Преэклампсия (ПЭ) — это мультисистемное заболевание, характерное только для беременности, ведущая причина материнской и внутриутробной/неонатальной заболеваемости и смертности[1]. По данным ВОЗ, гипертензивные нарушения встречаются у 10% беременных и являются одной из основных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Частота ПЭ составляет 3–8%[2].
Ежегодно в мире регистрируется 8,5 млн случаев ПЭ. В развивающихся странах это осложнение становится главной причиной материнской смертности, в экономически развитых занимает 2–3-е место в структуре ее причин (в общем 15–20%). Эклампсия возникает в 2–3 случаях на 10 000 родов в странах Европы, США, в развивающихся странах — в 10–30 раз чаще[2].
После перенесенной эклампсии риск развития ПЭ при последующей беременности составляет 25%. Последние данные свидетельствуют о том, что из-за ПЭ происходят примерно 15,9% материнских смертей. Она считается основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности, поэтому должны быть тщательно взвешены риски как для матери, так и для плода при принятии тактических решений[3].
Увеличение перинатальной заболеваемости и смертности при беременности, осложненной ПЭ и маточно-плацентарной недостаточностью, приводящей к нарушению перфузии плаценты, говорит о том, что таким женщинам в первую очередь требуется экстренное родоразрешение в любые сроки гестации[4].
Одной из самых больших проблем акушерской практики является оценка состояния плода. Первостепенной целью должно быть выявление плодов, подверженных гипоксии, для своевременного изменения тактики антенатального наблюдения и снижения риска антенатальной гибели и долгосрочных неврологических осложнений.
Для оценки параметров кровотока фето-плацентарного комплекса традиционно проводят доплеровское исследование пупочной артерии (umbilicalartery, UmbA), средней мозговой артерии (middlecerebralartery, MCA), венозного протока и маточных артерий (uterinearteries, UterA). Доплерометрия MCA позволяет оценить мозговое кровообращение плода, кроме того, ее визуализация не представляет трудностей[5]. На фоне гипоксии перфузия через мозговые артерии увеличивается, обеспечивая адекватный приток крови к мозгу (централизация кровотока) — эффект «сохранения мозга» (brain-sparing effect), что подтверждается низким значением пульсационного индекса (pulsation index, PI)[6]. У плода с задержкой роста PI ниже нормального диапазона указывает на повышенный риск неблагоприятного перинатального исхода. Исчезновение вышеописанного эффекта является критическим состоянием плода и обычно предшествует антенатальной гибели[7].
В представленном материале будут рассмотрены методы прогнозирования перинатальных исходов на основании доплерометрических показателей при ПЭ. В литературный обзор включен материал отечественных и зарубежных научных статей, рекомендаций, клинических протоколов, представленных за последние 5 лет.
ЦЕРЕБРО-ПЛАЦЕНТАРНОЕ СООТНОШЕНИЕ КАК ПРЕДИКТОР ПЕРИНАТАЛЬЛЬНОГО ИСХОДА ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Гипертонические расстройства — наиболее распространенные осложнения беременности, их частота составляет 5–10%[8]. Они характеризуются снижением перфузии органов вследствие спазма сосудов и изменений эндотелия[9]. Гипертония становится ведущей причиной материнской, а также внутриутробной смертности и заболеваемости плода[10].
Ранняя предпосылка развития этого осложнения — недостаточная инвазия трофобласта, она приводит к недостаточной гестационной перестройке спиральных артерий и их трансформации в полноценные маточно-плацентарные артерии. Указанные изменения — необходимый этап пплацентации, который способствует установлению адекватного хорион-децидуального кровотока при нормальной беременности.
При ПЭ вторая волна инвазии подавляется, что в итоге уменьшает маточно-плацентарный и плацентарно-плодовый кровоток[11]. Как результат, у плода развивается хроническая гипоксия[12]. Органом, объединяющим мать и плод, является плацента. Нормальный рост плода, его способность выдерживать родовой стресс и развитие в неонатальный период — все это зависит от целостности фето-плацентарного кровообращения.
Доплеровская велосиметрия — объективный и надежный неинвазивный метод оценки функции плаценты и состояния плода на основе определения динамики кровотока в артериях матки, пуповины и плода. Доплеровская велосиметрия стала эффективным диагностическим тестом для выявления неблагоприятного состояния плода, который имеет большую прогностическую ценность при ведении беременных с высоким перинатальным риском. Данный тест представлен аномальным систоло-диастолическим отношением (S/D), индексом резистентности и PI.
На начальных этапах развития ультразвуковой диагностики тщательному исследованию была подвергнута UmbA. Маточно-плацентарная недостаточность приводит к уменьшению притока крови к плоду и, как следствие, к задержке его роста. На основании доплерометрических показателей UmbA возможна ранняя диагностика патологического состояния плода и своевременная его коррекция. Так, увеличение сопротивления кровотока в плаценте говорит о формировании задержки роста плода, что отражается при доплеровской велосиметрии UmbA в виде аномальных показателей.
Недостаточная перфузия плаценты постепенно приводит к гипоксии плода и признакам перераспределения кровообращения в пользу головного мозга плода, надпочечников и миокарда с уменьшением притока крови к почкам, кишечнику и нижним конечностям. Парциальное давление кислорода и углекислого газа распознается хеморецепторами в сосудах плода, что приводит к централизации кровотока[13].
Усиленное кровоснабжение головного мозга плода является одним из компенсаторных механизмов в случаях снижения плацентарного кровотока. Исследования показали, что увеличение мозгового кровообращения достигает своего максимума за 2–3 недели до появления поздних децелераций на кардиотокограмме.
Изменения кровотока в MCA в группе пациенток с высоким риском неблагоприятного исхода беременности могут быть выявлены за 2–3 недели до родов[14]. Существуют клинические исследования, в которых утверждается, что по сравнению с оценкой кровотока в МСА церебро-плацентарное соотношение (cerebroplacental ratio, CPR), равное PI (MCA)/PI (UmbA), обладает большей чувствительностью при беременности с высоким риском[15]. Высказано предположение, что значение CPR менее 1,08 указывает на гипоксию плода[16].
ПРОГНОЗ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ИСХОДА НА ОСНОВАНИИ СООТНОШЕНИЯ ПУЛЬСАЦИОННЫХ ИНДЕКСОВ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ И МАТОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
В нескольких работах уже установлены два уровня кровообращения плода — PI (MCA) и PI (UmbA) — как у здоровых плодов, так и у плодов с гипоксией. Изменение параметров кровотока при маточно-плацентарной недостаточности начинается с сосудов матки и в итоге приводит к нарушениям мозгового кровообращения плода.
Изменения параметров кровотока можно диагностировать с помощью доплерометрии до появления патологических нарушений при использовании других антенатальных методов диагностики состояния плода[17]. CPR хорошо зарекомендовало себя как предиктор неблагоприятных исходов беременности, однако существует другой показатель — индекс соотношения мозгового кровотока (cerebral blood flow ratio index, CU). Это соотношение PI (MCA)/PI (UterA), которое рутинно обычно не оценивается[18]. Предполагается, что данный показатель может иметь большее прогностическое значение для оценки неблагоприятного исхода, чем CPR.
Текущее исследование N. Valiño и соавт. показало, что при диагностике осложнений беременности, связанных с гипертензивными состояниями (ПЭ и гестационной гипертензией), CU и CPR дополняли друг друга в прогнозировании неблагоприятных перинатальных исходов. Гипертензивные расстройства при беременности оказывают значительное влияние на перинатальный исход. Доплерометрия сосудов плода играет решающую роль в мониторинге перераспределения крови и позволяет определить оптимальное время для родоразрешения.
Аномальные значения CPR ассоциированы с низкой массой плода при рождении, низкой оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте и госпитализацией в отделение интенсивной терапии новорожденных от матерей с гипертензивными расстройствами в течение беременности. В настоящее время доплеровская велосиметрия маточного и фето-плацентарного кровообращения является важным инструментом для прогнозирования исходов беременности на фоне гипоксии плода, вызванной гипертензивными расстройствами у беременной.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ НА ОСНОВАНИИ СООТНОШЕНИЯ ПУЛЬСАЦИОННЫХ ИНДЕКСОВ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ ПЛОДА И МАТОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ НОРМАЛЬНОЙ И ОСЛОЖНЕННОЙ ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Маточный кровоток при нормальной беременности увеличивается в 10 раз. Одна из общепринятых теорий, касающихся развития ПЭ, заключается в том, что иммунологически опосредованный дефицит трофобластической инвазии спиральных артерий плацентарного ложа изначально приводит к недостаточной перфузии эмбрио- и фето-плацентарного комплекса. Со времени первого исследования Д. Кэмпбелла и соавт. в 1983 году было проведено множество клинических исследований, показывающих корреляцию между повышенным сопротивлением UterA и неблагоприятным исходом беременности. Сделано несколько сообщений о связи между аномальными параметрами кровотока в UterA в середине беременности и ПЭ, которая часто вызывает преждевременные роды и задержку роста плода.
Некоторые авторы считают, что скорость кровотока в UterA — более точный в сравнении с аналогичными показателями в UmbA или МСА плода для прогнозирования неблагоприятного для него исхода.
Недостаточная перфузия плаценты постепенно приводит к гипоксии плода и централизации его кровотока. Имеются доказательства того, что парциальное давление кислорода и углекислого газа распознается хеморецепторами в сосудах плода, которые играют важную роль в поддержке адекватного мозгового кровообращения.
Доплерометрические параметры кровотока в МСА, в частности PI (МСА), являются лучшим предиктором неблагоприятного исхода беременности, чем показатели кровотока в UmbA, особенно когда одновременно изменяются формы сигналов в МСА как у матери, так и у плода. Соотношение сосудистого сопротивления в артериях плода и UterA еще не оценивалось. В исследованиях D. Gramellini и соавт. рассчитывались нормальные диапазоны соотношения PI (MCA)/PI (UterA) в третьем триместре и оценивалось его значение для прогнозирования неблагоприятного исхода беременности у женщин с ПЭ[19].
Доплерометрия UterA отражает перфузию плаценты маточно-плацентарными артериями, в то время как доплерометрия UmbA — нарушения плацентарного кровообращения.
Таким образом, после исследования доплерометрических показателей соотношения PI (MCA)/PI (UterA) констатирована его высокая диагностическая ценность как наиболее важного прогностического критерия неблагоприятного перинатального исхода для плода. Оно может иметь бо’льшую ценность для прогнозирвания неблагоприятного исхода, чем соотношение PI (MCA)/PI (UmbA), прогностическая значимость которого предполагалась ранее.
При беременности с ПЭ низкое соотношение PI (MCA)/PI (UterA) связано с неблагоприятным исходом. Вычисление коэффициента PI (MCA)/PI (UterA) позволяет идентифицировать даже небольшие изменения кровотока в двух разных сосудистых руслах[20]. Это важно для прогнозирования неблагоприятного исхода беременности, поскольку указанные изменения могут быть пропущены при оценке показателей кровотока в каждом сосуде в отдельности. Кроме того, измерение соотношений доплерометрических параметров может предотвратить оценку случайных изменений кровотока в одной артерии, которые не имеют диагностической ценности, когда доплеровские скоростные показатели в норме.
По данным А. Baschat и соавт., прогностическая сила соотношения PI (MCA)/PI (UterA) аналогична таковой PI (MCA)/PI (UmbA). Оба соотношения были эффективнее в прогнозировании исхода беременности, чем показатели повышенного сосудистого сопротивления только в UmbA или UterA. Однако многовариантный регрессионный анализ показал, что соотношение PI (MCA)/PI (UterA) является лучшим предиктором преждевременных родов (< 37 недель и < 34 недель беременности), чем PI (MCA)/PI (UmbA)[21].
Уменьшающиеся нормальные значения соотношения PI (MCA)/PI (UterA) с увеличением гестационного возраста в основном соответствуют уменьшающимся нормальным значениям PI (MCA), поскольку нормальные показатели UterA остаются почти постоянными после 24 недель гестации.
Отношение нормальных коэффициентов PI (MCA)/PI (UterA) к гестационному возрасту отличается от такового нормальных коэффициентов PI (MCA)/PI (UmbA), которые остаются постоянными в течение последних 10 недель беременности или зависят от гестационного возраста.
На принятие тактических решений влияют доплеровские велосиметрические показатели UterA из-за их точности в прогнозировании неблагоприятного исхода беременности. Нарушения маточного кровотока могут быть обнаружены за много недель до появления других признаков ухудшения состояния плода. Доплерография UterA в конце третьего триместра беременности с высоким риском имеет очень большое значение для прогнозирования неблагоприятных исходов.
В рандомизированном клиническом исследовании L.N. Bligh и соавт. измерение соотношения PI (MCA)/PI (UmbA) в сочетании с использованием модифицированного биофизического профиля способствовало значительному сокращению числа случаев кесарева сечения при дистрессе плода у беременных высокого риска[22].
E. Zarean и S. Shabaninia сделали несколько сообщений о возможной связи централизации кровотока у плода с долгосрочным исходом, хотя в более ранних работах предполагалось, что централизация кровотока адекватно компенсирует нарушение пупочного кровотока и не вызывает каких-либо неблагоприятных долгосрочных последствий, если ребенок оценивается в первый год жизни[23].
Однако сообщалось о связи между аномальным соотношением PI (MCA)/PI (UmbA) и отсутствием диастолического кровотока в аорте плода с незначительной неврологической дисфункцией и нарушением интеллектуального развития у детей 5–7 лет. Нормальные значения PI (MCA)/PI (UterA) снижаются с увеличением срока беременности, и аномально низкие показатели связаны с неблагоприятным исходом беременности[24]. Прогностическое значение соотношения PI (MCA)/PI (UterA) аналогично таковому PI (MCA)/PI (UmbA).
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УСЛОВНЫХ ЦЕНТИЛЕЙ ПУЛЬСАЦИОННОГО ИНДЕКСА В СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ И ЦЕРЕБРО-ПЛАЦЕНТАРНОГО СООТНОШЕНИЯ
Условный центиль — рутинное доплеровское измерение. Он обусловлен предыдущим измерением, отражающим степень индивидуальных изменений с течением времени. Исследовали, являются ли такие центили независимыми предикторами и улучшает ли прогнозирование их комбинация[25].
Ультразвуковая доплерометрия UmbA и МСА интегрирована в наблюдение за беременными высокого риска. Высокий PI (UmbA) связан с перинатальной заболеваемостью. Низкий PI в MCA отражает расширение сосудов в головном мозге в условиях гипоксии; перераспределение кровотоков через мозговые артерии увеличивается, обеспечивая адекватный приток крови к мозгу (централизация кровотока), создавая таким образом эффект «сохранения мозга» (brain-sparing effect), и это связано с повышенным риском неблагоприятных перинатальных исходов[26]. Высокий PI (UmbA) и низкий PI (MCA) также ассоциируются с увеличениме риска неблагоприятных перинатальных исходов.
Недавние исследования показали, что сочетание этих двух параметров в CPR дополнительно улучшает определение перинатального прогноза. Результаты исследований CPR < 5-го центиля для прогнозирования неблагоприятного перинатального исхода показали чувствительность от 42 до 85%[27]. Условные центили ≤ 5 и ≤ 10, как для PI (МСА), так и для CPR связаны с повышенным риском неблагоприятных перинатальных исходов. Однако только сочетание центиля CPR и условного центиля ≤ 10 имело лучшие показатели в прогнозировании оперативного родоразрешения вследствие дистресса плода, а также служило критерием госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных.
Условные центили PI (MCA) и CPR ≤ 5 и ≤ 10 ассоциированы с неблагоприятными перинатальными исходами. При добавлении условного центиля для CPR точность прогноза была выше, чем при использовании только обычного центиля.
Доказано, что прогностическая ценность CPR имеет значение не только при наблюдении за плодом на ранних сроках гестации, но и при достижении гестационного возраста доношенной беременности[28]. Добавление условных центилей к обычным центилям для определения размера плода улучшает прогноз неблагоприятных исходов при беременности с задержкой роста плода или с риском ее возникновения, поскольку условный центиль рассчитывается на основе предыдущего измерения, он дает информацию о динамике роста плода[29].
Использование условных центилей при оценке доплеровских измерений имеет диагностическую ценность для определения роста плода и его соответствия сроку гестации[30]. Условный центиль CPR — независимый предиктор, который отражает длительную временну́ю динамику состояния плода, поэтому на основании данного показателя можно более точно определить риск неблагоприятного перинатального исхода. Следовательно, очень важно проведение серийных динамических наблюдений состояния плода для диагностики и улучшения прогнозирования неблагоприятных перинатальных исходов[31–33].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящее время доплерометрия в акушерской практике является высокоточным прогностическим методом определения перинатального исхода при осложненном течении беременности. Данный метод позволяет прогнозировать фактический риск для плода, контролировать и оценивать его степень, наряду с другими методами дородового наблюдения, а также дает возможность выбрать время и метод родоразрешения, если риск внутриутробной гибели плода высок.
Поступила: 08.04.2022
Принята к публикации: 02.06.2022
