Интервью в номер – Парфёнов Асфольд Иванович

После десяти лет службы на Камчатке меня перевели в Главный военный клинический госпиталь имени академика Н. Н. Бурденко. С помощью моего учителя Александра Александровича Жгуна, великолепного практического врача, прекрасно знавшего гастроэнтерологию и вообще клиническую медицину, я имел возможность глубоко вникать в тайны внутренних болезней.

В начале семидесятых годов познакомился с выдающимся физиологом академиком Александром Михайловичем Уголевым. Он был очень рад тому, что нашелся человек, который занялся изучением кишечного пищеварения и всасывания в тонкой кишке с использованием прямых перфузионных методов. С помощью этих методов удалось показать, какими возможностями обладает тонкая кишка у человека. Этой проблеме была посвящена моя докторская диссертация.

Следующим моим учителем был Анатолий Сергеевич Логинов, который в 1987 году пригласил меня в Центральный НИИ гастроэнтерологии заведовать отделением патологии тонкой кишки.

В те годы в нашей стране больным с патологией тонкой кишки ставили в основном два диагноза — хронический энтерит и энтероколит. Но в институте уже занимались проблемами целиакии, болезнью Крона и другими болезнями кишечника. Мы продолжили это направление: внедряли в практическую деятельность врачей представления о синдроме раздраженного кишечника, дисахаридазной недостаточности, многих других болезнях кишечника и их классификации в соответствии с современными знаниями.

— Спектр Ваших научных интересов поначалу касался только тонкой кишки, процессов всасывания и основных ее заболеваний?
— В этой области множество интересных тем. В первом ряду, конечно, глютенчувствительная целиакия, или глютеновая энтеропатия, — болезнь, связанная с непереносимостью хлебных злаков. Мы долго ее изучали и изучаем до сих пор, потому что оказалось, что это заболевание было известно только педиатрам, так как оно генетически детерминировано и возникает в раннем детстве, когда младенца отнимают от груди и переводят на обычное питание.

У взрослых это заболевание в нашей стране было почти не известно. Считалось, что нужно иметь специальные аппараты для выполнения биопсии тонкой кишки и так далее. Однако оказалось, что состояние тонкой кишки вполне отражают биоптаты слизистой оболочки, полученные из залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки с помощью обычного эндоскопа. Благодаря стараниям заслуженного врача РФ, доктора медицинских наук Ларисы Матисовны Крумс, моих учениц докторов медицинских наук Елены Анатольевны Сабельниковой и Раисы Борисовны Гудковой, а также Светланы Владимировны Быковой, Наталии Ивановны Полевой, Елены Алексеевны Албуловой целиакия в нашей стране стала известна врачам разных специальностей, так как коварство ее проявляется разнообразными аутоиммунными внекишечными манифестациями.

Мы начали очень глубоко заниматься проблемой воспалительных заболеваний кишечника, потому что язвенный колит, болезнь Крона — наиболее тяжелые нозологические формы, возникающие в любом, и особенно трудоспособном, возрасте. Изучаем и другие заболевания илеоцекальной области: болезни слепой кишки, баугиниевой заслонки...

— Какие наиболее перспективные направления Вы выделили бы в изучении воспалительных заболеваний кишечника?
— Самое интересное, наверное, это стволовые клетки. Выяснилось, что мезенхимальные и стромальные стволовые клетки представляют альтернативу самым современным средствам биологической терапии, например антителам к фактору некроза опухоли. Они ничуть не хуже, а в некоторых случаях даже лучше работают, производя хороший противовоспалительный эффект и способствуя достижению ремиссии. Изучение стволовых клеток — это уникальное направление в нашем институте. Оно разрабатывается заведующим отделением лечения воспалительных заболеваний кишечника доктором медицинских наук Олегом Владимировичем Князевым и его сотрудниками.

Биологическая терапия дорогостоящая, каждое вливание обходится в несколько тысяч долларов. При этом курс может продолжаться неопределенно долго, но не всегда позволяет достичь желаемого результата. Государство оплачивает эту терапию. Мы имеем разрешение Минздрава на проведение строго ограниченного количества исследований с использованием мезенхимальных стволовых клеток, но пока не можем выполнить доказательные рандомизированные исследования, потому что для этого нужны дополнительные специальные разрешения. Надеюсь, дождемся их прежде, чем в мире все уже будет сделано. Ведь мы, по существу, были первыми.

К инновационным, как теперь называют, разработкам я бы отнес наши исследования функциональных заболеваний кишечника. Ведущий научный сотрудник Ирина Николаевна Ручкина, ближайшая моя помощница, выполнила и кандидатскую, и докторскую диссертацию по проблемам этих заболеваний. Работа началась с того, что в начале 1990-х годов она обследовала всех рабочих и инженерно-технических работников одного из заводов.

По результатам анкетирования у двадцати пяти процентов опрошенных были выявлены симптомы, характерные для функциональных заболеваний. Из них только пять процентов жаловались активно — это были больные, которым не помогало никакое лечение, они ходили из клиники в клинику, где им ставили разные диагнозы. Оказалось, что значительной части больных может требоваться даже помощь психиатра. У них страдает моторика, возникают спазмы и симптомы, указывающие на нарушения нервной системы: интестинальная нервная система неправильно руководит моторной функцией кишечника, желудочно-кишечного тракта.

Нередко функциональные заболевания начинают развиваться в результате перенесенных ранее инфекций. При этом семьдесят процентов больных поправляются без специального лечения, а у тридцати процентов симптомы остаются. Постинфекционный синдром раздраженного кишечника имеет свои особенности. Мы были первыми в описании этого заболевания.

Важно, что у нас есть функциональные методы для исследования моторной функции кишечника, позволяющие глубоко разобраться с нарушениями моторики. Мой ученик Андрей Владимирович Карлов, молодой ученый, одним из первых в нашей стране обратился к этой проблеме и успешно ею занимается.

Асфольд Иванович, расскажите, пожалуйста, о Вашей монографии «Энтерология».
— В 2002 году я подготовил руководство для врачей «Энтерология». Второе издание книги вышло в 2009 году. Это фундаментальное (классическое) издание, оно начинается с анатомии, физиологии, потом описаны симптомы и лишь затем сами болезни. Если изучать их, следуя этому правилу, то, вопреки сложившимся в прошлом представлениям, болезни кишечника окажутся не скучными, а очень интересными.

— За «Энтерологию» в 2014 году Вы получили премию Правительства Москвы?
— Считается, что для того, чтобы оценить книгу, должно пройти пять лет. Они как раз и прошли. По инициативе директора МКНЦ профессора Игоря Евгеньевича Хатькова мы подали монографию на соискание премии города Москвы в области медицины.

Подчеркну, что и эту книгу нужно уже переиздавать: за пять лет знания ощутимо устаревают. Наука и медицина, в частности, очень бурно развиваются. С 2009 года многое изменилось, особенно в нашей области, например, появились новые возможности терапии воспалительных заболеваний кишечника.

— Какие перспективы Вы можете отметить в диагностике заболеваний кишечника?
— Тут, конечно, необходимо сказать о видеокапсульной эндоскопии и главном нашем специалисте по ней — Петре Леонидовиче Щербакове. Это даже не новая страница, а новая глава в энтерологии и вообще в исследованиях желудочно-кишечного тракта. Ведь до недавнего времени мы могли видеть начальные и терминальные отделы тонкой кишки, но то, что находилось в середине, оставалось «черным ящиком». Профессор Щербаков, конечно, мастер своего дела. Разобраться в тонкостях эндоскопических картин толстой и тонкой кишок очень и очень сложно: изменения слизистой однотипные, они мало различаются при разных болезнях, и крайне важно разбираться в деталях. Петр Леонидович видит эти изменения, а мы их уже «трансформируем» в диагнозы.

Видеокапсула привнесла немало хорошего и многое еще даст в будущем. Сейчас разработаны новые типы видеокапсул, например многоразовые и даже растворимые капсулы. Расширились возможности антеградной (передней) и ретроградной (задней) энтерографии, энтероскопии, появились современные энтероскопы. Важно ведь не только увидеть изменения, но и получить гистологический материал, потому что многие болезни тонкой кишки устанавливаются только при гистологическом исследовании, под микроскопом.

Отмечу еще такие методы диагностики, как исследования моторной функции кишечника. Например, мы научились оценивать, как работают мышцы тазового дна. Чтобы была нормальная дефекация, нужно, чтобы мышцы тазового дна правильно работали. Например, у трети больных с запорами все в порядке с кишечником, но имеются нарушения в работе мышц тазового дна и поэтому все слабительные будут неэффективны. Выявив такие нарушения, надо научить человека правильно управлять дефекацией, и мы делаем это с использованием метода обратной биологической связи. Андрей Владимирович Карлов, о котором я уже говорил, излечивает больных от запоров подобного типа.

— Беседа с Вами убеждает в том, что энтерология — очень интересная специальность: в ней никуда без глубокого знания анатомии и физиологии, с одной стороны, и современных методов лечения и диагностики — с другой.
— Хорошо, что Вы это отметили, с этого начинается и книга «Энтерология»: если врач не знает, какую болезнь он ищет, он ее не найдет! Врачу необходимо знать признаки предполагаемых болезней, постоянно сверять свои знания с книгой. Он должен сам выявлять симптомы и нацеливать специалиста-инструменталиста: очертить круг поиска, грамотно поставить задачу рентгенологу, эндоскописту.

Я уверен, что семьдесят пять процентов диагнозов можно установить в результате беседы с больным и его осмотра. А современный врач, к сожалению, часто бывает слишком увлечен возможностями инструментальной диагностики, не стремится запоминать особенности клинических проявлений болезней, не владеет тонкостями физикального обследования, предпочитает назначить как можно больше исследований, прежде чем внимательно осмотреть больного.

Мои учителя — Александр Александрович Жгун, Цезарь Генрихович Масевич, Федор Иванович Комаров, Александр Михайлович Уголев, Анатолий Сергеевич Логинов — учили именно этому: видеть человека, говорить с ним… То же я передаю и своим ученикам. В научном плане я уже «дедушка»: у многих моих учеников есть свои «дети» — кандидаты и доктора наук.

Специально для «Доктор.Ру» Кнорринг Г. Ю. и Бабына Д. А.