Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Раннее прогнозирование послеродового эндометрита

DOI:10.31550/1727-2378-2021-20-1-17-20
Для цитирования: Батракова Т.В., Зазерская И.Е., Вавилова Т.В., Кустаров В.Н., Хаджиева Э.Д., Соколова А.А. Раннее прогнозирование послеродового эндометрита. Доктор.Ру. 2021; 20(1): 17–20. DOI: 10.31550/1727-2378-2021-20-1-17-20

Цель исследования: изучить роль совместной оценки уровней лейкоцитов и их субпопуляций нейтрофилов, С-реактивного белка (СРБ) в прогнозировании развития послеродового эндометрита для профилактики тяжелых гнойно-септических осложнений и снижения материнской смертности.

Дизайн: ретроспективное когортное исследование.

Материалы и методы. В исследование включены 199 родильниц, которых ретроспективно разделили на две группы: основная — родильницы с развившимся послеродовым эндометритом (n = 72), группа сравнения — родильницы с физиологическим течением послеродового периода (n = 127).

Результаты. Установлены диагностические пороговые значения на 3-и сутки после родов: для лейкоцитов — 12,5 × 109/л, для нейтрофилов — 72%. Выявлено, что изолированная оценка числа лейкоцитов и нейтрофилов на 3-и сутки после родов обладает недостаточной клинической информативностью для прогнозирования послеродового эндометрита. Шансы его развития у родильниц при диагностическом пороговом значении СРБ 60 мг/л повышаются в 12,5 раза. При значениях указанных показателей выше диагностических (12,5 × 109/л, 72% и 60 мг/л соответственно) вероятность эндометрита увеличивается до 96%.

Заключение. Разработанный метод прогнозирования развития послеродового эндометрита позволяет на доклиническом этапе заболевания выявить родильниц с высоким риском эндометрита в условиях акушерского стационара, предотвратить появление тяжелых гнойно-септических осложнений после родов и является одним из мероприятий по снижению материнской смертности.

Вклад авторов: Зазерская И.Е., Вавилова Т.В., Кустаров В.Н., Хаджиева Э.Д. — разработка дизайна исследования, проверка критически важного содержания, утверждение рукописи для публикации; Батракова Т.В. — сбор клинического материала, обработка, анализ и интерпретация данных, написание текста рукописи; Соколова А. А. — обзор публикаций по теме статьи.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Батракова Татьяна Валерьевна (автор для переписки) — аспирант кафедры акушерства и гинекологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. eLIBRARY.RU SPIN: 3042-2856. E-mail: tatyana_shuranov@mail.ru

Зазерская Ирина Евгеньевна — д. м. н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. eLIBRARY.RU SPIN: 5683-6741. Е-mail: zazera@mail.ru

Вавилова Татьяна Владимировна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой лабораторной медицины и генетики ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. eLIBRARY.RU SPIN: 9003-6455. Е-mail: Vavilova_TV@almazovcentre.ru

Кустаров Виталий Николаевич — д. м. н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. Е-mail: prof.kustarov@gmail.com

Хаджиева Эллерина Дмитриевна — д. м. н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. E-mail: tatyana_shuranov@mail.ru

Соколова Алёна Александровна — старший лаборант кафедры акушерства и гинекологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. eLIBRARY.RU SPIN: 2423-0370. E-mail: alyona-sokolova@mail.ru

Доктор.ру

ВЕДЕНИЕ

Послеродовые гнойно-септические осложнения остаются значимой проблемой современного акушерства[1–3]. Одним из наиболее распространенных послеродовых гнойно-септических осложнений является эндометрит, частота которого после самопроизвольных физиологических родов составляет 1–5%, патологических родов — 15–20%, операции кесарева сечения — 5–85%[4, 5].

Ранняя диагностика эндометрита затруднена в связи с трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения, поздней манифестацией клинических проявлений, что в условиях тенденции к ранней выписке родильниц приводит к запоздалому началу лечения, повторной госпитализации родильниц в гинекологические отделения многопрофильных больниц, хирургической санации очага инфекции, развитию тяжелых форм гнойно-септических осложнений.

Все это сопряжено со значительными трудностями в лечении и большими экономическими затратами. Пропущенные и недолеченные материнские инфекции могут привести к развитию материнского сепсиса, смерти или инвалидизации женщины, а также повышают раннюю неонатальную инфекционную заболеваемость и смертность.

В настоящее время имеют место недооценка тяжести течения послеродового эндометрита в акушерских отделениях и запоздалое начало лечения или перевод из родильного дома в специализированное обсервационное отделение многопрофильной больницы. Кроме того, у родильниц с высоким риском развития гнойно-септических осложнений уже во время беременности недооценивают факторы риска реализации инфекции в послеродовом периоде.

На сегодняшний день выявлено значительное количество новых доказанных факторов риска, недооценка которых в совокупности с известными факторами значимо увеличивает риск послеродового эндометрита. Так, известно, недостаточность витамина D у беременных снижает устойчивость и иммунологическую толерантность к воздействию инфекции. Выявлена взаимосвязь преэклампсии, не только изолированной, но и в совокупности с другими гестационными осложнениями, и провоспалительных процессов в организме беременных, что впоследствии способствует формированию неблагоприятного преморбидного фона[6, 7].

В настоящее время предложен широкий спектр методов прогнозирования послеродового эндометрита, но ни один не обладает достаточной информативностью[1, 5, 8]. В связи с этим идет поиск новых доступных и высокоинформативных методов ранней диагностики и прогнозирования развития гнойно-септических осложнений после родов, что позволит на доклиническом этапе выявить родильниц с высоким риском послеродового эндометрита, своевременно начать этиотропную терапию, тем самым снижая распространенность тяжелых форм гнойно-септических осложнений, приводящих к неблагоприятным исходам.

Данные о прогностической ценности общеизвестных лабораторных предикторов воспаления (лейкоцитов и нейтрофилы, СРБ) крайне малочисленны[9, 10]. В доступной литературе сведения о совместной оценке лейкоцитов, их субпопуляций и СРБ с целью предикции послеродового эндометрита отсутствуют.

Цель исследования: изучить роль совместной оценки уровней лейкоцитов, их субпопуляций нейтрофилов и СРБ в прогнозировании развития послеродового эндометрита для профилактики тяжелых гнойно-септических осложнений и снижения материнской смертности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены 199 родильниц, которых ретроспективно разделили на две группы: основная группа — родильницы с развившимся послеродовым эндометритом (n = 72), группа сравнения — родильницы с физиологическим течением послеродового периода (n = 127). Критериями диагностики послеродового эндометрита являлись (достаточно двух критериев):

1) повышение температуры тела (38°С и выше);

2) болезненность матки при пальпации;

3) выделения из половых путей с неприятным запахом/гнойные выделения;

4) субинволюция матки.

У всех родильниц на 3-и сутки после родов оценивали уровни лейкоцитов, нейтрофилов, а также СРБ.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При оценке клинической информативности определения числа лейкоцитов и их субпопуляций нейтрофилов в крови на 3-и сутки после родов установлены диагностические пороговые значения: для лейкоцитов — 12,5 × 109/л, для нейтрофилов — 72%. Чувствительность изолированного определения показателей низкая — 56% (95%-ный ДИ: 43,4–67,3%) и 47% (95%-ный ДИ: 35–59%) соответственно, тогда как специфичность высокая — 93% для лейкоцитов (95%-ный ДИ: 87–96,7%) и 95% для нейтрофилов (95%-ный ДИ: 89–98%). Прогностическая ценность определения количества лейкоцитов — 82% (95%-ный ДИ: 69,4–88%), нейтрофилов — 83% (95%-ный ДИ: 70–89%).

Клиническая информативность числа лейкоцитов и нейтрофилов оценивалась с помощью ROC-анализа: значение AUC (area under the curve) для лейкоцитов составило 0,759 (95%-ный ДИ: 0,677–0,833), для нейтрофилов — 0,801 (95%-ный ДИ: 0,728–0,862) (рис.). В связи с этим изолированная оценка уровней лейкоцитов и нейтрофилов на 3-и сутки послеродового периода обладает недостаточной клинической информативностью для прогнозирования послеродового эндометрита. 

Рис. ROC-анализ клинической информативности определения количества лейкоцитов и нейтрофилов: А — нейтрофилы (р = 10–12), B — лейкоциты (р = 10–11)

r3_1.jpg

На 3-и сутки послеродового периода диагностическое пороговое значение СРБ составило 60 мг/л. Чувствительность показателя умеренная — 79% (95%-ный ДИ: 68–86%), специфичность высокая — 93% (95%-ный ДИ: 85–98%). Прогностичность при уровне СРБ выше 60 мг/л составила 93% (95%-ный ДИ: 84–96%): у родильниц на 3-и сутки послеродового периода при концентрации СРБ выше 60 мг/л вероятность послеродового эндометрита составляет 93%. Кроме того, шансы развития послеродового эндометрита у родильниц при указанном уровне СРБ повышаются в 12,5 раза.

В результате анализа клинической информативности совместной оценки уровней лейкоцитов, нейтрофилов и СРБ на 3-и сутки после родов выявлено, что чувствительность метода возрастает до 92% (95%-ный ДИ: 85–97%). При значениях указанных показателей выше диагностических (12,5 × 109/л, 72% и 60 мг/л соответственно) вероятность эндометрита повышается до 96%.

ОБСУЖДЕНИЕ

На сегодняшний день актуальность проблемы послеродовых гнойно-септических заболеваний, в том числе послеродового эндометрита, не вызывает сомнений. Идет поиск новых лабораторных предикторов, методов прогнозирования послеродового эндометрита, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования. В результате установлены пороговые диагностические значения для лейкоцитов и их субпопуляций нейтрофилов, а также СРБ на 3-и сутки после родов — 12,5 × 109/л, 72%, 60 мг/л соответственно.

Как правило, содержание лейкоцитов и нейтрофилов у родильниц трактуется по лабораторным референсным нормам, что может неверно оцениваться клиницистами и приводить к диагностическим ошибкам[3, 4]. По данным литературных источников, лейкоцитоз является физиологическим для послеродового периода, регенераторный сдвиг лейкоцитарной формулы (до метамиелоцитов и миелоцитов) также может быть физиологическим и отражает реакцию на инволютивные процессы в матке[1, 3]. По данным нашего исследования, содержание лейкоцитов и нейтрофилов может превышать общепринятую норму при физиологическом течении послеродового периода только на 1-е его сутки, тогда как к 3-м суткам эти показатели не превышают общепринятые лабораторные нормы.

Кроме того, на 3-и сутки послеродового периода выявлена низкая чувствительность их определения, при этом специфичность их высокая — 93% и 95% соответственно, а прогностическая ценность умеренная — 82% и 83%. Наши данные согласуются с данными других авторов: информативность клинического анализа крови невелика, и характерные для воспалительного процесса изменения выявляются не более чем у 60% родильниц с эндометритом[1].

С учетом вышесказанного изолированная оценка содержания лейкоцитов и нейтрофилов как предикторов послеродового эндометрита у родильниц не обладает клинической и прогностической ценностью, но при этом демонстрирует высокие специфичность и прогностичность на 3-и сутки после родов, в связи с чем оценка этих показателей может служить лишь скрининговым тестом для исключения гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц с высоким риском инфекционных осложнений.

Изолированная оценка уровня СРБ на 3-и сутки послеродового периода обладает доказанной клинической информативностью: умеренная чувствительность — 79%, высокие специфичность (93%) и прогностическая ценность (93%). Таким образом, у родильниц на 3-и сутки послеродового периода при уровне СРБ выше 60 мг/л вероятность развития послеродового эндометрита составляет 93%, при этом шансы его возникновения повышаются в 12,5 раза.

В литературе описывается низкая чувствительность СРБ у родильниц — 66%, а также низкая прогностическая ценность СРБ в ранней диагностике послеродового эндометрита, что связано с его неспецифичностью[11]. При этом нет единого мнения авторов о сроках определения и нормах содержания СРБ после родов при физиологическом течении послеродового периода и при развитии гнойно-септических осложнений.

Результаты нашего исследования показали, что повышение уровней лейкоцитов и их субпопуляций нейтрофилов, а также уровня СРБ на 3-и сутки послеродового периода выше установленного диагностического уровня увеличивает вероятность развития послеродового эндометрита до 96%. Таким образом, их совместная оценка является важным и высоко значимым методом прогнозирования послеродового эндометрита в клинической практике и позволяет на доклиническом этапе развития гнойно-септических осложнений выявить родильниц с высоким риском реализации инфекции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработанный метод прогнозирования развития послеродового эндометрита позволяет на доклиническом этапе заболевания выявить родильниц с высоким риском этого осложнения в условиях акушерского стационара, предотвратить появление тяжелых гнойно-септических осложнений после родов и является одним из мероприятий по снижению материнской смертности.

Поступила: 24.09.2020
Принята к публикации: 21.12.2020

ЛИТЕРАТУРА
  1. Жилинкова Н.Г. Современные представления о пуэрперальных инфекциях в связи с антибактериальной резистентностью и завершением эры антибиотиков. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2019; 7(3): 70–5. [Zhilinkova N.G. Modern concepts of puerperal infections in connection with antibacterial resistance and the end of the antibiotics era. Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training. 2019; 7(3): 70–5. (in Russian)]. DOI: 10.24411/2303-9698-2019-13010
  2. Шифман Е.М., Куликов А.В., Гельфанд Б.Р. и др., ред. Начальная терапия сепсиса и септического шока в акушерстве. Клинические рекомендации. М.; 2017. 27 с. [Shifman E.M., Kulikov A.V., Gelfand B.R. et al., eds. Initial therapy of sepsis and septic shock in obstetrics. Clinical recommendations. М.; 2017. 27 p. (in Russian)]
  3. Knight M., Chiocchia V., Partlett C. et al. Prophylactic antibiotics in the prevention of infection after operative vaginal delivery (ANODE): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2019; 393(10189): 2395–2403. DOI: 10.1016/s0140-6736(19)30773-1
  4. Plante L.A., Pacheco L.D., Louis J.M. SMFM Consult Series #47: sepsis during pregnancy and the puerperium. Am. J. Obstet. Gynecol. 2019; 220(4): PB2–B10. DOI: 10.1016/j.ajog.2019.01.216
  5. Axelsson D., Brynhildsen J., Blomberg M. Postpartum infection in relation to maternal characteristics, obstetric interventions and complications. J. Perinatal Med. 2018; 46(3): 271–8. DOI: 10.1515/jpm-2016-0389
  6. Беттихер О.А., Зазерская И.Е., Попова П.В. и др. Характеристика преэклампсии у беременных с гестационным диабетом. Журнал акушерства и женских болезней. 2019; 68(5): 19–36. [Bettikher O.A., Zazerskaya I.E., Popova P.V. et al. Preeclampsia features in pregnancy with gestational diabetes mellitus. Journal of Obstetrics and Women’s Diseases. 2019; 68(5):19–36. (in Russian)]. DOI: 10.17816/JOWD68519-36
  7. Новикова Т.В., Зазерская И.Е., Кузнецова Л.В. и др. Витамин D и показатели минерального обмена после родов при применении профилактических доз холекальциферола. Журнал акушерства и женских болезней. 2019; 68(5): 45–53. [Novikova T.V., Zazerskaya I.E., Kuznetsova L.V. et al. Vitamin D and mineral metabolism after childbirth with the use of preventive doses of cholecalciferol. Journal of Obstetrics and Women’s Diseases. 2019; 68(5): 45–53. (in Russian)]. DOI: 10.17816/JOWD68545-53
  8. Wong A.W., Rosh A.J., Talavera F. et al. Postpartum infections clinical presentation. 2018. URL: https://emedicine.medscape. com/article/796892-clinical (дата обращения — 15.10.2020).
  9. Вельков В.В. Комплексная лабораторная диагностика системных инфекций и сепсиса: С-реактивный белок, прокальцитонин, пресепсин. М.: ЗАО «ДИАКОН»; 2015. 117 с. [Velkov V.V. Comprehensive laboratory diagnostics of systemic infections and sepsis: C-reactive protein, procalcitonin, presepsin. M.: ZAO “DIAKON”; 2015. 117 p. (in Russian)]
  10. Батракова Т.В., Вавилова Т.В., Осипова Н.А. Роль острофазных белков в диагностике послеродового эндометрита (обзор литературы). Гинекология. 2016; 18(1): 37–9. [Batrakova T.V., Vavilova T.V., Osipova N.A. Role of acute-phase proteins in post-partum endometritis diagnostics (review of literature). Gynaecology. 2016; 18(1): 37–9. (in Russian)]. DOI: 10.26442/2079-5696_18.1.37-39
  11. Анохова Л.И., Белокриницкая Т.Е., Патеюк А.В. и др. Послеродовой эндометрит и его профилактика (обзор литературы). Научное обозрение. Медицинские науки. 2016; 4: 6–13. [Anokhova L.I., Belokrinitskaya T.E., Pateyuk A.V. et al. Postnatal endometritis and its prevention (review of literature). Science Review. Medical Science. 2016; 4: 6–13. (in Russian)]

Новости

20 сентября 13:32
Уход за кожей в разных возрастных группах детей с атопическим дерматитом

20 сентября в 16:00 (мск) приглашаем на вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Корсунской Ирины Марковны, д. м. н., профессора, заведующей лабораторией физико-химических и генетических проблем дерматологии ФГБУН «Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии Российской академии наук»

3 сентября 12:49
Онлайн-конференция «На орбите женского здоровья: вопросы, взгляды, решения»

27 сентября в 12:00 (мск) начнется большая онлайн-конференция под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кузнецовой Ирины Всеволодовны, д. м. н., профессора, руководителя направления «Гинекологическая эндокринология» НОЧУ ДПО «Высшая медицинская школа»

3 сентября 12:42
XXXVIII межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье»

22 сентября с 09:30 до 16:50 (мск) в онлайн-формате пройдет конференция с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Аполихиной И.А., Балан В.Е., Баранова И.И., Ивановой О.Ю., Катковой Н.Ю., Кирсановой Т.В., Козлова П.В., Пекарева О.Г., Протасовой А.Э., Спиридоновой Н.В., Фаткуллина И.Ф., Чечневой М.А., Юреневой С.В.

3 сентября 12:40
Микробиом дыхательных путей в норме и патологии

Главный редактор «Доктор.Ру» Педиатрия Геппе Наталья Анатольевна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), проведет вебинар 21 сентября в 17:00 (мск)

3 сентября 12:25
Онлайн-школа «Кардиометаболическая медицина»

15 сентября в 14:00 (мск) начнется онлайн-школа «Кардиометаболическая медицина», под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Аметова Александра Сергеевича, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Непрерывного Профессионального Образования» МЗ РФ

Все новости