В последние десятилетия отмечается значительный рост заболеваний аутоиммунной природы: сахарного диабета 1 типа (СД1), системных заболеваний соединительной ткани и др.[1–3]. В настоящее время сочетание двух и более аутоиммунных заболеваний у одного пациента также не является казуистическим[4, 5].
К наиболее распространенным аутоиммунным заболеваниям, возникающим в детском возрасте, относятся СД1 и ювенильный идиопатический артрит (ЮИА). Вероятно, это связано с генетической восприимчивостью и взаимодействием с факторами окружающей среды. До сих пор существует один установленный генетический фактор риска, общий для данных заболеваний, — аллель 620W белковой тирозинфосфатазы N22 (PTPN22)[6]. Установлено, что провоспалительный цитокин ИЛ-6, участвующий в патогенезе ЮИА, регулирует взаимодействие инсулинчувствительных тканей, кишечных L-клеток и клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, способствуя развитию инсулинорезистентности.
СД1 — заболевание аутоиммунного характера у генетически предрасположенных лиц, при котором хронически протекающий лимфоцитарный инсулит приводит к опосредованной Т-клетками деструкции β-клеток с последующим развитием абсолютной инсулиновой недостаточности. Ассоциированные с СД1 аутоантитела (ААТ) являются серологическими маркерами аутоиммунной деструкции β-клеток. К ним относятся ААТ к глютаматдекарбоксилазе (GAD), тирозинфосфатазе, инсулину и транспортеру цинка 8. Имеется возрастная диссоциация в их появлении: ААТ к GAD и инсулину чаще экспрессируются у детей в возрасте до 10 лет[7].
ЮИА — тяжелое деструктивно-воспалительное заболевание суставов неустановленной этиологии длительностью более 6 недель, развивающееся у детей и подростков не старше 16 лет. Диагноз ЮИА устанавливается после исключения другой патологии суставов[6, 8].
Распространенность СД1 при наличии ЮИА значительно выше, чем в популяции без ЮИА[3], и, по результатам исследований, колеблется от 0,19% у детей[9] до 1,14% у взрослых[10]. По данным национального исследования, проведенного в Финляндии, заболеваемость одновременно СД1 и ЮИА за 30 лет наблюдения увеличилась в 4,5 раза[11].
Влияние противоревматической (иммуносупрессивной и генно-инженерной биологической) терапии на течение сахарного диабета оценивается неоднозначно: в зависимости от препарата, способа его введения и времени применения в литературе имеются данные как о снижении дозы инсулина на фоне противоревматической терапии, так и о повышении потребности в инсулине[4, 8].
Цель статьи: продемонстрировать клинический пример сочетания у подростка сахарного диабета 1 типа и ювенильного идиопатического артрита.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
В эндокринологическое отделение Детской городской клинической больницы № 8 г. Челябинска (ГАУЗ ДГКБ № 8, заведующая отделением — Пермякова О.Ю.) 05.09.2021 поступила девочка Дарья, 13 лет, с диагнозом: Сахарный диабет, 1 тип, кетоацидоз. Ювенильный идиопатический артрит, полиартикулярный вариант, период медикаментозной ремиссии, ФК 1.
Анамнез заболевания. В конце мая 2020 г., в возрасте 12 лет, у девочки появились боли в области верхней трети левой голени, отек левых коленного и голеностопного суставов. Травму отрицала. Была осмотрена хирургом, рекомендовавшим прием нимесулида в дозе 100 мг 2 раза в день. На фоне применения препарата отек суставов незначительно уменьшился. После консультации ревматолога направлена на госпитализацию в ревматологическое отделение ГАУЗ ДГКБ № 8, куда поступила 10.06.2020.
Локальный статус при поступлении в ревматологическое отделение. Отек, местная гипертермия левых коленного и голеностопного суставов, баллотирование надколенника слева. Ограничение максимального сгибания левого коленного сустава до 60 градусов, левого голеностопного сустава до 10 и 30 градусов в тыльном и подошвенном сгибании соответственно. Хромота на левую ногу. Выраженная болезненность и плотность мышц левой голени при пальпации. Увеличение окружности левой голени на 1 см.
УЗИ коленных, голеностопных суставов и икроножных мышц от 11.06.2020: признаки артрита-синовита с пролиферацией ворсин левого коленного сустава, киста Бейкера слева, признаки синовита левого голеностопного сустава, миозит левой икроножной мышцы.
Рентгенография голеней от 18.06.2020: диффузное изменение структуры и объема мягких тканей левой голени.
МРТ левого коленного сустава и левой голени от 25.06.2020: признаки межмышечного образования заднемедиального отдела левой голени (миксоидная липосаркома, синовиальная саркома?), синовит левого коленного сустава.
За время пребывания в ревматологическом отделении девочка получала диклофенак, на фоне лечения отмечалась умеренная положительная динамика: уменьшился отек левых коленного и голеностопного суставов, однако отек в области верхней трети левой голени сохранялся.
03.07.2020 подросток был выписан из ревматологического отделения с диагнозом: Олигоартрит неуточненный, вторичный миозит левой нижней конечности. Межмышечное образование в заднемедиальном отделе левой голени.
При выписке рекомендовалась последующая госпитализация в хирургическое отделение с целью проведения диагностической биопсии для уточнения диагноза.
В период 13–15.07.2020 девочка находилась в хирургическом отделении Челябинской областной детской клинической больницы (ЧОДКБ), где 15.07.2020 ей была выполнена пункция образования заднемедиального отдела левой голени. В результате процедуры было установлено отсутствие данных, указывающих на опухолевый процесс.
УЗИ коленных суставов от 15.07.2020: эхографическая картина артрита и кисты Бейкера слева.
После осмотра ревматолога пациентка была переведена для дальнейшего обследования и лечения в кардиоревматологическое отделение ЧОДКБ, в котором при лабораторно-инструментальном исследовании были получены следующие данные: в общем анализе крови от 27.07.2020 ускоренная СОЭ — 42 мм/ч; глюкоза венозной крови натощак — 5,46 ммоль/л; HLA-В27 не обнаружен; CРБ — 30,2 мг/л; титр АСЛ-О — 259 Ед/мл, антител к ЦЦП — 7,0 Ед/мл; ревматоидный и антинуклеарный факторы — отрицательно; уровень антител к нативной ДНК — 50 МЕ/мл; в ходе ИФА антитела к Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, Borrelia не обнаружены; IgA — 2,5 г/л, IgM — 1,4 г/л, IgG — 14 г/л; ЦИК — 80 усл. ед., средние и мелкие.
Впоследствии девочке был выставлен диагноз ювенильного пауциартрита и назначена цитостатическая терапия метотрексатом в дозе 15 мг (12 мг/м2 поверхности тела) в неделю парентерально (внутримышечно или подкожно).
В декабре 2020 г. состоялась повторная госпитализация в кардиоревматологическое отделение ЧОДКБ с прогрессированием суставного синдрома. При осмотре в локальном статусе описана клиника артрита не только левых коленного и голеностопного суставов, но и правых: их отек, местная гипертермия и ограничение движений из-за боли. Учитывая прогрессирование суставного синдрома, доза метотрексата была повышена до 20 мг (15 мг/м2 поверхности тела) в неделю. На фоне применения метотрексата проявления суставного синдрома уменьшились. Подросток был выписан на амбулаторный этап с улучшением.
В начале марта 2021 г., через 9 месяцев после манифестации ЮИА, на фоне неактивной фазы артрита у девочки в период обследования в гинекологическом отделении, где она находилась по поводу обильных менструаций, впервые была выявлена гипергликемия (уровень глюкозы в венозной крови — 18,3 ммоль/л) при отсутствии клинических проявлений сахарного диабета.
Подросток был экстренно направлен на обследование в эндокринологическое отделение ГАУЗ ДГКБ № 8. В приемном отделении: глюкоза крови — 20,5 ммоль/л, рН — 7,38, BE — 9,4 ммоль/л, глюкоза в моче — 10 г/л, ацетон в моче — +++. При обследовании в эндокринологическом отделении обращали на себя внимание повышение уровня ААТ к GAD до 137,45 Ед/мл (норма — 0–9,99 Ед/мл), повышение титра антител к клеткам островков Лангерганса; суточные показатели гликемии — от 8,0 до 12,6 ммоль/л, гликированный гемоглобин — 6,7%. При проведении УЗИ щитовидной железы патологии не выявлено. Функция щитовидной железы в норме.
Выставлен диагноз: Сахарный диабет, 1 тип, впервые выявленный кетоз. Получала инсулинотерапию (фактор чувствительности к инсулину — 1,2 ммоль/л, углеводный коэффициент — 1) с положительным эффектом (суточная гликемия — от 5,6 до 10,8 ммоль/л). По достижении целевых показателей гликемии девочка была выписана из стационара в состоянии клинико-метаболической компенсации.
Со слов девочки, диету соблюдает с погрешностями. Самоконтроль недостаточный, коррекция гликемии «по ощущениям».
02.09.2021 в школе появились слабость, вялость. Утром 03.09.2021 на фоне вышеуказанных жалоб произошла однократная рвота, отмечались боли в животе, уровень глюкозы крови повысился до 17,1 ммоль/л. Бригадой скорой помощи подросток был доставлен в стационар ГАУЗ ДГКБ № 8 с диагнозом: Сахарный диабет, 1 тип, кетоацидоз.
Анамнез жизни. Ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза и гестоза, вторых своевременных родов. Вес при рождении — 2530 г, рост — 48 см. Оценка по шкале Апгар — 7/8 баллов. Выписана из родильного дома на третьи сутки. На естественном вскармливании находилась до 2 месяцев. Психомоторное развитие на первом году жизни — по возрасту. Профилактические прививки проведены согласно национальному календарю прививок. Учится хорошо. Дополнительно занимается в музыкальной школе.
Наследственность отягощена по сахарному диабету 2 типа (наличие его у бабушек по материнской и отцовской линиям), не отягощена по ревматическим заболеваниям. В числе перенесенных заболеваний: ОРЗ (редко), ветряная оспа, коклюш (январь 2020 г.). Аллергологический анамнез не отягощен. Травм не было. Среди операций — паховое грыжесечение. Находится на диспансерном учете у гастроэнтеролога с диагнозом хронического поверхностного гастродуоденита, дуоденогастрального рефлюкса.
Объективный статус при поступлении в приемное отделение ДГКБ № 8. Состояние девочки тяжелое. В сознании, на вопросы отвечает осмысленно. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Кожные покровы бледные, суховатые на ощупь; конечности прохладные; слизистые сухие, розовые; периферические лимфоузлы не увеличены, зев не гиперемирован. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Одышка, частота дыхания — 28 в минуту. Перкуторно над легкими звук не изменен. В легких дыхание везикулярное, проводится равномерно, патологические дыхательные шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений — 100 в минуту, артериальное давление — 116/60 мм рт. ст. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца звучные, учащенные, шумы не выслушиваются. Живот доступен пальпации, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Полиурия, жажда. Щитовидная железа не увеличена. Функция паращитовидных желез, надпочечников клинически не нарушена. Половые железы сформированы правильно, по женскому типу, P3B3, Таннер 3. Лабораторно: глюкоза крови — 23 ммоль/л, рН — 7,18, BE — 21,1 ммоль/л, рСО2 — 16,1 мм рт. ст.
В связи с тяжестью состояния, обусловленной метаболическими нарушениями, девочка была госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии, где находилась до 05.09.2021. После купирования кетоацидоза подросток был переведен в эндокринологическое отделение, где была проведена коррекция инсулинотерапии по гликемическому профилю (фактор чувствительности к инсулину — 3,5 ммоль/л, углеводный коэффициент — 1,5). Обострения суставного синдрома за период пребывания в стационаре не было. Учитывая достижение целевых показателей гликемии, 17.09.2021 девочка была выписана из стационара в состоянии клинико-метаболической компенсации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленный клинический случай является ярким примером сочетания двух тяжелых аутоиммунных заболеваний — сахарного диабета 1 типа (СД1) и ювенильного идиопатического артрита (ЮИА), требующих пожизненного проведения инсулинотерапии и иммуносупрессивного лечения соответственно. Интересен факт дебюта этих двух серьезных патологий в течение одного года, примечательна манифестация СД1 гипергликемией при отсутствии клинических проявлений сахарного диабета. Кроме того, обращает на себя внимание дебют СД1 спустя несколько месяцев после назначения цитостатического препарата.
Наличие у пациента СД1 и ЮИА требует тщательного контроля за уровнем гликемии и активностью ЮИА.
Поступила: 01.11.2021
Принята к публикации: 22.11.2021
