Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Взаимосвязь протеинурии, регистрируемой перед родоразрешением, c исходом беременности и родов у пациенток с преэклампсией

DOI:10.31550/1727-2378-2021-20-6-26-32
Для цитирования: Пылаева Н.Ю., Шифман Е.М., Куликов А.В., Пылаев А.В. Взаимосвязь протеинурии, регистрируемой перед родоразрешением, c исходом беременности и родов у пациенток с преэклампсией. Доктор.Ру. 2021; 20(6): 26–32. DOI: 10.31550/1727-2378-2021-20-6-26-32

Цель исследования: оценка взаимосвязи протеинурии (ПУ), регистрируемой перед родоразрешением у пациенток с преэклампсией, с исходами беременности/родов для матери и плода.

Дизайн: ретроспективное исследование.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное изучение 149 историй родов пациенток с ПУ, диагностированной перед родоразрешением, у которых беременность осложнилась преэклампсией. По степени выраженности ПУ участницы были разделены на две группы — с умеренной и выраженной ПУ. Исследовались частота осложнений у матери и плода, исходы беременности/родов для плода, а также антропометрические и демографические показатели матерей, их соматические заболевания и акушерский анамнез.

Результаты. У женщин с выраженной ПУ, отмеченной перед родоразрешением, наблюдали более высокий, статистически и клинически значимый риск развития HELLP-синдрома, а также повышение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы по сравнению с таковыми у пациенток с умеренной ПУ.

Среди исходов для новорожденного отметили отчетливую статистически значимую ассоциативную связь между дыхательными расстройствами у ребенка и степенью ПУ у матери, зарегистрированной перед родоразрешением. Указанное осложнение чаще наблюдалось у новорожденных от матерей с выраженной ПУ, чем с умеренной.

Заключение. Абсолютная количественная оценка ПУ перед родоразрешением является методом прогнозирования неблагоприятных исходов у матери и плода.

Вклад авторов: Пылаева Н.Ю. — разработка концепции исследования, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста в печать, обоснование научной значимости; Шифман Е.М. — разработка концепции исследования, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста в печать; Куликов А.В., Пылаев А.В. — получение и анализ фактических данных.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Пылаева Наталья Юрьевна — к. м. н., доцент кафедры общей хирургии, анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи Медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского». 295007, Россия, г. Симферополь, пр-т Академика Вернадского, д. 4. eLIBRARY.RU SPIN: 7841-3886. https://orcid.org/0000-0001-7220-0421. E-mail: natalja.pylaewa@yandex.ua

Шифман Ефим Муневич (автор для переписки) — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», эксперт по анестезиологии и реаниматологии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения. 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2. eLIBRARY.RU SPIN: 4582-8494. https://orcid.org/0000-0002-6113-8498. E-mail: eshifman@mail.ru

Куликов Александр Вениаминович — д. м. н., профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии, токсикологии и трансфузиологии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России. 620028, Россия, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3. eLIBRARY.RU SPIN: 7209-3863. https://orcid.org/0000-0002-7768-4514. E-mail: kulikov1905@yandex.ru

Пылаев Анатолий Викторович — к. м. н., заведующий отделением анестезиологии-реаниматологии для женщин с палатой пробуждения для родового отделения Перинатального центра ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко». 295017, Россия, г. Симферополь, ул. Киевская, д. 69. eLIBRARY.RU SPIN: 4030-0803. https://orcid.org/0000-0002-0263-3851. E-mail: pylaev.an@yandex.ru

Доктор.ру

ВВЕДЕНИЕ

Преэклампсия и эклампсия осложняют течение беременности в 5–10% случаев. В последние 20 лет частота этих расстройств возросла на 25%, они стали причиной 50–70 тыс. смертей в год во всем мире. Кроме того, на каждую материнскую смерть из-за гипертензивных нарушений во время беременности приходится 50–100 случаев near-miss[1]. Ежегодно во всем мире преэклампсия и эклампсия являются причиной более 500 тыс. смертей плода и новорожденного[2].

До начала 2000-х годов количественная оценка протеинурии (ПУ) использовалась для определения тяжести преэклампсии, при этом уровень экскреции белка с мочой более 2 г в сутки часто применялся в качестве критерия для рекомендации прерывания беременности путем индуцированных родов или кесарева сечения[3].

В 2010 году международные ассоциации согласились с тем, что количественная оценка ПУ не должна определять прерывание беременности, поскольку исследования показали, что уровни ПУ не коррелируют с плохими исходами у матери и плода. C 2013 года некоторыми ассоциациями принято решение о том, что показатель ПУ для диагностики преэклампсии больше не требуется[4].

Тем не менее все еще продолжаются споры о степени значимости абсолютной количественной оценки ПУ[2, 5].

Некоторые исследователи считают, что степень тяжести ПУ дает малую дополнительную стратификацию риска (за исключением таковой при нефротическом синдроме), и нет оснований для того, чтобы учитывать показатели ПУ при определении тяжести преэклампсии[6, 7]. Более того, появились работы, которые послужили основой для исключения ПУ как критериального признака, определяющего тактику родоразрешения, и прогностического фактора для оценки жизненно опасных осложнений для матери и плода[8, 9].

В работах других исследователей показано, что при выраженной ПУ (> 5 г/сут) чаще регистрируются тяжелые исходы у новорожденных и преждевременные роды, особенно на фоне ранней преэклампсии[10]. Авторы считают, что учреждения могут сами принять решение о продолжении контроля ПУ, поскольку заключение о родоразрешении дается в том числе и на основе оценки степени ПУ[11]. Результаты нашего предыдущего исследования показали, что при поступлении в стационар у беременных с выраженной ПУ при преэклампсии значительно чаще, чем у беременных с умеренной ПУ, наблюдаются такие осложнения со стороны матери, как HELLP-синдром, головная боль, генерализованные отеки, повышение активности аминотрансфераз. Кроме этого, риск развития дыхательных расстройств у новорожденных также значительно выше при выраженной ПУ[12].

Цель исследования: оценить взаимосвязь ПУ, регистрируемой перед родоразрешением у пациенток с преэклампсией, с исходами беременности/родов для матери и плода.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами проведено ретроспективное изучение 149 историй родов пациенток с преэклампсией, поступивших с 10.01.2014 г. по 29.12.2018 г. в отделение анестезиологии и реанимации для женщин структурного подразделения «Перинатальный центр» ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко» г. Симферополя. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», протокол № 1 от 30.01.2020 г.

Критерии включения:

  1. наличие письменного информированного согласия на участие в исследовании;
  2. возраст от 18 до 49 лет;
  3. срок гестации более 20 недель;
  4. установленный диагноз — умеренная и тяжелая форма преэклампсии с регистрацией ПУ перед родоразрешением; диагноз устанавливали в соответствии с критериями умеренной и тяжелой преэклампсии[13].

Критерии невключения в исследование:

  1. возраст менее 18 и более 49 лет;
  2. наличие сопутствующей патологии — онкологических заболеваний, туберкулеза, тяжелых соматических заболеваний в стадии декомпенсации, ментальных и психических расстройств, затрудняющих продуктивный контакт, хронического алкоголизма и наркомании;
  3. срок гестации менее 20 недель.

Критерии исключения из исследования:

  1. многоплодная беременность;
  2. хронические заболевания почек.

Полученную выборку стратифицировали на две группы по признаку выраженности ПУ.

В группу 1 включили 126 беременных с умеренной ПУ (0,3 г/сутки и более, но менее 5,0 г/сутки), в группу 2 — 23 беременных с выраженной ПУ (5,0 г/сутки и более).

Указанное разделение интервала значений белка в суточной порции мочи и определение степени выраженности ПУ проводили, согласно клиническим рекомендациями (протоколам лечения) «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» Минздрава РФ от 7 июня 2016 г.[13].

ПУ в группах исследования регистрировали сразу после начала родовой деятельности.

При наличии показаний к экстренному кесареву сечению показатели ПУ измеряли непосредственно перед операцией. В этом случае в связи с отсутствием возможности определять показатели суточной ПУ из-за экстренности ситуации использовали данные об уровне ПУ в разовом анализе мочи. Умеренной ПУ, согласно приведенным выше клиническим рекомендациям, считали 0,3 г/л белка и более в разовой пробе мочи, выраженной — более 3 г/л[13].

Исследовали частоту осложнений у матери и плода, зарегистрированных перед родоразрешением, исходы беременности/родов для плода в указанный период, а также антропометрические показатели матерей, их возраст, соматические заболевания и акушерский анамнез.

Статистическая обработка данных включала описательную статистику, анализ и проверку статистической значимости межгрупповых различий, а также исследование статистической значимости влияния факторов риска на ряд показателей с помощью расчета для них ОШ и его 95%-ного ДИ. Результаты описательной статистики представили в форме среднего и среднеквадратичного отклонения для числовых (измеряемых) величин, в форме абсолютных и относительных частот — для категориальных (счетных) и дихотомических показателей. Для сравнения частот в группах использовали метод χ2.

Проверку распределения каждого числового показателя на статистически значимое различие с нормальным законом распределения проводили с помощью критерия Шапиро —Уилка. Уровень значимости для всех результатов статистической обработки данных и проверки статистических гипотез принимали равным 0,05 (p < 0,05).

Статистический анализ проводили с помощью программного обеспечения, которое включало программные пакеты MS Excel 2010, Statistica v.10 и программную среду для статистического анализа R. Для построения лесовидных диаграмм использовали пакет программ для статистического анализа StatTools версии 1.0 производства компании «Интелтек Лаб».

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ полученных нами результатов (табл. 1) показал, что статистически значимых различий не было ни по одной из регистрируемых характеристик пациенток, кроме ПУ.

Таблица 1
Характеристика пациенток, включенных в исследование

t4_1.jpg

Частота экстрагенитальной патологии в анамнезе обследуемых женщин (табл. 2) также статистически значимо не различалась. 

Таблица 2
Соматический анамнез, n (%)

t4_2.jpg

При этом обращали на себя внимание более высокая частота ожирения у пациенток с выраженной ПУ, чем с умеренной (39,1% против 29,4%), и бо́льшая распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы у пациенток с умеренной ПУ, чем с выраженной (15,1% против 8,7%).

Полученные нами данные акушерского анамнеза (табл. 3) позволили говорить о значительно более высокой частоте преэклампсии во время предыдущей беременности в группе выраженной ПУ перед родоразрешением по сравнению с таковой в группе умеренной ПУ (21,7% против 7,1%, р = 0,0275). По остальным данным акушерского анамнеза и паритету различия между группами не достигли статистической значимости, и разности частот были клинически несущественны. 

Таблица 3
Акушерский анамнез, n (%)

t4_3.jpg

* Значения р рассчитывали для различия между частотами беременностей и родов в группах с умеренной и выраженной протеинурией. 

Результаты сравнительного анализа осложнений беременности и родов (табл. 4) показали, что на заданном уровне значимости в группе с выраженной ПУ чаще, чем при умеренной ПУ, встречались HELLP-синдром (13,0% против 1,6%, р = 0,005) и повышенная активность АСТ (26,1% против 7,9%, р = 0,01) и АЛТ (26,1% против 5,5%, р = 0,001). 

Таблица 4
Осложнения беременности/родов со стороны матери перед родоразрешением, n (%)

t4_4.jpg

Исследование величины эффекта ассоциативной связи между степенью ПУ и наличием осложнений течения беременности/родов, отмеченных перед родоразрешением, проводили методом расчета ОШ. Данные представили в формате диаграммы форест-графа (рис. 1). 

Рис. 1. Риск развития осложнений, зарегистрированных перед родоразрешением, у беременных с выраженной и умеренной протеинурией (ПУ)

r4_1.jpg 

Полученные нами результаты свидетельствовали о том, что в группе с выраженной ПУ риск развития HELLP-синдрома в 9,38 раза выше, риск повышения активности АСТ и АЛТ в 4,13 и 6,05 раза выше, чем при умеренной ПУ.

Обсуждая ассоциацию выраженной ПУ с повышенным риском развития HELLP-синдрома, можно предположить, что взаимосвязь указанных состояний во многом определена генерализованной эндотелиопатией и микротромбозом, патогенетически обусловливающими тяжелую преэклампсию[14]. От степени выраженности эндотелиопатии зависят проявления органной дисфункции при гипертензивных гестационных нарушениях, в том числе почечной и печеночной, определяющих тяжесть состояния и прогноз у пациенток с преэклампсией.

Несмотря на то что для плода мы не обнаружили статистически значимых различий между группами с умеренной и выраженной ПУ, обратили на себя внимание более высокая частота подтвержденного страдания плода и дисфункции плаценты в группе пациенток с выраженной ПУ перед родоразрешением (60,9% и 34,8% против 48,4% и 26,2% соответственно) (табл. 5, рис. 2, 3).

Таблица 5
Осложнения беременности/родов со стороны плода перед родоразрешением, n (%)

t4_5.jpg

Рис. 2. Риск развития осложнений со стороны плода, зафиксированных перед родоразрешением, у беременных с выраженной и умеренной протеинурией (ПУ)

r4_2.jpg

Рис. 3. Риск развития различных исходов беременности/родов для детей, рожденных у матерей с выраженной и умеренной протеинурией (ПУ)

r4_3.jpg

Среди исходов для детей, рожденных у матерей с ПУ, регистрируемой перед родоразрешением (табл. 6), дыхательные расстройства в группе с выраженной ПУ встречались почти в 2 раза чаще, чем в группе умеренной ПУ (43,5% против 23,0% соответственно, р = 0,038). 

Таблица 6
Исходы беременности/родов для детей, рожденных у матерей с протеинурией, отмеченной перед родоразрешением, n (%)

t4_6.jpg

Отметили также, что риск развития дыхательных расстройств у новорожденных в группе выраженной ПУ был в 2,6 раза выше по сравнению с таковым в группе умеренной ПУ (см. рис. 3), и указанный эффект являлся статистически значимым (р = 0,038).

Обсуждая полученные данные, мы хотим подчеркнуть, что, безусловно, дыхательные расстройства у новорожденных, родившихся от матерей с тяжелой преэклампсией и эклампсией, связаны не только с недоношенностью, они встречаются и при рождении детей в срок. В современной литературе описана связь этого осложнения со многими факторами[2, 15, 16]. Однако надеемся, что указанные результаты нашего исследования дополнят имеющиеся данные о неблагоприятных исходах для детей, рожденных у матерей с гестационными гипертензивными нарушениями[17].

В группе женщин с умеренной ПУ риск развития дистресса плода, отмеченного перед родоразрешением, оказался в 4 раза меньше, чем в группе с выраженной ПУ (ОШ = 0,24 [0,01; 4,21]). Хотя в данном случае эффект был статистически незначимым, мы считаем, что его величина клинически достаточно существенна, чтобы обратить на нее внимание. Предполагаем, что отсутствие статистической значимости может быть обусловлено нулевой частотой данной патологии в группе женщин с выраженной ПУ. Для заключений по этому вопросу необходимы дополнительные проспективные исследования с соответствующим дизайном и достаточным объемом выборки.

Подводя итоги проведенного исследования, хочется отметить, что мы получили ответ на свой вопрос о значимости количественной оценки ПУ у беременных с преэклампсией. Так, в группе пациенток с выраженной ПУ мы обнаружили более высокую вероятность развития такого жизнеугрожающего состояния, как HELLP-синдром. Кроме этого, у новорожденных, рожденных от матерей с выраженной ПУ при тяжелой преэклампсии, мы отметили бо’льшую частоту дыхательных расстройств, чем в группе умеренной ПУ.

Полученные нами данные, как и результаты нашего предыдущего исследования[12], опровергают сегодняшнюю тенденцию игнорировать ПУ, которая прослеживается в зарубежных работах[18–20] и уже привела к тому, что величину ПУ исключили из критериальных признаков тяжелой преэклампсии в проекте отечественных клинических рекомендаций.

Анализ полученных нами результатов демонстрирует актуальность учета выраженности ПУ для оценки степени тяжести гипертензивных гестационных нарушений и их осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Абсолютная количественная оценка протеинурии перед родоразрешением является по-прежнему методом прогнозирования неблагоприятных исходов у матери и плода при наличии преэклампсии. 

Поступила: 03.03.2021
Принята к публикации: 24.05.2021

ЛИТЕРАТУРА
  1. Siddiqui M.M., Banayan J.M., Hofer J.E. Pre-eclampsia through the eyes of the obstetrician and anesthesiologist. Int. J. Obstet. Anesthesia. 2019; 40: 140–8. DOI: 10.1016/j.ijoa.2019.04.002
  2. Brown M.A., Magee L.A., Kenny L.C. et al. Hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis, and management recommendations for International Practice ISSHP Recommendations. Hypertension. 2018; 72(1): 24–43. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.10803
  3. Newman M.G., Robichaux A.G., Stedman C.M. et al. Perinatal outcomes in preeclampsia that is complicated by massive proteinuria. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003; 188(1): 264–8. DOI: 10.1067/mob.2003.84
  4. Tranquilli A.L., Dekker G., Magee L. The classification, diagnosis and management of the hypertensive disorders of pregnancy: a revised statement from the ISSHP. Pregnancy Hypertens. 2014; 4(2): 97–104. DOI: 10.1016/j.preghy.2014.02.001
  5. Пылаева Н.Ю., Шифман Е.М., Куликов А.В. и др. Преэклампсия. Эклампсия. Анестезия и интенсивная терапия в родах и послеродовом периоде. Обзор литературы. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020; 1: 41–52. [Pylaeva N.Yu., Shifman E.M., Kulikov A.V. et al. Preeclampsia. Eclampsia. Anesthesia and intensive care in childbirth and the puerperium. Review. Annals of Critical Care. 2020; 1: 41–52. (in Russian)]. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-1-41-52
  6. Morris R.K., Riley R.D., Doug M. et al. Diagnostic accuracy of spot urinary protein and albumin to creatinine ratios for detection of significant proteinuria or adverse pregnancy outcome in patients with suspected pre-eclampsia: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012; 345: e4342. DOI: 10.1136/bmj.e4342
  7. Brown M.A. Pre-eclampsia: proteinuria in pre-eclampsia-does it matter anymore? Nat. Rev. Nephrol. 2012; 8(10): 563–5. DOI: 10.1038/nrneph.2012.190
  8. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet. Gynecol. 2013; 122(5): 1122–31. DOI: 10.1097/01.AOG.0000437382.03963.88
  9. NICE guideline. Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. Am. J. Obstet. Gynecol. 2019; 77(1): S1–22.
  10. Mateus J., Newman R., Sibai B.M. et al. Massive urinary protein excretion associated with greater neonatal risk in preeclampsia. AJP Rep. 2017; 7(1): e49–58. DOI: 10.1055/s-0037-1601866
  11. Муминова К.Т., Ходжаева З.С., Шмаков Р.Г. Особенности течения беременности у пациенток с гипертензивными расстройствами. Доктор.Ру. 2019; 11(166): 14–21. [Muminova K.T., Khodzhaeva Z.S., Shmakov R.G. Specifics of pregnancy in patients with hypertensive disorders. Doctor.Ru. 2019; 11(166): 14–21. (in Russian)]. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-166-11-14-21
  12. Пылаева Н.Ю., Шифман Е.М., Федосов М.И. и др. Связь протеинурии, регистрируемой при поступлении в стационар, c исходом беременности и родов у пациенток с преэклампсией. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2019; 4: 98–105. [Pylaeva N.Yu., Shifman E.M., Fedosov M.I. et al. The relationship of proteinuria detected on admission to the hospital on the outcome of pregnancy and childbirth in patients with preeclampsia. Annals of Critical Care. 2019; 4: 98–105. (in Russian)]. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-4-98-105
  13. Куликов А.В., Шифман Е.М., ред. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. М.: Буки Веди; 2019. 928 с. [Kulikov A.V., Shifman E.M., eds. Anesthesia, intensive care and resuscitation in obstetrics and gynaecology. Treatment regimens. M.: Buki Vedi; 2019. 928 p. (in Russian)]
  14. Dusse L.M., Alpoim P.N., Silva J.T. et al. Revisiting HELLP syndrome. Clin. Chim. Acta. 2015; 451(Pt B): 117–20. DOI: 10.1016/j.cca.2015.10.024
  15. Webster K., Fishburn S., Maresh M. et al.; Guideline Committee. Diagnosis and management of hypertension in pregnancy: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2019; 366: l5119. DOI: 10.1136/bmj.l5119
  16. Цой В.Ю., Олимова Ф.З., Узакова У.Д. и др. Факторы риска перинатальных потерь при HELLP-синдроме. Доктор.Ру. 2019; 4(159): 23–7. [Tsoy V.Yu., Olimova F.Z., Uzakova U.D. et al. Risk factors for perinatal loss in women with HELLP syndrome. Doctor.Ru. 2019; 4(159): 23–7. (in Russian)]. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-159-4-23-27
  17. Varnier N., Brown M.A., Reynolds M. et al. Indications for delivery in pre-eclampsia. Pregnancy Hypertens. 2018; 11: 12–17. DOI: 10.1016/j.preghy.2017.11.004
  18. Bartal M.F., Lindheimer M.D., Sibai B.M. Proteinuria during pregnancy: definition, pathophysiology, methodology, and clinical significance. Am. J. Obstet. Gynecol. 2020; S0002-9378(20)30989-3. DOI: 10.1016/j.ajog.2020.08.108
  19. Saade G.R. Proteinuria in pregnancy: much ado about nothing. Am. J. Obstet. Gynecol. 2021; 224(4): 421. DOI: 10.1016/j.ajog.2020.11.018
  20. Bartal F.M., Sibai BM. Proteinuria in pregnancy: much ado about nothing, a response. Am. J. Obstet. Gynecol. 2021; 224(4): 422. DOI: 10.1016/j.ajog.2020.11.015

Похожие статьи

Новости

9 декабря 18:16
Неврологические проявления постковидного синдрома

12 декабря с 14:00 до 18:00 (мск) два постоянных автора журнала «Доктор.Ру»: Елисеев Максим Сергеевич, к. м. н., заведующий лабораторией микрокристаллических артритов ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой» Министерства науки и высшего образования, и Камчатнов Павел Рудольфович, д. м. н., профессора ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, проведут онлайн-школу, посвященную постковидному синдрому

9 декабря 16:14
Креативная эндокринология: новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний

Онлайн-конференция «Креативная эндокринология: новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний» под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Аметова Александра Сергеевича, д. м. н., профессора, заведующего кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, пройдет 10 декабря с 10:00 по 18:00 (мск)

9 декабря 13:33
VII форум «Онлайн-диагностика 3.0»

1617 декабря 2022 г. состоится VII форум «Онлайн-диагностика 3.0»

6 декабря 18:32
Акушерский практикум, г. Омск

7 декабря с 08:00 до 15:15 (мск) очно в г. Омск пройдет региональное собрание акушеров-гинекологов с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру»

6 декабря 11:25
Туберкулез и современные инфекции: новые вызовы и перспективы

7-9 декабря приглашаем на всероссийскую научно-практическую конференцию под руководством Васильевой Ирины Анатольевны, д. м. н., профессора, директора ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России, посвященную всестороннему изучению туберкулезу и современным легочным инфекциям, с участием многих авторов журнала «Доктор.Ру»

Все новости
Партнеры