«Лапароскопические технологии в некоторых областях вытеснили традиционную хирургию»
 |
Дмитрий Николаевич Панченков
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией минимально инвазивной хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России (МГМСУ), действительный член Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (EAES), Международной ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов (IHPBA), Российского общества хирургов, Общества эндоскопических хирургов России, член правления Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ, лауреат премии города Москвы в области медицины 2014 года |
— Дмитрий Николаевич, расскажите для начала о клинике, где мы сейчас находимся.
— Мы находимся в хирургической клинике Федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России, более трех лет назад трансформировавшегося из клинической больницы № 83 ФМБА. Это крупное многопрофильное, не только лечебное, но и научное учреждение, в структуру которого, помимо многопрофильного стационара на 750–760 человек, входят Центр молекулярно-биологических исследований и несколько научно-исследовательских институтов (например, НИИ кардиологии, НИИ клинической хирургии, НИИ космической медицины). Центр оказывает специализированную медицинскую помощь практически по всем профилям.
— А чем занимается лаборатория, которой Вы руководите?
— Лаборатория минимально инвазивной хирургии была создана в 2006 году по инициативе известного российского хирурга и ученого, президента Общества эндоскопических хирургов России профессора Сергея Ивановича Емельянова. Сотрудниками лаборатории и кафедры общей хирургии МГМСУ (доцент Р. Б. Алиханов, профессор Н. Л. Матвеев, профессор Д. Н. Пан-ченков) под руководством профессора С. И. Емельянова в 2007 году была выполнена первая в России лапароскопическая анатомическая резекция печени; внедрены в клиническую практику методики электрохимического лизиса и радиочастотной деструкции новообразований печени; разработаны топографо-анатомические предпосылки для выполнения минимально инвазивной родственной трансплантации печени. В 2009 году сотрудниками лаборатории (профессор Д. Н. Панченков) совместно с сотрудниками кафедры факультетской хирургии № 1 МГМСУ (профессор Э. А. Галлямов) и Научного центра трансплантологии и искусственных органов (ФНКЦ) Минздравсоцразвития (профессор Я. Г. Мойсюк) была выполнена первая в России мануально-ассистированная лапароскопическая донорская нефрэктомия. В 2012 году сотрудниками лаборатории и хирургической клиники ФНКЦ ФМБА России также впервые в нашей стране внедрен в клиническую практику метод необратимой электропорации опухолей паренхиматозных органов с применением системы «Нанонож».
Лаборатория минимально инвазивной хирургии МГМСУ работает на базе ФНКЦ ФМБА России уже восьмой год. Мы принимаем участие в оказании медицинской помощи пациентам хирургического профиля и, конечно, занимаемся научной деятельностью, охватывающей собственно минимально инвазивную хирургию во всех ее проявлениях, включая лапароскопическую хирургию, урологию, эндокринную хирургию, онкологию и так далее. Но основными направлениями являются минимально инвазивная гепатопанкреатобилиарная хирургия и абдоминальная хирургия.
У нас широкий спектр интересов — это и новые методики операций, и исследования по определению эффективности новых лекарственных форм (в частности, при лечении панкреатитов, панкреонекрозов), и, безусловно, новые аппаратные решения. Молодые сотрудники нашей лаборатории разработали уникальный тренажер для обучения лапароскопической хирургии. Существуют импортные дорогие аналоги, а наши ребята с помощью гранта смогли сделать недорогой тренажер, надеемся, он получит развитие.
Клиническая база позволяет оказывать помощь и проводить клинические исследования на уровне современных европейских и мировых стандартов. Центр известен у нас в стране и за рубежом, жизнь показала, что работы, выполняемые в нашей клинике, интересны и зарубежным коллегам. Мы принимаем участие в самых значимых и серьезных конгрессах. Такой сплав университетской клиники и федерального научно-клинического центра себя оправдывает.
У нас происходит и образовательный процесс. Наша лаборатория и хирургическая клиника ФНКЦ являются клинической базой для подготовки студентов, интернов, ординаторов МГМСУ; мы ведем научные кружки, ежегодно принимаем участие во Всероссийской студенческой олимпиаде по хирургии имени М. И. Перельмана. Врачи — курсанты со всей России и из стран СНГ получают на нашей базе последипломное образование. Вообще, стоит отметить, что наш университет является общепризнанным лидером в области минимально инвазивной хирургии в нашей стране. Сразу несколько клиник МГМСУ, возглавляемые профессорами Л. В. Адамян, И. Б. Манухиным, С. И. Емельяновым, О. Э. Луцевичем, Д. Ю. Пушкарем, И. Е. Хатьковым, заслуженно считаются «законодателями моды» в этом направлении не только в России, но и в мире. Именно этот мощный научно-клинический и педагогический потенциал позволил МГМСУ включить минимально инвазивные технологии в перечень направлений развития до 2025 года.
— Расскажите, пожалуйста, о работе лаборатории в области минимально инвазивной гепатопанкреатобилиарной и эндокринной хирургии.
— Помимо общих хирургических вмешательств (в том числе минимально инвазивных) при грыжах, желчнокаменной болезни, заболеваниях щитовидной железы, мы занимаемся хирургией печени, поджелудочной железы. В клинике выполняется до 30–35 панкреатодуоденальных резекций в год, проводятся лапароскопические операции разных категорий сложности на печени, желчных путях, органах забрюшинного пространства. Деятельностью по разработке, внедрению минимально инвазивных технологий в лечении панкреонекроза занимается группа под руководством профессора Юрия Викторовича Иванова. Руководимый профессором Н. А. Соловьевым Центр эндокринной хирургии за последние три года взял на вооружение ряд минимально инвазивных технологий в хирургии щитовидной железы и надпочечников. Большой интерес, в том числе у зарубежных коллег, вызвали наши работы по сравнению реакции организма на лапароскопические и открытые резекции печени — только за прошедший год нас пригласили на два всемирных конгресса по гепатопанкреатобилиарной и эндоскопической хирургии в Сеуле и Париже с устными докладами.
Среди технологий, которыми мы располагаем, есть современнейшая методика, которая нигде в России, кроме нашей клиники, пока не представлена, а в мире в целом ее широкое внедрение началось только в последние два-три года. Эта методика называется необратимой электропорацией и заключается в локальной деструкции образований в печени, в поджелудочной железе с помощью так называемого наноножа. Эта методика позволяет, не выполняя больших травматичных операций, оказывать помощь пациентам с теми стадиями опухолей поджелудочной железы, при которых раньше помощь не могла быть оказана в должном объеме. При этом доступ может быть и лапароскопическим, и минимально инвазивным под контролем УЗИ, и лапаротомным.
В 2014 году мы получили премию Правительства Москвы за внедрение минимально инвазивных методик диагностики и лечения в хирургии. Важно понимать, что мы сейчас живем в новых условиях, когда научно-клинические подразделения, лаборатории должны сами искать источники финансирования для исследований. Очень перспективна система грантов, которая трудно, но внедряется в нашей стране. В нашем случае эта система работает, мы четырежды становились лауреатами гранта Президента РФ, сейчас, например, работаем по гранту, тематика которого — минимально инвазивная хирургия печени, желчных путей, поджелудочной железы.
— Имеются ли у Вас результаты собственных наблюдений по использованию необратимой электропорации?
— Да, недавно мы с коллегами были в США, в клинике, в которой выполнено около 160 операций на поджелудочной железе с применением этой технологии. Им удалось поднять выживаемость пациентов с третьей стадией рака поджелудочной железы с 11 до 24 месяцев — это существенный прорыв. У нас пока опыт очень скромный, он насчитывает полтора десятка операций, но результаты сопоставимы с теми, что получили зарубежные коллеги.
— Такие инновации как роботизированные системы, — применимы ли они в области минимально инвазивной хирургии?
— Да, безусловно, роботическая хирургия относится к минимально инвазивным технологиям. Однако в нашем центре системы для роботической хирургии, к сожалению, нет, рассматривается вопрос, чтобы ее купить. Это очень дорогое удовольствие: с расходными материалами и определенным запасом она стоит более ста миллионов рублей. Тем не менее, в Москве в нескольких медицинских учреждениях такие системы уже есть. Отношение к роботической хирургии сейчас пересмотрено, и мы считаем, что за ней будущее.
— Таким образом, роботизированные системы реально работают?
— Пять-десять лет назад, когда такие системы, и в частности самая дорогая из них — робот Da Vinci, только появились, к ним относились как к игрушке, очень дорогой и кардинально не влияющей на хирургическую составляющую качества оказания медицинской помощи. Рассматривались варианты, что они будут использоваться в удаленных районах, при космических полетах. Но за прошедшие лет восемь отношение к роботизированным системам во всем мире и у нас в стране стало меняться. Оказалось, что смысл их использования — не в том, чтобы оперировать удаленно. Прежде всего, роботическая хирургия намного более точная: за счет большого увеличения и высокой разрешающей способности, а также специфической технологии управления инструментами можно проводить хирургические манипуляции намного точнее и со значительно меньшими кровопотерей и повреждением окружающих тканей.
В сравнении с обычной лапароскопией, использование роботической системы позволяет лучше тиражировать вмешательства, проводить обучение. Если есть один хирург, выполняющий какую-то сложную операцию на печени или поджелудочной железе лапароскопически, то он может за счет внедрения робототехники обучить других и таким образом передать эту технологию в руки большего количества хирургов. В этом и состоит один из самых больших смыслов использования роботических систем.
— Какая проблема в области минимально инвазивной хирургии представляется Вам наиболее важной?
— Одна из самых животрепещущих проблем — это обучение. На сегодняшний день у нас нет стандартов обучения, которые были бы приняты на федеральном уровне и являлись бы обязательными для всех. Пока еще нет договоренности на законодательном уровне, кто должен преподавать лапароскопические технологии в хирургии. Двадцать лет назад таких технологий не было. Но они появились и заняли теперь такое место, что в некоторых областях вытеснили традиционную хирургию.
Лапароскопическая, минимально инвазивная хирургия — это все способы выполнения операций, нельзя относиться к ним как к каким-то «отдельным» хирургиям или направлениям науки. В наше время каждый хирург должен владеть лапароскопической технологией, она не должна восприниматься как «другая» хирургия. В начале развития лапароскопических вмешательств, в 90-е годы прошлого века, был перекос: люди не являлись хирургами, но начинали выполнять лапароскопические операции. Доходило до смешного: они выполняли лапароскопию и, если нужно было изменить доступ, вызывали хирурга в операционную.
Я считаю, что самое первое знакомство с лапароскопической хирургией должно происходить у студентов на кафедрах оперативной хирургии, то есть на третьем-четвертом курсе, — на этом этапе надо преподавать какие-то азы. Потом лапароскопии должны обучаться дальше те, кто заинтересован. У нас сейчас вышел первый практикум по эндовидеохирургии для студентов.
В настоящее время все бо́льшую роль в процессе обучения играют профессиональные сообщества. Мы являемся членами Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ, Российского общества эндоскопических хирургов. Обе эти организации возглавляют мои учителя — профессора Владимир Александрович Вишневский и Сергей Иванович Емельянов, выдающиеся российские хирурги. И эти профессиональные сообщества должны принимать участие в выработке стандартов и в определении роли и технологии образовательного процесса.
Специально для выпуска «Хирургия в гастроэнтерологии» Кнорринг Г. Ю.
