ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время бактериальный вагиноз (БВ) рассматривается как полимикробный клинический синдром, при котором нарушается биотоп влагалища без признаков воспаления[1]. Несмотря на тот факт, что в МКБ-10 такого диагноза нет (это состояние шифруется как N89 «Другие невоспалительные болезни влагалища»), согласно данным статистики, БВ — одно из самых распространенных заболеваний влагалища, которое встречается в популяции женщин у 16–65%, при патологических белях — у 87%[1–3]. Частота БВ у беременных, по данным отечественных авторов, составляет 15–37%[1], а зарубежные исследователи указывают 20–30%[4].
Результаты австрийского метаанализа, объединившего 32 исследования, в которые включены 30 518 беременных женщин, доказали, что нарушение микрофлоры влагалища ассоциировано с риском позднего выкидыша (ОР = 6,32; 95%-ный ДИ: 3,65–10,94), преждевременных родов (ОР = 2,16; 95%-ный ДИ: 1,56–3,00), воспалительных осложнений после родов (ОР = 2,53; 95%-ный ДИ: 1,26–5,08)[5]. Кроме того, нарушения микробиоценоза влагалища в третьем триместре беременности являются одним из основных факторов риска травм мягких тканей родовых путей матери[6].
В соответствии с клиническими рекомендациями РОАГ[1], в лечении БВ нуждаются все женщины при наличии лабораторного подтверждения диагноза. У беременных даже при отсутствии жалоб и клинических симптомов БВ необходимо проводить обследование при наличии в анамнезе двух эпизодов потери беременности в ранние сроки, поздних выкидышей, преждевременных родов.
В арсенале врача в настоящее время имеется большой выбор лекарственных средств, показанных для лечения БВ, в том числе метронидазол, который значится первым препаратом в зарубежных рекомендациях[7]. С учетом полимикробного характера БВ практикующие гинекологи часто отдают предпочтение комбинированным препаратам, включающим не только антибактериальный компонент, но и антимикотик, а также нередко глюкокортикоид. Однако далеко не все из них имеют в инструкции показание к применению «бактериальный вагиноз», а метронидазол при беременности в России разрешено использовать только со второго триместра.
В то же время в России собрана достаточная доказательная база по применению антисептиков для лечения БВ благодаря их широкому спектру действия и минимальным побочным эффектам. Так, Е.Ф. Кира и соавт. (2012) указывают на сопоставимую эффективность хлоргексидина, метронидазола и клиндамицина[8, 9]. На наш взгляд, перспективным в лечении БВ у беременных женщин в третьем триместре может быть препарат Депантол в форме вагинальных свечей, который в своем составе имеет антисептик широкого спектра действия хлоргексидин.
Заслуживают внимания результаты исследования in vitro А.М. Савичевой и соавт., в котором хлоргексидин в составе вагинальных суппозиториев Депантол показал высокую (100%) активность в отношении основных возбудителей вагинальных инфекций: грамположительных и грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae, дрожжеподобных грибов рода Candida, анаэробных бактерий, ассоциированных с БВ, — Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, который проявляет высокую резистентность к метронидазолу[10].
Примечательно, что такую же высокую противомикробную активность хлоргексидин сохранял и при десятикратном разведении (1 : 10). Это имеет большое практическое значение, так как разведение 1 : 10 в лабораторных условиях максимально приближено к условиям in vivo, моделирует естественную ситуацию, возникающую при интравагинальном применении лекарственного препарата[10].
Среди исследований последних лет следует отметить многоцентровое открытое неинтервенционное наблюдательное исследование, в котором приняли участие 200 пациенток (100 беременных в сроке до 27 недель и 100 небеременных) в возрасте 18–45 лет с острым вагинитом неспецифической и смешанной этиологии, получавших местную двухэтапную терапию: на 1-м этапе — свечи Депантол, комбинированное средство с антисептическим, регенерирующим и метаболическим действием (хлоргексидин + декспантенол) в течение 7 дней, на 2-м этапе — вагинальные суппозитории молочной кислоты (Фемилекс) в течение 10 дней. В результате были отмечены высокие клинико-лабораторная эффективность (свыше 91%) и комплаентность к лечению, стойкий нормоценоз был достигнут у более 90% пациенток. В исследовании показана возможность снижения риска рецидивов вагинита: в течение 2 месяцев после окончания двухэтапной терапии, частота рецидивов не превышала 3%, причем как у беременных, так и у небеременных пациенток[11].
Кроме того, результаты проведенных исследований свидетельствуют, что Депантол не нарушает функциональную активность лактобацилл, а это принципиально важно в лечении БВ, поэтому одним из показаний к применению данного препарата является БВ. Согласно инструкции, препарат Депантол разрешен к использованию во время беременности на всех сроках и в период грудного вскармливания.
От других антисептиков Депантол выгодно отличается наличием в своем составе второго компонента — декспантенола, обладающего способностью стимулировать регенерацию слизистых оболочек, нормализовать клеточный метаболизм, ускорять митоз и увеличивать прочность коллагеновых волокон.
В последние годы все большее внимание исследователей приковано к поиску методов подготовки к родам с целью профилактики и снижения частоты родового травматизма, в том числе травм мягких тканей родовых путей[12]. Положительным фактором при местном применении декспантенола является то, что он быстро абсорбируется и превращается в пантотеновую кислоту, которая способствует увлажнению эпителия и необходима для поддержания его физиологической функции[13]. Сочетание нескольких возможностей: нормализации микробиоценоза влагалища, увлажнения слизистой влагалища и восстановления ее защитного барьера[14], укрепления коллагеновых волокон мягких тканей родового канала — позволяет предположить перспективность Депантола для нормализации биоценоза влагалища перед родами.
Цель исследования: оценить эффективность и безопасность вагинальных суппозиториев Депантол в лечении БВ у беременных перед родами, а также изучить частоту и структуру родового травматизма у этих женщин.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период с апреля по октябрь 2019 года на кафедре акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета проведено наблюдательное исследование, в котором оценивались эффективность и безопасность вагинальных суппозиториев Депантол в лечении БВ у беременных, включавшее ретроспективную часть для оценки частоты травм мягких тканей родовых путей в популяции родивших женщин, и проспективную часть.
Для достижения поставленной цели обследованы 87 беременных женщин с верифицированным диагнозом БВ при сроке беременности 34–37 недель. Большинство участниц (64 (73,6%) женщины) находились под наблюдением врача женской консультации, а 23 (26,4%) пациентки обследовались в условиях родильного стационара.
Показаниями к госпитализации были гестационная АГ, угроза преждевременных родов, холестаз беременных, крупный плод, рубец на матке после 1–2 операций кесарева сечения, состояние после ЭКО, двойня.
Все беременные, поступавшие в стационар, обследовались в соответствии со стандартами, в частности всем проводилась микроскопия влагалищного мазка. Показаниями для микроскопического исследования влагалищного содержимого у амбулаторных пациенток стали жалобы или осложненный акушерско-гинекологический анамнез (выкидыши, преждевременные роды).
Для постановки диагноза БВ применяли критерии Амселя: наличие гомогенных светлых выделений из половых путей, рН влагалищного содержимого ≥ 4,5, обнаружение в мазках, окрашенных по Граму, ключевых клеток.
Критерии включения: беременность 34–37 недель, диагностированный БВ по трем критериям Амселя, информированное согласие пациентки на участие в исследовании.
Критерии исключения: сроки беременности менее 34 или более 37 недель, выявленные по результатам микроскопии влагалищного мазка ИППП, признаки острого воспалительного процесса влагалища, отказ женщины от участия в исследовании.
Всем беременным с целью лечения БВ назначался препарат Депантол по 1 вагинальному суппозиторию 2 раза в сутки в течение 10 дней.
Оценка эффективности терапии проводилась на основании клинических и лабораторных показателей после окончания курса. Безопасность препарата оценивалась на основании данных о наличии и выраженности нежелательных реакций у пациенток в процессе и после лечения, а также о состоянии новорожденных в неонатальном периоде из историй развития новорожденных.
Характер родового травматизма, в том числе травм мягких тканей родового канала, определяли по данным историй родов пациенток, входивших в группу исследования.
Полученные данные статистически обрабатывали с помощью пакета программ Statistica 12.0. Все используемые в работе методы были стандартизированы в рамках GСP (Международный стандарт этических норм и качества научных исследований) и выполнялись строго в соответствии с протоколом исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Возраст обследованных колебался от 21 года до 39 лет и составил в среднем 29,1 ± 6,4 года. Первые роды предстояли 40 (45,9%) женщинам, 47 (54,1%) были повторнобеременными.
Из всех пациенток не имели гинекологических заболеваний в анамнезе только 37 (42,5%).
Обращало на себя внимание то, что у большинства повторнобеременных в анамнезе были только одни роды, двое родов — у 8, трое и четверо родов имели по 1 женщине. В то же время у каждой десятой (9,2%) обследованной в анамнезе были самопроизвольные прерывания беременности, у 4 (4,6%) — два выкидыша, у 5 (5,7%) — преждевременные роды. Медицинские аборты были в анамнезе 38 (43,7%) участниц. Бесплодием ранее страдали 4 пациентки, у 2 из них беременность наступила в программе ЭКО.
Большинство пациенток (n = 63, 72,4%) предъявляли жалобы на обильные выделения из половых путей, а также зуд, жжение и дискомфорт во влагалище. Однако каждая третья беременная женщина (n = 24, 27,6%) жалоб не предъявляла, и БВ был выявлен по данным гинекологического осмотра и микроскопии влагалищного мазка.
Такие проявления, как обильные выделения с неприятным запахом, отметили 52 (59,8%) женщины, дискомфорт во влагалище — 9 (10,3%), зуд во влагалище — 5 (5,7%), жжение во влагалище — 2 (2,3%). Несмотря на тот факт, что зуд и жжение во влагалище не являются характерными проявлениями БВ, у этих пациенток не выявлены при осмотре воспалительные изменения стенки влагалища, во влагалищном мазке количество лейкоцитов было менее 10 и обнаружены ключевые клетки, что позволило нам включить их в группу исследования. Впервые за беременность БВ диагностирован у 59 (67,8%) участниц.
После проведенного лечения повторно проводились оценка клинических проявлений заболевания, определение рН и исследование влагалищного мазка. На этом этапе из исследования выбыли 2 пациентки, у которых произошли преждевременные роды в сроках 35 и 36 недель беременности, в связи с чем курс терапии был окончен досрочно.
После лечения выделения из половых путей сохранились у 5 (5,9%) беременных. Неприятный запах, зуд, жжение во влагалище не отмечала ни одна пациентка. Дискомфорт во влагалище также отсутствовал в 100% случаев.
Результаты рН-метрии свидетельствовали о восстановлении физиологических показателей у подавляющего большинства обследованных женщин, лишь у 2 (2,4%) беременных при повторном исследовании сохранился рН ≥ 4,5. Повторно признаки БВ в виде ключевых клеток при микроскопии влагалищного мазка после терапии обнаружили у 6 (7,1%) беременных.
Ни у одной из пациенток, включенных в исследование, не отмечены нежелательные явления, поэтому ни одна из них не прервала курс лечения.
На втором этапе исследования проводилась оценка исходов беременности для матери и новорожденного по данным документации родильного стационара. Случаев перинатальной смертности и манифестной инфекции у новорожденных не было.
Родоразрешены путем кесарева сечения 24 (28,2%) беременные. Показаниями к операции стали клинически узкий таз, прогрессирующая гипоксия плода, дискоординированная родовая деятельность, ножное предлежание плода, ЭКО. Таким образом, характер родового травматизма возможно было оценить у 61 пациентки.
Полученные данные мы сопоставили с результатами ретроспективного анализа всех историй родов по данным трех родильных стационаров г. Волгограда, которые указывают на то, что каждые третьи роды (33%) сопровождаются разрывом стенок влагалища или половых губ, частота разрывов шейки матки составила 9,2%, разрывов промежности — 7,1%, эпизиотомий — 19,8%.
Анализ историй родов пациенток, включенных в исследование, показал, что количество разрывов шейки матки и выполненных эпизиотомий значимо не снизилось. Частота разрывов стенок влагалища составила 27,3% у участниц обследованной группы, что на 5,7% меньше, чем в среднем в популяции. У 5 (8,2%) пациенток были разрывы промежности.
Следует отметить отсутствие тяжелых травм мягких тканей родовых путей у женщин, получавших Депантол перед родами, таких как разрыв шейки матки 3-й степени, гематома влагалища, разрыв промежности 3-й степени, которые исключают родоразрешение через естественные родовые пути при последующих родах.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о тенденции к снижению распространенности и тяжести травм мягких тканей родового канала, однако для уточнения эффективности использования препарата Депантол с целью снижения родового травматизма у беременных с БВ перед родами, необходимы рандомизированные сравнительные исследования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты проведенного клинического наблюдательного исследования свидетельствуют о высокой эффективности комбинированного препарата Депантол в лечении бактериального вагиноза (БВ) у беременных перед родами, что полностью коррелирует с результатами изучения противомикробного спектра действия препарата in vitro (А.М. Савичева).
В ходе нашего исследования отмечено отсутствие нежелательных явлений, а также хорошая переносимость препарата. Депантол безопасен для плода, разрешен к использованию при беременности на любых сроках.
Входящий в состав препарата декспантенол, способствующий нормализации влагалищного биотопа и восстановлению защитного барьера слизистой, а также снижению частоты травм мягких тканей родового канала, обеспечивает преимущества данного препарата перед другими средствами, используемыми для лечения БВ у беременных.
Депантол является препаратом выбора для терапии БВ у беременных перед родами и может быть рекомендован к широкому применению в практической работе врача акушера-гинеколога.
Поступила: 08.05.2020
Принята к публикации: 14.05.2020