Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Клинический случай аутоиммунного гепатита 1 типа у ребенка 10 лет

DOI:10.31550/1727-2378-2023-22-7-58-61
Для цитирования: Асатрян О.А., Симонян К.Г., Апресян Р.В., Саргсян Т.В., Оганесян Н.Р. Клинический случай аутоиммунного гепатита 1 типа у ребенка 10 лет. Доктор.Ру. 2023;22(7):58–61. DOI: 10.31550/1727-2378-2023-22-7-58-6

Цель статьи. Демонстрация клинического случая аутоиммунного гепатита (АИГ) 1 типа у пациентки в возрасте 10 лет.

Основные положения. Некоторые инфекции могут вызывать бессимптомный и самокупирующийся гепатит, в то время как другие способны приводить к тяжелому острому гепатиту и/или служить триггером для АИГ у детей. Представлен случай ранее здоровой 10-летней девочки с синдромом цитолиза и холестаза, у которой отмечались повышение активности сывороточных трансаминаз, положительный серологический анализ на вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ), свидетельствующий о недавней инфекции ВЭБ, и положительные антитела к гладкомышечным клеткам (anti-smooth muscle antibody), характерные для начала АИГ 1 типа. Биопсия печени также показала типичную для АИГ картину с признаками портального воспаления и интерфейсного гепатита. Гепатит, связанный с ВЭБ, был исключен отрицательным результатом полимеразной цепной реакции на ВЭБ в сыворотке.

Заключение. Приведенный клинический случай предполагает, что у детей с холестатическим гепатитом положительный серологический анализ на ВЭБ не может исключить наличие других причин заболевания печени. В этом контексте АИГ следует рассматривать как альтернативный диагноз, особенно при обнаружении специфических печеночных аутоантител. Биопсия печени предсталяется обязательной для установления правильного и своевременного диагноза АИГ.

Асатрян Ольга Артуровна (автор для переписки) — преподаватель кафедры педиатрии № 1, врач-педиатр, детский гастроэнтеролог, руководитель гастроэнтерологической службы Университетского больничного комплекса «Мурацан» Ереванского государственного медицинского университета им. М. Гераци. 0025, Республика Армения, г. Ереван ул. Корьюна, д. 2. E-mail: [email protected]

Симонян Карине Грантовна — д. м. н., профессор, руководитель Клиники педиатрии № 1 Университетского больничного комплекса «Мурацан», доцент кафедры педиатрии № 1 Ереванского государственного медицинского университета им. М. Гераци. 0025, Республика Армения, г. Ереван ул. Корьюна, д. 2. E-mail: [email protected]

Апресян Рипсиме Валерьевна — преподаватель кафедры инфекционных болезней Ереванского государственного медицинского университета им. М. Гераци, руководитель Университетского больничного комплекса «Мурацан». 0025, Республика Армения, г. Ереван ул. Корьюна, д. 2. E-mail: [email protected]

Саргсян Татевик Вардановна — клинический ординатор кафедры детской гастроэнтерологии Ереванского государственного медицинского университета им. М. Гераци. 0025, Республика Армения, г. Ереван ул. Корьюна, д. 2. E-mail: [email protected]

Оганесян Нуне Рубеновна — преподаватель кафедры иммунологии и аллергологии Ереванского государственного медицинского университета им. М. Гераци, врач-аллерголог Клиники педиатрии № 2 Университетского больничного комплекса «Мурацан». 0025, Республика Армения, г. Ереван ул. Корьюна, д. 2. E-mail: [email protected]

Вклад авторов

Все авторы внесли существенный вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Вклад каждого из авторов: Асатрян О.А. — написание текста статьи, обследование и лечение пациентки, утверждение рукописи для публикации; Саргсян Т.В. — перевод статьи, обследование и лечение пациентки; Симонян К.Г., Апресян Р.В., Оганесян Н.Р. — обследование и лечение пациентки.

 

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

 

Финансирование

Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

 

Этическое утверждение

Исследование проводилось при добровольном информированном согласии законных представителей пациентки.

Доктор.ру

ВВЕДЕНИЕ

Заболевания печени неизвестной этиологии трудно диагностировать на основании данных анамнеза, физического осмотра и обычных лабораторных исследований. Из-за региональных и расовых различий сообщаемая частота необъяснимых заболеваний печени у детей варьирует от 10 до 50%[1–4]. Причина таких болезней у детей до сих пор не установлена. Однако ведущая гипотеза состоит в том, что инфекционный агент является основным пусковым механизмом или фактором риска.

По этиологии необъяснимые заболевания печени можно разделить на инфекционные и неинфекционные. Обычные вирусы (вирусы гепатитов A, B, C, D и E), вызывающие острый вирусный гепатит, не поддаются обнаружению; инфекции, в т. ч. вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ), цитомегаловирус, вирусы простого герпеса, бактерии, грибки и паразиты, по-прежнему являются распространенными причинами поражения печени[5–9].

ВЭБ вызывает множество заболеваний — от легкого инфекционного мононуклеоза до В-клеточной лимфомы. Поражение печени при ВЭБ-инфекции имеет характер острого гепатита с легким или умеренным повышением активности аминотрансфераз, редко наблюдается значительный холестаз, сопровождающийся повышением уровня билирубина[10]. Острая или латентная ВЭБ-инфекция уже предполагалась при аутоиммунном процессe у взрослых, в частности при аутоиммунном гепатите (АИГ)[11, 12], это прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся гипергаммаглобулинемией, циркулирующими аутоантителами, ассоциацией с человеческими лейкоцитарными антигенами.

Представляем интересный, на наш взгляд, случай АИГ, с которым недавно столкнулась команда врачей Университетского больничного комплекса «Мурацан» Ереванского государственного медицинского университета им. М. Гераци.


КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

В больничный комплекс «Мурацан» (г. Ереван) 15 мая 2022 года поступила ранее здоровая девочка в возрасте 10 лет с жалобами на утомляемость, тошноту, боли в животе и артралгию. Последние 2 года после перенесенной инфекции COVID-19 у ребенка часто появлялась усталость. В семейном анамнезе аутоиммунные заболевания отсутствовали. Девочка должным образом не прививалась, прививки от вирусов гепатитов А и В также не проводились.

При объективном осмотре ребенок был афебрилен и слаб, с легкой желтухой кожи и склер, лимфаденопатия не наблюдалась. При аускультации легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумы не выслушивались.

Болезненность при пальпации живота, выявлена гепатоспленомегалия (печень +2 см, селезенка +1,5 см из-под края реберной дуги). Стул 1–2 раза в день, оформленный, коричневый, без примесей. Мочеиспускание безболезненное, цвет без особенностей.

При поступлении сделаны следующие лабораторные исследования: общий и биохимический анализы крови, полимеразная цепная реакция (ПЦР) на гепатиты B и C, анализ мочи на определение меди, обследование глаз на выявление колец Кайзера — Флейшера. Результаты анализов отражены в таблице 1.


Таблица 1. Результаты лабораторных исследований пациентки

t_7_2023_14.jpg

Примечание. * Медь в моче не определялась.


Другие бактериальные и вирусные инфекции также не найдены (реакция Райта — Хеддельсона, сифилис, туберкулез, ВИЧ, иерсиниоз, Q-лихорадка, COVID-19). ВЭБ VCA-изотипа — специфические антитела IgM и IgG были положительными (IgM — 24,7 AU/мл; IgG — 50,0 AU/мл), хотя результат ПЦР на ВЭБ в сыворотке оказался отрицательным. При исследовании на аутоантитела методом иммунофлуоресценции обнаружены ANA в титре 1 : 5120 (положительный титр < 1 : 80) и антитела к гладкомышечным клеткам (anti-smooth muscle antibody, анти-SMA) в титре 1 : 5120 (положительный титр < 1 : 80); результаты анализов на AMA, анти-LKM и двухцепочечную ДНК были отрицательными.

Ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы показало увеличенные размеры печени и селезенки, нормальную паренхиму печени и нормальное внутри- и внепеченочное билиарное дерево, магнитно-резонансная холангиография не была проведена должным образом вследствие некачественного выполнения инструкции. Из-за динамического повышения активности печеночных ферментов по жизненным показаниям (активность трансаминаз повышалась достаточно быстро) начато лечение дексаметазоном (0,5 мг/кг), и на его фоне наблюдалась положительная динамика.

После всех перечисленных лабораторно-инструментальных исследований выполнена также биопсия печени. Биопсия печени показала хронический активный гепатит, который гистологически соответствовал АИГ. Дольковая архитектура печени сохранена, но были очевидны лобулярный гепатит, портальное воспаление с преобладанием Т-лимфоцитов и плазматических клеток и интерфейсный гепатит. Между портальными трактами имелся фиброз, а показатель активности гистологического индекса равнялся 7 (воспаление 6 и стадия фиброза 1).

Зафиксированы портальная/перипортальная активность 3-й степени, умеренный интерфейсный гепатит с вовлечением всех портальных трактов; дольковая активность 3-й степени, умеренная (сливной некроз — скопление мертвых гепатоцитов). Объем фиброза соответствовал стадии 1; имело место фиброзное расширение ворот.

Диагноз АИГ 1 типа (АИГ-1) поставлен на основании клинических, биохимических, иммунологических и гистологических данных и после исключения других известных причин заболевания печени, которые могут иметь общие серологические и гистологические признаки с АИГ (например, гепатиты В, С и Е, болезнь Вильсона, неалкогольный стеатогепатит и лекарственное заболевание печени) (табл. 2).


Таблица 2. Предлагаемые критерии оценки для диагностики ювенильного аутоиммунного заболевания печени

t_7_2023_15.jpg

Примечание. * Аутоантитела, определяемые с помощью непрямой иммунофлуоресценции.


Лечение преднизолоном (1 мг/кг/сутки) назначили сразу же после подтверждения диагноза. Через 2 недели наблюдалась частичная положительная динамика: активность трансаминаз понизилась вдвое, к лечению был добавлен азатиоприн.

Необходимо отметить, что положительные ВЭБ-IgM, ВЭБ-IgG затруднили дифференциальную диагностику, хотя нельзя исключить возможность ложноположительного результата серологического анализа на ВЭБ из-за неспецифической активации B-клеток. Повышение уровня ВЭБ-антител IgG и снижение уровня антител ВЭБ-IgM, а также положительный результат на ВЭБ-EA и отрицательный результат ПЦР на ВЭБ в сыворотке свидетельствуют о недавно перенесенной ВЭБ-инфекции, которая спровоцировала развитие АИГ-1.

Биопсия печени является ценным методом при диагностике, прогнозировании и принятии терапевтических решений в отношении пациентов с заболеванием печени, она чрезвычайно важна в случае АИГ[13–17]. Вирусный гепатит ВЭБ был исключен отрицательным результатом ПЦР на ВЭБ. Реакция на иммуносупрессию, в отличие от серьезных обострений, которые были зарегистрированы при вирусных инфекциях, вызванных гепатитами В и С и δ-вирусом или другими гепатотропными вирусами[18], подтверждает наш диагноз. В нашем случае обнаружена и гипергаммаглобулинемия, которая входит в диагностические критерии АИГ.

Начало иммуносупрессии сперва преднизолоном, а затем азатиоприном через 2 недели привело к полной нормализации активности трансаминaз. Однако, поскольку дети с АИГ-1 склонны к рецидивам после прекращения терапии[15], долгосрочный прогноз для нашей пациентки неясен, ей может потребоваться пожизненное лечение азатиоприном и даже небольшими дозами преднизолона.

Похоже, что в нашем случае инфекция ВЭБ спровоцировала развитие АИГ-1, исполняя роль триггера. В одном исследовании сообщалось о начале АИГ-1 у двух из 7 восприимчивых взрослых после заражения ВЭБ[19], в то время как D. Cabibi[19] описал еще один подобный случай АИГ-1 у одного взрослого пациента.

Другое сообщение о появлении у детей АИГ-1 (не АИГ-2) после инфицирования ВЭБ доступно на японском языке[20].

С патогенетической точки зрения взаимодействие между вирусами и восприимчивыми хозяевами может привести к клиническому развитию аутоиммунитета либо за счет высвобождения цитокинов, которые активируют аутореактивные Т-клетки и модифицируют процессинг и активацию антигена, либо за счет молекулярной мимикрии.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Описанный случай показывает, что у детей с длительным холестатическим гепатитом положительный результат серологического анализа на ВЭБ не может исключить наличие тяжелых заболеваний печени, поэтому АИГ следует рассматривать как основной диагноз, а ВЭБ и другие инфекции (в нашем случае также COVID-19) — как триггеры.

В заключение следует отметить, что постановка диагноза АИГ, согласно международным стандартам, основана на определении специфических аутоантител, исключении других причин гепатита (инфекционных гепатитов, гемохроматоза, недостаточности α1-антитрипсина в крови, болезни Вильсона) и проведении биопсии печени.



Поступила: 27.02.2023

Принята к публикации: 18.10.2023

ЛИТЕРАТУРА
  1. Larson-Nath C., Vitola B. Pediatric acute liver failure. Crit. Care Clin. 2022;38(2):301–15. DOI: 10.1016/j.ccc.2021.11.015
  2. Quirós E., Piédrola G., Maroto C. GB virus C in patients with liver disease of unknown etiology. J. Clin. Lab. Anal. 2000;14(2):70–2. DOI: 10.1002/(SICI)1098-2825(2000)14:2<70::AID-JCLA6>3.0.CO;2-M
  3. Chiou F.K., Logarajah V., Ho C.W.W., Goh L.S. et al. Demographics, aetiology and outcome of paediatric acute liver failure in Singapore. Singapore Med. J. 2022;63(11):659–66. DOI: 10.11622/smedj.2021138
  4. Narkewicz M.R., Dell Olio D., Karpen S.J., Murray K.F. et al. Pattern of diagnostic evaluation for the causes of pediatric acute liver failure: an opportunity for quality improvement. J. Pediatr. 2009;155(6):801–6.e1. DOI: 10.1016/j.jpeds.2009.06.005
  5. Raimondo G., Locarnini S., Pollicino T., Levrero M. et al. Update of the statements on biology and clinical impact of occult hepatitis B virus infection. J. Hepatol. 2019;71(2):397–408. DOI: 10.1016/j.jhep.2019.03.034
  6. Mrzljak A., Tabain I., Premac H., Bogdanic M. et al. The role of emerging and neglected viruses in the etiology of hepatitis. Curr. Infect. Dis. Rep. 2019;21(12):51. DOI: 10.1007/s11908-019-0709-2
  7. Styczynski J., Czyzewski K., Wysocki M., Gryniewicz-Kwiatkowska O. et al. Increased risk of infections and infection-related mortality in children undergoing haematopoietic stem cell transplantation compared to conventional anticancer therapy: a multicentre nationwide study. Clin. Microbiol. Infect. 2016;22(2):179.e1–10. DOI: 10.1016/j.cmi.2015.10.017
  8. Pelland-Marcotte M.C., Hwee J., Pole J.D., Nathan P.C. et al. Incidence of infections after therapy completion in children with acute lymphoblastic leukemia or acute myeloid leukemia: a systematic review of the literature. Leuk. Lymphoma. 2019;60(9):2104–14. DOI: 10.1080/10428194.2019.1573369
  9. Shaukat A., Tsai H.T., Rutherford R., Anania F.A. Epstein — Barr virus induced hepatitis: an important cause of cholestasis. Hepatol. Res. 2005;33(1):24–6. DOI: 10.1016/j.hepres.2005.06.005
  10. Niller H.H., Wolf H., Minarovits J. Regulation and dysregulation of Epstein — Barr virus latency: implications for the development of autoimmune diseases. Autoimmunity. 2008;41(4):298–328. DOI: 10.1080/08916930802024772
  11. Vento S., Cainelli F. Is there a role for viruses in triggering autoimmune hepatitis? Autoimmun. Rev. 2004;3(1):61–9. DOI: 10.1016/S1568-9972(03)00053-3
  12. Hennes E.M., Zeniya M., Czaja A.J., Parés A. et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2008;48(1):169–76. DOI: 10.1002/hep.22322
  13. Zachou K., Gatselis N., Papadamou G., Rigopoulou E.I. et al. Mycophenolate for the treatment of autoimmune hepatitis: prospective assessment of its efficacy and safety for induction and maintenance of remission in a large cohort of treatment-naïve patients. J. Hepatol. 2011;55(3):636–46. DOI: 10.1016/j.jhep.2010.12.032
  14. Mieli-Vergani G., Heller S., Jara P., Vergani D. et al. Autoimmune hepatitis. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2009;9(2):158–64. DOI: 10.1097/MPG.0b013e3181a1c265
  15. Papamichalis P.A., Zachou K., Koukoulis G.K., Veloni A. et al. The revised international autoimmune hepatitis score in chronic liver diseases including autoimmune hepatitis/overlap syndromes and autoimmune hepatitis with concurrent other liver disorders. J. Autoimmune Dis. 2007;29(4):3. DOI: 10.1186/1740-2557-4-3
  16. Gatselis N.K., Zachou K., Papamichalis P., Koukoulis G.K. et al. Comparison of simplified score with the revised original score for the diagnosis of autoimmune hepatitis: a new or a complementary diagnostic score? Dig. Liver Dis. 2010;42(11):807–12. DOI: 10.1016/j.dld.2010.03.005
  17. Alvarez F., Berg P.A., Bianchi F.B., Bianchi L. et al. International Autoimmune Hepatitis Group Report: review criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J. Hepatol. 1999;31(5):929–38. DOI: 10.1016/s0168-8278(99)80297-9
  18. Vento S., Guella L., Mirandola F., Cainelli F. et al. Epstein — Barr virus as a trigger for autoimmune hepatitis in susceptible individuals. Lancet. 1995;346(8975):608–9. DOI: 10.1016/s0140-6736(95)91438-2
  19. Cabibi D. Autoimmune hepatitis following Epstein — Barr virus infection. BMJ Case Rep. 2008;2008:bcr0620080071. DOI: 10.1136/bcr.06.2008.0071
  20. Nakajima S., Umebayashi H., Kurosawa R., Imagawa T. et al. A case of autoimmune hepatitis needed to be differentiated from EBV hepatitis, in that the histology of liver biopsy specimen was useful for diagnosis. Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi. 2005;28(3):154–8. DOI: 10.2177/jsci.28.154

Похожие статьи

Новости

1 марта 17:37
Школа профессора Захаровой И.Н. Педиатрическое древо. Практические уроки

Автор журнала «Доктор.Ру» Захарова Ирина Николаевна (д. м. н., профессор) проведет практическую школу для педиатров 4 марта

29 февраля 10:34
Всемирный день редких заболеваний

Ежегодно 29 февраля отмечается Международный день редких заболеваний. Вашему вниманию представлена статья, посвященная описанию клинического случая гипофосфатазии, манифестировавшей в детском возрасте

28 февраля 12:22
Анонс статьи о синдроме усталости у пациентов с long-COVID и post-COVID

К публикации готовится оригинальное исследование факторов риска формирования синдрома усталости у пациентов, перенесших COVID-19

27 февраля 09:24
Школа профессора Захаровой И.Н. Педиатрическое древо. Практические уроки

Автор журнала «Доктор.Ру» Захарова Ирина Николаевна (д. м. н., профессор) проведет свою практическую школу 28 февраля

26 февраля 09:50
Женское здоровье и ожирение

28–29 февраля в рамках Конгресса, посвященного Всемирному дню борьбы с ожирением, пройдет конференция «Женское здоровье и ожирение»

Все новости
Партнеры