Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Полуколичественная оценка контраст-усиленного ультразвукового исследования при хронических вирусных гепатитах

DOI:10.31550/1727-2378-2019-163-8-28-34
Библиографическая ссылка: Борсуков А.В., Буеверов А.О., Тиханкова А.В. Полуколичественная оценка контраст-усиленного ультразвукового исследования при хронических вирусных гепатитах. Доктор.Ру. 2019; 8(163): 28–34. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-163-8-28-34
Полуколичественная оценка контраст-усиленного ультразвукового исследования при хронических вирусных гепатитах
23 Августа 19:18

Цель исследования: оценить возможности использования качественных параметров контраст-усиленного ультразвукового исследования (КУУЗИ) для ранней неинвазивной диагностики у пациентов с хроническими вирусными гепатитами (ХВГ).

Дизайн: открытое рандомизированное сравнительное исследование.

Материалы и методы. Обследованы 54 пациента с ХВГ В и С в возрасте от 31 года до 65 лет, которых разделили на две группы: с выраженным клиническим течением (n = 33) и минимальными клиническими проявлениями (n = 21). Контрольную группу составили 19 здоровых людей. Проведено мультипараметрическое УЗИ всех участников: В-режим + цветовое допплеровское картирование сосудов печени + эластография сдвиговой волны (2DSWE) + УЗИ с применением контрастного препарата 2-го поколения SonoVue в режиме Contrast c низким значением механического индекса (0,06).

Согласно предложенной системе оценки качественных параметров КУУЗИ (полуколичественной), каждому признаку присваивается значение от 1 до 5 баллов.

Результаты. Значение таких признаков, как симметричность накопления контрастного препарата и неоднородность контрастирования, в первой группе составило 5 баллов у 100% пациентов, во второй группе — 2 и 3 балла у 80% и 20% больных соответственно, в контрольной группе — 1 и 2 балла у 70% и 30% соответственно. Распределение таких признаков, как кривые ослабления визуализации контрастирования и снижение общей интенсивности контрастирования, было одинаковым у всех участников в каждой группе: 5, 2 и 1 балл соответственно. Максимальное число баллов получено в первой группе (от 28 до 30), а минимальное — в контрольной (от 6 до 8), что подтверждает работоспособность предложенной модели.

Заключение. Предложенная система полуколичественной оценки КУУЗИ предназначена для диагностики состояния паренхимы печени при диффузных заболеваниях, в том числе и при ХВГ. Стандартная качественная оценка параметров КУУЗИ по стадиям менее эффективна (r = 0,58–0,69), чем предложенная полуколичественная балльная оценка этих же параметров (r = 0,78–0,93).

Вклад авторов: Борсуков А.В. — разработка критериев полуколичественной оценки качественных параметров контраст-усиленного УЗИ (КУУЗИ), проведение КУУЗИ, оценка качественных параметров; Буеверов А.О. — разработка критериев отбора пациентов в группы, помощь в разработке критериев полуколичественной оценки качественных параметров КУУЗИ; Тиханкова А.В. — практическая часть: проведение КУУЗИ, оценка качественных параметров.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Борсуков Алексей Васильевич — д. м. н., профессор, директор проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России. 214019, Россия, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28. eLIBRARY.RU SPIN: 9412-4149. ORCID: http://orcid.org/0000-0003-4047-7252. E-mail: bor55@yandex.ru

Буеверов Алексей Олегович — д. м. н., профессор кафедры медико-социальной экспертизы, неотложной и поликлинической терапии Института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет). 119991, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. eLIBRARY.RU SPIN: 1299-0293. ORCID: http://orcid.org/0000-0002-5041-3466. E-mail: bсl72@yandex.ru

Тиханкова Анна Витальевна — аспирант проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России. 214019, Россия, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28. eLIBRARY.RU SPIN: 8132-2946. ORCID: http://orcid.org/0000-0001-8037-9660. E-mail: annatikh67@mail.ru

В настоящее время отмечается неуклонный рост числа пациентов с диффузными заболеваниями печени[1, 2]. При этом серьезной проблемой для здравоохранения остается терминальная стадия поражения печени — цирроз[1, 3]. Основным этиологическим фактором цирроза печени являются хронические вирусные инфекции, вызванные гепатотропными вирусами В и С[1, 3, 4].

Высокий уровень заболеваемости и смертности от цирроза печени и его осложнений требует ранней, точной постановки диагноза, а также уточнения степени фиброза для дальнейшего прогноза и выбора лечебной тактики[2, 5]. На сегодняшний день «золотой стандарт» диагностики фиброза печени у больных с хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) — биопсия печени, которая является инвазивным методом, а значит, несет определенные риски для здоровья пациента (кровотечение, инфекции и т. д.). Кроме этого, оценка гистологического материала имеет ряд недостатков, снижающих диагностическую ценность биопсии[2, 4, 5]. Поэтому остается актуальным вопрос о внедрении в клиническую практику неинвазивного и высокоинформативного метода диагностики степени поражения паренхимы печени.

На сегодняшний день в гепатологии широко используется такой метод медицинской визуализации, как контраст-усиленное УЗИ (КУУЗИ), для диагностики очаговой патологии[6, 7]. Для уточнения локализации очагового образования и определения степени фиброза печень рассматривается как мультисегментарный орган, так как процесс фиброзной трансформации протекает в ней неравномерно[5, 8].

Современные ультразвуковые препараты — внутрисосудистые агенты, а размер микропузырьков не превышает 6–7 нм, что позволяет визуализировать не только крупные сосуды печени, но и микроциркуляторное русло всей паренхимы. Это делает КУУЗИ перспективным методом комплексной оценки степени фиброза или стадии цирроза печени[6, 7, 9–11].

Цель исследования: оценить возможности использования качественных параметров КУУЗИ для ранней неинвазивной диагностики у пациентов с ХВГ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В 2019 году на базе проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» были обследованы 54 пациента с ХВГ: 29 (53,7%) мужчин и 25 (46,3%) женщин (табл. 1). Группы были рандомизированы по полу, возрасту и тяжести клинического течения. Пациенты с выраженным клиническим течением (виремия > 105 МЕ/мл; АЛТ, АСТ > 5 норм) составили первую группу (n = 33), c минимальными клиническими проявлениями (виремия < 105 МЕ/мл; АЛТ, АСТ < 2 норм) — вторую группу (n = 21).

Таблица 1
Общая характеристика обследованных пациентов

4_1.jpg

Больные с умеренно выраженной активностью ХВГ не включены в настоящее исследование, что сделано для проверки работоспособности предлагаемой модели полуколичественной оценки КУУЗИ.

Для оценки неизмененной паренхимы печени была набрана контрольная группа, в которую вошли 19 человек без ХВГ.

Исследование выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией и одобрено этическим комитетом Смоленского государственного медицинского университета (протокол № 9 от 23.11.2018 г.).

Статистически значимых различий по гендерному составу между группами пациентов с различным клиническим течением ХВГ не было (p ≥ 0,05). Медиана возраста в основной группе — 48 (31–65) лет, в контрольной — 42 (28–56) года.

УЗИ печени проведено по мультипараметрическому протоколу: В-режим + цветовое допплеровское картирование сосудов печени + эластография сдвиговой волны (2DSWE). Проведено также КУУЗИ всех участников на УЗ-аппарате Hitachi Preirus (Hitachi, Япония) в специализированном режиме Contrast с использованием конвексного датчика 3–6 МГц. При этом были установлены следующие значения механического индекса: для В-режима — 0,04, для режима Contrast — 0,06, что способствует более длительной циркуляции ультразвукового контрастного препарата и предотвращает его быстрое разрушение[10].

Для контрастирования использовался контрастный препарат 2-го поколения, разрешенный на территории РФ, — SonoVue (Bracco, Италия), представляющий собой лиофилизированный порошок гексафторида серы SF6. Для проведения КУУЗИ печени применялся 1,0 мл SonoVue, который вводился внутривенно струйно с последующим введением 5 мл физиологического раствора для усиления болюсного эффекта. Для внутривенного введения контрастного агента использовался двухпортовый периферический катетер G19 (диаметр — 0,9 мм), что также предотвращало разрушение микропузырьков.

Одновременно с введением контрастного препарата проводилась запись видеопетли длительностью не менее 6 минут для оценки всех фаз контрастирования: артериальной, портальной и поздней венозной, — поскольку контрастирование печени сохраняется от 6 до 8 минут[6, 7, 9]. Перед началом контрастирования добивались такой визуализации в В-режиме, чтобы на монитор УЗ-аппарата попали воротная вена, печеночная артерия и печеночные вены (рис. 1).

Рис. 1. Ультразвуковое исследование печени в В-режиме: 1 — печень, 2 — воротная вена, 3 — печеночная артерия, 4 — печеночные вены, 5 — 5-й сегмент печени, 6 — 6-й сегмент печени, 7 — 7-й сегмент печени. Здесь и далее в статье иллюстрации авторов

r_4_1.jpg

 

Качественные параметры контрастирования оценивали в IV, V, VI, VII сегментах печени по двум методикам: стандартной качественной[6, 7, 10, 11] и предложенной нами полуколичественной.

Референтным методом служила биопсия печени, которую осуществили у 25 (46,3%) больных после предварительного подписания информированного согласия. При отказе от биопсии в качестве референтного метода применялась только эластография печени (53,7% участников). Эластография сдвиговых волн проведена у 100% пациентов.

Для подтверждения клинического диагноза ХВГ анализу подвергались данные лабораторных (вирусная нагрузка, биохимический анализ крови) и инструментальных исследований (УЗИ органов брюшной полости в В-режиме, эластография печени).

В соответствии с Европейскими методическими рекомендациями по КУУЗИ печени 2012 г.[10] и валидированным переводом для отечественных специалистов[11], выделены следующие качественные параметры: в артериальную фазу — симметричность накопления контрастного препарата и деформация сосудистого рисунка; в портальную и позднюю венозную фазы — кривые ослабления визуализации контрастирования, неоднородность контрастирования, снижение общей интенсивности контрастирования и задержка вымывания контрастного препарата (сладж-синдром). Для уменьшения субъективности оценки КУУЗИ нами предложена полуколичественная стандартизированная оценка качественных параметров КУУЗИ в баллах.

Согласно предложенной системе оценки качественных параметров КУУЗИ (полуколичественной), каждому признаку присваивается значение от 1 до 5 баллов (табл. 2). За основу были приняты работы M. Bertolotto и соавт. и А.В. Борсукова и соавт. по оценке степени васкуляризации паренхимы почек в режиме энергетического допплера по 5-балльной шкале и по стандартизированной качественной оценке допплерографии почек соответственно[12, 13].

Таблица 2
Полуколичественная оценка контраст-усиленного ультразвукового исследования печени

4_2-1.jpg
4_2-2.jpg
4_2-3.jpg

РЕЗУЛЬТАТЫ

Распределение баллов оценки КУУЗИ по каждому признаку в различных группах представлено в таблице 3.

Таблица 3
Распределение качественных признаков контраст-усиленного ультразвукового исследования в обследуемых группах, баллы (процент участников с данным числом баллов)

4_3.jpg

Как следует из таблицы 3, значение таких признаков, как симметричность накопления контрастного препарата и неоднородность контрастирования, в первой группе составило 5 баллов у 100% пациентов, во второй группе — 2 и 3 балла у 80% и 20% больных соответственно, в контрольной группе — 1 и 2 балла у 70% и 30% соответственно. Распределение таких признаков, как кривые ослабления визуализации контрастирования и снижение общей интенсивности контрастирования, было одинаковым у всех участников в каждой группе: 5, 2 и 1 балл соответственно.

Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что максимальное число баллов получено в первой группе (от 28 до 30), а минимальное количество — в контрольной (от 6 до 8), что подтверждает работоспособность предложенной модели.

Полуколичественная оценка по предлагаемой системе проводилась специалистом сразу во время исследования, а затем повторный анализ видеопетель осуществлялся другим специалистом по стандартному методу субъективной оценки КУУЗИ[6, 7, 10, 11]. При этом повторный просмотр видеопетель повышал качество оценки на 25% и в том, и в другом случае, так как в течение самого исследования оценить качественные параметры во время таких фаз, как артериальная и портальная, достаточно затруднительно в силу их небольшой продолжительности — около 15 и 90 секунд соответственно.

При сравнении методов диагностики состояния паренхимы печени сделан вывод, что предложенная система полуколичественной оценки КУУЗИ уступает таким методам, как биопсия и эластография, но превосходит оценку качественных параметров по стандартной методике (табл. 4).

Таблица 4
Сравнительная характеристика диагностической точности методов оценки состояния паренхимы печени (с расчетом r — коэффициента корреляции Пирсона[14])

4_4.jpg

Предложенная в настоящем исследовании полуколичественная оценка качественных параметров КУУЗИ является перспективным методом диагностики патологии печени, поскольку процесс фиброзной трансформации протекает неравномерно в силу неоднородного строения печени и проходит несколько стадий до окончательного перехода в цирроз[5, 8], а процесс визуализации при КУУЗИ охватывает все микроциркуляторное русло[6, 7, 9–11] и позволяет сделать вывод о состоянии паренхимы печени в целом, именно поэтому в группе пациентов с минимальной степенью активности данная система оценки несколько превосходила по эффективности биопсию.

Клинический пример 1. Больная И., 31 год. В 2015 г. установлен диагноз ХВГ С минимальной степени активности, генотип 1b. АЛТ — 28,6 Ед/л; АСТ — 33,5 Ед/л. Сумма баллов полуколичественной оценки — 6 (рис. 2).

Рис. 2. Больная И., 31 год. Хронический вирусный гепатит С минимальной степени активности. Артериальная фаза (А) — симметричное накопление контрастного препарата, отсутствие деформации сосудистого рисунка. Портальная (Б) и поздняя венозная (В) фазы — ослабление интенсивности контрастирования паренхимы не превышает 10 мм от края глиссоновой капсулы, симметричное снижение интенсивности контрастирования, отсутствие очагов неоднородного вымывания и задержки контрастного препарата

r_4_2.jpg

Клинический пример 2. Больной О., 56 лет. В 2013 году установлен диагноз ХВГ С выраженной степени активности, генотип 1b. АЛТ — 115,1 Ед/л, АСТ — 80 Ед/л. Сумма баллов полуколичественной оценки — 29 (рис. 3).

Рис. 3. Больной О., 56 лет. Хронический вирусный гепатит С выраженной степени активности. Артериальная фаза (А) — асимметричное накопление контрастного препарата, деформация 4 сосудов. Портальная (Б) и поздняя венозная (В) фазы — ослабление интенсивности контрастирования паренхимы составляет от 15 до 20 мм от края глиссоновой капсулы, асимметричное снижение интенсивности контрастирования, наличие очагов неоднородного вымывания и очагов задержки контрастного препарата в количестве более 20

r_4_3.jpg


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предложенная система полуколичественной оценки контраст-усиленного УЗИ (КУУЗИ) предназначена для диагностики состояния паренхимы печени при диффузных заболеваниях, в том числе и при хронических вирусных гепатитах.

Стандартная качественная оценка параметров КУУЗИ по стадиям менее эффективна (r = 0,58–0,69), чем предложенная полуколичественная балльная оценка этих же параметров (r = 0,78–0,93).

Применение КУУЗИ для постановки заключительного клинического диагноза диффузных заболеваний печени необходимо в составе комплексного лабораторно-инструментального обследования, включающего в себя эластографию, ПЦР и, при возможности, биопсию.

Полуколичественная оценка контраст-усиленного ультразвукового исследования при хронических вирусных гепатитах
23 Августа 19:18
ЛИТЕРАТУРА
  1. Буеверов А.О., Богомолов П.О., Мациевич М.В. Возможности этиотропной терапии больных вирусным циррозом печени. Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2014; 6: 11–17. [Buyeverov A.O.. Bogomolov P.O., Matsiyevich M.V. Vozmozhnosti etiotropnoy terapii bolnykh virusnym tsirrozom pecheni. Klin. perspektivy gastroenterologii. gepatologii. 2014; 6: 11–17. (in Russian)]
  2. Cosgrove D., Piscaglia F., Bamber J., Bojunga J., Correas J.M., Gilja O.H. et al. EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical use of ultrasound elastography. Part 2: Clinical applications. Ultraschall Med. 2013; 34(3): 238–53. DOI: 10.1055/s-0033-1335375
  3. Полунина Т.Е. Хронический вирусный гепатит С в свете современных Российских и Европейских рекомендаций. Фарматека: руководства и рекомендации для семейных врачей и терапевтов. 2013; 14: 9–15. [Polunina T.E. Khronicheskiy virusnyy gepatit C v svete sovremennykh Rossiyskikh i Evropeyskikh rekomendatsiy. Farmateka: rukovodstva i rekomendatsii dlya semeynykh vrachei i terapevtov. 2013; 14: 9–15. (in Russian)]
  4. Шифф Ю.Р.; Соррел М.Ф., Мэддрей У.С., ред. Вирусные гепатиты и холестатические заболевания. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010. 408 с. [Shiff Yu.R.; Sorrel M.F., Meddrei U.S., red. Virusnye gepatity i kholestaticheskie zabolevaniya. M.: GEOTAR-Media; 2010. 408 s. (in Russian)]
  5. Борсуков А.В., Крюковский С.Б., Покусаева В.Н., Перегудов И.В., Морозова Т.Г. Эластография в клинической гепатологии (частные вопросы). Монография. Смоленск: Смоленская государственная типография; 2011. 276 с. [Borsukov A.V., Kryukovskii S.B., Pokusaeva V.N., Peregudov I.V., Morozova T.G. Elastografiya v klinicheskoi gepatologii (chastnye voprosy). Monografiya. Smolensk: Smolenskaya gosudarstvennaya tipografiya; 2011. 276 s. (in Russian)]
  6. Weskott H.-P. Контрастная сонография. Бремен: UNI-MED; 2014. 284 с. [Weskott H.-P. Kontrastnaya sonografiya. Bremen: UNI-MED; 2014. 284 s. (in Russian)]
  7. Сенча А.Н., Моргунов М.С., Патрунов Ю.Н., Пеняева Э.И., Кашманова А.В., Сенча Е.А. Ультразвуковое исследование с использованием контрастных препаратов. М.: Видар-М; 2015. 144 с. [Sencha A.N.. Morgunov M.S., Patrunov Yu.N., Penyaeva E.I., Kashmanova A.V., Sencha E.A. Ultrazvukovoye issledovaniye s ispolzovaniyem kontrastnykh preparatov. M.: Vidar-M; 2015. 144 s. (in Russian)]
  8. Пиманов С.И. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии. М.: Практическая медицина; 2016: 53–7. [Pimanov S.I. Ultrazvukovaya diagnostika v gastroenterologii. M.: Prakticheskaya meditsina; 2016: 53–7. (in Russian)]
  9. Cosgrove D.O. Contrast-enchanced ultrasound of liver lesions. Ultrasound Med. Biol. 2010; 36(12): 2146; author reply 2146–7. DOI: 10.1016/j.ultrasmedbio.2010.06.011
  10. Claudon M., Dietrich C.F., Choi B.I., Cosgrove D.O., Kudo M., Nolsøe C.P. et al. Guidelines and good clinical practice recommendations for Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS) in the liver — update 2012: A WFUMB-EFSUMB initiative in cooperation with representatives of AFSUMB, AIUM, ASUM, FLAUS and ICUS. Ultrasound Med. Biol. 2013; 39(2): 187–210. DOI: 10.1016/j.ultrasmedbio.2012.09.002
  11. Claudon M., Dietrich C.F., Choi B.I., Cosgrove D.O., Kudo M., Nolsøe C.P. et al. Клинические рекомендации по ультразвуковому исследованию печени с применением контрастных препаратов. Пересмотр от 2012 г. Инициатива WFUMB-EFSUMB с представительством AFSUMB, AIUM, ASUM, FLAUS и ICUS. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2017; 1: 81–116. [Claudon M., Dietrich C.F., Choi B.I., Cosgrove D.O., Kudo M., Nolsøe C.P. et al. Klinicheskie rekomendacii po ul'trazvukovomu issledovaniyu pecheni s primeneniem kontrastnyh preparatov. Peresmotr ot 2012 g. Iniciativa WFUMB-EFSUMB s predstavitel'stvom AFSUMB, AIUM, ASUM, FLAUS i ICUS. Ul'trazvukovaya i funkcional'naya diagnostika. 2017; 1: 81–116. (in Russian)]
  12. Bertolotto M., Quaia E., Rimonidi A., Lubin E., Pozzi Mucelli R. Current role of color Doppler ultrasound in acute renal failure. Radiol. Med. 2001; 102(5–6): 340–7.
  13. Борсуков А.В., Бекезин В.В., Козлова Е.Ю. Стандартизация качественной оценки допплерографии почек у детей с ожирением и метаболическим синдромом. Вестн. Смоленской государственной академии. 2015; Е.14(2): 34–7. [Borsukov A.V., Bekezin V.V., Kozlova E.Yu. Standartizatsiya kachestvennoi otsenki dopplerografii pochek u detei s ozhireniem i metabolicheskim sindromom. Vestn. Smolenskoi gosudarstvennoi akademii. 2015; E.14(2): 34–7. (in Russian)]
  14. Петри А., Сэбин К. Наглядная медицинская статистика: учеб. пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015. 216 с. [Petri A., Sebin K. Naglyadnaya meditsinskaya statistika: ucheb. posobie. M.: GEOTAR-Media; 2015. 216 s. (in Russian)]
Доктор.ру

В настоящее время отмечается неуклонный рост числа пациентов с диффузными заболеваниями печени[1, 2]. При этом серьезной проблемой для здравоохранения остается терминальная стадия поражения печени — цирроз[1, 3]. Основным этиологическим фактором цирроза печени являются хронические вирусные инфекции, вызванные гепатотропными вирусами В и С[1, 3, 4].

Высокий уровень заболеваемости и смертности от цирроза печени и его осложнений требует ранней, точной постановки диагноза, а также уточнения степени фиброза для дальнейшего прогноза и выбора лечебной тактики[2, 5]. На сегодняшний день «золотой стандарт» диагностики фиброза печени у больных с хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) — биопсия печени, которая является инвазивным методом, а значит, несет определенные риски для здоровья пациента (кровотечение, инфекции и т. д.). Кроме этого, оценка гистологического материала имеет ряд недостатков, снижающих диагностическую ценность биопсии[2, 4, 5]. Поэтому остается актуальным вопрос о внедрении в клиническую практику неинвазивного и высокоинформативного метода диагностики степени поражения паренхимы печени.

На сегодняшний день в гепатологии широко используется такой метод медицинской визуализации, как контраст-усиленное УЗИ (КУУЗИ), для диагностики очаговой патологии[6, 7]. Для уточнения локализации очагового образования и определения степени фиброза печень рассматривается как мультисегментарный орган, так как процесс фиброзной трансформации протекает в ней неравномерно[5, 8].

Современные ультразвуковые препараты — внутрисосудистые агенты, а размер микропузырьков не превышает 6–7 нм, что позволяет визуализировать не только крупные сосуды печени, но и микроциркуляторное русло всей паренхимы. Это делает КУУЗИ перспективным методом комплексной оценки степени фиброза или стадии цирроза печени[6, 7, 9–11].

Цель исследования: оценить возможности использования качественных параметров КУУЗИ для ранней неинвазивной диагностики у пациентов с ХВГ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В 2019 году на базе проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» были обследованы 54 пациента с ХВГ: 29 (53,7%) мужчин и 25 (46,3%) женщин (табл. 1). Группы были рандомизированы по полу, возрасту и тяжести клинического течения. Пациенты с выраженным клиническим течением (виремия > 105 МЕ/мл; АЛТ, АСТ > 5 норм) составили первую группу (n = 33), c минимальными клиническими проявлениями (виремия < 105 МЕ/мл; АЛТ, АСТ < 2 норм) — вторую группу (n = 21).

Таблица 1
Общая характеристика обследованных пациентов

4_1.jpg

Больные с умеренно выраженной активностью ХВГ не включены в настоящее исследование, что сделано для проверки работоспособности предлагаемой модели полуколичественной оценки КУУЗИ.

Для оценки неизмененной паренхимы печени была набрана контрольная группа, в которую вошли 19 человек без ХВГ.

Исследование выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией и одобрено этическим комитетом Смоленского государственного медицинского университета (протокол № 9 от 23.11.2018 г.).

Статистически значимых различий по гендерному составу между группами пациентов с различным клиническим течением ХВГ не было (p ≥ 0,05). Медиана возраста в основной группе — 48 (31–65) лет, в контрольной — 42 (28–56) года.

УЗИ печени проведено по мультипараметрическому протоколу: В-режим + цветовое допплеровское картирование сосудов печени + эластография сдвиговой волны (2DSWE). Проведено также КУУЗИ всех участников на УЗ-аппарате Hitachi Preirus (Hitachi, Япония) в специализированном режиме Contrast с использованием конвексного датчика 3–6 МГц. При этом были установлены следующие значения механического индекса: для В-режима — 0,04, для режима Contrast — 0,06, что способствует более длительной циркуляции ультразвукового контрастного препарата и предотвращает его быстрое разрушение[10].

Для контрастирования использовался контрастный препарат 2-го поколения, разрешенный на территории РФ, — SonoVue (Bracco, Италия), представляющий собой лиофилизированный порошок гексафторида серы SF6. Для проведения КУУЗИ печени применялся 1,0 мл SonoVue, который вводился внутривенно струйно с последующим введением 5 мл физиологического раствора для усиления болюсного эффекта. Для внутривенного введения контрастного агента использовался двухпортовый периферический катетер G19 (диаметр — 0,9 мм), что также предотвращало разрушение микропузырьков.

Одновременно с введением контрастного препарата проводилась запись видеопетли длительностью не менее 6 минут для оценки всех фаз контрастирования: артериальной, портальной и поздней венозной, — поскольку контрастирование печени сохраняется от 6 до 8 минут[6, 7, 9]. Перед началом контрастирования добивались такой визуализации в В-режиме, чтобы на монитор УЗ-аппарата попали воротная вена, печеночная артерия и печеночные вены (рис. 1).

Рис. 1. Ультразвуковое исследование печени в В-режиме: 1 — печень, 2 — воротная вена, 3 — печеночная артерия, 4 — печеночные вены, 5 — 5-й сегмент печени, 6 — 6-й сегмент печени, 7 — 7-й сегмент печени. Здесь и далее в статье иллюстрации авторов

r_4_1.jpg

 

Качественные параметры контрастирования оценивали в IV, V, VI, VII сегментах печени по двум методикам: стандартной качественной[6, 7, 10, 11] и предложенной нами полуколичественной.

Референтным методом служила биопсия печени, которую осуществили у 25 (46,3%) больных после предварительного подписания информированного согласия. При отказе от биопсии в качестве референтного метода применялась только эластография печени (53,7% участников). Эластография сдвиговых волн проведена у 100% пациентов.

Для подтверждения клинического диагноза ХВГ анализу подвергались данные лабораторных (вирусная нагрузка, биохимический анализ крови) и инструментальных исследований (УЗИ органов брюшной полости в В-режиме, эластография печени).

В соответствии с Европейскими методическими рекомендациями по КУУЗИ печени 2012 г.[10] и валидированным переводом для отечественных специалистов[11], выделены следующие качественные параметры: в артериальную фазу — симметричность накопления контрастного препарата и деформация сосудистого рисунка; в портальную и позднюю венозную фазы — кривые ослабления визуализации контрастирования, неоднородность контрастирования, снижение общей интенсивности контрастирования и задержка вымывания контрастного препарата (сладж-синдром). Для уменьшения субъективности оценки КУУЗИ нами предложена полуколичественная стандартизированная оценка качественных параметров КУУЗИ в баллах.

Согласно предложенной системе оценки качественных параметров КУУЗИ (полуколичественной), каждому признаку присваивается значение от 1 до 5 баллов (табл. 2). За основу были приняты работы M. Bertolotto и соавт. и А.В. Борсукова и соавт. по оценке степени васкуляризации паренхимы почек в режиме энергетического допплера по 5-балльной шкале и по стандартизированной качественной оценке допплерографии почек соответственно[12, 13].

Таблица 2
Полуколичественная оценка контраст-усиленного ультразвукового исследования печени

4_2-1.jpg
4_2-2.jpg
4_2-3.jpg

РЕЗУЛЬТАТЫ

Распределение баллов оценки КУУЗИ по каждому признаку в различных группах представлено в таблице 3.

Таблица 3
Распределение качественных признаков контраст-усиленного ультразвукового исследования в обследуемых группах, баллы (процент участников с данным числом баллов)

4_3.jpg

Как следует из таблицы 3, значение таких признаков, как симметричность накопления контрастного препарата и неоднородность контрастирования, в первой группе составило 5 баллов у 100% пациентов, во второй группе — 2 и 3 балла у 80% и 20% больных соответственно, в контрольной группе — 1 и 2 балла у 70% и 30% соответственно. Распределение таких признаков, как кривые ослабления визуализации контрастирования и снижение общей интенсивности контрастирования, было одинаковым у всех участников в каждой группе: 5, 2 и 1 балл соответственно.

Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что максимальное число баллов получено в первой группе (от 28 до 30), а минимальное количество — в контрольной (от 6 до 8), что подтверждает работоспособность предложенной модели.

Полуколичественная оценка по предлагаемой системе проводилась специалистом сразу во время исследования, а затем повторный анализ видеопетель осуществлялся другим специалистом по стандартному методу субъективной оценки КУУЗИ[6, 7, 10, 11]. При этом повторный просмотр видеопетель повышал качество оценки на 25% и в том, и в другом случае, так как в течение самого исследования оценить качественные параметры во время таких фаз, как артериальная и портальная, достаточно затруднительно в силу их небольшой продолжительности — около 15 и 90 секунд соответственно.

При сравнении методов диагностики состояния паренхимы печени сделан вывод, что предложенная система полуколичественной оценки КУУЗИ уступает таким методам, как биопсия и эластография, но превосходит оценку качественных параметров по стандартной методике (табл. 4).

Таблица 4
Сравнительная характеристика диагностической точности методов оценки состояния паренхимы печени (с расчетом r — коэффициента корреляции Пирсона[14])

4_4.jpg

Предложенная в настоящем исследовании полуколичественная оценка качественных параметров КУУЗИ является перспективным методом диагностики патологии печени, поскольку процесс фиброзной трансформации протекает неравномерно в силу неоднородного строения печени и проходит несколько стадий до окончательного перехода в цирроз[5, 8], а процесс визуализации при КУУЗИ охватывает все микроциркуляторное русло[6, 7, 9–11] и позволяет сделать вывод о состоянии паренхимы печени в целом, именно поэтому в группе пациентов с минимальной степенью активности данная система оценки несколько превосходила по эффективности биопсию.

Клинический пример 1. Больная И., 31 год. В 2015 г. установлен диагноз ХВГ С минимальной степени активности, генотип 1b. АЛТ — 28,6 Ед/л; АСТ — 33,5 Ед/л. Сумма баллов полуколичественной оценки — 6 (рис. 2).

Рис. 2. Больная И., 31 год. Хронический вирусный гепатит С минимальной степени активности. Артериальная фаза (А) — симметричное накопление контрастного препарата, отсутствие деформации сосудистого рисунка. Портальная (Б) и поздняя венозная (В) фазы — ослабление интенсивности контрастирования паренхимы не превышает 10 мм от края глиссоновой капсулы, симметричное снижение интенсивности контрастирования, отсутствие очагов неоднородного вымывания и задержки контрастного препарата

r_4_2.jpg

Клинический пример 2. Больной О., 56 лет. В 2013 году установлен диагноз ХВГ С выраженной степени активности, генотип 1b. АЛТ — 115,1 Ед/л, АСТ — 80 Ед/л. Сумма баллов полуколичественной оценки — 29 (рис. 3).

Рис. 3. Больной О., 56 лет. Хронический вирусный гепатит С выраженной степени активности. Артериальная фаза (А) — асимметричное накопление контрастного препарата, деформация 4 сосудов. Портальная (Б) и поздняя венозная (В) фазы — ослабление интенсивности контрастирования паренхимы составляет от 15 до 20 мм от края глиссоновой капсулы, асимметричное снижение интенсивности контрастирования, наличие очагов неоднородного вымывания и очагов задержки контрастного препарата в количестве более 20

r_4_3.jpg


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предложенная система полуколичественной оценки контраст-усиленного УЗИ (КУУЗИ) предназначена для диагностики состояния паренхимы печени при диффузных заболеваниях, в том числе и при хронических вирусных гепатитах.

Стандартная качественная оценка параметров КУУЗИ по стадиям менее эффективна (r = 0,58–0,69), чем предложенная полуколичественная балльная оценка этих же параметров (r = 0,78–0,93).

Применение КУУЗИ для постановки заключительного клинического диагноза диффузных заболеваний печени необходимо в составе комплексного лабораторно-инструментального обследования, включающего в себя эластографию, ПЦР и, при возможности, биопсию.

Партнеры