ВВЕДЕНИЕ
Псевдомембранозный колит (ПМК) вызывается, как правило, спорообразующим анаэробным микроорганизмом Clostridium difficile преимущественно на фоне антибиотикотерапии. В последнее десятилетие наблюдается рост числа осложненных форм ПМК с развитием токсического мегаколона, перфорации толстой кишки, калового перитонита, инфекционно-токсического шока, что требует неотложного хирургического вмешательства и реанимационных мероприятий[1, 2]. Летальность при этом достигает 30–44%[3–5].
Абсолютным показанием к хирургическому лечению являются признаки перитонита. Объем хирургического пособия при данной патологии неоднозначен, он определяется характером выявленных патологических изменений, распространенностью и фазой течения перитонита, состоянием пациента. В соответствии с клиническими рекомендациями The Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) и The Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2010 года, следует выполнять субтотальную колэктомию с сохранением прямой кишки (уровень рекомендаций BII)1. Однако нередко хирурги минимизируют объем удаляемой части кишечника, ограничиваясь лишь зонами перфораций, поскольку опасаются развития постколэктомической диареи и связанных с этим тяжелых нарушений гомеостаза.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Больная О., 44 года, доставлена по каналу скорой медицинской помощи в терапевтическое отделение ГКБ № 52 ДЗМ в тяжелом состоянии, имеет выраженный дефицит массы тела, симптомы резкого истощения, жалобы на неустойчивый стул, вздутие живота, выраженную общую слабость.
При осмотре и сборе анамнеза установлено, что у пациентки детский церебральный паралич с явлениями левостороннего гемипареза. Перед госпитализацией она проводила самостоятельное лечение голоданием и неконтролируемое антибактериальное лечение предполагаемых ею пиелонефрита и аллергии неясного генеза.
При осмотре. Состояние больной тяжелое. Сознание ясное. Положение вынужденное (вследствие левостороннего гемипареза), отмечается гипертонус левой кисти и аномальное положение руки со сгибанием в локте. Масса тела — 39 кг. Кожные покровы бледные, тургор кожи снижен. Отеков нет. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. ЧДД — 18 в минуту. Над всей поверхностью грудной клетки определяется везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы отсутствуют. Пульс удовлетворительного наполнения, синхронный, ритмичный, нормального напряжения — 78 ударов в минуту, АД — 110/70 мм рт. ст. Язык влажный.
Живот увеличен в объеме, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. При пальпации живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный по ходу толстой кишки. При перкуссии выявлено притупление в отлогих местах живота. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный. Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. При аускультации живота выявляются неизмененные шумы перистальтики кишечника. Почки не пальпируются.
В анализах крови выявлены значительные отклонения от нормы: общий белок сыворотки крови — 35 г/л, калий — 2,65 ммоль/л, гемоглобин — 85 г/л. Отмечен выраженный лейкоцитоз — до 61,5 × 109/л, палочкоядерные нейтрофилы — 59%, сегментоядерные нейтрофилы — 26%, лимфоциты — 8%, моноциты — 5%.
При УЗИ органов брюшной полости: печень обычных размеров, ткань однородна, поверхность ровная, очаговых образований не выявлено. Желчный пузырь обычных размеров, стенки тонкие, конкременты не визуализируются. Общий желчный проток не расширен. Поджелудочная железа обычных размеров, контуры ровные. Селезенка не увеличена, структура ровная. Почки обычных размеров, лоханки не расширены, конкременты не визуализируются. По правому боковому каналу, над печенью, в малом тазу диагностировано скопление жидкости (признаки асцита); во всех отделах брюшной полости определяются раздутые петли кишечника с гиперэхогенным содержимым.
Установлен предварительный диагноз: Хронический колит, обострение. Асцит неясного генеза. Чтобы верифицировать диагноз и определить дальнейший план лечения, больной провели колоноскопию.
Колоноскопия: эндоскоп проведен в проксимальные отделы сигмовидной кишки. В просвете большое количество окрашенной жидкости. Слизистая прямой и сигмовидной кишок розовая, сосудистый рисунок усилен до ложной гиперемии, на слизистой — наложения фибрина в виде бляшек, не смывающихся водой. Имеется множество плоских эрозий без реакции слизистой вокруг, серого цвета, размерами от 0,3 × 0,3 см до 0,9 × 0,9 см, незначительно возвышающихся над окружающей тканью. Заключение: эндоскопические признаки ПМК.
Было проведено исследование анализа кала для выявления токсинов C. difficile, при котором выявлены токсины А и В. С учетом данных проведенного обследования установлен клинический диагноз: Псевдомембранозный колит, по поводу чего в терапевтическом отделении пациентка проходила комплексное консервативное лечение ванкомицином в дозе 125 мг 4 раза в сутки в сочетании с метронидазолом в дозе 500 мг 3 раза в день, а также дезинтоксикационную терапию и коррекцию гомеостаза. Однако несмотря на проводимое лечение на 6-е сутки консервативной терапии пациентка отметила внезапно начавшиеся сильные боли в животе.
При осмотре хирургом у больной заподозрена перфорация полого органа. С целью верификации диагноза выполнена обзорная рентгенография органов живота, при которой выявлен свободный газ в брюшной полости. После кратковременной предоперационной подготовки пациентку оперировали. Оперативное вмешательство начали с лапароскопии, при которой в брюшной полости обнаружили до 500 мл выпота мутноватого желтого цвета с небольшим количеством фибриновых «нитей». При осмотре поперечно-ободочной кишки в средней трети выявлено перфорационное отверстие до 2 мм в диаметре, из которого в небольших количествах поступал кал; воспалительный вал вокруг отсутствовал. Диагностирована перфорация толстой кишки. Произведена конверсия доступа в лапаротомный.
Выполнена срединная лапаротомия. В брюшной полости остатки мутноватого желтого выпота, калового содержимого нет. Печень не изменена. Петли тонкой кишки слегка дилатированы, сероза блестящая, перистальтика ослабленная. Матка и придатки без изменений. Стенка толстой кишки, преимущественно в правых отделах, отечная. В поперечной ободочной кишке и в области печеночного изгиба выявлено три перфорационных отверстия диаметром до 2 мм каждое, откуда при надавливании поступает кишечное содержимое. Помимо этого, отмечено еще несколько участков в восходящем отделе ободочной кишки и в области селезеночного изгиба, где на серозном покрове имеются темные пятна диаметром до 5 мм. При манипуляции с кишкой в двух из этих мест образовались еще перфорационные отверстия.
Интраоперационная картина: ПМК, множественные острые перфоративные язвы ободочной кишки, разлитой серозно-фибринозный перитонит. Учитывая множественность перфораций, распространенность видимых со стороны серозы язв, перитонит, выраженные нарушения гомеостаза, решено выполнить субтотальную колэктомию с выведением илеостомы. Проведена назоинтестинальная интубация — эвакуировано до 300,0 мл кишечного содержимого. Толстая кишка резецирована от илеоцекального угла до дистальной трети сигмовидной кишки, где изменения со стороны серозы признаны минимальными. В правой подвздошной области сформирована илеостома. Брюшная полость промыта и дренирована.
В ближайшем послеоперационном периоде несмотря на антибактериальную терапию отмечены клинические и лабораторные признаки продолжающегося вялотекущего неразрешающегося перитонита, в связи с чем через 48 часов выполнена программная санационная релапаротомия, при которой в брюшной полости отмечено до 300,0 мл мутного желтоватого выпота с хлопьями фибрина, обнаружена дилатация петель тонкой кишки до 3 см с сохранением ее перистальтической активности. Культя сигмовидной кишки состоятельна, сероза несколько отечна, признаков формирования новых язв нет. Илеостома состоятельна. Интраоперационный диагноз: Продолжающийся вялотекущий серозно-фибринозный перитонит. Брюшная полость промыта физиологическим раствором и санирована.
Пациентке продолжена антибактериальная терапия с учетом результатов посева на флору и чувствительность к антибиотикам, произведенного при первом оперативном вмешательстве. Пациентке назначены цефотаксим в дозе 6 г в сутки, метронидазол в дозе 500 мг каждые 8 часов в сочетании с ванкомицином в дозе 500 мг 4 раза в сутки на протяжении 10 дней, а также корригирующая терапия.
На фоне проводимого лечения состояние больной стабилизировалось. Корригированы диспротеинемия, гипокалиемия, нормализовались показатели общего анализа крови. Больная переведена на энтеральное питание при хорошем функционировании илеостомы. Операционная рана зажила, швы сняты. Больная была выписана под амбулаторное наблюдение на 25-е сутки.
При макроскопическом исследовании резецированной толстой кишки на всем ее протяжении выявлены множественные приподнятые плотно фиксированные серовато-желтоватые бляшки, которые при гистологическом исследовании представлены фибрином, слизью и лейкоцитами, к ним прилежат крипты с гиперпродукцией слизи; в собственной мышечной пластинке — воспалительный инфильтрат, распространяющийся на подслизистую оболочку (рис. 1).
Рис. 1. Гиперсекреция слизи в криптах. Здесь и далее ― иллюстрации авторов
Примечание. На поверхности слизистой ― фибрин с лейкоцитами. Гиперпродукция слизи в криптах. Воспалительная инфильтрация стенки кишки. Окраска гематоксилином и эозином ×100
Наряду с поверхностными некрозами слизистой оболочки имеются и глубокие язвенные дефекты слизистой оболочки с полиморфной клеточной реакцией и развитием вторичных васкулитов в виде фибриноидного некроза стенок сосудов с воспалительной инфильтрацией (рис. 2). Местами обнаруживаются язвенные дефекты, к которым прилежат сосуды с некрозом стенок, сопровождающимся кровотечением (рис. 3) Подобная гистологическая картина свидетельствует о ПМК, сопровождающемся развитием тяжелых деструктивных изменений стенки кишки.
Рис. 2. Фибриноидный некроз и воспалительная инфильтрация сосудов подслизистой оболочки.
Примечание. Окраска гематоксилином и эозином ×200
Рис. 3. Язвенный дефект с вовлечением стенки сосуда.
Примечание. На поверхности ― сверток крови. Окраска гематоксилином и эозином ×100
Через полгода больная поступила в отделение для решения вопроса о реконструктивной операции — закрытии энтеростомы. При сборе анамнеза установлено, что на фоне соблюдения небольших ограничений в режиме питания илеостома хорошо функционировала. Выделение кишечного содержимого было фракционное, не более чем 3 раза в сутки, оформленной консистенции.
Объективно. Состояние больной удовлетворительное. Масса тела — 44 кг. Сознание ясное. Отмечаются признаки нарушения функциональности левой верхней конечности вследствие детского церебрального паралича. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Отеков нет. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. ЧДД — 18 в минуту. Дыхание везикулярное. Пульс синхронный, ритмичный, частота — 78 ударов в минуту, АД — 115/80 мм рт. ст. Язык влажный.
При осмотре. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. При пальпации живот мягкий, не вздут, безболезненный во всех отделах. Энтеростома функционирует: поступает оформленное кишечное содержимое, по внешним характеристикам соответствующее калу.
В анализах крови общий белок сыворотки крови — 63 г/л, калий — 4,2 ммоль/л, гемоглобин — 118 г/л, лейкоциты — 11,2 × 109/л, эритроциты — 3,4 × 1012/л.
Пациентке выполнили ирригоскопию, при которой были контрастированы ампула прямой кишки и культя дистального отдела сигмовидной кишки без стойких дефектов наполнения.
После предоперационной подготовки пациентку оперировали. Произведена лапаротомия. В брюшной полости выпота нет, обнаружен выраженный спаечный процесс. Серозный покров видимых участков тонкой кишки не изменен. Тонкую кишку освободили от спаек и сращений на всем протяжении до илеостомы. Обнаружен и частично мобилизован участок ранее заглушенной сигмовидной кишки. Сформирован илеосигмоанастомоз бок в бок однорядным узловым швом. Послеоперационное течение без осложнений, стул — со вторых суток. При выписке стул — 3–4 раза в день.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПМК — опасное заболевание, тяжелое течение которого может приводить к развитию перфорации толстой кишки, что требует неотложного хирургического вмешательства. Субтотальное удаление толстой кишки при ее перфорации у пациентов с ПМК является оправданным и наиболее целесообразным объемом хирургического вмешательства.
Развитие постколэктомической диареи не следует считать облигатным осложнением выключения из процесса пищеварения толстой и прямой кишок. Даже без проведения специальной парентеральной корригирующей терапии удается избежать выраженных водно-электролитных нарушений и успешно провести восстановительный этап лечения у этой тяжелой группы пациентов.
Поступила: 14.08.2021
Принята к публикации: 17.09.2021
________
1 Cohen S.H., Gerding D.N., Johnson S. et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2010; 31(5): 431–55. DOI: 10.1086/651706. URL: https://www.cambridge.org/core/journals/infection-control-and-hospital-epidemiology/article/abs/clin... (дата обращения — 1.12.2021).
