Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Парентеральное питание, содержащее омега-3 жирные кислоты, в коррекции метаболических расстройств у хирургических больных

Библиографическая ссылка: Арыкан Н. Г., Стец В. В., Зырянов В. А., Любимов М. Д. и др. Парентеральное питание, содержащее омега-3 жирные кислоты, в коррекции метаболических расстройств у хирургических больных // Доктор.Ру. 2016. № 10 (127). С. 51–57.

Цель исследования: определить эффективность послеоперационного парентерального питания (ПП) с использованием системы «3 в 1» СМОФКабивен центральный в коррекции метаболических нарушений у больных кардиальным раком пищевода.

Дизайн: проспективное контролируемое сравнительное рандомизированное исследование.

Материалы и методы. Пациенты с опухолями кардиального отдела пищевода (43 мужчины в возрасте 67,9 ± 10,5 года) были разделены на две группы в зависимости от программы послеоперационного ПП: в первой группе больные получали Кабивен центральный, а во второй — СМОФКабивен центральный. Сроки и нутритивная ценность энтерального питания в группах были идентичны.

Результативность проведения нутритивной поддержки оценивали на 1, 3, 5, 7 и 10-й день после операции путем определения показателей белкового, жирового и углеводного обмена.

Результаты. На фоне полного парентерального, а затем смешанного парентерально-энтерального питания изменения показателей метаболизма у больных обеих групп были однонаправлены, однако во второй группе они происходили быстрее (к 5–7-м суткам), чем у больных первой группы (к 10-м суткам).

Заключение. Высокое содержание антиоксидантов и уникальная комбинация жировой эмульсии в СМОФКабивене центральном способствуют эффективной коррекции метаболических нарушений в ранние сроки после хирургического вмешательства.

Арыкан Нина Геннадьевна — к. м. н., врач анестезиолог-реаниматолог ФГБУ «КБ № 1 (Волынская)» УД Президента РФ. 119501, г. Москва, ул. Староволынская, д. 10. E-mail: ippv@bk.ru

Зырянов Виталий Андреевич — руководитель отделения реанимации и интенсивной терапии ФГКУ «ГВКГ им. акад. Н. Н. Бурденко» Минобороны России. 105229, г. Москва, Госпитальная пл., д. 3. E-mail: stetsv@gmail.com

Любимов Михаил Дмитриевич — врач анестезиолог-реаниматолог ФГКУ «ГВКГ им. акад. Н. Н. Бурденко» Минобороны России. 105229, г. Москва, Госпитальная пл., д. 3. E-mail: stetsv@gmail.com

Стец Валерий Викторович — руководитель Центра анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ФГКУ «ГВКГ им. акад. Н. Н. Бурденко» Минобороны России. 105229, г. Москва, Госпитальная пл., д. 3. E-mail: stetsv@gmail.com

Шестопалов Александр Ефимович — профессор кафедры анестезиологии и неотложной медицины ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, консультант Центра анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ФГКУ «ГВКГ им. акад. Н. Н. Бурденко» Минобороны России, д. м. н., профессор. 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1. E-mail: ashest@yandex.ru

Доктор.ру

Современная концепция нутритивной поддержки хирургических больных предполагает не только полноценное обеспечение энергопластическими материалами, но и использование компонентов, позволяющих адекватно корригировать синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма. Программы нутритивной поддержки особенно важны для онкологических больных: к моменту оперативного вмешательства они уже имеют тяжелую белково-энергетическую недостаточность, а обширная операционная травма, выброс медиаторов воспаления еще более усугубляют имеющиеся нарушения вследствие развития в послеоперационном периоде синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма и синдрома кишечной недостаточности.

Неспецифические реакции гиперметаболизма-гиперкатаболизма проявляются в комплексном нарушении обмена белков, углеводов, липидов, усиленном расходе углеводно-липидных резервов, распаде тканевых белков, прогрессирующей белково-энергетической недостаточности. Субстратом для интенсивно протекающих процессов, перечисленных выше, служат аминокислоты, мобилизующиеся из скелетной мускулатуры и нефункционирующего кишечника [2, 4, 10, 12, 17, 27]. Смещение обменных процессов в сторону катаболизма приводит к возникновению белково-энергетической недостаточности, резистентной к стандартной нутритивной поддержке естественными пищевыми субстратами. Таким образом, синдрому гиперметаболизма-гиперкатаболизма принадлежит ведущая роль в патогенезе критических состояний и органной дисфункции, которые непосредственно влияют на клинический исход в послеоперационном периоде [5, 8, 24, 25, 27].

Безусловно, одним из главных элементов ведения оперированных пациентов в онкологии является раннее энтеральное питание [22, 32]. Но при наличии органических или функциональных нарушений ЖКТ в периоперационном периоде его осуществление не всегда возможно. В связи с этим встает вопрос об эффективном парентеральном введении всех необходимых субстратов и фармаконутриентов. Полное внутривенное питание в настоящее время позволяет скорригировать гиперметаболическую реакцию организма на стресс, полностью устранить или значительно сократить проявления белково-энергетической недостаточности, обусловленные хирургическим вмешательством [5, 11, 14, 16]. Однако парентеральное питание (ПП) не является физиологичным и исключает реализицию естественных пищеварительно-транспортных процессов.

Назначение полного ПП должно определяться четкими показаниями, основанными на результатах исследования функционального состояния ЖКТ и на объективном доказательстве невозможности энтерального поступления нутриентов либо того, что энтеральное введение последних не покрывает всех энергетических и пластических потребностей. Поддержание белкового обмена на должном уровне с целью снижения гиперкатаболической реакции организма и обеспечения пластических процессов — один из критериев адекватности ПП больных в критических состояниях. Соответственно, компенсация расхода азота и достижение положительного азотистого баланса для поддержания безжировой массы тела — важнейшие задачи ПП [3].

ПП должно быть сбалансированным и по количеству, и по качеству ингредиентов, а также включать азотсодержащие и энергетические вещества, электролиты, витамины, микроэлементы, фармаконутриенты. Весь набор нутриентов, необходимых для реализации полного ПП, можно разделить на две основные группы: пластический материал для синтеза белка (растворы аминокислот) и источники энергии (углеводы, липиды). Вода, электролиты, а также витамины и микроэлементы относятся к разряду незаменимых веществ [5, 11, 18, 20].

Глюкоза является одним из основных источников энергии при ПП, ее недостаточное поступление ведет к усилению глюконеогенеза и, соответственно, к увеличению скорости потерь белка. Это обусловлено тем, что в отсутствие энергетического обеспечения организм использует введенные или эндогенные аминокислоты в качестве источника энергии, а не для пластических целей.

Жировые эмульсии относятся к наиболее эффективным энергетическим субстратам при полном ПП в связи с высокой энергетической ценностью (1 г — 9,3 ккал) и возможностью обеспечения организма незаменимыми жирными кислотами в малом объеме жидкости. Стоит отметить, что между обменом углеводов, аминокислот и липидов существует тесная взаимосвязь [15, 18].

Включение в программу периоперационной нутритивной поддержки антиоксидантов, препаратов, способных влиять на метаболические, воспалительные процессы, в настоящее время считается наиболее перспективным подходом к лечению синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма и системной воспалительной реакции [2, 19, 22]. Доказано, что активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), возникающий дисбаланс между проокислительными механизмами и системами антиоксидантной защиты играют значимую роль в генезе стресс-опосредованных реакций, метаболических нарушений в организме в послеоперационном периоде [1, 7, 29]. Главным природным антиоксидантом, растворимым в липидах и защищающим мембраны и липопротеины от ПОЛ, является витамин E (альфа-токоферол). Образуя комплекс с селеном и полиненасыщенными жирными кислотами (в основном с арахидоновой кислотой), он подавляет липо- и циклооксигеназный пути окисления арахидоновой кислоты (синтез простагландинов и лейкотриенов), активирует эритропоэз, синтез гема, участвует в процессе регуляции степени проницаемости клеточных мембран. Включение витамина Е в комплекс ПП позволяет предотвратить реперфузионное поражение печени при ее ишемии [26].

Основной способ реализации ПП — введение энергетических и пластических источников в сосудистое русло. На практике это выполняется посредством пункции и катетеризации одной из периферических или центральных вен (подключичной, внутренней яремной, бедренной) [25]. Для больных хирургического профиля адекватным сосудистым доступом чаще всего становится центральная вена, даже с учетом того, что длительное нахождение катетера повышает риск развития септических осложнений, а сама процедура катетеризации — риск технических и механических осложнений [14, 21].

Для хирургических пациентов важно адекватное и своевременное поступление энергетических субстратов при минимальной возможности микробной контаминации вводимых растворов через флаконы или магистрали. Разработанная в 1972 г. система ПП «3 в 1» явилась альтернативой флаконной методике ПП. Преимущества такого подхода состоят в том, что при нем используются один контейнер, одна инфузионная система и один инфузионный насос и, кроме того, можно индивидуализировать объем ПП в соответствии с потребностями конкретного больного [3].

Таким образом, адекватное и своевременное обеспечение послеоперационных больных энергетическими субстратами и коррекция синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма — залог благоприятного клинического исхода. Нутритивная поддержка, способы ее реализации могут оказать позитивное влияние как на результат лечения, так и на качество жизни пациента.

Цель исследования: определить эффективность послеоперационного ПП с использованием системы «3 в 1» СМОФКабивен центральный в коррекции метаболических нарушений у больных кардиальным раком пищевода.

Характеристика препарата СМОФКабивен. СМОФ/SMOF — аббревиатура, включающая первые буквы источников масел, которые входят в его состав: Soya oil — соевое масло; Medium-chain triglycerides — среднецепочечные триглицериды; Olive oil — оливковое масло; Fish oil — рыбий жир. Входя в число зарегистрированных в России трехкамерных контейнеров, линейка СМОФКабивен центральный для ПП включает различающиеся по объему системы «3 в 1». Препарат обеспечивает стабильную скорость введения, снижает риск ошибок, неправильных манипуляций, дополнительной микробной контаминации и значительно уменьшает нагрузку на медицинский персонал больницы [3, 12].

Препарат СМОФКабивен предназначен не только для пациентов с синдромом гиперметаболизма-гиперкатаболизма, но и для больных с тяжелой белково-энергетической недостаточностью, у которых доставка энергосубстратов энтеральным путем затруднена либо невозможна. СМОФКабивен центральный производит иммуномодулирующее действие благодаря включению в его состав таких фармаконутриентов, как омега-3 жирные кислоты, таурин, витамин Е, цинк, а также оказывает положительное влияние за счет гепатопротекторных свойств высоких доз антиоксидантов и способствует снижению воспалительной реакции. СМОФКабивен периферический обладает теми же свойствами, но предназначен преимущественно для дополнительного питания детей с 2 лет и взрослых (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика препаратов линейки СМОФКабивен

10_1.jpg

Дозы препарата СМОФКабивен центральный от 13 до 31 мл/кг/сут соответствуют количеству азота 0,10–0,25 г/кг/сут (0,6–1,6 г/кг/сут аминокислот) и общей энергии 14–35 ккал/кг/сут (12–27 ккал/кг/сут небелковой энергии). Максимальная суточная доза составляет 35 мл/кг. СМОФКабивен периферический: дозы от 20 до 40 мл/кг/сут соответствуют количеству азота 0,10–0,20 г/кг/сут (0,6–1,3 г/кг/сут аминокислот) и общей энергии 14–28 ккал/кг/сут (11–22 ккал/кг/сут небелковой энергии) [9].

В состав препарата СМОФКабивен входит жировая эмульсия СМОФлипид, которая по размерам частиц и биологическим свойствам идентична эндогенным хиломикронам. По данным S. Klek и соавт., длительное (в течение 4 суток) применение такого компонентного состава хорошо переносится пациентами и позитивно влияет на биохимический скрининг профиля жирных кислот [23].

К преимуществам жировой эмульсии СМОФлипид можно отнести сохранение положительных качеств отдельно взятых компонентов. Соевое масло богато линолевой кислотой (приблизительно 55–60%), которая входит в число омега-6 жирных кислот; 8% состава соевого масла представлено α-линоленовой кислотой, относящейся у омега-3 жирным кислотам.

Жировая эмульсия, входящая в состав препарата СМОФКабивен центральный, обеспечивает необходимое количество незаменимых жирных кислот. Благодаря способности среднецепочечных жирных кислот быстро окисляться, организм получает быстродоступную энергию, а оливковое масло поставляет энергию в форме мононенасыщенных жирных кислот, которые намного меньше подвержены окислению, чем соответствующее количество полиненасыщенных кислот.

Выявлено влияние омега-9 жирной кислоты (оливкового масла) на иммунологические показатели [31]:

  • слабое воздействие на пролиферацию лимфоцитов или активность NK-клеток, на реактивность нейтрофилов либо его отсутствие;

  • предотвращение высвобождения определенных хемотаксических молекул (например, ICAM-1);

  • незначительное влияние на продукцию эйкозаноидов.

Сделаны выводы, что эмульсия из оливкового масла иммунонейтральна и может применяться у большинства пациентов при различных состояниях (лица, нуждающиеся в длительном ПП; больные хирургического профиля; больные в критических состояниях, в том числе с усиленной или ослабленной воспалительной реакцией) [29, 30]. Рыбий жир характеризуется высоким содержанием эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот. При добавлении их к жировым эмульсиям происходит выраженное воздействие на клеточные мембраны и воспалительные процессы (уровень B).

В состав препарата СМОФКабивен входит весь спектр заменимых и незаменимых аминокислот, которые заметно влияют на метаболизм белков и процессы анаболизма. Концентрация аминокислот такова, что позволяет покрывать их дефицит в условиях хирургической агрессии. СМОФКабивен содержит таурин — аминокислоту, которая становится незаменимой в условиях стресса. Роль таурина в организме многообразна и включает стабилизацию мембран клеток, осморегуляцию, антиоксидантное действие, стимуляцию гликолиза и глюкогенеза, влияние на обмен кальция. Доказано, что в условиях хирургического вмешательства и патологических процессов концентрация таурина в плазме крови резко снижается. Количество таурина, которое содержит СМОФКабивен, позволяет адекватно и своевременно восполнить этот дефицит [23, 28]. Различная концентрация раствора аминокислот в мешках СМОФКабивена объемами от 986 до 2463 мл дает возможность применять каждый из них в зависимости от индивидуальных потребностей пациента в белке и от пути реализации ПП.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проспективное контролируемое сравнительное рандомизированное исследование выполнено в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Главного военного клинического госпиталя имени академика Н. Н. Бурденко в период с февраля по декабрь 2015 г. В основу работы положены результаты клинического исследования, проведенного
у 43 мужчин с опухолями кардиального отдела пищевода, средний возраст которых составил 67,9 ± 10,5 года.

Критерии включения в исследование:возраст старше 18 лет; предполагаемое обширное плановое оперативное вмешательство (резекция средней и нижней трети пищевода, резекция ножек диафрагмы с пластикой толстокишечным трансплантатом по Герлоку или Накаяма); отсутствие сахарного диабета.

Критерии исключения: возраст старше 80 лет; невозможность выполнения операции (ввиду распространенности ракового процесса и т. п.) или отказ от оперативного вмешательства.

Операцию, выполненную под сочетанной анестезией (ингаляционная анестезия с ИВЛ в сочетании с эпидуральной блокадой на грудном уровне), завершали дренированием плевральной полости и интубацией тонкой кишки двухпросветным интестинальным зондом, который также использовался для проведения кишечного лаважа и энтерального питания. Комплекс базисной интенсивной терапии послеоперационного периода у всех обследованных был одинаков и включал в себя продленную эпидуральную аналгезию, коррекцию гиповолемии и анемии, гемодинамическую и респираторную поддержку, коррекцию водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния, антибактериальную терапию, терапию синдрома кишечной недостаточности, нутритивную поддержку.

В соответствии с задачами работы все больные методом закрытых конвертов были рандомизированы на две группы.

В первую группу (группу сравнения) вошел 21 пациент. В послеоперационный период ПП в этой группе осуществляли с использованием системы «3 в 1» Кабивен центральный: на 2–4-е сутки — в объеме 2053 мл (энергетическая ценность — 1900 ккал/сут), на 5-е сутки — 1540 мл (1400 ккал/сут), на 6-е сутки — 1026 мл (900 ккал/сут). На 7-е сутки ПП прекращали.

У 22 пациентов второй (основной) группы в составе послеоперационной нутритивной поддержки применяли СМОФКабивен центральный: на 2–4-е сутки — в объеме 1970 мл (2200 ккал/сут), на 5-е сутки — 1477 мл (1600 ккал/сут), на 6-е сутки — 986 мл (1100 ккал/сут). На 7-е сутки ПП прекращали.

В обеих группах с первых часов послеоперационного периода через назоинтестинальный зонд проводили кишечный лаваж глюкозо-электролитным раствором (ГЭР). По мере восстановления всасывательной и переваривающей функций тонкой кишки переходили на внутрикишечное введение ГЭР (в 1-е сутки — декомпрессия кишки и кишечный лаваж ГЭР, на 2-е сутки — введение 800 мл ГЭР, на 3-и сутки — внутрикишечная инфузия 1200 мл ГЭР), а с 4–5-х суток давали энтеральное питание стандартной смесью нараставшей нутритивной ценности: от 0,5 ккал/мл (500 мл) на 4–5-е сутки до 1 ккал/мл (2000–2500 мл) на 7-е сутки.

С целью определения степени питательной недостаточности всем пациентам при поступлении в стационар проводили скрининг по шкале Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002). Это позволило определить наличие или отсутствие питательной недостаточности на начальном этапе исследования.

При поступлении в ОРИТ после оперативного вмешательства больным в 1-е сутки производили интегральную оценку показателей тяжести состояния с использованием шкалы Acute Physiological and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), что является важным прогностическим критерием исхода заболевания и эффективности проводимого лечения.

В послеоперационном периоде эффективность нутритивной поддержки оценивали в течение 10 суток. На 1, 3, 5, 7 и 10-е сутки после оперативного вмешательства, помимо общеклинических исследований, применяли специальные методы, позволяющие определить эффективность нутритивной поддержки в коррекции основных показателей гомеостаза: с помощью анализатора Express+ (Bayer, Германия) измеряли содержание общего белка и его фракций, холестерина, триглицеридов, трансферрина, общего билирубина, трансаминаз, электролитов; с использованием фотометрии (Immundiagnostik, Швейцария) оценивали уровень преальбумина; уреазным методом (аппарат Hitachi 902, Roche Diagnostics GmbH, Германия — Япония) — концентрации креатинина и мочевины в суточной моче. Потребности в энергии определяли посредством непрямой калориметрии (прикроватный монитор 6-03 «Тритон», компания «Тритон-ЭлектроникС», Россия).

Инструментальную оценку восстановления функциональной структурности ЖКТ проводили с помощью зондовой энтерографии водорастворимым контрастом на 1, 3 и 5-е сутки послеоперационного периода. Оценивали характер перистальтики, форму, величину, рельеф стенок, структурную целостность кишки, отсутствие или наличие затеков контрастного вещества [13].

Статистическая обработка материала выполнена с использованием методов вариационной статистики (программа SPSS). Определяли значения среднего арифметического (М), стандартного отклонения (SD), стандартной ошибки среднего (SE), медианы, 25-го и 75-го процентилей. Для проверки нормальности распределения применяли критерий Колмогорова — Смирнова. Сравнения в двух независимых группах переменных производили с помощью непараметрического критерия Манна — Уитни или параметрического критерия Стьюдента (для количественных данных); сравнения в двух связанных группах — с помощью критерия Уилкоксона. Различия считали статистически значимыми при p ≤ 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов скрининга по шкале NRS-2002 показал, что при поступлении в стационар у больных имелась питательная недостаточность 3-й (69,7%) и 2-й (30,3%) степени. По исходным показателям тяжести состояния существенных различий между группами не было.

При поступлении в ОРИТ интегральная оценка тяжести состояния пациентов по шкале APACHE II составила 14,8 ± 3,9 балла.

Проявлением гиперметаболизма уже в 1-е сутки послеоперационного периода явилось резкое увеличение потребности в донаторах энергии, на 2-е сутки в обеих группах отмечался рост энергопотребности в 2 раза по сравнению со значениями 1-х суток [6]. Истинный расход энергии от 1-х суток к 3-м возрастал в среднем с 1551,4 ± 109,6 ккал/сут до 2990,8 ± 284,7 ккал/сут (p ˂ 0,05). В последующем потребность в энергии снижалась и во второй группе была несколько ниже, чем в первой (рис. 1).

Рис. 1. Изменения в расходе энергии от первых к седьмым суткам послеоперационного периода, ккал/сут.

* P < 0,05 при сравнении с первыми сутками.

Примечание. Здесь и далее: в первой группе в состав нутритивной поддержки входил препарат Кабивен центральный, во второй — СМОФКабивен центральный

r10_1.jpg

Существенной разницы в обеспечении энергией между группами не выявлено вследствие того, что с 4–5-х суток в программу нутритивной поддержки включали энтеральное питание.

Развившаяся уже на 1-е сутки диспротеинемия соответствовала периоду гиперметаболической реакции (табл. 2). Интенсивность катаболизма с усиленным распадом мышечных белков отражали значительное повышение суточной экскреции азота с мочой (в первой группе 17,2 ± 1,9 г/сут, во второй — 16,9 ± 1,8 г/сут) и выраженный отрицательный баланс азота (в первой группе –25,8 ± 1,3 г/сут, во второй — –26,0 ± 1,4 г/сут). Отрицательный азотистый баланс был обусловлен не только усилением катаболизма белков, но и нарушением их синтеза, что является проявлением стрессовых нарушений.

Таблица 2

Динамика показателей белкового обмена в группах исследования в послеоперационном периоде (M ± SD), г/л

10_2.jpg

* P < 0,05 при сравнении с первой группой.

** P < 0,05 при сравнении с первыми сутками.

Нарушения липидного обмена также претерпевали изменения, характерные для критического состояния. Активный липолиз и его маркеры определяли в 1-е и 2-е сутки послеоперационного периода в обеих группах. На 3-и сутки во второй группе (при введении СМОФКабивена центрального) уровни триглицеридов в сыворотке крови соответствовали норме: 1,6 ± 0,4 ммоль/л. В первой же группе (при введении Кабивена центрального) отмечали гипертриглицеридемию: 3,8 ± 0,7 ммоль/л. Следует предположить, что она стала следствием снижения активности липопротеинлипазы. На 10-е сутки содержание триглицеридов в обеих группах не выходило за границы нормы.

Расстройства углеводного обмена в виде постагрессивной гипергликемии, связанной с травматичным оперативным вмешательством, наблюдались у всех больных и требовали повышения количества экзогенного инсулина. У пациентов основной группы от 1-х к 5-м суткам уровень глюкозы снизился с 8,9 ± 1,1 ммоль/л до 6,1 ± 1,1 ммоль/л (р < 0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Динамика уровня гликемии в группах исследования в послеоперационном периоде (M ± SD), ммоль/л

10_3.jpg

* P < 0,05 при сравнении с первыми сутками.

Одновременно следует отметить, что в первой группе количество инсулина, вводимого за сутки, достигало 121,8 ± 12,7 ЕД, а во второй — 100,4 ± 15,1 ЕД. В группе сравнения гипергликемия и, как следствие, низкая скорость утилизации эндогенной и экзогенной глюкозы, усиленный катаболизм белка стали проявлениями некомпенсированных метаболических нарушений в послеоперационном периоде (см. табл. 3).

На фоне полного парентерального, а затем смешанного парентерально-энтерального питания изменения показателей белкового обмена у больных обеих групп были однонаправлены, однако во второй группе происходили быстрее, чем в первой, притом что сроки и нутритивная ценность энтерального питания в группах исследования были идентичны.

Усиленный распад тканевых белков вследствие тяжелого синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма удалось компенсировать только к 10-м суткам наблюдения в первой группе и к 7-м суткам — во второй. За счет адекватного содержания спектра аминокислот СМОФКабивен позволяет перекрывать дефицит последних при стрессе. В частности, это касается таурина (0,5–1,2 г), который в условиях хирургической агрессии становится незаменимым.

Уровень общего белка в сыворотке крови во второй группе (61,1 ± 3,9 г/л) превышал таковой в первой (55,8 ± 4,7 г/л) на 10-е сутки послеоперационного периода, и эти значения статистически значимо (p ˂ 0,05) отличались от показателей 1-х суток (рис. 2А). Такая же динамика наблюдалась к 10-м суткам и в уровнях сывороточного альбумина: 26,1 ± 4,1 г/л и 30,4 ± 2,9 г/л в первой и второй группах соответственно, в обоих случаях различия с 1-ми сутками статистически значимы (p ˂ 0,05) (рис. 2Б).

Рис. 2. Динамика показателей общего белка (А) и альбумина (Б) сыворотки крови в послеоперационном периоде, г/л.

* P < 0,05 при сравнении с первыми сутками

r10_2.jpg

Определенный интерес представляет то, что уже к 5-м суткам уровень трансферрина в сыворотке крови во второй группе превышал таковой в первой группе, а при попарном сравнении с применением критерия Манна — Уитни выявлено, что во второй группе концентрация трансферрина на 10-е сутки была статистически значимо выше, чем в первой (p ˂ 0,05) (см. табл. 2). Полученные результаты во второй группе можно связать с компенсацией белкового обмена на фоне коррекции синдрома кишечной недостаточности и гиперметаболизма-гиперкатаболизма. Это подтверждается не только более высокими показателями сывороточного преальбумина во второй группе, повышением в динамике уровней белка, альбумина и трансферрина в сыворотке крови (см. табл. 2 и рис. 2А, Б), но и нормализацией азотистого баланса.

Выделение азота с мочой у больных второй группы уменьшилось до 7,0 ± 0,4 г/сут. Положительный баланс азота по сравнению с 1-ми сутками к 7–8-м суткам составил +0,61 ± 0,09 г/сут (р < 0,05). В первой группе также наблюдались положительные изменения, но на 7-е сутки азотистый баланс все еще оставался отрицательным (–1,7 ± 0,15 г/сут, р ≤ 0,05).

Следует заметить, что во второй группе (при введении СМОФКабивена центрального) имела место более ранняя коррекция нарушений углеводного обмена: уровень гликемии в сыворотке крови снизился до 6,1 ± 1,1 ммоль/л на 5-е сутки (различия с показателем 1-х суток статистически значимы: p ˂ 0,05) (см. табл. 3). Полученные данные свидетельствуют о том, что применение СМОФКабивена, содержащего 250 г глюкозы, не усиливает стрессиндуцированную гипергликемию. Отсутствие отрицательного влияния на углеводный обмен имеет большое практическое значение для проведения ПП в условиях послеоперационной гипергликемии и инсулинорезистентности у больных с обширными оперативными вмешательствами на желудке и пищеводе.

По данным литературы, первостепенную роль в расстройстве метаболизма в ответ на хирургическую травму играют цитокины. Одним из корреляторов выживаемости и летальности при критических состояниях является ИЛ-6 — ключевой медиатор острофазного ответа и фазы EBB [3, 11, 20, 30]. В 1-е сутки послеоперационного периода в сыворотке крови больных обеих групп было определено повышение уровня ИЛ-6 в ответ на обширную хирургическую травму, но уже на 3-и сутки анализ содержания ИЛ-6 как показателя провоспалительной цитокиновой системы выявил существенные различия в исследуемых группах: в 1-е сутки в первой группе — 184,6 ± 23,2 пг/мл, во второй — 54,1 ± 12,9 пг/мл (р ≤ 0,05); на 3-и сутки в первой группе — 176,5 ± 22,2 пг/мл, во второй — 55,3 ± 12,5 пг/мл (р ≤ 0,05). На 5-е сутки уровень ИЛ-6 во второй группе составил 63,7 ± 12,3 пг/мл, а в группе сравнения — 153,3 ± 50,9 пг/мл (р = 0,025 для отличия от 1-х суток).

Изменение концентрации ИЛ-6 в данном исследовании рассматривалось как косвенный признак динамики метаболического ответа: к 5-му дню наблюдения его уровень в группах исследования уменьшился почти в 3 раза (табл. 4).

Таблица 4

Общая динамика уровня интерлейкина 6 в группах исследования, пг/мл

10_4.jpg

* P = 0,025 при сравнении с 1-ми сутками.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В условиях идентичности программы энтерального питания высокое содержание антиоксидантов и уникальная комбинация жировой эмульсии в препарате СМОФКабивен центральный способствуют коррекции метаболических нарушений в более ранние сроки после оперативного вмешательства. Результаты оценки применения СМОФКабивена центрального для парентерального питания у пациентов с кардиальным раком пищевода свидетельствуют об адекватной коррекции постагрессивного дефицита азота, нормализации обмена белков, жиров и углеводов, а также о своевременной коррекции синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма.

14 октября 00:00
ЛИТЕРАТУРА
  1. Вологжанин Д. А., Хорошилов И. Е., Струков Е. Ю. Справочные материалы по оценке статуса питания и проведению энтеральной нутриционной поддержки: учебное пособие. СПб.: Инфо Ол, ВМедА, 2009. 108 с.
  2. Зингеренко В. Б. Коррекция метаболических нарушений и нутритивная поддержка в интенсивной терапии перитонита: Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2008. 48 с.
  3. Зырянов В. А., Стец В. В., Шестопалов А. Е., Климова Г. М. и др. Парентеральное питание препаратом Оликлиномель N8-800 пациентов с синдромом катаболизма при расширенных абдоминальных операциях // Общая реаниматология. 2014. Т. 10. № 3. С. 25–37.
  4. Панова Н. Г., Шестопалов А. Е., Стец В. В. Влияние состава послеоперационной нутритивной поддержки на состояние иммунного статуса у больных, оперированных на органах брюшной полости // Воен. мед. журн. 2013. № 6. С. 32–38.
  5. Попова Т. С., Шестопалов А. Е., Тамазашвили Т. Ш., Лейдерман И. Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М.: М-Вести, 2002. 319 с.
  6. Рекомендации по парентеральному и энтеральному питанию для взрослых. Австрийское общество клинического питания. 3-е изд., перераб. и доп. М., 2003. 92 с.
  7. Руднов В. А. Клинические перспективы использования омега-3 жирных кислот в интенсивной терапии критических состояний, осложненных синдромом системного воспаления // Инфекции в хирургии. 2007. № 4. С. 25–30.
  8. Руководство по клиническому питанию / Под ред. В. М. Луфта, С. В. Багненко. СПб.: Арт-Экспресс, 2013. 449 с.
  9. СМОФКабивен центральный: инструкция по применению. URL: http://www.rlsnet.ru/tn_index_id_48668.htm (дата обращения — 15.07.2016).
  10. Снеговой А. В., Салтанов А. И., Манзюк А. И., Сельчук Л. В. Нутритивная недостаточность и методы ее лечения у онкологических больных // Практ. онкология. 2009. Т. 10. № 1. С. 49–57.
  11. Шестопалов А. Е. Метаболический ответ организма на агрессивное воздействие // Руководство по клиническому питанию / Под ред. В. М. Луфта, С. В. Багненко. СПб.: Арт-Экспресс, 2013. С. 85–105.
  12. Шестопалов А. Е., Борисов А. Ю., Бутров А. В. К вопросу о раннем энтеральном питании у больных с деструктивным панкреатитом // Consilium Medicum. Хирургия. 2005. № 1. С. 71–74.
  13. Шестопалов А. Е., Панова Н. Г. Послеоперационная фармакотерапия нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ // Вестн. интенсив. терапии. 2010. № 5. 38 с.
  14. Alberda C., Gramlich L., Jones N., Jeejeebhoy K. et al. The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients: results of an international multicenter observational study // Intensive Care Med. 2009. Vol. 35. N 10. Р. 1728–1737.
  15. Allingstrup M. J., Esmailzadeh N., Wilkens Knudsen A., Espersen K. et al. Provision of protein and energy in relation to measured requirements in intensive care patients // Clin. Nutr. 2012. Vol. 31. N 4. P. 462–468.
  16. Awad S., Varadhan K. K., Ljungqvist O., Lobo D. N. A meta-analysis of randomised controlled trials on preoperative oral carbohydrate treatment in elective surgery // Clin. Nutr. 2013. Vol. 32. N 1. Р. 34–44.
  17. Bozzetti F. Nutritional status, cachexia and survival in patients with advanced colorectal carcinoma. Different assessment criteria for nutritional status provide unequal results // Clin. Nutr. 2013. Vol. 32. N 5. Р. 876.
  18. Doig G. S., Simpson F., Sweetman E. A., Finfer S. R. et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trial // JAMA. 2013. Vol. 309. N 20. Р. 2130–2138.
  19. Furukawa S., Saito H., Fukatsu K., Hashiguchi Y. et al. Glutamine-enchanced bacterial killing by neutrophils from postoperative patients // Nutrition. 1997. Vol. 13. N 10. Р. 863–869.
  20. Gustafsson U. O., Scott M. J., Schwenk W., Demartines N. et al. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations // Clin. Nutr. 2012. Vol. 31. N 6. Р. 783–800.
  21. Heidegger С. P., Berger М. М., Graf S., Zingg W. et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomized controlled clinical trial // Lancet. 2013. Vol. 381. N 9864. P. 385–393.
  22. Heyland D. K., Novak F. Immunonutrition in critically ill patient: more harm than good? // JPEN. J. Parenter. Enteral. Nutr. 2001. Vol. 25. N 2. Suppl. Р. S51–55.
  23. Klek S., Chambrier C., Singer P., Rubin M. et al. Four-week parenteral nutrition using a third generation lipid emulsion (SMOFlipid) — a double-blind, randomized, multicentre study in adults // Clin. Nutr. 2013. Vol. 32. N 2. Р. 224–231.
  24. Kreymann G., DeLegge M. H., Luft G., Hise M. E. et al. The ratio of energy expenditure to nitrogen loss in diverse patient groups — a systematic review // Clin. Nutr. 2012. Vol. 31. N 2. P. 168–175.
  25. Parrish C. R. The Hitchhiker’s Guide to parenteral nutrition management for adult patients. URL: https://med.virginia.edu/ginutrition/wp-content/uploads/sites/199/2015/11/MadsenArticle-July-06.pdf (дата обращения — 15.07.2016).
  26. Schuster H., Blanc M. C., Bonnefont-Rousselot D., Nakib S. et al. Protective effects of glutamine dipeptide and alpha-tocopherol against ischemia-reperfusion injury in the isolated rat liver // Clin. Nutr. 2009. Vol. 28. N 3. P. 331–337.
  27. Singer P., Anbar R., Cohen J., Shapiro H. et al. The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients // Intensive Care Med. 2011. Vol. 37. N 4. Р. 601–609.
  28. Stapleton P. P., Charles R. P., Redmond H. P., Bouchier-Hayes D. J. Taurine and human nutrition // Clin. Nutr. 1997. Vol. 16. N 3. P. 103–108.
  29. Sultan J., Griffin S. M., Di Franco F., Kirby J. A. et al. Randomized clinical trial of omega-3 fatty acid-supplemented enteral nutrition versus standard enteral nutrition in patients undergoing oesophagogastric cancer surgery // Br. J. Surg. 2012. Vol. 99. N 3. Р. 346–355.
  30. Sun X., Oberlander D., Huang J., Weissman C. Fluid resuscitation, nutritional support, and cholesterol in critically ill postsurgical patients // J. Clin. Anesth. 1998. Vol. 10. N 4. Р. 302–308.
  31. Wanten G. J., Calder P. C. Immune modulation by parenteral lipid emulsions // Am. J. Clin. Nutr. 2007. Vol. 85. N 5. Р. 1171–1184.
  32. White J. V., Guenter P., Jensen G., Malone A. et al. Consensus statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition) // J. Acad. Nutr. Diet. 2012. Vol. 112. N 5. P. 730–738.
Новости мировой медицины! Свежие статьи из журнала! Будьте в курсе!

Похожие статьи

Новости

2 июля 16:57
ВРТ: проблемы и перспективы

05 июля в 15:00 (мск) состоится вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Камиловой Дилором Пулатовны, к. м. н., главного врача клиники «Мать и дитя», г. Москва

24 июня 23:21
Узнай всё об эффективной терапии кислотозависимых заболеваний

25 июня в 16:00 (мск) состоится вебинар члена редакционного совета журнала «Доктор.Ру» Бордина Дмитрия Станиславовича, д. м. н., заведующего отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова ДЗМ», главного внештатного специалиста гастроэнтеролога Департамента здравоохранения города Москвы

17 июня 16:38
Микробиота желудочно-кишечного тракта. Война микромиров

22 июня в 14:00 (мск) пройдет семинар члена редакционной коллегии журнала «Доктор.Ру» профессора Щербакова Петра Леонидовича, д. м. н., профессора, заведующего кафедрой гастроэнтерологии и эндоскопии Медицинской академии ГК «МЕДСИ», профессора кафедры гастроэнтерологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

17 июня 16:28
Актуальные вопросы педиатрической практики

24 июня в 10:00 (мск) начнется онлайн-конференция, посвященная памяти заслуженного работника здравоохранения, почетного профессора РНИМУ им. Н.И. Пирогова Запруднова А.М «Актуальные вопросы педиатрической практики», под руководством постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Османова Исмаила Магомедовича, д. м. н., профессора, главного врача ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ», и Харитоновой Любови Алексеевны, д. м. н., профессора, заведующей кафедрой педиатрии с инфекционными болезнями у детей ФДПО ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

17 июня 16:24
Сложности и решения терапии НПВП у пациентов сердечно-сосудистой патологией

25 июня в 16:00 (мск) начнется вебинар постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кнорринга Германа Юрьевича, к. м. н., доцента кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Все новости

Партнеры