По современной классификации пожилым возрастом считается возраст от 60 до 74 лет. По данным специалистов, увеличение удельного веса старшей возрастной группы является стойкой демографической тенденцией. Эта наиболее быстро увеличивающаяся группа населения к 2030 г., по прогнозам, составит 16% в общей популяции[16].
С возрастом происходят морфофункциональные изменения в организме, что приводит к возникновению нескольких заболеваний у одного человека. В связи с этим данная группа пациентов требует особой лечебной тактики[2].
Прогрессирующее старение населения приводит к увеличению распространенности и частоты узловой патологии щитовидной железы (ЩЖ). Распространенность пальпируемых узловых образований в общей популяции составляет 5%, а при использовании визуализирующих методов узлы выявляются у 20–70% обследуемых[14, 20, 22]. С возрастом распространенность узловой патологии увеличивается и достигает 80–90% среди женщин старше 60 лет и 60% среди мужчин старше 80 лет[3, 5, 24].
При обследовании пациентов домов престарелых в Москве узловые образования ЩЖ, превышающие в диаметре 1 см, были выявлены при УЗИ у 26,9% (у 31,3% женщин и у 13,8% мужчин)[7]. При аутопсийном исследовании 629 умерших (302 мужчин, медиана возраста 63,5 года; 327 женщин, медиана возраста 74 года) узловые образования, превышающие в диаметре 1 см, выявлялись в 13,7% случаев, при этом в 1,6 раза чаще у женщин[11]. В ходе гистологического исследования в подавляющем большинстве случаев выявлялся узловой коллоидный пролиферирующий зоб[4, 12].
Результаты лечения пациентов с узловым зобом зависят от своевременной диагностики и тактики лечения.
Использование УЗИ значительно повысило выявляемость очаговых изменений ЩЖ и дает возможность обнаруживать узлы все меньших и меньших размеров, а также своевременно и надежно регистрировать их рост. А внедрение в клиническую практику тонкоигольной аспирационной биопсии с ультразвуковым наведением позволило в большинстве случаев определять характер узла[25, 26].
При принятии решения о лечении заболеваний ЩЖ у пациентов пожилого возраста необходимо учитывать многие дополнительные факторы, например сопутствующие заболевания и социальную активность пациента. В клинических рекомендациях Американской тиреоидологической ассоциации и Американской ассоциации клинических эндокринологов подробно описаны принципы лечения пациентов с узловым зобом. Авторы и тех и других рекомендаций однозначно отрицательно относятся к супрессивной терапии L-тироксином, относя этот метод к категории F — «строго не рекомендуется». Такое лечение эффективно лишь у 10–20% пациентов[19]. Супрессивная терапия противопоказана при наличии сопутствующей кардиальной патологии и остеопороза, при этом медикаментозный тиреотоксикоз, даже субклинический, несет риск ряда серьезных осложнений[10, 13, 17, 19].
Следующий подход к лечению доброкачественных узлов ЩЖ — хирургический. Возникает вопрос, являются ли узловой (многоузловой) зоб или фокальные изменения ЩЖ, выявленные при УЗИ, показанием к оперативному лечению. Хирургическое лечение, помимо анестезиологического риска, сопряжено с опасностью возникновения осложнений — повреждения возвратного нерва, развития гипопаратиреоза и гипотиреоза[9, 15]. Узловой коллоидный пролиферирующий в разной степени зоб служит поводом для оперативных вмешательств экономного характера при появлении у пациента жалоб, характерных для синдрома компрессии органов шеи, или косметического дефекта. Однако вероятность рецидива узлов после экономных резекционных операций достигает 39%[8].
Оперативное лечение является рискованным вариантом у пожилых пациентов в связи с высокой частотой хронических сердечно-сосудистых и дыхательных заболеваний.
По мнению Российской ассоциации эндокринологов, динамическое наблюдение является предпочтительной тактикой при узловом (многоузловом) коллоидном пролиферирующем зобе небольшого размера без нарушения функции ЩЖ[6]. Однако это может привести к тому, что часть пациентов обратятся к хирургу по поводу роста узловых образований в более старшем возрасте.
Альтернативным вариантом лечения пожилых пациентов с коллоидными узлами ЩЖ является использование малотравматичных минимально инвазивных методов, одним из которых является радиочастотная абляция (РЧА)[1, 18, 21, 23].
Цель исследования: оценка эффективности РЧА доброкачественных узловых образований ЩЖ у пациентов пожилого возраста.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В хирургическом отделении Федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства (г. Москва) была выполнена РЧА 19 пациентам в возрасте от 60 до 76 лет (средний возраст 67,4 года) с узловыми новообразованиями ЩЖ.
По характеру патологии больные распределились следующим образом: 15 (79%) пациентов с одноузловым эутиреоидным зобом и 4 (21%) пациента с многоузловым эутиреоидным зобом. Все узловые образования имели доброкачественный характер: 14 (73,7%) пациентов с коллоидным зобом и 6 (31,6%) пациентов с кистозно-трансформированными узлами (у одной пациентки был многоузловой — коллоидный и кистозный — зоб). Размеры узлов, которые подвергались РЧА, варьировали от 1,5 до 3 см в диаметре.
РЧА выполнялась как альтернатива пассивному наблюдению у 5 пациентов (26%), у которых в течение нескольких лет отмечалась отрицательная динамика в виде постоянного роста узлов ЩЖ. У 8 (42%) пациентов ранее проводилась консервативная терапия левотироксином, однако значимой регрессии узлов не было достигнуто. Относительные противопоказания к оперативному лечению имели 6 (32%) пациентов в связи с наличием тяжелой кардиальной патологии (ИБС, нестабильная стенокардия, гипертоническая болезнь 2–3-й степени).
Деструкцию проводили под внутривенным наркозом радиочастотным генератором RITA Medical 1500X и электродом StarBurst SDE 2.0, имеющим 3 проводника. Параметры воздействия: мощность 150 Вт, целевая температура 105 °С, время воздействия 10 минут. Под ультразвуковым контролем сканером ACUSON SEQUOIA 512 выполняли пункцию узла таким образом, чтобы игла достигала капсулы противоположного от места пункции полюса узла. Далее раскрывали проводники для достижения необходимого размера очага абляции, фиксировали ультразвуковой датчик и электрод в одном положении и начинали разогрев ткани узла в течение 3 минут до целевой температуры 105 °С. Затем радиочастотный генератор переходил в режим поддержания целевой температуры в течение заданного времени (7 минут). После проведения РЧА возвращали проводники в пункционную иглу и извлекали ее. На место прокола кожи накладывали антисептическую повязку.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При проведении РЧА осложнений местного (кровотечение, образование гематом, повреждения возвратного нерва) или системного характера у пациентов не отмечено. Непосредственно после самой процедуры пациенты предъявляли жалобы на отек в месте пункции и локальную болезненность, которая купировалась инъекциями НПВС. На этапе освоения методики у одного пациента возник ожог кожи 1-й степени в зоне пункции, что привело к образованию болезненного подкожного инфильтрата до 2,0–2,5 см в диаметре, который сохранялся в течение 1 месяца. Возникновение данного осложнения мы связываем с расположением узла на передней поверхности ЩЖ, т. е. с малым расстоянием от поверхности кожи до капсулы ЩЖ, и с коагуляцией пункционного канала электродом для профилактики кровотечения.
Отдаленные результаты, через 12 месяцев после РЧА, прослежены у всех больных. В течение всего срока наблюдения отмечалась регрессия узловых образований, т. е. эффект пролонгирован во времени. Рецидива узлового зоба не зафиксировано ни в одном случае. Тиреоидный статус не изменился: у 100% пациентов — эутиреоз. У 13 (68%) больных произошло уменьшение размеров узлов на 80–100%, у 6 (32%) больных — на 65–70%. В ходе исследования установлено, что РЧА эффективнее в случае кистозно отрансформированных узлов (полная регрессия узлов наблюдалась в 100% случаев).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Радиочастотная абляция — малотравматичная и кратковременная манипуляция, которая хорошо переносится пациентами пожилого возраста (старше 60 лет) с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы. Косметический эффект после проведения радиочастотной термоабляции хороший. Данная методика не требует проведения общей анестезии, нет необходимости в длительной госпитализации. Качество жизни пациентов не страдает. Применение радиочастотной внутритканевой деструкции позволяет проводить эффективное минимально инвазивное лечение пациентов старшей возрастной группы с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы.
