«У хирурга всегда должен быть выбор оптимального метода оперативного вмешательства»
 |
Петр Сергеевич Ветшев
Доктор медицинских наук, профессор, известный хирург и ученый, заслуженный врач РФ, хирург высшей категории, ученик академика М. И. Кузина и профессора О. С. Шкроба. В настоящее время профессор П. С. Ветшев — заместитель генерального директора ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н. И. Пирогова» Минздрава России. Действительный член Международного хирургического общества (ISS), Международной ассоциации хирургов-эндокринологов (IAЕS). Член правления Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ и правления Российского общества хирургов-гастроэнтерологов. Заместитель председателя Московского общества хирургов |
— Каковы основные сферы работы Национального медико-хирургического центра Минздрава России, самые интересные направления научной деятельности?
— Пироговский Центр сегодня — это целый холдинг, входящий в пятерку крупнейших многопрофильных медицинских учреждений России. Размышляя над созданием Центра, его президент и основатель Юрий Леонидович Шевченко еще на этапе становления определил концептуальную модель будущего учреждения: «Центр должен стать храмом врачевания, воспитания, образования и науки. В нем должны служить истинные профессионалы, специалисты с высокими моральными качествами и духовными помыслами».
Хотя по организационно-правовой структуре Пироговский Центр является преимущественно лечебным учреждением, в действительности это органичный сплав врачевания, науки и образования. Наша клиника представлена практически всеми направлениями хирургического и терапевтического профилей. Это сердечно-сосудистая, абдоминальная и торакальная хирургия, онкология, нейрохирургия, травматология-ортопедия, урология, гинекология, офтальмология. Активно внедряются инновационные технологии: роботизированные, минимально инвазивные, эндоваскулярные, дистанционные неинвазивные (высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция — HIFU, ФУЗ-абляция опухолей), — а также их сочетания, такие как технологии рандеву, или гибридные операции, и другие. Об этом, кстати, подробно говорил в своей Актовой речи по случаю 10-летия Пироговского Центра наш генеральный директор профессор Олег Эдуардович Карпов.
На базе нашего центра успешно работает Институт усовершенствования врачей, обеспечивающий все виды последипломного обучения (стажировку на рабочем месте, тематическое усовершенствование, сертификационное усовершенствование).
— Десять-пятнадцать лет назад казалось, что лапароскопическая хирургия способна заменить открытую. Однако чуда не случилось, и по-прежнему врач, занимающийся подобными вмешательствами, должен в первую очередь быть хорошим хирургом. Так в чем преимущества лапароскопии?
— Ожидать замены открытой хирургии лапароскопией и не стоило. Мы хорошо знаем, что любая новая технология обычно проходит в своем становлении три периода: начальный — эйфории от безграничных возможностей, — второй период — первых вероятных осложнений, разочарований и, казалось бы, обманутых надежд — и третий, в котором мы и находимся сейчас, — взвешенного осмысления места и роли технологии, ее использования по разумным показаниям, органичной интеграции в сложившуюся клиническую практику.
Накопленный зарубежными и отечественными клиниками колоссальный опыт свидетельствует о наличии ряда неоспоримых преимуществ минимально инвазивных (щадящих, малотравматичных) технологий. Многие из них, в том числе лапароскопические и торакоскопические, прочно вошли в клиническую практику и даже стали обыденными. Но панацеи, универсального метода, нет и быть не может. Ведь всегда остается известная доля сложных патологических процессов, осложнений, непредвиденных обстоятельств, требующих выхода за рамки возможностей одной технологии — конверсии, последовательного либо одновременного использования нескольких методов или разумного отказа от одного метода в пользу другого.
У хирурга всегда должен быть выбор оптимального метода оперативного вмешательства. И чем больше инновационных технологий, разумно встроенных в «линейку» методов лечения той или иной патологии, тем ближе мы к достижению отличного результата, а пациент — к получению индивидуализированной помощи.
— Таким образом, стремительное развитие минимально инвазивных технологий — не повод отказаться полностью от традиционной хирургии? Но, по-видимому, какие-то операции могут выполняться только с использованием современных технологий. Каковы они?
— Полностью отказаться от традиционных хирургических вмешательств в обозримом будущем вряд ли возможно. Однако, обладая опытом выполнения традиционных, лапароскопических, торакоскопических, робот-ассистированных и других операций, можно выстроить разумную последовательность (алгоритм) их применения при том или ином заболевании. Например, при желчнокаменной болезни и холецистолитиазе оптимальна лапароскопическая холецистэктомия с возможностью, при необходимости, конверсии в традиционную операцию; при этом не стоит использовать роботизированный хирургический комплекс Da Vinci.
Эти же правила применимы при выполнении обычной аппендэктомии, резекции желудка или кишки, операции по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжи диафрагмы, при необходимости нефрэктомии или надвлагалищной ампутации матки и гистерэктомии: использование лапароскопической технологии с возможностью конверсии в традиционную операцию. Для выполнения панкреатодуоденальной резекции целесообразнее прибегать к лапароскопической либо робот-ассистированной технологии.
Но, например, простатэктомию, экстирпацию прямой кишки или переднюю резекцию с мезоректумэктомией, экстирпацию матки и придатков с лимфаденэктомией и некоторые другие операции лучше выполнять с применением роботизированного хирургического комплекса Da Vinci.
— Минимально инвазивные технологии при удалении опухолей и раковых образований — мода или реальный способ минимизировать операционную травму и улучшить качество жизни пациента и результаты лечения?
— Не думаю, что это мода… На данном этапе нашего развития трудно представить себе решение всего перечня задач, встающих при выработке оптимальной тактики ведения онкологического больного, в рамках одного метода. При комплексном подходе следует учитывать возможность использования эндоваскулярной химиоэмболизации, радиочастотной и фокусированной ультразвуковой абляции (HIFU), других инновационных технологий.
При необходимости прецизионной лимфаденэктомии и нервосберегающих операций опытные хирурги, владеющие в равной степени всеми методами вмешательств, отдадут предпочтение лапароскопической технологии, особенно комплексу Da Vinci.
— Каково Ваше отношение к роботизированным технологиям, например роботизированному комплексу Da Vinci?
— Отношение хорошее — именно как к варианту дальнейшего развития эндовидеохирургических технологий. Ведь робот-ассистированная хирургия предполагает малую травматичность, косметичность, высочайшую прецизионность и в то же время радикализм. Еще в декабре 2008 года по инициативе Министерства здравоохранения и социального развития РФ наш Центр был оснащен роботизированным хирургическим комплексом Da Vinci. Это была давняя мечта нашего президента, академика Юрия Леонидовича Шевченко. В России в дальнейшем технология была зарегистрирована Пироговским Центром как «робот-ассистированная эндовидеохирургия».
Накоплен опыт проведения более тысячи операций. Сегодня с помощью робота выполняются оперативные вмешательства в урологии, гинекологии, абдоминальной, торакальной хирургии. Наши специалисты первыми в России и Восточной Европе провели чрезвычайно значимые для расширения диапазона технологии робот-ассистированные кардиохирургические операции — коронарное шунтирование на работающем сердце и имплантацию электродов электрокардиостимулятора, робот-ассистированные операции при опухолевых поражениях надпочечников, средостения.
Пироговский Центр — единственное в России учреждение, располагающее двумя роботизированными комплексами.
— В чем состоят особенности HIFU-технологии? Расскажите об опыте ее применения в Пироговском Центре.
— HIFU — это новейший высокотехнологичный способ дистанционного лечения опухолей, основанный на воздействии сфокусированных ультразвуковых волн, без повреждения кожных покровов, окружающих тканей и органов. Технология нашла свое применение в клинической практике ведущих клиник мира. Накопленный практический опыт, результаты исследований свидетельствуют, что при воздействии высокоинтенсивного фокусированного ультразвука в опухолевом очаге возникает некроз, прекращающий рост новообразования со стабилизацией, и даже уменьшением размеров опухолевых очагов. HIFU целесообразно использовать как вариант окончательного лечения у пациентов с доброкачественными поражениями, и как этап комплексного лечения онкологических больных.
Данные положения были отражены в последней резолюции конгресса Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ (сентябрь 2014 г.). В нашем Центре HIFU используется с 2009 года, накоплен опыт лечения более 600 пациентов. Отрабатываются методические подходы и показания к применению этой технологии при различных опухолевых поражениях, уточняется ее место в комплексном лечении онкологических больных. Отрадно, что HIFU-установками начали оснащаться и другие клиники.
— Какими были цели создания секции минимально инвазивной и интервенционной хирургии, которую Вы возглавляете? Достижимы ли они, что уже удалось сделать?
— Цели создания специализированного научно-практического форума давно обсуждались на различных съездах и конференциях. Это послужило хорошей основой, и группа ведущих специалистов предложила создать секцию по минимально инвазивным чрескожным вмешательствам, которое нашло поддержку на пленуме Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ в мае 2013 года в Нижнем Новгороде.
Хирургия органов гепатопанкреатодуоденальной зоны — основной «потребитель» этих технологий, а Ассоциация является единственной международной организацией данного профиля на постсоветском пространстве, она объединяет наибольшее число специалистов и регулярно проводит мероприятия высокого уровня. Пленум утвердил создание секции и научно-координационного совета, объединяющего специалистов многих стран в рамках международной ассоциации. Было подчеркнуто, что невозможно односторонне обсуждать проблемы хирургии органов брюшной полости; широкое внедрение получают рандеву-вмешательства; лечение многих заболеваний требует сочетания различных хирургических технологий. Поэтому обсуждение проблем и нерешенных задач минимально инвазивных чрескожных вмешательств ведущими специалистами, глубоко знающими эти вопросы, в большинстве своем являющимися хирургами с немалым опытом открытых вмешательств, должно способствовать более плодотворному взаимодействию специалистов по эндоскопической хирургии, лапароскопическим технологиям, эндоваскулярным вмешательствам и так далее.
— Новые технологии, например сочетание лечебных и диагностических эндоскопических методик — эндоскопической внутрипросветной холедоходуоденостомии с контролем эндоскопической ультрасонографией, — уникальный опыт Вашего Центра. Расскажите об этом подробнее, пожалуйста.
— Да, действительно, ультразвуковые и рентгенохирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие технологии составляют основу практики ведущих клиник, особенно многопрофильных, к которым относится и Пироговский Центр. Уникальность таких технологий, в том, что каждая из них при необходимости может быть трансформирована из диагностической в лечебную (своеобразный принцип «два в одном»). Заманчивые перспективы таятся и в их сочетанном использовании, при этом суммарный лечебно-диагностический эффект может превысить таковой у отдельных методов! Это и есть гибридные операции, рандеву-технологии, опытом которых обладает и Пироговский Центр.
Недавно мы провели научно-практическую конференцию, на которой обсуждали в том числе эти возможности; делились опытом и на страницах нашего журнала «Вестник Национального медико-хирургического центра имени Н. И. Пирогова», где можно найти более подробную информацию.
Специально для выпуска «Хирургия в гастроэнтерологии» Кнорринг Г. Ю.
