Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Полуколичественная оценка контраст-усиленного ультразвукового исследования при хронических вирусных гепатитах

DOI:10.31550/1727-2378-2019-163-8-28-34
Библиографическая ссылка: Борсуков А.В., Буеверов А.О., Тиханкова А.В. Полуколичественная оценка контраст-усиленного ультразвукового исследования при хронических вирусных гепатитах. Доктор.Ру. 2019; 8(163): 28–34. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-163-8-28-34

Цель исследования: оценить возможности использования качественных параметров контраст-усиленного ультразвукового исследования (КУУЗИ) для ранней неинвазивной диагностики у пациентов с хроническими вирусными гепатитами (ХВГ).

Дизайн: открытое рандомизированное сравнительное исследование.

Материалы и методы. Обследованы 54 пациента с ХВГ В и С в возрасте от 31 года до 65 лет, которых разделили на две группы: с выраженным клиническим течением (n = 33) и минимальными клиническими проявлениями (n = 21). Контрольную группу составили 19 здоровых людей. Проведено мультипараметрическое УЗИ всех участников: В-режим + цветовое допплеровское картирование сосудов печени + эластография сдвиговой волны (2DSWE) + УЗИ с применением контрастного препарата 2-го поколения SonoVue в режиме Contrast c низким значением механического индекса (0,06).

Согласно предложенной системе оценки качественных параметров КУУЗИ (полуколичественной), каждому признаку присваивается значение от 1 до 5 баллов.

Результаты. Значение таких признаков, как симметричность накопления контрастного препарата и неоднородность контрастирования, в первой группе составило 5 баллов у 100% пациентов, во второй группе — 2 и 3 балла у 80% и 20% больных соответственно, в контрольной группе — 1 и 2 балла у 70% и 30% соответственно. Распределение таких признаков, как кривые ослабления визуализации контрастирования и снижение общей интенсивности контрастирования, было одинаковым у всех участников в каждой группе: 5, 2 и 1 балл соответственно. Максимальное число баллов получено в первой группе (от 28 до 30), а минимальное — в контрольной (от 6 до 8), что подтверждает работоспособность предложенной модели.

Заключение. Предложенная система полуколичественной оценки КУУЗИ предназначена для диагностики состояния паренхимы печени при диффузных заболеваниях, в том числе и при ХВГ. Стандартная качественная оценка параметров КУУЗИ по стадиям менее эффективна (r = 0,58–0,69), чем предложенная полуколичественная балльная оценка этих же параметров (r = 0,78–0,93).

Вклад авторов: Борсуков А.В. — разработка критериев полуколичественной оценки качественных параметров контраст-усиленного УЗИ (КУУЗИ), проведение КУУЗИ, оценка качественных параметров; Буеверов А.О. — разработка критериев отбора пациентов в группы, помощь в разработке критериев полуколичественной оценки качественных параметров КУУЗИ; Тиханкова А.В. — практическая часть: проведение КУУЗИ, оценка качественных параметров.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Борсуков Алексей Васильевич — д. м. н., профессор, директор проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России. 214019, Россия, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28. eLIBRARY.RU SPIN: 9412-4149. ORCID: http://orcid.org/0000-0003-4047-7252. E-mail: bor55@yandex.ru

Буеверов Алексей Олегович — д. м. н., профессор кафедры медико-социальной экспертизы, неотложной и поликлинической терапии Института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет). 119991, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. eLIBRARY.RU SPIN: 1299-0293. ORCID: http://orcid.org/0000-0002-5041-3466. E-mail: bсl72@yandex.ru

Тиханкова Анна Витальевна — аспирант проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России. 214019, Россия, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28. eLIBRARY.RU SPIN: 8132-2946. ORCID: http://orcid.org/0000-0001-8037-9660. E-mail: annatikh67@mail.ru

Доктор.ру

В настоящее время отмечается неуклонный рост числа пациентов с диффузными заболеваниями печени[1, 2]. При этом серьезной проблемой для здравоохранения остается терминальная стадия поражения печени — цирроз[1, 3]. Основным этиологическим фактором цирроза печени являются хронические вирусные инфекции, вызванные гепатотропными вирусами В и С[1, 3, 4].

Высокий уровень заболеваемости и смертности от цирроза печени и его осложнений требует ранней, точной постановки диагноза, а также уточнения степени фиброза для дальнейшего прогноза и выбора лечебной тактики[2, 5]. На сегодняшний день «золотой стандарт» диагностики фиброза печени у больных с хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) — биопсия печени, которая является инвазивным методом, а значит, несет определенные риски для здоровья пациента (кровотечение, инфекции и т. д.). Кроме этого, оценка гистологического материала имеет ряд недостатков, снижающих диагностическую ценность биопсии[2, 4, 5]. Поэтому остается актуальным вопрос о внедрении в клиническую практику неинвазивного и высокоинформативного метода диагностики степени поражения паренхимы печени.

На сегодняшний день в гепатологии широко используется такой метод медицинской визуализации, как контраст-усиленное УЗИ (КУУЗИ), для диагностики очаговой патологии[6, 7]. Для уточнения локализации очагового образования и определения степени фиброза печень рассматривается как мультисегментарный орган, так как процесс фиброзной трансформации протекает в ней неравномерно[5, 8].

Современные ультразвуковые препараты — внутрисосудистые агенты, а размер микропузырьков не превышает 6–7 нм, что позволяет визуализировать не только крупные сосуды печени, но и микроциркуляторное русло всей паренхимы. Это делает КУУЗИ перспективным методом комплексной оценки степени фиброза или стадии цирроза печени[6, 7, 9–11].

Цель исследования: оценить возможности использования качественных параметров КУУЗИ для ранней неинвазивной диагностики у пациентов с ХВГ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В 2019 году на базе проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» были обследованы 54 пациента с ХВГ: 29 (53,7%) мужчин и 25 (46,3%) женщин (табл. 1). Группы были рандомизированы по полу, возрасту и тяжести клинического течения. Пациенты с выраженным клиническим течением (виремия > 105 МЕ/мл; АЛТ, АСТ > 5 норм) составили первую группу (n = 33), c минимальными клиническими проявлениями (виремия < 105 МЕ/мл; АЛТ, АСТ < 2 норм) — вторую группу (n = 21).

Таблица 1
Общая характеристика обследованных пациентов

4_1.jpg

Больные с умеренно выраженной активностью ХВГ не включены в настоящее исследование, что сделано для проверки работоспособности предлагаемой модели полуколичественной оценки КУУЗИ.

Для оценки неизмененной паренхимы печени была набрана контрольная группа, в которую вошли 19 человек без ХВГ.

Исследование выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией и одобрено этическим комитетом Смоленского государственного медицинского университета (протокол № 9 от 23.11.2018 г.).

Статистически значимых различий по гендерному составу между группами пациентов с различным клиническим течением ХВГ не было (p ≥ 0,05). Медиана возраста в основной группе — 48 (31–65) лет, в контрольной — 42 (28–56) года.

УЗИ печени проведено по мультипараметрическому протоколу: В-режим + цветовое допплеровское картирование сосудов печени + эластография сдвиговой волны (2DSWE). Проведено также КУУЗИ всех участников на УЗ-аппарате Hitachi Preirus (Hitachi, Япония) в специализированном режиме Contrast с использованием конвексного датчика 3–6 МГц. При этом были установлены следующие значения механического индекса: для В-режима — 0,04, для режима Contrast — 0,06, что способствует более длительной циркуляции ультразвукового контрастного препарата и предотвращает его быстрое разрушение[10].

Для контрастирования использовался контрастный препарат 2-го поколения, разрешенный на территории РФ, — SonoVue (Bracco, Италия), представляющий собой лиофилизированный порошок гексафторида серы SF6. Для проведения КУУЗИ печени применялся 1,0 мл SonoVue, который вводился внутривенно струйно с последующим введением 5 мл физиологического раствора для усиления болюсного эффекта. Для внутривенного введения контрастного агента использовался двухпортовый периферический катетер G19 (диаметр — 0,9 мм), что также предотвращало разрушение микропузырьков.

Одновременно с введением контрастного препарата проводилась запись видеопетли длительностью не менее 6 минут для оценки всех фаз контрастирования: артериальной, портальной и поздней венозной, — поскольку контрастирование печени сохраняется от 6 до 8 минут[6, 7, 9]. Перед началом контрастирования добивались такой визуализации в В-режиме, чтобы на монитор УЗ-аппарата попали воротная вена, печеночная артерия и печеночные вены (рис. 1).

Рис. 1. Ультразвуковое исследование печени в В-режиме: 1 — печень, 2 — воротная вена, 3 — печеночная артерия, 4 — печеночные вены, 5 — 5-й сегмент печени, 6 — 6-й сегмент печени, 7 — 7-й сегмент печени. Здесь и далее в статье иллюстрации авторов

r_4_1.jpg

 

Качественные параметры контрастирования оценивали в IV, V, VI, VII сегментах печени по двум методикам: стандартной качественной[6, 7, 10, 11] и предложенной нами полуколичественной.

Референтным методом служила биопсия печени, которую осуществили у 25 (46,3%) больных после предварительного подписания информированного согласия. При отказе от биопсии в качестве референтного метода применялась только эластография печени (53,7% участников). Эластография сдвиговых волн проведена у 100% пациентов.

Для подтверждения клинического диагноза ХВГ анализу подвергались данные лабораторных (вирусная нагрузка, биохимический анализ крови) и инструментальных исследований (УЗИ органов брюшной полости в В-режиме, эластография печени).

В соответствии с Европейскими методическими рекомендациями по КУУЗИ печени 2012 г.[10] и валидированным переводом для отечественных специалистов[11], выделены следующие качественные параметры: в артериальную фазу — симметричность накопления контрастного препарата и деформация сосудистого рисунка; в портальную и позднюю венозную фазы — кривые ослабления визуализации контрастирования, неоднородность контрастирования, снижение общей интенсивности контрастирования и задержка вымывания контрастного препарата (сладж-синдром). Для уменьшения субъективности оценки КУУЗИ нами предложена полуколичественная стандартизированная оценка качественных параметров КУУЗИ в баллах.

Согласно предложенной системе оценки качественных параметров КУУЗИ (полуколичественной), каждому признаку присваивается значение от 1 до 5 баллов (табл. 2). За основу были приняты работы M. Bertolotto и соавт. и А.В. Борсукова и соавт. по оценке степени васкуляризации паренхимы почек в режиме энергетического допплера по 5-балльной шкале и по стандартизированной качественной оценке допплерографии почек соответственно[12, 13].

Таблица 2
Полуколичественная оценка контраст-усиленного ультразвукового исследования печени

4_2-1.jpg
4_2-2.jpg
4_2-3.jpg

РЕЗУЛЬТАТЫ

Распределение баллов оценки КУУЗИ по каждому признаку в различных группах представлено в таблице 3.

Таблица 3
Распределение качественных признаков контраст-усиленного ультразвукового исследования в обследуемых группах, баллы (процент участников с данным числом баллов)

4_3.jpg

Как следует из таблицы 3, значение таких признаков, как симметричность накопления контрастного препарата и неоднородность контрастирования, в первой группе составило 5 баллов у 100% пациентов, во второй группе — 2 и 3 балла у 80% и 20% больных соответственно, в контрольной группе — 1 и 2 балла у 70% и 30% соответственно. Распределение таких признаков, как кривые ослабления визуализации контрастирования и снижение общей интенсивности контрастирования, было одинаковым у всех участников в каждой группе: 5, 2 и 1 балл соответственно.

Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что максимальное число баллов получено в первой группе (от 28 до 30), а минимальное количество — в контрольной (от 6 до 8), что подтверждает работоспособность предложенной модели.

Полуколичественная оценка по предлагаемой системе проводилась специалистом сразу во время исследования, а затем повторный анализ видеопетель осуществлялся другим специалистом по стандартному методу субъективной оценки КУУЗИ[6, 7, 10, 11]. При этом повторный просмотр видеопетель повышал качество оценки на 25% и в том, и в другом случае, так как в течение самого исследования оценить качественные параметры во время таких фаз, как артериальная и портальная, достаточно затруднительно в силу их небольшой продолжительности — около 15 и 90 секунд соответственно.

При сравнении методов диагностики состояния паренхимы печени сделан вывод, что предложенная система полуколичественной оценки КУУЗИ уступает таким методам, как биопсия и эластография, но превосходит оценку качественных параметров по стандартной методике (табл. 4).

Таблица 4
Сравнительная характеристика диагностической точности методов оценки состояния паренхимы печени (с расчетом r — коэффициента корреляции Пирсона[14])

4_4.jpg

Предложенная в настоящем исследовании полуколичественная оценка качественных параметров КУУЗИ является перспективным методом диагностики патологии печени, поскольку процесс фиброзной трансформации протекает неравномерно в силу неоднородного строения печени и проходит несколько стадий до окончательного перехода в цирроз[5, 8], а процесс визуализации при КУУЗИ охватывает все микроциркуляторное русло[6, 7, 9–11] и позволяет сделать вывод о состоянии паренхимы печени в целом, именно поэтому в группе пациентов с минимальной степенью активности данная система оценки несколько превосходила по эффективности биопсию.

Клинический пример 1. Больная И., 31 год. В 2015 г. установлен диагноз ХВГ С минимальной степени активности, генотип 1b. АЛТ — 28,6 Ед/л; АСТ — 33,5 Ед/л. Сумма баллов полуколичественной оценки — 6 (рис. 2).

Рис. 2. Больная И., 31 год. Хронический вирусный гепатит С минимальной степени активности. Артериальная фаза (А) — симметричное накопление контрастного препарата, отсутствие деформации сосудистого рисунка. Портальная (Б) и поздняя венозная (В) фазы — ослабление интенсивности контрастирования паренхимы не превышает 10 мм от края глиссоновой капсулы, симметричное снижение интенсивности контрастирования, отсутствие очагов неоднородного вымывания и задержки контрастного препарата

r_4_2.jpg

Клинический пример 2. Больной О., 56 лет. В 2013 году установлен диагноз ХВГ С выраженной степени активности, генотип 1b. АЛТ — 115,1 Ед/л, АСТ — 80 Ед/л. Сумма баллов полуколичественной оценки — 29 (рис. 3).

Рис. 3. Больной О., 56 лет. Хронический вирусный гепатит С выраженной степени активности. Артериальная фаза (А) — асимметричное накопление контрастного препарата, деформация 4 сосудов. Портальная (Б) и поздняя венозная (В) фазы — ослабление интенсивности контрастирования паренхимы составляет от 15 до 20 мм от края глиссоновой капсулы, асимметричное снижение интенсивности контрастирования, наличие очагов неоднородного вымывания и очагов задержки контрастного препарата в количестве более 20

r_4_3.jpg


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предложенная система полуколичественной оценки контраст-усиленного УЗИ (КУУЗИ) предназначена для диагностики состояния паренхимы печени при диффузных заболеваниях, в том числе и при хронических вирусных гепатитах.

Стандартная качественная оценка параметров КУУЗИ по стадиям менее эффективна (r = 0,58–0,69), чем предложенная полуколичественная балльная оценка этих же параметров (r = 0,78–0,93).

Применение КУУЗИ для постановки заключительного клинического диагноза диффузных заболеваний печени необходимо в составе комплексного лабораторно-инструментального обследования, включающего в себя эластографию, ПЦР и, при возможности, биопсию.

23 августа 19:18
ЛИТЕРАТУРА
  1. Буеверов А.О., Богомолов П.О., Мациевич М.В. Возможности этиотропной терапии больных вирусным циррозом печени. Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2014; 6: 11–17. [Buyeverov A.O.. Bogomolov P.O., Matsiyevich M.V. Vozmozhnosti etiotropnoy terapii bolnykh virusnym tsirrozom pecheni. Klin. perspektivy gastroenterologii. gepatologii. 2014; 6: 11–17. (in Russian)]
  2. Cosgrove D., Piscaglia F., Bamber J., Bojunga J., Correas J.M., Gilja O.H. et al. EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical use of ultrasound elastography. Part 2: Clinical applications. Ultraschall Med. 2013; 34(3): 238–53. DOI: 10.1055/s-0033-1335375
  3. Полунина Т.Е. Хронический вирусный гепатит С в свете современных Российских и Европейских рекомендаций. Фарматека: руководства и рекомендации для семейных врачей и терапевтов. 2013; 14: 9–15. [Polunina T.E. Khronicheskiy virusnyy gepatit C v svete sovremennykh Rossiyskikh i Evropeyskikh rekomendatsiy. Farmateka: rukovodstva i rekomendatsii dlya semeynykh vrachei i terapevtov. 2013; 14: 9–15. (in Russian)]
  4. Шифф Ю.Р.; Соррел М.Ф., Мэддрей У.С., ред. Вирусные гепатиты и холестатические заболевания. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010. 408 с. [Shiff Yu.R.; Sorrel M.F., Meddrei U.S., red. Virusnye gepatity i kholestaticheskie zabolevaniya. M.: GEOTAR-Media; 2010. 408 s. (in Russian)]
  5. Борсуков А.В., Крюковский С.Б., Покусаева В.Н., Перегудов И.В., Морозова Т.Г. Эластография в клинической гепатологии (частные вопросы). Монография. Смоленск: Смоленская государственная типография; 2011. 276 с. [Borsukov A.V., Kryukovskii S.B., Pokusaeva V.N., Peregudov I.V., Morozova T.G. Elastografiya v klinicheskoi gepatologii (chastnye voprosy). Monografiya. Smolensk: Smolenskaya gosudarstvennaya tipografiya; 2011. 276 s. (in Russian)]
  6. Weskott H.-P. Контрастная сонография. Бремен: UNI-MED; 2014. 284 с. [Weskott H.-P. Kontrastnaya sonografiya. Bremen: UNI-MED; 2014. 284 s. (in Russian)]
  7. Сенча А.Н., Моргунов М.С., Патрунов Ю.Н., Пеняева Э.И., Кашманова А.В., Сенча Е.А. Ультразвуковое исследование с использованием контрастных препаратов. М.: Видар-М; 2015. 144 с. [Sencha A.N.. Morgunov M.S., Patrunov Yu.N., Penyaeva E.I., Kashmanova A.V., Sencha E.A. Ultrazvukovoye issledovaniye s ispolzovaniyem kontrastnykh preparatov. M.: Vidar-M; 2015. 144 s. (in Russian)]
  8. Пиманов С.И. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии. М.: Практическая медицина; 2016: 53–7. [Pimanov S.I. Ultrazvukovaya diagnostika v gastroenterologii. M.: Prakticheskaya meditsina; 2016: 53–7. (in Russian)]
  9. Cosgrove D.O. Contrast-enchanced ultrasound of liver lesions. Ultrasound Med. Biol. 2010; 36(12): 2146; author reply 2146–7. DOI: 10.1016/j.ultrasmedbio.2010.06.011
  10. Claudon M., Dietrich C.F., Choi B.I., Cosgrove D.O., Kudo M., Nolsøe C.P. et al. Guidelines and good clinical practice recommendations for Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS) in the liver — update 2012: A WFUMB-EFSUMB initiative in cooperation with representatives of AFSUMB, AIUM, ASUM, FLAUS and ICUS. Ultrasound Med. Biol. 2013; 39(2): 187–210. DOI: 10.1016/j.ultrasmedbio.2012.09.002
  11. Claudon M., Dietrich C.F., Choi B.I., Cosgrove D.O., Kudo M., Nolsøe C.P. et al. Клинические рекомендации по ультразвуковому исследованию печени с применением контрастных препаратов. Пересмотр от 2012 г. Инициатива WFUMB-EFSUMB с представительством AFSUMB, AIUM, ASUM, FLAUS и ICUS. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2017; 1: 81–116. [Claudon M., Dietrich C.F., Choi B.I., Cosgrove D.O., Kudo M., Nolsøe C.P. et al. Klinicheskie rekomendacii po ul'trazvukovomu issledovaniyu pecheni s primeneniem kontrastnyh preparatov. Peresmotr ot 2012 g. Iniciativa WFUMB-EFSUMB s predstavitel'stvom AFSUMB, AIUM, ASUM, FLAUS i ICUS. Ul'trazvukovaya i funkcional'naya diagnostika. 2017; 1: 81–116. (in Russian)]
  12. Bertolotto M., Quaia E., Rimonidi A., Lubin E., Pozzi Mucelli R. Current role of color Doppler ultrasound in acute renal failure. Radiol. Med. 2001; 102(5–6): 340–7.
  13. Борсуков А.В., Бекезин В.В., Козлова Е.Ю. Стандартизация качественной оценки допплерографии почек у детей с ожирением и метаболическим синдромом. Вестн. Смоленской государственной академии. 2015; Е.14(2): 34–7. [Borsukov A.V., Bekezin V.V., Kozlova E.Yu. Standartizatsiya kachestvennoi otsenki dopplerografii pochek u detei s ozhireniem i metabolicheskim sindromom. Vestn. Smolenskoi gosudarstvennoi akademii. 2015; E.14(2): 34–7. (in Russian)]
  14. Петри А., Сэбин К. Наглядная медицинская статистика: учеб. пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015. 216 с. [Petri A., Sebin K. Naglyadnaya meditsinskaya statistika: ucheb. posobie. M.: GEOTAR-Media; 2015. 216 s. (in Russian)]
Новости мировой медицины! Свежие статьи из журнала! Будьте в курсе!

Похожие статьи

Новости

2 июля 16:57
ВРТ: проблемы и перспективы

05 июля в 15:00 (мск) состоится вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Камиловой Дилором Пулатовны, к. м. н., главного врача клиники «Мать и дитя», г. Москва

24 июня 23:21
Узнай всё об эффективной терапии кислотозависимых заболеваний

25 июня в 16:00 (мск) состоится вебинар члена редакционного совета журнала «Доктор.Ру» Бордина Дмитрия Станиславовича, д. м. н., заведующего отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова ДЗМ», главного внештатного специалиста гастроэнтеролога Департамента здравоохранения города Москвы

17 июня 16:38
Микробиота желудочно-кишечного тракта. Война микромиров

22 июня в 14:00 (мск) пройдет семинар члена редакционной коллегии журнала «Доктор.Ру» профессора Щербакова Петра Леонидовича, д. м. н., профессора, заведующего кафедрой гастроэнтерологии и эндоскопии Медицинской академии ГК «МЕДСИ», профессора кафедры гастроэнтерологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

17 июня 16:28
Актуальные вопросы педиатрической практики

24 июня в 10:00 (мск) начнется онлайн-конференция, посвященная памяти заслуженного работника здравоохранения, почетного профессора РНИМУ им. Н.И. Пирогова Запруднова А.М «Актуальные вопросы педиатрической практики», под руководством постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Османова Исмаила Магомедовича, д. м. н., профессора, главного врача ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ», и Харитоновой Любови Алексеевны, д. м. н., профессора, заведующей кафедрой педиатрии с инфекционными болезнями у детей ФДПО ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

17 июня 16:24
Сложности и решения терапии НПВП у пациентов сердечно-сосудистой патологией

25 июня в 16:00 (мск) начнется вебинар постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кнорринга Германа Юрьевича, к. м. н., доцента кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Все новости

Партнеры