СВЧ-печи производили иммуногистохимическое окрашивание с использованием антител к ERα, ERβ, PR-А и PR-В в иммуностейнере Ventana BenchMark Ultra IHdSH (США).
Базу данных составляли с помощью электронных таблиц Microsoft Excel. Статистическую обработку данных выполняли, используя пакет прикладных программ IBM SPSS Statistics 26. Распределение параметрических переменных на нормальность проверяли с помощью критерия Шапиро — Уилка. Значения количественных переменных выражали в виде медианы (Ме) и межквартильного интервала (Q1–Q3), так как в нашем исследовании распределение было отличным от нормального.
Межгрупповые различия изучали с применением критерия Стьюдента, U-критерия Манна — Уитни (для количественных переменных при отличном от нормального распределении). Связь между переменными определяли при помощи критерия ранговых знаков Вилкоксона. Нулевую гипотезу отвергали при уровне значимости p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Параметры экспрессии изоформ ER α и β и изоформ PR А и В в эутопическом эндометрии в период окна имплантации у женщин с НГЭ в сочетании с бесплодием (основная группа) и фертильных женщин с НГЭ (группа сравнения) представлены в таблице.
Таблица
Результаты иммуногистохимического исследования: экспрессия изоформ эстрогеновых (ER) и прогестероновых (PR) рецепторов
* Отличия от группы сравнения статистически значимы (р < 0,05).
В основной группе обнаружена аберрантная экспрессия изучаемых рецепторов при сопоставлении с таковой в группе сравнения. Так, выявлена статистически значимо (р < 0,05) более высокая экспрессия ERα (в 19 раз), ERβ (в 2,3 раза) в строме и PR-B в железах (в 1,7 раза), чем у фертильных женщин с НГЭ, на фоне более низкой экспрессии PR-A в строме (в 2,5 раза).
Полученные данные свидетельствуют о стероидогенной (за счет эстрогена и прогестерона) рецепторной дисфункции эутопического эндометрия в период окна имплантации при бесплодии, ассоциированном с НГЭ.
ОБСУЖДЕНИЕ
B.A. Lessey и соавт. (2006) изучали экспрессию ERα у бесплодных женщин с эндометриозом и здоровых фертильных женщин в разные фазы менструального цикла методом иммуногистохимии. Авторы статьи показали, что экспрессия ERα была значительно ниже в секреторной, чем в пролиферативной фазе менструального цикла у здоровых фертильных женщин, а у пациенток с эндометриозом и бесплодием зарегистрирован более высокий уровень экспрессии ERα на протяжении всех фаз, но в особенности в средней стадии фазы секреции[8]. Полученные нами результаты частично согласуются с вышепредставленными данными, так как была обнаружена повышенная экспрессия как ERβ, так и ERα, особенно последнего.
При изучении различий между экспрессией PR-A и PR-B в эутопическом эндометрии при эндометриозе в большинстве исследований выявлено снижение экспрессии PR-B, тогда как сообщения о PR-A слишком разнородны[9]. При оценке экспрессии PR-A и PR-B в течение всего менструального цикла у пациенток с НГЭ не найдены стандартные закономерности, присущие здоровым женщинам, а отмечался аномальный характер распределения PR, свидетельствующий о резистентности[10].
Наиболее интересно исследование, в котором показано, что уровень экспрессии PR были выше у женщин с эндометриозом, перенесших хирургическое лечение, которые в последующем спонтанно забеременели, чем у тех, кому забеременеть не удалось[11]. Согласно полученным нами результатам, экспрессия PR-B в железах эндометрия женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием повышена на фоне сниженной экспрессии PR-A в строме.
Таким образом, мы полагаем, что в основе нарушений рецептивности эндометрия у женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием лежит не только стероидогенный дисбаланс между ER и PR, но и дисфункция лидирующих изоформ PR за счет существенно повышенной экспрессии PR-В в железах и низкой экспрессии PR-А в стромальном компартменте эндометрия. Вышеизложенные данные дополняют существующие представления о патогенезе резистентности к прогестерону при эндометриоз-ассоциированном бесплодии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Морфофункциональное состояние эндометрия и его рецептивные свойства в период окна имплантации у женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием отражают характер экспрессии изоформ эстрогеновых (α и β) и прогестероновых (А и В) рецепторов, аномалии которой лежат в основе патогенеза нарушений рецептивности эндометрия, что клинически выражается в отсутствии наступления беременности.
Поступила: 26.03.2021
Принята к публикации: 07.06.2021
