Инфекция Helicobacter pylori, вызывая хронический воспалительный процесс в желудке, сопровождающийся выработкой цитокинов и сигнальных молекул, активацией провоспалительных белков и способствующий соматическим мутациям, приводит не только к местным, но и к системным изменениям, влияет на другие органы и системы [1, 2]. На основании результатов многочисленных исследований можно предполагать значение инфекции H. pylori в развитии болезней вне пищеварительного тракта [3–5]. В генезе некоторых внепищеварительных расстройств роль этих бактерий установлена, другие заболевания лишь отчасти связаны с H. pylori, при третьих причинноследственная связь предполагается, но научные данные противоречивы и требуют дальнейшего уточнения.
Как правило, внежелудочные проявления развиваются спустя годы после возникновения H. pylori ассоциированного гастрита, они могут сосуществовать с ним, но иногда становятся отдельными последствиями инфекции. Тяжесть проявлений инфекции H. pylori вне ЖКТ не соответствует степени выраженности гастродуоденальной патологии: в большинстве случаев при внежелудочных проявлениях регистрируют хронический гастрит довольно низкой активности, но распространенной локализации с вовлечением тела желудка [6]. Доказанное внежелудочное действие H. pylori включает идиопатическую анемию и тромбоцитопеническую пурпуру у взрослых больных. Обсуждают роль микроорганизмов в развитии хронической крапивницы и сердечнососудистой патологии. Предполагают и протективный эффект H. pylori, например в отношении ожирения, бронхиальной астмы.
Как известно, хроническое воспаление у больных гастритом может стать индуктором развития астенических и астеновегетативных симптомов. Так, М. М. Гурова и соавт. наблюдали проявления астенического синдрома: слабость, психическую истощаемость, нарушения сна и головные боли у 100% детей с хроническим гастритом в период обострения [7]. По данным В. В. Дмитрачкова, проявления астеноневротического синдрома отмечены у 45,5% детей с язвенной болезнью [8]. Применив модифицированный тест М. Люшара, тот же автор показал, что у пациентов с язвенной болезнью чаще определяются признаки астении дезадаптации, среди них статистически значимо выше склонность к беспокойству, усталости и тревоге, внутренней напряженности, а также неуверенность в собственных силах [9].
Как известно, астения — психопатологическое состояние, характеризующееся слабостью, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью и нарушениями сна [10, 11]. Астенический синдром может быть соматогенным (вторичным, или симптоматическим, органическим) либо психогенным (функциональным, первичным, или «ядерным») [12]. Как правило, в педиатрической практике принято говорить об астеновегетативном синдроме, подчеркивая сочетания астенических проявлений и симптомов вегетативной дисфункции у пациентов с хроническим соматическим заболеванием. В свою очередь, астенические расстройства могут значительно снижать работоспособность больных, нарушать их привычный образ жизни, а иногда выступать в качестве фона, на котором формируются другие, более тяжелые соматические или психические нарушения.
В терапевтической практике астеновегетативные проявления оценивают с помощью разных инструментов, в том числе шкал опроса астенических состояний. В педиатрии для этой цели наиболее часто используют опросник Вейна, шкалы тревожности для детей (The Children's Form of Manifest Anxiety Scale) или опросники по симптомам, предложенные авторами исследований [13]. В последнее время для комплексной оценки пациентов на основе их субъективной самооценки обычно применяют опросники по качеству жизни.
Традиционно в качестве этиологических факторов астении рассматривают психосоциальные, инфекционноиммунные, метаболические и нейрогормональные изменения. Патогенез развития данного симптомокомплекса у больных соматическими заболеваниями чаще связывают со стойкими метаболическими нарушениями и хронической интоксикацией. Несмотря на большое количество работ, посвященных проявлениям астении у детей с хроническим гастритом и другими воспалительными поражениями верхних отделов пищеварительного тракта, патогенетические механизмы данных взаимосвязей не раскрыты. Не изучено возможное влияние выраженности и активности воспалительных изменений, роль инфекции H. pylori в этом процессе.
Исследуя психоэмоциональный статус подростков с разными вариантами хронического гастрита (поверхностным, эрозивным, гипертрофическим), О. Б. Афиногенова и соавт. показали, что высокую личностную тревожность (по опроснику Спилбергера — Ханина) парадоксально наблюдали у детей с поверхностными вариантами гастрита. Авторы связывают это с более длительным течением данной формы гастрита до момента обращения за медицинской помощью [14]. По сведениям Е. М. Никофоровой и соавт., высокая частота (68%) астеновегетативных появлений у больных субатрофическим гастритом превышает даже частоту болевого синдрома в данной группе (60%), но другие варианты гастрита не исследованы [15].
В последнее время получила признание концепция функциональных заболеваний, связывающая клинические проявления у больных с поражением верхних отделов пищеварительного тракта в системе взаимодействия «мозг — кишечник». Однако эта гипотеза в большей мере объясняет возникновение таких внекишечных жалоб, как головные боли и фибромиалгии, чем собственно астенических симптомов. Тем не менее нельзя отрицать и влияние органических изменений на формирование астенического симптомокомплекса у пациентов с хроническим гастритом. Так, изучая хроническую интоксикацию у детей с хеликобактерным гастритом в период обострения, М. М. Гурова и соавт. обнаружили статически значимое повышение концентрации токсичных микроэлементов (мышьяка, никеля, ртути, свинца) и значительное снижение уровней микроэлементов, обеспечивающих жизненно важные процессы в организме (меди, марганца, селена), по сравнению со здоровыми детьми [16].
В связи с этим особый интерес представляет влияние инфицирования CagAпозитивными штаммами H. pylori на выраженность воспалительного процесса и развитие эндогенной интоксикации у больных хроническим гастритом [17]. CagAпозитивные штаммы H. pylori впервые описаны в 1993 г. A. Covacci и соавт. [18]. CagAантиген определен как 128 KDa иммунодоминантный белок, выявляемый у штаммов хеликобактерий, проявлявших цитотоксические свойства, в связи с чем ген, кодирующий данный антиген, получил название cytotoxinassociated gene A (CagA). Данный цитотоксин участвует в ремоделировании тканей, ангиогенезе, язвообразовании, развитии атрофии, процессе деградации и разрушении межклеточного матрикса и базальной мембраны, опухолевой инвазии и метастазировании, индукции комплекса uPA (urokinasetype plasminogen activator) и uPAR (urokinasetype plasminogen activator receptor) в раковые клетки в желудке, стимуляции выработки ИЛ8, способствует повышению активности антрального гастрита.
В связи с возможным влиянием CagAпозитивных штаммов H. pylori на развитие хронической интоксикации, а в последующем астенического синдрома представляет интерес работа А. В. Налетова, в которой показано, что инфицирование цитотоксическими штаммами H. pylori с генотипом cagA + vacAs1m1 ассоциировано с более значительным накоплением молекул средней массы, что приводит к развитию эндогенной интоксикации [19]. Литературных сведений о влиянии инфицирования цитотоксическими штаммами на выраженность астеновегетативных проявлений у больных хроническим гастритом не обнаружено.
Цель исследования: изучить выраженность симптомов астении и оценить показатели качества жизни у детей школьного возраста, страдающих хроническим гастритом, ассоциированным с CagАпозитивными штаммами H. pylori.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованы 90 детей в возрасте от 7 до 15 лет на базе Городской больницы № 1 г. Барнаула (2012–2014 гг.), впервые направленные на стационарное обследование, с болями в животе и диспепсическими симптомами, у которых при дальнейшем исследовании эндоскопическим и гистологическим методами подтвержден диагноз хронического гастрита.
Проведено комплексное гастроэнтерологическое исследование согласно отраслевым стандартам, включающее обязательную фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) с забором и последующим гистологическим исследованием биоптатов антрального отдела желудка. После этого в соответствии с целями исследования все больные были разделены на три группы: 1я — 32 ребенка с положительными результатами гистологического исследования и теста определения антител к CagA H. pylori; 2я — 28 детей с положительными результатами гистологического исследования и отрицательным результатом определения антител к CagA H. pylori; 3я — 30 детей с отрицательными результатами гистологического исследования и теста определения антител к CagA H. pylori.
Иммунологическое исследование проводили методом иммуноферментного анализа с помощью наборов для выявления суммарных антител к CagA H. pylori (производитель — ЗАО «Векторбест», Новосибирск).
Для оценки выраженности симптомов и степени их влияния на жизнь участников использовали опросник М. D. Anderson Symptom Inventory (MDASI), ранее адаптированный в России для определения выраженности астенических проявлений у детей с хроническими заболеваниями. Он включает 13 вопросов, оценивающих выраженность таких симптомов, как боль, слабость, тошнота, нарушение сна, чувство подавленности, одышка, снижение памяти, снижение аппетита, сонливость, ощущение сухости во рту, чувство печали, рвота и ощущение онемения или покалывания. Модификация касалась первого вопроса, где уточняли выраженность именно абдоминальной боли.
Качество жизни оценивали при помощи общего опросника Pediatric Quality of Life. Применяли его варианты для детей 8–12 лет и 13–18 лет. физическая активность (8 вопросов);
Статистическая обработка результатов исследования проведена при помощи программы «Биостат 4.0». Рассчитывали критерии Фишера и Манна — Уитни, результаты менее 0,05 расценивали как статистически значимые.
РЕЗУЛЬТАТЫ
На первом этапе оценивали различия особенностей слизистой оболочки желудка среди больных, инфицированных различными штаммами H. pylori. У всех пациентов при проведении ФГДС забраны от 1 до 3 биоптатов, во всех случаях получено гистологическое подтверждение диагноза. Сравнение проведено среди пациентов, у которых забрали не менее трех биоптатов.
Установлено, что при инфицировании CagАпозитивными штаммами характерен умеренно выраженный слабоактивный гастрит. У этих пациентов также несколько чаще отмечена умеренная и высокая степень обсеменения H. pylori по сравнению с пациентами 2й группы (30,0% и 12,5% соответственно, р = 0,257, различия статистически незначимы). Слабо выраженный гастрит с низкой активностью и малой степенью обсеменения чаще регистрировали у участников, инфицированных CagАнегативными штаммами. Атрофические изменения встречались у больных, инфицированных и CagАпозитивными, и CagАнегативными штаммами, однако отмечена тенденция к преобладанию атрофических изменений среди больных, инфицированных CagАнегативными штаммами (табл. 1).
Таблица 1
Морфологическая характеристика слизистой оболочки желудка у детей в сравниваемых группах, n (%)
Особенности клинического течения хронического гастрита у пациентов, инфицированных разными штаммами H. pylori, и неинфицированных больных статистически значимо не отличались. Ведущим был болевой синдром, среди диспепсических проявлений преобладали тошнота и различные нарушения стула. При этом можно отметить, что проявления «верхней» диспепсии, особенно изжоги, более свойственны больным, инфицированным CagAнегативными штаммами. Проявления «нижней» диспепсии более характерны для CagAпозитивного варианта хеликобактерного гастрита (табл. 2).
Таблица 2
Частота гастроэнтерологических симптомов у детей в сравниваемых группах, n (%)
Оценка выраженности астенических проявлений и болевого синдрома при помощи опросника MDASI обнаруживает статистически значимые различия между сравниваемыми группами. Наиболее выражен болевой синдром у больных, инфицированных CagA-положительными штаммами: 7,5 ± 1,8 балла, что значимо выше, чем у инфицированных CagA-негативными штаммами (5,3 ± 1,6 балла) и неинфицированных пациентов (4,3 ± 1,4 балла). Снижение аппетита участники, инфицированные CagA-положительными штаммами, оценили на 2,1 ± 1,8 балла, что несколько выше, чем инфицированные CagA-негативными штаммами (1,3 ± 1,1 балла) и статистически значимо выше, чем неинфицированные больные из 3-й группы: 0,8 ± 0,9 балла. Такие симптомы астении, как слабость, нарушение сна, чувство подавленности и сонливость, более выражены именно у пациентов, инфицированных CagA-положительными штаммами. Так, участники 1-й группы оценили слабость на 1,8 ± 1,6 балла, что больше, чем у больных 2-й (1,2 ± 1,1 балла) и значимо выше пациентов 3-й группы (0,9 ± 1,0 балла). Статистически значимые различия касаются и таких симптомов, как нарушения сна, более выраженного у пациентов 1-й группы по сравнению с 3-й, и чувства подавленности, также более сильного у участников 1-й группы. Ощущение сухости во рту более сильно в 1-й группе (1,2 ± 1,4 балла), что несколько выше, чем у больных 2-й и 3-й групп (табл. 3).
Таблица 3
Средняя выраженность астенических симптомов у детей в сравниваемых группах, баллы (M ± m)
Кроме того, с помощью данной анкеты мы оценили степень влияния симптомов, испытываемых детьми, на их самочувствие и деятельность в целом. Наиболее сильно клинические проявления заболевания влияли на общую активность детей, особенно в 1-й группе: 1,2 ± 1,3 балла, что статистически значимо выше, чем в 3-й (0,5 ± 0,7 балла). У детей 3-й группы симптомы гастрита в наибольшей степени повлияли на настроение (1,1 ± 1,1 балла), не отразившись на отношениях с другими людьми. Во всех группах детей признаки заболевания одинаково действовали на работу/учебу. Симптомы болезни у детей 3-й группы незначительно влияли на способность ходить, во 2-й и 3-й группе — на способность радоваться жизни (табл. 4).
Таблица 4
Влияние симптомов на самочувствие и активность детей в сравниваемых группах, баллы (M ± m)
Сравнительная оценка показателей качества жизни проведена сначала среди больных с хеликобактерным (суммарно больные 1-й и 2-й групп) и нехеликобактерными вариантами гастрита (3-я группа), а затем — в группах, инфицированных разными штаммами H. pylori. Установлено, что по основным шкалам инфицированные и неинфицированные дети сопоставимы, но показатель эмоциональной активности у больных, страдающих хеликобактерным гастритом, статистически значимо ниже (76,6 ± 13,8 балла), чем среди детей с нехеликобактерным гастритом (84,2 ± 10,7 балла). Это отразилось на значении суммарного показателя по всем шкалам, который в объединенной группе больных с хеликобактерным гастритом составил 82,3 ± 8,7 балла, что также статистически значимо ниже, чем у детей, страдающих нехеликобактерным гастритом (табл. 5).
Таблица 5
Качество жизни детей с хеликобактерными и нехеликобактерным гастритом, баллы (M ± m)
Основные показатели качества жизни детей с разными вариантами хеликобактерного гастрита, инфицированных как CagА-позитивными, так и CagА-негативными штаммами, сходны. Соответственно, значения общего суммарного балла и суммарного балла по психосоциальному компоненту качества жизни статистически значимо не отличались, за исключением показателя физической активности, по которому между 2-й и 3-й группой зафиксировано значимое различие (табл. 6).
Таблица 6
Показатели качества жизни детей в сравниваемых группах, баллы (M ± m)
Выводы
1. Для детей с хроническим гастритом, инфицированных H. pylori, особенно цитотоксическими CagA-позитивными штаммами, характерна бо́льшая выраженность астеновегетативных симптомов, чем для неинфицированных пациентов.
2. Выявленные астенические проявления ведут к более сильному снижению качества жизни пациентов, инфицированных H. pylori, особенно по шкалам, связанным с психосоциальным функционированием, при этом особая роль цитотоксических штаммов не выявлена.
3. Бо́льшая выраженность астеновегетативных симптомов у инфицированных цитотоксическими CagA-позитивными штаммами ассоциирована с более тяжелыми воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наше исследование выявило бо́льшую тяжесть симптомов астенического характера, связанных с вовлечением вегетативной нервной системы, именно у больных гастритом, ассоциированным с цитотоксическими CagA-позитивными штаммами. В этой группе отмечена наибольшая выраженность таких симптомов, как слабость, нарушение сна, чувство подавленности и сонливость.
Кроме того, качество жизни больных хеликобактерным гастритом статистически значимо ниже, чем у детей, страдающих нехеликобактерным гастритом. Это особенно заметно при оценке эмоциональной активности, уменьшение которой приводит к более низкому общему суммарному баллу по всем шкалам в данной группе. Полученные данные свидетельствуют о том, что даже после успешной эрадикационной терапии многим пациентам необходима коррекция астенических симптомов.
Как правило, внежелудочные проявления развиваются спустя годы после возникновения H. pylori ассоциированного гастрита, они могут сосуществовать с ним, но иногда становятся отдельными последствиями инфекции. Тяжесть проявлений инфекции H. pylori вне ЖКТ не соответствует степени выраженности гастродуоденальной патологии: в большинстве случаев при внежелудочных проявлениях регистрируют хронический гастрит довольно низкой активности, но распространенной локализации с вовлечением тела желудка [6]. Доказанное внежелудочное действие H. pylori включает идиопатическую анемию и тромбоцитопеническую пурпуру у взрослых больных. Обсуждают роль микроорганизмов в развитии хронической крапивницы и сердечнососудистой патологии. Предполагают и протективный эффект H. pylori, например в отношении ожирения, бронхиальной астмы.
Как известно, хроническое воспаление у больных гастритом может стать индуктором развития астенических и астеновегетативных симптомов. Так, М. М. Гурова и соавт. наблюдали проявления астенического синдрома: слабость, психическую истощаемость, нарушения сна и головные боли у 100% детей с хроническим гастритом в период обострения [7]. По данным В. В. Дмитрачкова, проявления астеноневротического синдрома отмечены у 45,5% детей с язвенной болезнью [8]. Применив модифицированный тест М. Люшара, тот же автор показал, что у пациентов с язвенной болезнью чаще определяются признаки астении дезадаптации, среди них статистически значимо выше склонность к беспокойству, усталости и тревоге, внутренней напряженности, а также неуверенность в собственных силах [9].
Как известно, астения — психопатологическое состояние, характеризующееся слабостью, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью и нарушениями сна [10, 11]. Астенический синдром может быть соматогенным (вторичным, или симптоматическим, органическим) либо психогенным (функциональным, первичным, или «ядерным») [12]. Как правило, в педиатрической практике принято говорить об астеновегетативном синдроме, подчеркивая сочетания астенических проявлений и симптомов вегетативной дисфункции у пациентов с хроническим соматическим заболеванием. В свою очередь, астенические расстройства могут значительно снижать работоспособность больных, нарушать их привычный образ жизни, а иногда выступать в качестве фона, на котором формируются другие, более тяжелые соматические или психические нарушения.
В терапевтической практике астеновегетативные проявления оценивают с помощью разных инструментов, в том числе шкал опроса астенических состояний. В педиатрии для этой цели наиболее часто используют опросник Вейна, шкалы тревожности для детей (The Children's Form of Manifest Anxiety Scale) или опросники по симптомам, предложенные авторами исследований [13]. В последнее время для комплексной оценки пациентов на основе их субъективной самооценки обычно применяют опросники по качеству жизни.
Традиционно в качестве этиологических факторов астении рассматривают психосоциальные, инфекционноиммунные, метаболические и нейрогормональные изменения. Патогенез развития данного симптомокомплекса у больных соматическими заболеваниями чаще связывают со стойкими метаболическими нарушениями и хронической интоксикацией. Несмотря на большое количество работ, посвященных проявлениям астении у детей с хроническим гастритом и другими воспалительными поражениями верхних отделов пищеварительного тракта, патогенетические механизмы данных взаимосвязей не раскрыты. Не изучено возможное влияние выраженности и активности воспалительных изменений, роль инфекции H. pylori в этом процессе.
Исследуя психоэмоциональный статус подростков с разными вариантами хронического гастрита (поверхностным, эрозивным, гипертрофическим), О. Б. Афиногенова и соавт. показали, что высокую личностную тревожность (по опроснику Спилбергера — Ханина) парадоксально наблюдали у детей с поверхностными вариантами гастрита. Авторы связывают это с более длительным течением данной формы гастрита до момента обращения за медицинской помощью [14]. По сведениям Е. М. Никофоровой и соавт., высокая частота (68%) астеновегетативных появлений у больных субатрофическим гастритом превышает даже частоту болевого синдрома в данной группе (60%), но другие варианты гастрита не исследованы [15].
В последнее время получила признание концепция функциональных заболеваний, связывающая клинические проявления у больных с поражением верхних отделов пищеварительного тракта в системе взаимодействия «мозг — кишечник». Однако эта гипотеза в большей мере объясняет возникновение таких внекишечных жалоб, как головные боли и фибромиалгии, чем собственно астенических симптомов. Тем не менее нельзя отрицать и влияние органических изменений на формирование астенического симптомокомплекса у пациентов с хроническим гастритом. Так, изучая хроническую интоксикацию у детей с хеликобактерным гастритом в период обострения, М. М. Гурова и соавт. обнаружили статически значимое повышение концентрации токсичных микроэлементов (мышьяка, никеля, ртути, свинца) и значительное снижение уровней микроэлементов, обеспечивающих жизненно важные процессы в организме (меди, марганца, селена), по сравнению со здоровыми детьми [16].
В связи с этим особый интерес представляет влияние инфицирования CagAпозитивными штаммами H. pylori на выраженность воспалительного процесса и развитие эндогенной интоксикации у больных хроническим гастритом [17]. CagAпозитивные штаммы H. pylori впервые описаны в 1993 г. A. Covacci и соавт. [18]. CagAантиген определен как 128 KDa иммунодоминантный белок, выявляемый у штаммов хеликобактерий, проявлявших цитотоксические свойства, в связи с чем ген, кодирующий данный антиген, получил название cytotoxinassociated gene A (CagA). Данный цитотоксин участвует в ремоделировании тканей, ангиогенезе, язвообразовании, развитии атрофии, процессе деградации и разрушении межклеточного матрикса и базальной мембраны, опухолевой инвазии и метастазировании, индукции комплекса uPA (urokinasetype plasminogen activator) и uPAR (urokinasetype plasminogen activator receptor) в раковые клетки в желудке, стимуляции выработки ИЛ8, способствует повышению активности антрального гастрита.
В связи с возможным влиянием CagAпозитивных штаммов H. pylori на развитие хронической интоксикации, а в последующем астенического синдрома представляет интерес работа А. В. Налетова, в которой показано, что инфицирование цитотоксическими штаммами H. pylori с генотипом cagA + vacAs1m1 ассоциировано с более значительным накоплением молекул средней массы, что приводит к развитию эндогенной интоксикации [19]. Литературных сведений о влиянии инфицирования цитотоксическими штаммами на выраженность астеновегетативных проявлений у больных хроническим гастритом не обнаружено.
Цель исследования: изучить выраженность симптомов астении и оценить показатели качества жизни у детей школьного возраста, страдающих хроническим гастритом, ассоциированным с CagАпозитивными штаммами H. pylori.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованы 90 детей в возрасте от 7 до 15 лет на базе Городской больницы № 1 г. Барнаула (2012–2014 гг.), впервые направленные на стационарное обследование, с болями в животе и диспепсическими симптомами, у которых при дальнейшем исследовании эндоскопическим и гистологическим методами подтвержден диагноз хронического гастрита.
Проведено комплексное гастроэнтерологическое исследование согласно отраслевым стандартам, включающее обязательную фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) с забором и последующим гистологическим исследованием биоптатов антрального отдела желудка. После этого в соответствии с целями исследования все больные были разделены на три группы: 1я — 32 ребенка с положительными результатами гистологического исследования и теста определения антител к CagA H. pylori; 2я — 28 детей с положительными результатами гистологического исследования и отрицательным результатом определения антител к CagA H. pylori; 3я — 30 детей с отрицательными результатами гистологического исследования и теста определения антител к CagA H. pylori.
Иммунологическое исследование проводили методом иммуноферментного анализа с помощью наборов для выявления суммарных антител к CagA H. pylori (производитель — ЗАО «Векторбест», Новосибирск).
Для оценки выраженности симптомов и степени их влияния на жизнь участников использовали опросник М. D. Anderson Symptom Inventory (MDASI), ранее адаптированный в России для определения выраженности астенических проявлений у детей с хроническими заболеваниями. Он включает 13 вопросов, оценивающих выраженность таких симптомов, как боль, слабость, тошнота, нарушение сна, чувство подавленности, одышка, снижение памяти, снижение аппетита, сонливость, ощущение сухости во рту, чувство печали, рвота и ощущение онемения или покалывания. Модификация касалась первого вопроса, где уточняли выраженность именно абдоминальной боли.
Качество жизни оценивали при помощи общего опросника Pediatric Quality of Life. Применяли его варианты для детей 8–12 лет и 13–18 лет. физическая активность (8 вопросов);
- эмоциональная активность (5 вопросов);
- социальная активность (5 вопросов);
- жизнь в школе (3 или 5 вопросов в зависимости от возраста детей).
Статистическая обработка результатов исследования проведена при помощи программы «Биостат 4.0». Рассчитывали критерии Фишера и Манна — Уитни, результаты менее 0,05 расценивали как статистически значимые.
РЕЗУЛЬТАТЫ
На первом этапе оценивали различия особенностей слизистой оболочки желудка среди больных, инфицированных различными штаммами H. pylori. У всех пациентов при проведении ФГДС забраны от 1 до 3 биоптатов, во всех случаях получено гистологическое подтверждение диагноза. Сравнение проведено среди пациентов, у которых забрали не менее трех биоптатов.
Установлено, что при инфицировании CagАпозитивными штаммами характерен умеренно выраженный слабоактивный гастрит. У этих пациентов также несколько чаще отмечена умеренная и высокая степень обсеменения H. pylori по сравнению с пациентами 2й группы (30,0% и 12,5% соответственно, р = 0,257, различия статистически незначимы). Слабо выраженный гастрит с низкой активностью и малой степенью обсеменения чаще регистрировали у участников, инфицированных CagАнегативными штаммами. Атрофические изменения встречались у больных, инфицированных и CagАпозитивными, и CagАнегативными штаммами, однако отмечена тенденция к преобладанию атрофических изменений среди больных, инфицированных CagАнегативными штаммами (табл. 1).
Таблица 1
Морфологическая характеристика слизистой оболочки желудка у детей в сравниваемых группах, n (%)
Особенности клинического течения хронического гастрита у пациентов, инфицированных разными штаммами H. pylori, и неинфицированных больных статистически значимо не отличались. Ведущим был болевой синдром, среди диспепсических проявлений преобладали тошнота и различные нарушения стула. При этом можно отметить, что проявления «верхней» диспепсии, особенно изжоги, более свойственны больным, инфицированным CagAнегативными штаммами. Проявления «нижней» диспепсии более характерны для CagAпозитивного варианта хеликобактерного гастрита (табл. 2).
Таблица 2
Частота гастроэнтерологических симптомов у детей в сравниваемых группах, n (%)
Оценка выраженности астенических проявлений и болевого синдрома при помощи опросника MDASI обнаруживает статистически значимые различия между сравниваемыми группами. Наиболее выражен болевой синдром у больных, инфицированных CagA-положительными штаммами: 7,5 ± 1,8 балла, что значимо выше, чем у инфицированных CagA-негативными штаммами (5,3 ± 1,6 балла) и неинфицированных пациентов (4,3 ± 1,4 балла). Снижение аппетита участники, инфицированные CagA-положительными штаммами, оценили на 2,1 ± 1,8 балла, что несколько выше, чем инфицированные CagA-негативными штаммами (1,3 ± 1,1 балла) и статистически значимо выше, чем неинфицированные больные из 3-й группы: 0,8 ± 0,9 балла. Такие симптомы астении, как слабость, нарушение сна, чувство подавленности и сонливость, более выражены именно у пациентов, инфицированных CagA-положительными штаммами. Так, участники 1-й группы оценили слабость на 1,8 ± 1,6 балла, что больше, чем у больных 2-й (1,2 ± 1,1 балла) и значимо выше пациентов 3-й группы (0,9 ± 1,0 балла). Статистически значимые различия касаются и таких симптомов, как нарушения сна, более выраженного у пациентов 1-й группы по сравнению с 3-й, и чувства подавленности, также более сильного у участников 1-й группы. Ощущение сухости во рту более сильно в 1-й группе (1,2 ± 1,4 балла), что несколько выше, чем у больных 2-й и 3-й групп (табл. 3).
Таблица 3
Средняя выраженность астенических симптомов у детей в сравниваемых группах, баллы (M ± m)
Кроме того, с помощью данной анкеты мы оценили степень влияния симптомов, испытываемых детьми, на их самочувствие и деятельность в целом. Наиболее сильно клинические проявления заболевания влияли на общую активность детей, особенно в 1-й группе: 1,2 ± 1,3 балла, что статистически значимо выше, чем в 3-й (0,5 ± 0,7 балла). У детей 3-й группы симптомы гастрита в наибольшей степени повлияли на настроение (1,1 ± 1,1 балла), не отразившись на отношениях с другими людьми. Во всех группах детей признаки заболевания одинаково действовали на работу/учебу. Симптомы болезни у детей 3-й группы незначительно влияли на способность ходить, во 2-й и 3-й группе — на способность радоваться жизни (табл. 4).
Таблица 4
Влияние симптомов на самочувствие и активность детей в сравниваемых группах, баллы (M ± m)
Сравнительная оценка показателей качества жизни проведена сначала среди больных с хеликобактерным (суммарно больные 1-й и 2-й групп) и нехеликобактерными вариантами гастрита (3-я группа), а затем — в группах, инфицированных разными штаммами H. pylori. Установлено, что по основным шкалам инфицированные и неинфицированные дети сопоставимы, но показатель эмоциональной активности у больных, страдающих хеликобактерным гастритом, статистически значимо ниже (76,6 ± 13,8 балла), чем среди детей с нехеликобактерным гастритом (84,2 ± 10,7 балла). Это отразилось на значении суммарного показателя по всем шкалам, который в объединенной группе больных с хеликобактерным гастритом составил 82,3 ± 8,7 балла, что также статистически значимо ниже, чем у детей, страдающих нехеликобактерным гастритом (табл. 5).
Таблица 5
Качество жизни детей с хеликобактерными и нехеликобактерным гастритом, баллы (M ± m)
Основные показатели качества жизни детей с разными вариантами хеликобактерного гастрита, инфицированных как CagА-позитивными, так и CagА-негативными штаммами, сходны. Соответственно, значения общего суммарного балла и суммарного балла по психосоциальному компоненту качества жизни статистически значимо не отличались, за исключением показателя физической активности, по которому между 2-й и 3-й группой зафиксировано значимое различие (табл. 6).
Таблица 6
Показатели качества жизни детей в сравниваемых группах, баллы (M ± m)
Выводы
1. Для детей с хроническим гастритом, инфицированных H. pylori, особенно цитотоксическими CagA-позитивными штаммами, характерна бо́льшая выраженность астеновегетативных симптомов, чем для неинфицированных пациентов.
2. Выявленные астенические проявления ведут к более сильному снижению качества жизни пациентов, инфицированных H. pylori, особенно по шкалам, связанным с психосоциальным функционированием, при этом особая роль цитотоксических штаммов не выявлена.
3. Бо́льшая выраженность астеновегетативных симптомов у инфицированных цитотоксическими CagA-позитивными штаммами ассоциирована с более тяжелыми воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наше исследование выявило бо́льшую тяжесть симптомов астенического характера, связанных с вовлечением вегетативной нервной системы, именно у больных гастритом, ассоциированным с цитотоксическими CagA-позитивными штаммами. В этой группе отмечена наибольшая выраженность таких симптомов, как слабость, нарушение сна, чувство подавленности и сонливость.
Кроме того, качество жизни больных хеликобактерным гастритом статистически значимо ниже, чем у детей, страдающих нехеликобактерным гастритом. Это особенно заметно при оценке эмоциональной активности, уменьшение которой приводит к более низкому общему суммарному баллу по всем шкалам в данной группе. Полученные данные свидетельствуют о том, что даже после успешной эрадикационной терапии многим пациентам необходима коррекция астенических симптомов.
