Синдром поликистозных яичников — междисциплинарная проблема

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) представляет собой одну из самых актуальных проблем репродуктивной эндокринологии и занимает ведущее место в структуре причин бесплодия. По литературным данным, распространенность СПКЯ у женщин репродуктивного возраста достигает 20% [8, 15–17].

Впервые СПКЯ описали в 1935 г. I. L. Stеin и M. L. Leventhal [21]. Исследователи отмечали разнообразие форм клинической картины СПКЯ и преимущественное внимание уделяли именно патологии яичников. Возникновение бесплодия они связывали главным образом с утолщением и склерозированием капсулы яичника. За прошедшее время представления научного сообщества о СПКЯ претерпели значительные изменения. Установлена роль эндокринных, генетических факторов, а также влияния внешней среды. На сегодняшний день, однако, ни одна из существующих гипотез развития заболевания не получила однозначного подтверждения [6]. Избыток андрогенов признается большинством ученых основным звеном патогенеза СПКЯ, а наиболее типичные его проявления связаны именно с гиперандрогенемией.

В соответствии с рекомендациями ESHRE/ASRM верификация диагноза СПКЯ требует исключения другой патологии, имеющей сходные клинические проявления, и наличия двух из следующих критериев: нарушения овуляции, клинической и/или биохимической гиперандрогении, эхографической картины поликистозных яичников [22]. Соответственно, выделяют четыре фенотипа СПКЯ: классический (при наличии трех критериев) и три неполных, клиническая картина которых определяется комбинацией двух из перечисленных признаков.

За последние годы достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении СПКЯ. Но, несмотря на значительный прорыв теоретической медицины в понимании молекулярно-биологических и генетических механизмов развития данного заболевания, методы оценки отдельных симптомов СПКЯ остаются несовершенными [13]. Не установлены четкие взаимосвязи между степенью выраженности этих симптомов и уровнем андрогенемии, что затрудняет своевременную диагностику СПКЯ, а это приводит к отсрочке адекватной терапии.

Для нашей страны, кроме того, являются очевидными некоторые медико-социальные проблемы диагностики и терапии СПКЯ. Существует серьезный разрыв между рекомендациями международных сообществ медицинских специалистов и помощью, получаемой женщинами с СПКЯ в условиях российской клинической практики.

В последние десятилетия выявлена связь СПКЯ с повышением риска развития рака эндометрия и метаболических нарушений, которые, в свою очередь, служат факторами риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний [12, 23, 24]. В литературе приведены свидетельства значительной распространенности у женщин с СПКЯ некоторых психических нарушений, особенно депрессивных и тревожных расстройств, а также существенного снижения качества их жизни и уровня социальной адаптации [9, 11].

Сейчас многие клиницисты не уделяют должного внимания выявлению психических нарушений у женщин с СПКЯ, нередко рассматривая это заболевание исключительно в рамках проблем репродукции. Однако охрана репродуктивного здоровья, по определению ВОЗ, помимо оказания связанных с репродуктивной функцией медицинских услуг, предусматривает и обеспечение сексуального здоровья, заключающегося в состоянии полного физического, психического и социального благополучия, связанного с сексуальностью [25, 26]. Таким образом, само определение охраны репродуктивного здоровья подразумевает разработку мультидисциплинарных подходов к ведению пациенток с СПКЯ.

Психосоциальные проблемы женщин с СПКЯ сравнительно недавно стали предметом изучения специалистов [10, 14]. Эти исследования не лишены методологических недостатков и малочисленны, а в нашей стране — единичны.

В то же время опубликовано достаточное число работ, посвященных исследованию психического состояния пациентов с различными соматическими заболеваниями и подтверждающих их бóльшую подверженность психическим, главным образом тревожным и депрессивным, нарушениям [2, 4, 18]. Авторы этих публикаций отмечают влияние психических расстройств на течение и прогноз соматических заболеваний и подчеркивают важность диагностики таких состояний у пациентов общесоматических учреждений.

Некоторые исследователи предлагают рассматривать СПКЯ как гетерогенное заболевание с репродуктивными, метаболическими и психологическими проявлениями, требующее комплексного подхода к диагностике и лечению [6, 20].

Хронический характер данного заболевания, многообразие его клинических проявлений и сопутствующих рисков, различия подходов специалистов к диагностике и лечению приводят к отсутствию преемственности в ведении пациенток с СПКЯ. Недостаточная информированность женщин о СПКЯ служит причиной нарушения их комплаентности. Все это в итоге ведет к увеличению материальных затрат, снижению эффективности оказания помощи женщинам с СПКЯ и росту неудовлетворенности ее качеством.

СПКЯ сопровождается повышением соматических и психосоциальных рисков. Метаболические нарушения, сахарный диабет 2 типа, онкологические и сердечно-сосудистые заболевания, а также психические расстройства признаны врачебным и научным сообществом социально значимыми проблемами, а преодоление бесплодия рассматривается как одно из приоритетных направлений демографической политики государства. Таким образом, проблема СПКЯ выходит за рамки медицины и психологии и приобретает социальный характер. Это определяет необходимость разработки моделей взаимодействия медицинских специалистов: гинекологов, эндокринологов, психиатров и врачей других специальностей — и создания бригадных форм помощи пациенткам с СПКЯ.

Цель исследования: охарактеризовать состояние психического и сексуального здоровья, самочувствия и качества жизни пациенток с СПКЯ, выявить возможные взаимосвязи между параметрами психосоциального благополучия, особенностями клинической картины (фенотипами) СПКЯ и приверженностью женщин лечению.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проведено на базе ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения города Москвы» (ЦПСиР). Оно включало 96 женщин репродуктивного возраста с верифицированным диагнозом СПКЯ (по критериям ЕSHRE/ASRM), проходивших амбулаторное лечение у врача акушера-гинеколога в 2013–2015 гг. Процедуры исследования были одобрены локальным этическим комитетом.

Пациентки прошли комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, а также обследование психиатром с использованием краткого международного нейропсихиатрического опросника, версии 6.0 (MINI-International Neuropsychiatric Interview 6.0, MINI-6.0) [19], госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) [1, 27], индекса благополучия ВОЗ-5 1999 г. (WHO (Five) Well-Being Index, WHO-5) [26], клинической шкалы самоотчета (Symptom Checklist 90 ― Revised, SCL-90-R) [5, 7] и квантификационной шкалы «Сексуальная формула женская» (СФЖ) [3].

Общая характеристика выборки. Средний возраст пациенток составил 26,9 ± 4,1 года. Медианное значение (Ме) ИМТ ― 21,5 кг/м² (межквартильный диапазон: 19,7–26,0 кг/м²). Масса тела 68,8% участниц исследования была нормальной (ИМТ < 25 кг/м²) и 31,2% — избыточной (ИМТ ≥ 25 кг/м²).

Большинство пациенток с СПКЯ вели активную трудовую/учебную деятельность (n = 82; 85,4%); 88,5% женщин имели высшее образование или обучались в вузе на момент исследования. В официальном браке состояли 69,8% участниц. У 9,4% пациенток на момент исследования были дети, 74,0% женщин планировали беременность.

Регулярные сексуальные отношения практиковали 86,5% пациенток с СПКЯ. У 54,2% участниц было менее 5 партнеров с начала половой жизни, у 40,6% — 5 и более. 5,2% женщин сообщили об отсутствии сексуального опыта.

На момент исследования 41,7% пациенток находились на терапии КОК, 13,5% — впервые в жизни. В прошлом КОК назначали 69,8% участниц исследования.

До обращения в ЦПСиР пациентки с СПКЯ проходили длительный путь обследования и консультаций. Врач, наблюдавший их во время исследования, был как минимум вторым гинекологом, к которому они обращались с жалобами на нерегулярные менструации или невозможность забеременеть (максимальное значение ― 12; Ме ― 4,0; межквартильный диапазон: 3,0–5,0). Общая продолжительность наблюдения и/или лечения составила от 1 года до 24 лет (Ме ― 8,0; межквартильный диапазон: 3,0–11,0). Возраст первого обращения к врачу по поводу нерегулярного менструального цикла варьировал от 11 до 32 лет (Ме ― 18,0; межквартильный диапазон: 16,0–22,0). Медианное значение условного расчетного показателя «врач/год» составило 0,57 (межквартильный диапазон: 0,4–1,0).

Обработку данных осуществляли с применением методов описательной и непараметрической статистики, методов оценки нормальности распределения и частотного анализа. Различия между группами оценивали с помощью U-критерия Манна — Уитни. Результаты считали статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Согласно критериям MINI-6.0, 50,0% женщин с СПКЯ к моменту исследования перенесли за свою жизнь как минимум один депрессивный эпизод, состояние 17,7% соответствовало критериям текущего депрессивного эпизода. В том числе у 37,5% пациенток имело место генерализованное тревожное расстройство. У 13,5% участниц исследования отмечали сочетание текущего депрессивного эпизода и генерализованного тревожного расстройства.

Для оценки выраженности симптомов депрессии и тревоги использовали шкалу HADS. Значения, превышавшие норму (≥ 8 баллов) как минимум по одной из субшкал, были выявлены у 41,7% женщин. Превышение нормальных показателей по субшкале депрессии отмечено у 12,5%, а по субшкале тревоги — у 37,5% пациенток, в их числе 8,3% женщин имели высокие значения по обеим субшкалам.

Значимых различий между группами пациенток с разным семейным положением, уровнем образования, предыдущим сексуальным опытом, нормальным или избыточным ИМТ, проведением или непроведением текущей терапии КОК, с наличием/отсутствием детей или текущего желания забеременеть в степени выраженности симптомов депрессии и тревоги по субшкалам HADS не обнаружено (p > 0,05).

Распределение данных по субшкалам SCL-90-R (n = 95) оказалось отличным от нормального (критерий Колмогорова ― Смирнова). Для оценки выраженности психосоциального дистресса из общей выборки были выделены женщины (n = 68; 71,6%), демонстрировавшие условно патологические значения хотя бы по одной из субшкал опросника. При этом учитывали показатели, отклонявшиеся от нормативных средних [7] более чем на два стандартных отклонения. Результаты обследования пациенток по отдельным субшкалам представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты обследования пациенток с синдромом поликистозных яичников по основным шкалам Symptom Checklist 90 ― Revised (n = 95), баллы

Следует отметить, что основные субшкалы SCL-90-R не имеют диагностического значения для одноименных клинических синдромов, но содержат их отдельные поведенческие, соматические и когнитивные компоненты. Субшкала психотизма включает в большей степени признаки избегающего, изолированного образа жизни, а в ряде случаев — негативного отношения к исследованию. Общий индекс тяжести является обобщенным показателем и характеризует текущее состояние пациента и глубину расстройства.

Все показатели SCL-90-R умеренно/сильно коррелировали с выраженностью симптомов тревоги и депрессии по субшкалам HADS (коэффициент ранговой корреляции r_s > 0,4).

Было выявлено влияние семейного положения на уровень психологического дистресса пациенток с СПКЯ: не состоявшие в браке женщины демонстрировали статистически значимо худшие результаты (р < 0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Сравнение показателей Symptom Checklist 90 ― Revised в группах пациенток, сформированных в зависимости от семейного положения, баллы

Не обнаружено влияния желания забеременеть, наличия детей, уровня образования, предыдущего сексуального опыта, нормального или избыточного ИМТ или текущей терапии КОК на уровень психологического дискомфорта.

Из имевших сексуальный опыт пациенток с СПКЯ (n = 91) снижение хотя бы по одному из показателей СФЖ (< 3 баллов), характеризующих отношение женщин к сексуальной жизни, степень увлажненности гениталий к началу полового акта, способность к оргазму, физическую и эмоциональную реакцию на завершение полового акта, имели 69,2% женщин. При этом только 37,4% утвердительно отвечали на прямой вопрос, считают ли они, что испытывают трудности в сексуальной сфере.

В соответствии с нашими данными, уровень сексуальной удовлетворенности был значимо выше в группе состоящих в браке женщин с СПКЯ (p < 0,05). Из 67 замужних пациенток только 13,4% испытывали физическое безразличие или боль после завершения полового акта, 25,4% имели половой контакт не чаще одного раза в неделю. В группе ведущих половую жизнь пациенток, не состоящих в официальном браке (n = 24), такие проявления имели соответственно 33,3% и 70,8% женщин.

Участницы исследования с более высоким уровнем образования значимо чаще испытывали трудности при достижении оргазма (p < 0,05): среди пациенток с высшим образованием реже чем в половине половых контактов достигали оргазма 38,8% из 80 ведущих половую жизнь женщин в сравнении с 9,1% из 11 ведущих половую жизнь пациенток со средним и средним специальным образованием.

В зависимости от текущего планирования беременности установлены статистически значимые различия (p < 0,05) между группами пациенток с СПКЯ только по уровню половой активности: занимались сексом не чаще одного раза в неделю 25,3% из 71 планировавшей беременность женщины в сравнении с 80,0% из 20 пациенток, которые вели половую жизнь, но не планировали беременность.

Статистически значимых различий по показателям сексуального благополучия между группами пациенток с СПКЯ с различным сексуальным опытом, нормальным или избыточным ИМТ, наличием/отсутствием детей, проведением или непроведением текущей терапии КОК не выявлено (p > 0,05).

Из 87 женщин, заполнивших форму опросника WHO-5, клинически значимые показатели (< 13 баллов), свидетельствующие о высокой вероятности наличия психических расстройств, имели место у 34,5% пациенток (Ме —15,0; межквартильный диапазон: 11,0–18,0).

Найдена связь качества жизни участниц и выявляемых у них депрессивных и тревожных проявлений (коэффициент ранговой корреляции Спирмена r_s). Установлена отрицательная корреляционная связь степени благополучия по данным WHO-5 с числом баллов по субшкалам тревоги HADS и SCL-90-R (соответственно r_s = –0,45 и r_s = –0,33), а также с количеством баллов по субшкалам депрессии HADS и SCL-90-R (соответственно r_s = –0,29 и r_s = –0,31).

Желание забеременеть, наличие детей, уровень образования, семейное положение, предыдущий сексуальный опыт, нормальный или избыточный ИМТ, текущая терапия КОК не влияли на качество жизни (WHO-5).

Особенности психосоциального благополучия женщин с разными фенотипами синдрома поликистозных яичников

Распределение пациенток по фенотипам СПКЯ показано в таблице 3. Ввиду малой представленности в общей выборке женщин с овуляторным фенотипом, на первом этапе все пациентки с неполными фенотипами СПКЯ были объединены в одну группу. На втором этапе в отдельную группу были выделены женщины с неандрогенным фенотипом СПКЯ.

Таблица 3

Формирование групп пациенток в зависимости от распределения по фенотипам синдрома поликистозных яичников (n = 96)

Выявлены статистически значимые различия между группами 1 и 2 (с полным и неполными фенотипами СПКЯ) по показателю тревоги HADS (p < 0,05), приближающиеся к статистически значимым различия ― по показателям обсессивности/компульсивности и депрессии SCL-90-R (p < 0,1) (табл. 4).

Таблица 4

Сравнение показателей психосоциального благополучия в группах пациенток, сформированных в зависимости от фенотипа синдрома поликистозных яичников

Примечания.

1. Группы 1 и 2 — группы с классическим (полным) и неполными фенотипами; А и Б — с андрогенными и неандрогенным фенотипами.

2. HADS ― Hospital Anxiety and Depression Scale, SCL-90-R ― Symptom Checklist 90 ― Revised.

Статистически значимые различия между группами А и Б (с андрогенными и неандрогенным фенотипами) обнаружены по показателям обсессивности/компульсивности, депрессии и тревоги SCL-90-R, а также общей продолжительности лечения/наблюдения у специалистов (p < 0,05). Приближающиеся к статистически значимым различия отмечены также по показателям тревоги HADS и «врач/год» (p < 0,1) (см. табл. 4).

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования свидетельствуют о значительной частоте депрессивных и тревожных нарушений у пациенток с СПКЯ, что согласуется с данными зарубежных и отечественных ученых о большой распространенности психических, в том числе аффективных, расстройств у женщин с этой формой гинекологической патологии.

На момент обследования у 40 (41,7%) из 96 женщин было выявлено депрессивное и/или тревожное расстройство (в соответствии с критериями MINI-6.0). Такие же данные получены и при использовании HADS: показатели тревоги и/или депрессии, превышавшие нормальные значения как минимум по одной из субшкал, имели место у 41,7% пациенток.

Следует отметить, что обследованная группа состояла преимущественно из социально активных женщин с высоким уровнем образования, ведущих активную трудовую/учебную деятельность. При среднем возрасте около 27 лет примерно 50% пациенток уже перенесли как минимум один депрессивный эпизод (в анамнезе или текущий). По данным WHO-5, примерно у трети участниц зафиксировано достаточно выраженное снижение качества жизни. Показана обратная взаимосвязь между показателем качества жизни WHO-5 и выраженностью симптомов тревоги и депрессии (HADS и SCL-90-R).

В соответствии с нашими данными, для пациенток с СПКЯ также характерны сексуальные нарушения, связанные с субъективным отношением к половой жизни и объективными параметрами реализации полового акта. При этом только около половины женщин, испытывавших дискомфорт в сексуальной сфере, признавали наличие проблем. Обращают на себя внимание данные о частоте половых контактов у женщин с СПКЯ: около четверти планировавших на момент исследования беременность пациенток сообщили, что занимаются сексом не чаще одного раза в неделю, среди не планировавших беременность этот ответ дали 80,0% обследованных. Показана связь сексуального благополучия и таких социальных факторов, как уровень образования и семейное положение.

Признаки психосоциального дистресса демонстрировали 71,6% пациенток (SCL-90-R), причем больший уровень неблагополучия имели незамужние пациентки и участницы с высокими показателями тревоги и депрессии (HADS).

Представляют интерес результаты исследования, свидетельствующие о различиях в выраженности тревожных и депрессивных симптомов, а также в показателях общей продолжительности лечения/наблюдения и частоты смены врача у женщин с разными фенотипами СПКЯ. Причина обнаруженных явлений пока неясна, необходимо их дальнейшее изучение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

С нашей точки зрения, актуальна доработка современных методических рекомендаций, основанных на комплексном подходе к диагностике и терапии синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), для врачей различных специальностей, а также образовательных программ для женщин, страдающих данным заболеванием. Такие программы имеют как общемедицинское, так и психосоциальное значение. Представляется важным создание междисциплинарных школ для пациенток с СПКЯ на базе гинекологических кабинетов с привлечением врачей других специальностей.