Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Рак желчного пузыря: заболеваемость, факторы риска, диагностика

DOI:10.31550/1727-2378-2024-23-1-46-50
Для цитирования: Тонких Ю.Л., Васютин А.В., Цуканов В.В. Рак желчного пузыря: заболеваемость, факторы риска, диагностика. Доктор.Ру. 2024;23(1):46–50. DOI: 10.31550/1727-2378-2024-23-1-46-50

Цель обзора. Проанализировать современные данные о заболеваемости, факторах риска, методах диагностики и профилактики рака желчного пузыря (РЖП).

Основные положения. РЖП — злокачественная опухоль, исходящая из эпителия желчного пузыря, характеризующаяся местной и сосудистой инвазией, обширным регионарным лимфогенным и гематогенным метастазированием. РЖП является самой распространенной злокачественной опухолью желчевыводящих путей, отличается высокой злокачественностью и низкой 5-летней выживаемостью. В международных рекомендациях РЖП рассматривается как естественная стадия течения билиарной патологии: дискинезия — холецистит — желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — РЖП. В глобальном масштабе заболеваемость РЖП существенно различается в разных географических регионах и достигает 27 на 100 000 населения в Чили. В России, по данным Федеральной службы государственной статистики, заболеваемость РЖП в 2019 г. составила среди мужчин 1,4 на 100 тыс. мужского, а среди женщин — 2,5 на 100 тыс. женского населения. Заболеваемость РЖП ассоциирована с женским полом и увеличением возраста. В патогенезе РЖП решающее значение придается длительным воспалительным изменениям в эпителии вследствие механической травматизации слизистой оболочки желчного пузыря конкрементами и вероятному увеличению доли вторичных желчных кислот в желчи. В диагностике РЖП, по рекомендациям Японского общества гепато-билиарно-панкреатической хирургии, особое значение при первом шаге имеют ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и биохимический анализ крови. Для более детального исследования полезны компьютерная и магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная и ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическое УЗИ, пероральная холангиоскопия и позитронная эмиссионная томография. ЖКБ — один из пяти наиболее значимых факторов риска. Остальные четыре ведущих фактора риска РЖП — этническая принадлежность, генетическая предрасположенность, факторы образа жизни (избыточная масса) и инфекции желчевыводящих путей — являются общими и для пациентов с ЖКБ. Риск возникновения РЖП значительно возрастает у больных с размерами камней больше 2 см и длительностью патологии больше 5 лет. Другой существенный фактор риска РЖП — полипы желчного пузыря, поэтому в статье представлены основные рекомендации европейских ассоциаций по ведению пациентов с полипозом желчного пузыря.

Заключение. РЖП в настоящее время рассматривается как возможная и естественная стадия течения холелитиаза. Риск возникновения РЖП значительно возрастает у пациентов с ЖКБ и полипами желчного пузыря. С учетом вышесказанного диагностика возможных осложнений у пожилых пациентов с холециститом, ЖКБ должна включать тщательное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Среди профилактических мероприятий у лиц с факторами риска РЖП должны быть оптимизация диеты, снижение массы тела, по возможности усиление двигательной активности. Прием препаратов урсодезоксихолевой кислоты способствует снижению содержания гидрофобных желчных кислот в желчи и уменьшает вероятность осложнений билиарной патологии.

Тонких Юлия Леонгардовна — к. м. н., ведущий научный сотрудник клинического отделения патологии пищеварительной системы у взрослых и детей НИИ медицинских проблем Севера ФГБНУ ФИЦ КНЦ СО РАН. 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 3г. eLIBRARY.RU SPIN: 3292-9128. https://orcid.org/0000-0001-7518-1895. E-mail: [email protected]

Васютин Александр Викторович — к. м. н., старший научный сотрудник клинического отделения патологии пищеварительной системы у взрослых и детей НИИ медицинских проблем Севера ФГБНУ ФИЦ КНЦ СО РАН. 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 3г. eLIBRARY.RU SPIN: 4075-4538. https://orcid.org/0000-0002-6481-3196. E-mail: [email protected]

Цуканов Владислав Владимирович (автор для переписки) — д. м. н., профессор, заведующий клиническим отделением патологии пищеварительной системы у взрослых и детей НИИ медицинских проблем Севера ФГБНУ ФИЦ КНЦ СО РАН. 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 3г. eLIBRARY.RU SPIN: 2529-9513. https://orcid.org/0000-0002-9980-2294. E-mail: [email protected]

Вклад авторов

Все авторы внесли существенный вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Вклад каждого из авторов: Тонких Ю.Л. — литературный поиск, написание текста рукописи; Васютин А.В. — участие в написании текста рукописи и редактировании, перевод на английский язык; Цуканов В.В. — разработка дизайна обзора, проверка критически важного содержания, корректировка текста статьи, утверждение рукописи для публикации.

 

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

 

Финансирование

Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при написании обзора.

infographics_1_2024.png


blu-pdform.png

Доктор.ру

Рак желчного пузыря (РЖП) — злокачественная опухоль, исходящая из эпителия желчного пузыря, характеризующаяся местной и сосудистой инвазией, обширным регионарным лимфогенным и гематогенным метастазированием[1]. РЖП встречается достаточно редко, но среди всех видов рака желчевыводящих путей эта злокачественная опухоль является самой распространенной[2]. Данное новообразование отличается высокой злокачественностью с 5-летней выживаемостью < 10%[3].

Бессимптомный характер начального развития РЖП, нечетко выраженная клиническая симптоматика, анатомическая особенность желчного пузыря в виде отсутствующей серозной оболочки и склонность к раннему и быстрому метастатическому распространению приводят к поздней диагностике большинства случаев РЖП и неблагоприятному прогнозу заболевания[4]. Актуальность проблемы связана еще и с тем, что в международных рекомендациях РЖП рассматривается как естественная стадия течения билиарной патологии: дискинезия — холецистит — желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — РЖП[5].

 

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА РАКА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Точные данные о заболеваемости РЖП во всем мире трудно получить из-за проблематичности его своевременного выявления, а также в связи с тем, что в структуре заболеваемости и смертности его часто оценивают совместно с другими видами билиарного рака — внутрипеченочной холангиокарциномой и ампулярным раком внепеченочных желчных протоков.

Необходимо подчеркнуть, что в глобальном масштабе эпидемиологические тенденции заболеваемости РЖП существенно различаются в разных географических регионах в зависимости от этнической принадлежности, степени экономического развития, образа жизни и различных социальных факторов. Так, по данным из 290 онкологических регистров, охватывающих 424 группы населения в 6 странах на пяти континентах за период с 2003 по 2007 г., наиболее значительные показатели заболеваемости РЖП регистрируются в Азии, Индии, среди коренного населения Америки[6] и в Корее[7]. Самая высокая частота РЖП с поправкой на возраст наблюдается в Чили (27/100 000), где это заболевание является четвертой по распространенности причиной смерти от рака. За Чили следуют северная Индия (21,5/100 000)[8], Польша (14/100 000)[9] и Корея (14/100 000)[7], южный Пакистан (11,3/100 000)[10], Япония (7/100 000) и Израиль (5/100 000)[9].

В России, по данным Федеральной службы государственной статистики (Росстат, 2020 г.), заболеваемость РЖП в 2019 г. составила среди мужчин 1,4 на 100 000 мужского, а среди женщин — 2,5 на 100 000 женского населения1.

РЖП — один из немногих типов рака, которые ассоциируются с гендерной принадлежностью: у женщин РЖП может встречаться в среднем в 3 раза чаще, чем у мужчин, в зависимости от региона и численности населения, особенно в возрасте 70–80 лет. Так, соотношение женщины/мужчины варьирует от 1/1–2/1 в Восточной Азии до 5/1 и более в Испании и Колумбии[10]. В Китае среди пациентов с РЖП 73% составляют женщины[11]. В северной Индии, согласно данным ракового регистра, заболеваемость РЖП — 4,5/100 000 у мужчин и 10,1/100 000 у женщин[12].

Тенденция к увеличению частоты РЖП с возрастом также является общей для всех популяций. Более двух третей больных, у которых диагностирован РЖП, старше 65 лет, при этом средний возраст установления диагноза составляет 72 года[12]. Так, в России, по данным за 2019 г., средний возраст заболевших мужчин — 66 лет, женщин — 70,1 года2.

Роль ЖКБ в развитии РЖП определяется в качестве одного из пяти наиболее значимых факторов риска. Относительный риск РЖП при ЖКБ может достигать 23,8 в зависимости от размера камней, их вида и продолжительности течения холелитиаза (табл.)[13].

 

Таблица. Факторы риска рака желчного пузыря[13]

t1_2024_26.png

 

При этом надо отметить, что остальные четыре ведущих фактора риска РЖП — этническая принадлежность, генетическая предрасположенность, факторы образа жизни (избыточная масса) и инфекции желчевыводящих путей[10] — являются общими и для пациентов с ЖКБ[14]. Так, у лиц с избыточной массой и индексом массы тела 30,0–34,9 кг/м2 риск РЖП повышен до 1,8 у мужчин и до 2,3 у женщин[15], а инфицирование желчевыводящих путей, например Helicobacter bilis, увеличивает его до 2,6–6,5[16].

 

ПАТОГЕНЕЗ РАКА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Канцерогенные механизмы при РЖП изучены недостаточно, но сейчас решающее значение придается длительным воспалительным изменениям в эпителии вследствие механической травматизации слизистой оболочки желчного пузыря конкрементами[4]. Предполагается, что пролонгированное повреждение эпителиоцитов наряду с вероятным увеличением доли вторичных желчных кислот в желчи обладают мутагенным потенциалом[17], стимулируют развитие дисплазии и формирование злокачественных изменений[13].

 

ДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Современные Доказательные клинические рекомендации по ведению больных с раком желчевыводящих путей, опубликованные в 2021 г., были созданы Японским обществом гепато-билиарно-панкреатической хирургии. Мы сочли необходимым представить ниже резюме некоторых рекомендаций из этого руководства[18].

Необходима ли профилактическая холецистэктомия при бессимптомных камнях в желчном пузыре? Профилактическая холецистэктомия (ХЭ) не рекомендуется в принципе (степень 2, уровень доказательности C).

Симптомы. Типичные симптомы, указывающие на РЖП, — боли в верхней правой области живота, желтуха, тошнота, рвота и потеря массы. У значительного числа пациентов рак обнаруживают случайно при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости или во время ХЭ по поводу ЖКБ.

Первый шаг диагностики. Первый этап диагностики — проведение исследования крови (биохимия) и УЗИ. УЗИ обладает высокими специфичностью и чувствительностью и должно быть выполнено в качестве первого шага у пациентов с подозрением на рак желчевыводящих путей. Это достаточно эффективно для выявления РЖП.

Второй и третий шаги. В качестве второго шага в диагностике РЖП полезна компьютерная томография (КТ) для оценки локализации и распространения опухоли. Необходима многофазная усиленная КТ. Однако чувствительность КТ-исследования при опухолях Т1 относительно низкая. Магнитно-резонансная томография, включая магнитно-резонансную холангиопанкреатографию, также помогает оценить распространение опухоли на пузырный проток и общий желчный проток.

В качестве третьего шага для обнаружения утолщенной части желчного пузыря более полезно эндоскопическое УЗИ, обладающее более высокими чувствительностью, специфичностью и точностью, чем УЗИ брюшной полости и КТ. Эндоскопическое УЗИ повышает качество диагностики, позволяя точнее определить местоположение и степень вертикального распространения опухоли. Прямая холангиография: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и наблюдение с помощью пероральной холангиоскопии помогают оценить распространение опухоли на пузырный проток и общий желчный проток. Позитронная эмиссионная томография и позитронная эмиссионная КТ полезны для обнаружения лимфатических узлов, отдаленных метастазов и рецидивов.

Поскольку важным предиктором РЖП являются полипы желчного пузыря, мы сочли возможным представить в рамках данной статьи современные рекомендации по ведению пациентов с полипозом желчного пузыря, разработанные коллегиально Европейским обществом желудочно-кишечной и абдоминальной радиологии (European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology), Европейской ассоциацией эндоскопической хирургии и других интервенционных методов (European Association of Endoscopic Surgery), Международным обществом пищеварения Европейской федерации хирургии (European Federation International Society for Digestive Surgery) и Европейского общества эндоскопистов по желудочно-кишечным заболеваниям (European Society of Gastrointestinal Endoscopy), опубликованные в 2022 г., которые обновляют европейские рекомендации от 2017 г.[19].

Основные рекомендации European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology, European Association of Endoscopic Surgery, European Federation International Society for Digestive Surgery, European Society of Gastrointestinal Endoscopy по ведению пациентов с полипозом желчного пузыря[19]

1. Первичное исследование полипозных поражений желчного пузыря должно проводиться с помощью УЗИ органов брюшной полости. Рутинное использование других методов визуализации в настоящее время не рекомендуется. В центрах с соответствующим опытом и ресурсами альтернативные методы визуализации (например, контрастное и эндоскопическое УЗИ) могут быть полезны для облегчения принятия решений в сложных случаях (сильная рекомендация, низкое-среднее качество доказательств).

2. ХЭ рекомендуется больным с полиповидным поражением желчного пузыря размером 10 мм или более при условии, что пациент не имеет соматических противопоказаний к операции и согласен на нее. Междисциплинарное обсуждение можно провести для оценки предполагаемого индивидуального риска малигнизации (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).

3. ХЭ показана больным с полиповидным поражением и клинической симптоматикой, потенциально связанной с желчным пузырем, если не выявлена никакая другая ее причина, в случае, если симптомы у пациента ярко выражены, пациент не имеет соматических противопоказаний к операции и согласен на нее. Больной должен быть проинформирован о пользе ХЭ и о риске, которому он подвергнется, продолжая жить с сохраняющимися стойкими симптомами (сильная рекомендация, доказательства низкого качества).

4. При наличии у больного полипозного поражения желчного пузыря диаметром 6–9 мм и одного или нескольких факторов риска злокачественных новообразований ХЭ также рекомендуется, если пациент подходит для операции и соглашается на нее. Эти факторы риска следующие: возраст старше 60 лет, наличие в анамнезе первичного склерозирующего холангита, азиатская этническая принадлежность, полиповидное поражение на широком основании (в том числе очаговое утолщение стенки желчного пузыря > 4 мм) (сильная рекомендация, доказательства низкого-умеренного качества).

5. Если у больного полиповидное образование желчного пузыря диаметром 6–9 мм и нет факторов риска малигнизации либо если у него есть факторы риска малигнизации, но диаметр полипозного поражения желчного пузыря 5 мм и менее, рекомендуется контрольное УЗИ желчного пузыря через 6 мес., 1 и 2 года. Последующее наблюдение следует прекратить через 2 года при отсутствии роста полипа (рекомендация средней силы, доказательства среднего качества).

6. Если у пациента нет факторов риска злокачественного новообразования и имеется полиповидное поражение желчного пузыря размером 5 мм и менее, последующее наблюдение не требуется (сильная рекомендация, доказательства среднего качества).

7. Если за время наблюдения полиповидное образование желчного пузыря разрастается до 10 мм, то рекомендуется ХЭ. Если полиповидное поражение вырастает на 2 мм или более в течение 2-летнего периода наблюдения, следует учитывать текущий размер полиповидного поражения наряду с факторами риска у пациента. Междисциплинарное обсуждение может быть проведено для принятия решения о необходимости продолжения наблюдения или ХЭ (рекомендация средней силы, доказательства среднего качества).

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мы обращаем внимание практических врачей на то, что РЖП в настоящее время рассматривается как возможная и естественная стадия течения холелитиаза. Риск возникновения РЖП значительно возрастает у пациентов с размерами камней больше 2 см и длительностью патологии больше 5 лет. Другой существенный фактор риска РЖП — полипы желчного пузыря. Больных с размерами полипов от 6 до 9 мм необходимо тщательно обследовать для определения тактики лечения. Больным с полипом желчного пузыря более 10 мм рекомендуется ХЭ.

С учетом вышесказанного диагностика возможных осложнений у пожилых пациентов с холециститом, ЖКБ должна включать тщательное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Среди профилактических мероприятий у лиц с факторами риска РЖП должны быть оптимизация диеты, снижение массы тела, по возможности усиление двигательной активности. Прием препаратов урсодезоксихолевой кислоты способствует снижению содержания гидрофобных желчных кислот в желчи и уменьшает вероятность осложнений билиарной патологии[20].

 

 

Поступила: 11.01.2024

Принята к публикации: 19.02.2024

 

 

________

1 Смелов П.А., Глотко О.Л., Иванова А.М., Игнатова Н.В. и др. Женщины и мужчины России. 2020. М.: Росстат; 2020. 239 с.

2 Там же.

ЛИТЕРАТУРА
  1. Roa J.C., García P., Kapoor V.K., Maithel S.K. et al. Gallbladder cancer. Nat. Rev. Dis. Primers. 2022;8(1):69. DOI: 10.1038/s41572-022-00398-y
  2. Halaseh S.A., Halaseh S., Shakman R.A Review of the etiology and epidemiology of gallbladder cancer: what you need to know. Cureus. 2022;14(8):e28260. DOI: 10.7759/cureus.28260
  3. Zhou Y., Yuan K., Yang Y., Ji Z. et al. Gallbladder cancer: current and future treatment options. Front. Pharmacol. 2023;14:1183619. DOI: 10.3389/fphar.2023.1183619
  4. Vega E.A., Mellado S., Salehi O., Freeman R. et al. Treatment of resectable gallbladder cancer. Cancers (Basel). 2022;14(6):1413. DOI: 10.3390/cancers14061413
  5. Singh N., Zaidi A., Kaur R., Kaur J. et al. Incidental gallbladder neoplasms: a growing global burden. Cureus. 2022;14(6):e25805. DOI: 10.7759/cureus.25805
  6. Bray F., Ferlay J., Laversanne M., Brewster D.H. et al. Cancer incidence in five continents: inclusion criteria, highlights from Volume X and the global status of cancer registration. Int. J. Cancer. 2015;137(9):2060–71. DOI: 10.1002/ijc.29670
  7. Hong S., Won Y.J., Lee J.J., Jung K.W. et al. Cancer statistics in Korea: incidence, mortality, survival, and prevalence in 2018. Cancer Res. Treat. 2021;53(2):301–15. DOI: 10.4143/crt.2021.291
  8. Mathur P., Sathishkumar K., Chaturvedi M., Das P. et al. Cancer statistics, 2020: report from National Cancer Registry Programme, India. JCO Glob. Oncol. 2020;6:1063–75. DOI: 10.1200/GO.20.00122
  9. Schmidt M.A., Marcano-Bonilla L., Roberts L.R. Gallbladder cancer: epidemiology and genetic risk associations. Chin. Clin. Oncol. 2019;8(4):31. DOI: 10.21037/cco.2019.08.13
  10. Randi G., Franceschi S., La Vecchia C. Gallbladder cancer worldwide: geographical distribution and risk factors. Int. J. Cancer. 2006;118(7):1591–602. DOI: 10.1002/ijc.21683
  11. Nie C., Yang T., Liu L., Hong F. Trend analysis and risk of gallbladder cancer mortality in China, 2013–2019. Public Health. 2022;203:31–5. DOI: 10.1016/j.puhe.2021.12.002
  12. Singh J., Shukla D., Gupta S., Shrivastav B.R. et al. Clinical epidemiology of gallbladder cancer in North-Central India and association of immunological markers, NLR, MLR and PLR in the diagnostic/prognostic prediction of GBC. Cancer Treat. Res. Commun. 2021;28:100431. DOI: 10.1016/j.ctarc.2021.100431
  13. Stinton L.M., Shaffer E.A. Epidemiology of gallbladder disease: cholelithiasis and cancer. Gut Liver. 2012;6(2):172–87. DOI: 10.5009/gnl.2012.6.2.172
  14. Lam R., Zakko A., Petrov J.C., Kumar P. et al. Gallbladder disorders: a comprehensive review. Dis. Mon. 2021;67(7):101130. DOI: 10.1016/j.disamonth.2021.101130
  15. Calle E.E., Rodriguez C., Jacobs E.J., Almon M.L. et al. The American Cancer Society Cancer Prevention Study II Nutrition Cohort: rationale, study design, and baseline characteristics. Cancer. 2002;94(9):2490–501. DOI: 10.1002/cncr.101970
  16. Murata H., Tsuji S., Tsujii M., Fu H.Y. et al. Helicobacter bilis infection in biliary tract cancer. Aliment. Pharmacol. Ther. 2004;20(suppl.1):S90–4. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2004.01972.x
  17. Sturm N., Schuhbaur J.S., Hüttner F., Perkhofer L. et al. Gallbladder cancer: current multimodality treatment concepts and future directions. Cancers (Basel). 2022;14(22):5580. DOI: 10.3390/cancers14225580
  18. Nagino M., Hirano S., Yoshitomi H., Aoki T. et al. Clinical practice guidelines for the management of biliary tract cancers 2019: the 3rd English edition. J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2021;28(1):26–54. DOI: 10.1002/jhbp.870
  19. Foley K.G., Lahaye M.J., Thoeni R.F., Soltes M. et al. Management and follow-up of gallbladder polyps: updated joint guidelines between the ESGAR, EAES, EFISDS and ESGE. Eur. Radiol. 2022;32(5):3358–68. DOI: 10.1007/s00330-021-08384-w
  20. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Баранская Е.К., Охлобыстин А.В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016;26(3):64–80. Ivashkin V.T., Mayev I.V., Baranskaya E.K., Okhlobystin A.V. et al. Gallstone disease diagnosis and treatment: guidelines of the Russian Gastroenterological Association. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2016;26(3):64–80. (in Russian). DOI: 10.22416/1382-4376-2016-26-3-64-80

Похожие статьи

Новости

16 апреля 17:09
Эстетическая гинекология и anti-age медицина

19–20 апреля под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Аполихиной Инны Анатольевны (д. м. н., профессора) пройдет II Конгресс по эстетической гинекологии и anti-age медицине

15 апреля 10:00
Конгресс «Право на жизнь»

17–19 апреля под руководством члена редакционного совета и постоянного автора журнала «Доктор.Ру» академика РАН Сухих Геннадия Тихоновича пройдет всероссийский научно-образовательный конгресс «Право на жизнь»

12 апреля 10:07
Креативная эндокринология

Онлайн-конференция по креативной эндокринологии под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Аметова Александра Сергеевича (д. м. н., профессора) пройдет 16 апреля

11 апреля 11:05
Дайджест статей к Всемирному дню борьбы с болезнью Паркинсона

Болезнь Паркинсона является одним из наиболее значимых заболеваний в клинической неврологии и представляет существенную медицинскую и социально-экономическую проблему в связи с высокой распространенностью во всем мире и значительной инвалидизацией пациентов. К Всемирному дню борьбы с болезнью Паркинсона мы подготовили дайджест статей на эту тему.

10 апреля 10:00
«Трансляционная медицина» Конференция молодых ученых

Постоянный автор журнала «Доктор.Ру» Аметов Александр Сергеевич (д. м. н., профессор) проведет онлайн-конференцию молодых ученых по трансляционной медицине 11 апреля

Все новости
Партнеры