Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Синдром резецированного кишечника — термин, определяющий стратегию терапии нутриционной недостаточности

DOI: 10.31550/1727-2378-2020-19-7-59-67
Для цитирования: Хатьков И.Е., Кузьмина Т.Н., Сабельникова Е.А., Парфенов А.И. Синдром резецированного кишечника — термин, определяющий стратегию терапии нутриционной недостаточности. Доктор.Ру. 2020; 19(7): 59–67. DOI: 10.31550/1727-2378-2020-19-7-59-67

Цель исследования: разработать схемы лечения нутриционной недостаточности при синдроме резецированного кишечника.

Дизайн: наблюдательное исследование.

Материалы и методы. Нами обследованы и пролечены 239 пациентов (143 женщины, средний возраст — 49,4 ± 6,5 года; 96 мужчин, средний возраст — 52,1 ± 15,6 года) после резекции кишки различного объема и уровня по поводу разнообразных причин. Резекция тонкой кишки выполнена у 96 больных, сочетанная резекция тонкой и правой половины толстой кишки — у 97, правосторонняя гемиколэктомия/колэктомия — у 46. Все пациенты через месяц и более от момента операции подвергались скринингу для выявления нутриционного риска по опроснику Screening of Nutritional Risk 2002.

Результаты. Установлено, что в нутриционной поддержке нуждались 85,7% пациентов, из которых у 51% отмечен умеренный, а у 34,7% — высокий риск развития нутриционных расстройств. При различных объемах и уровнях резекции кишечника наблюдаются аналогичные типы нутриционной недостаточности, чаще всего встречался смешанный тип с признаками дегидратации и белково-энергетической недостаточности.

На основании комплексной оценки нутриционной недостаточности у наблюдаемых нами больных с учетом уровня и объема резекции кишечника, а также ее причины и сопутствующей патологии мы предлагаем новый термин «синдром резецированного кишечника» и классификацию. Дополнительные обследования на основании предложенной классификации позволили скорректировать традиционную нутриционную терапию и модифицировать лечение.

Заключение. Обобщение полученных данных привело к потребности ввести новый термин «синдром резецированного кишечника» и создать классификацию, позволяющую применять дифференцированную коррекцию при данном состоянии и определить дальнейший прогноз. Предлагаемый нами термин «синдром резецированного кишечника» и новая классификация нутриционной недостаточности помогут определить потенциальную угрозу ее развития, а также выделить пациентов, нуждающихся в нутриционной коррекции и наблюдении.

Вклад авторов: Хатьков И.Е. — разработка концепции и структуры статьи; Кузьмина Т.Н. — сбор материала и обработка, анализ полученных данных; Сабельникова Е.А. — анализ полученных данных; Парфенов А.И. — редактирование статьи, утверждение рукописи для публикации.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Хатьков Игорь Евгеньевич — член-корреспондент РАН, д. м. н., профессор, директор ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ». 111123, Россия, г. Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86. eLIBRARU.RU SPIN: 5128-5820. https://orcid.org/0000-0003-3107-3731. E-mail: i.hathkov@mknc.ru

Кузьмина Татьяна Николаевна (автор для переписки) — к. м. н., научный сотрудник лаборатории нутрицевтики ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ». 111123, Россия, г. Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86. eLIBRARU.RU SPIN: 3726-7602. https://orcid.org/0000-0003-2800-6503. E-mail: t.kuzmina@mknc.ru

Сабельникова Елена Анатольевна — д. м. н., заместитель директора по научной работе ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ». 111123, Россия, г. Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86. eLIBRARU.RU SPIN: 5387-7552. https://orcid.org/0000-0001-7519-2041. E-mail: e.sabelnicova@mknc.ru

Парфенов Асфольд Иванович — д. м. н., профессор, заведующий отделом патологии кишечника ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ». 111123, Россия, г. Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86. eLIBRARU.RU SPIN: 5142-3632. https://orcid.org/0000-0002-9782-4860. E-mail: asfold@mail.ru

Доктор.ру

ВВЕДЕНИЕ

Ежегодно во всем мире проводятся более 10 тысяч операций, связанных с резекцией кишечника по поводу различной патологии, после чего, как правило, развивается нутриционная недостаточность разной степени тяжести. Коррекция ее на определенных этапах вызывает затруднение, обусловленное отсутствием единой терминологии и классификации, являющейся инструментом в тактике лечения.

В зарубежной литературе встречается термин short bowel syndrome — синдром короткой кишки (СКК), но при этом его же используют для обозначения врожденных дефектов, приводящих к потере функции поглощения, неспособности поддерживать белково-энергетический, водно-электролитный и микроэлементный балансы в условиях «нормального рациона» [1].

Термин CКК применяют в основном в случаях, когда пациенту требуется домашнее парентеральное питание. Для больных с резецированным кишечником без явных клинико-лабораторных признаков нарушения усвоения пищевых веществ, но с возможным их развитием в будущем, нет четкой диагностической концепции, определяющей стратегию терапии. Тем не менее она должна найти отражение в диагнозе и выписном эпикризе с обязательным уточнением объема и уровня резекции кишечника и с последующим определением тактики ведения больного.

В настоящее время учреждения системы здравоохранения РФ для формулировки диагноза у пациентов после резекции кишки используют код К91.2 «Нарушение всасывания после хирургического вмешательства», входящий в МКБ-10. Она характеризует состояние после резекции кишечника, но проявления последствий операции классификацией не уточняются и не систематизируются. Это выглядит как общее заключение, и если на момент обследования нет признаков нарушения всасывания, то сформулировать диагноз и определить дальнейшее наблюдение сложно.

Столкнувшись с этим вопросом, мы изучили различные источники для поиска наиболее подходящего термина и/или классификации для пациентов, перенесших резекцию кишечника, но без потребности в постоянной парентеральной коррекции.

Анализ литературы выявил множество классификаций нарушений усвоения пищевых веществ, связанных с резекцией кишечника или другой патологией (табл. 1).

Таблица 1

Понятия и классификации, связанные с резекцией кишечника  2.5.1.jpg2.5.1.jpg2.5.1.jpg

Из таблицы 1 следует, что в литературе присутствуют как более подробные классификации на основании тяжести клинико-лабораторных проявлений, так и укороченные варианты, связанные с каким-либо одним фактом или стадией, что отражено и в зарубежных, и в отечественных источниках [1-16]. Однако ни одну из перечисленных классификаций невозможно использовать для определения стратегии терапии и дальнейшего прогноза.

Нутриционная недостаточность, развивающаяся после резекции кишечника, как правило, связана не только с ухудшением функций кишечника (за счет уменьшения его длины) и других систем организма, но и с возможной причиной, приведшей к операции, при этом рецидив причины будет изменять терапию. По нашему мнению, оптимальная классификация синдрома резецированного кишечника должна отражать тип нутриционной недостаточности и ее фазу, при этом специалисту будет понятна тактика ведения пациента, особенно первоочередное возмещение преобладающего дефицита.

В нашем понимании пострезекционная нутриционная недостаточность — понятие более широкое, чем нарушение ассимиляции, связанное с отсутствием части кишечника, однако при рецидиве причины резекции это состояние не будет относиться к синдрому резецированного кишечника, до тех пор пока ее не устранят. На основании длительного наблюдения за пациентами мы считаем, что для определения дальнейшей тактики лечения у данных больных необходимо учитывать функциональное состояние оставшейся части кишечника, причину оперативного вмешательства, а также состояние микробиоты оставшейся части кишки.

Цель данного исследования: разработать схемы лечения нутриционной недостаточности при синдроме резецированного кишечника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В МКНЦ им. А.С. Логинова (ЦНИИГ) за период 2002–2018 гг. обследованы и пролечены 239 пациентов (143 женщины, средний возраст — 49,4 ± 6,5 года; 96 мужчин, средний возраст — 52,1 ± 15,6 года). Из них резекция тонкой кишки выполнена у 96 больных, сочетанная резекция тонкой и правой половины толстой кишки — у 97, правостороння гемиколэктомия/колэктомия — у 46. Причины резекции кишечника приведены на рисунке.

Рис. Причины резекции кишечника у 239 больных 

4.5.jpg

Наиболее частой причиной резекции кишки была спаечная непроходимость с некрозом части кишечника (38,5%), второй причиной — тромбоз брыжеечных сосудов (16,3%), а третьей — осложненное течение болезни Крона (14,7%). Данные состояния являлись жизнеугрожающими, в связи с чем оперативное вмешательство выполнялось по жизненным показаниям.

Все пациенты через месяц и более от момента операции подвергались скринингу для выявления нутриционного риска по опроснику Screening of Nutritional Risk (2002), предложенному Европейской ассоциацией парентерального и энтерального питания [17].

С целью выявления статистической значимости различий в работе использованы критерий z и точный критерий Фишера для сравнения долей. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты скрининга представлены в таблице 2. Установлено, что в нутриционной поддержке нуждались 85,7% пациентов, из которых у 51% отмечен умеренный, а у 34,7% — высокий риск развития нутриционных расстройств. В связи с этим больные данной группы подвергались повторному скринингу через 7 дней.

Таблица 2

Необходимость нутриционной поддержки пациентов (риск нутриционных расстройств) (n = 239), n (%)  

5.5.jpg

В последующем для выявления скрытой нутриционной недостаточности все пациенты обследовались по представленному ниже плану.

План выявления нутриционной недостаточности

1. Оценка клинических проявлений резекции кишечника.

2. Стандартные лабораторные и биохимические исследования крови, мочи, кала.

3. Инструментальные исследования (ЭГДС с биопсией слизистой оболочки тонкой кишки).

4. Методы, необходимые для модификации лечения:

•              исследование спектра и концентраций короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) кала: С2-уксусной, С3-пропионовой кисоты, С4-масляной, iС4-изо-масляной, iC5-изо-валериановой, С6-капроновой, iC6-изо-капроновой кислоты; общий уровень КЦЖК, анаэробный индекс;

•              оценка функционального состояния слизистой оболочки сохраненной тонкой кишки (по результатам исследования цитруллина в сыворотке крови);

•              оценка пищеварительной и моторной активности ЖКТ: копрограмма, рентгенологическое исследование ЖКТ с досмотром через 24 часа, биологическое тестирование смесей для энтерального питания на всасываемость и переносимость.

В основе нутриционной недостаточности при резекции кишки лежат несколько механизмов, отражающих как дефицит нутриентов, так и «ложно» профицитные состояния, появляющиеся на фоне повышенных потерь жидкости и гемоконцентрации и искажающие представление об истинном состоянии пациента.

В таблице 3 приведены данные о нутриционном статусе и типах нутриционной недостаточности, полученные в результате комплексного обследования по вышеуказанному плану.

Таблица 3

Типы нутриционной недостаточности у пациентов, перенесших резекцию кишечника, n (%)*

6.5.jpg

* Р > 0,05 при сравнении трех групп.

Анализ данных таблицы 3 показал, что при различных объемах и уровнях резекции кишечника наблюдаются аналогичные типы нутриционной недостаточности, при этом соотношение их в группах статистически значимо не различалось, чаще всего встречался смешанный тип с признаками дегидратации и белково-энергетической недостаточности.

На основании комплексной оценки нутриционной недостаточности у наблюдаемых нами больных с учетом уровня и объема резекции кишечника, а также ее причины и сопутствующей патологии мы предлагаем новый термин «синдром резецированного кишечника» и классификацию.

Классификация нутриционной недостаточности при синдроме резецированного кишечника

1. По клинико-лабораторным признакам (тип нутриционной недостаточности): дегидратация (преобладание дефицитов жидкости, электролитов, витаминов, микроэлементов в т. ч. железа); белково-энергетическая недостаточность; смешанный тип.

2. По патофизиологическим признакам (фазам адаптации): полная, неполная, интермиттирующая, невозможная.

3. По прогнозу течения нутриционной недостаточности: благоприятный (не реже одной госпитализации в год), условно-благоприятный (2–4 госпитализации в год); неблагоприятный (практически постоянное лечение).

Поскольку вышеуказанные состояния могут развиваться и при других заболеваниях кишечника, мы дополнительно предлагаем понятие фазы нутриционной недостаточности, которая возникает непосредственно после резекции кишечника. Эти фазы отражают степень адаптации оставшейся части кишки.

Фаза неполной адаптации указывает на повышенные потери жидкости, т. е. дегидратацию, которая может сопровождаться гипергемоглобинемией, увеличением содержания эритроцитов, различными сдвигами в составе электролитов.

Фаза интермиттирующей адаптации, при которой сохранена функция кишки, проявляется белково-энергетическим дефицитом, снижением уровней лейкоцитов, лимфоцитов, недостаточностью массы тела.

Фаза невозможной адаптации характеризуется невосполнимыми потерями нутриентов, часто сочетающимися с нарушением белково-синтетической функции печени.

Среди участников исследования в фазе полной адаптации находилось небольшое количество пациентов — от 2,1% (2 пациента после сочетанной резекции кишечника) до 8,7% (4 пациента после резекции толстой кишки) в зависимости от объема и вида резекции кишечника.

Для выбора стратегии дальнейшего наблюдения в классификацию внесен пункт «прогноз течения нутриционной недостаточности».

Дополнительные обследования, проведенные после резекции кишечника на основании предложенной классификации, позволили скорректировать традиционную нутриционную терапию и модифицировать лечение с учетом состояния микробиоценоза (по показателям КЦЖК), особенностей функционального состояния оставшейся части кишечника (по уровню цитруллина сыворотки крови), а также наличия сопутствующей патологии (табл. 4).

Таблица 4

Программа модифицированной терапии в зависимости от типа нутриционных расстройств  7.5.jpg

Таким образом, многолетнее наблюдение за пациентами, перенесшими резекцию кишечника, позволило проследить различные типы течения нутриционной недостаточности в форме изолированной дегидратации или изолированной белково-энергетической недостаточности, а также их сочетания.

По нашему мнению, предложенная новая классификация поможет точнее сформулировать диагноз и выработать правильную стратегию лечения пациентов, перенесших резекцию кишечника.

Примеры диагноза с расшифровкой нутриционной недостаточности

1. Синдром резецированного кишечника (изолированная резекция 50 см тонкой кишки в 2007 г. с наложением энтероэнтероанастомоза по поводу сегментарного тромбоза брыжеечной артерии) с преобладанием дегидратации (с сохраненными электролитным, белковым, микроэлементным составом крови), неполная адаптация, условно-благоприятный прогноз.

2. Синдром резецированного кишечника (сочетанная резекция кишечника с остаточной частью тонкой кишки 80 см и левой половиной толстой в 2010 г. по поводу травмы кишки и отрыва брыжейки в ДТП), смешанный тип течения (с нарушением белкового и микроэлементного обмена), невозможная адаптация, неблагоприятный прогноз.

В первом случае приведенный диагноз с расшифровкой нутриционной недостаточности указывает на имеющиеся ее признаки в виде дегидратации, что в соответствии с рекомендуемой классификацией требует дифференцированного подхода к терапии диарейного синдрома и регидратации.

Во втором примере отражены признаки смешанного типа нутриционной недостаточности, что является более тяжелой формой с длительным послеоперационным периодом (10 лет после травмы кишки). В данной ситуации адаптация невозможна, прогноз течения нутриционной недостаточности неблагоприятный, поэтому пациент нуждается в пожизненном лечении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предлагаемые нами понятие «синдром резецированного кишечника» и новая классификация нутриционной недостаточности помогут определить потенциальную угрозу ее развития и выделить пациентов, нуждающихся в нутриционной коррекции и наблюдении. Синдром резецированного кишечника также может протекать без признаков нутриционной недостаточности. Однако данным пациентам требуется динамическое наблюдение, так как фазы с течением времени могут изменяться, кроме невозможной адаптации.

Таким образом, при включении в клинический диагноз термина «синдром резецированного кишечника» необходимо провести обследование по рекомендуемому плану, что в соответствии с разработанной схемой лечения обеспечит дифференцированный подход и поможет избежать необоснованного назначения антибактериальных препаратов, аминокислот и других компонентов парентерального питания.

Поступила: 30.03.2020

Принята к публикации: 02.06.2020

26 октября 00:00
ЛИТЕРАТУРА
  1. O`Keefe S.J.D., Buchman A.L., Fishbein T.M. et al. Short bowel syndrome and intestinal failure: consensus definitions and overview. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2006; 4(1): 6–10. DOI: 10.1016/j.cgh.2005.10.002
  2. Фролькис А.В. Энтеральная недостаточность. Л.: Наука; 1989. 204 с. [Frolkis A.V. Enteral deficiency. L.: Nauka; 1989. 204 p. (in Russian)]
  3. Nightingale J.M.D., Lennard J.J.E., Gertner D.J. et al. Colonic preservation reduces the need for parenteral therapy, increases the incidence of renal stones but does not change the high prevalence of gallstones in patients with a short bowel. Gut. 1992; 33(11): 1493–7. DOI: 10.1136/gut.33.11.1493
  4. Шестопалов А.Е., Свиридов С.В., ред. Рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) по парентеральному питанию взрослых. Clinical Nutrition. 2009; 28: 359–479. [Shestopalov A.E., Sviridov S.V., eds. Recommendations of the European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) on parenteral feeding in adults. Clinical Nutrition. 2009; 28: 359–479. (in Russian)]
  5. Хубутия М.Ш., Попова Т.С., Салтанов А.И., ред. Парентеральное и энтеральное питание: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014. 800 с. [Khubutiya M.Sh., Popova T.S., Saltanov A.I., eds. Parenteral and enteral feeding: national guidance. M.: GEOTAR-Media; 2014. 800 p. (in Russian)]
  6. Комаров Ф.И., Гребенев А.Л., ред. Руководство по гастроэнтерологии. Т. 3. М.: Медицина; 1996. 720 с. [Komarov F.I., Grebenev A.L., eds. A Guidebook in gastroenterology. Vol. 3. M.: Medicine; 1996. 720 p. (in Russian)]
  7. Парфенов А.И. Синдром короткой тонкой кишки. В кн.: Энтерология: руководство для врачей. М.: МИА; 2009: 646–53. [Parfenov A.I. Short small intestine syndrome. In: Enterology: a guidebook for medical professionals. M.: MIA; 2009: 646–653. (in Russian)]
  8. Парфенов А.И., Сабельникова Е.А., Кузьмина Т.Н. Синдром короткой кишки. Терапевтический архив. 2017; 89(12): 144–9. [Parfenov A.I., Sabelnikova E.A., Kuzmina T.N. Short bowel syndrome. Therapeutic Archive. 2017; 89(12): 144–9. (in Russian)]. DOI: 10.17116/terarkh20178912144-149
  9. Jeppesen P.B. Spectrum of short bowel syndrom in adults: intestinal insufficiency to Intestinal failure. J. Parenter. Enteral. Nutr. 2014; 38(1 suppl.): S8–13. DOI: 10.1177/0148607114520994
  10. Lal S., Teubner A., Shaffer J.L. Review article: intestinal failure. Aliment. Pharmacol. Ther. 2006; 24(1): 19–31. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2006.02941.x
  11. Dibb M., Teubner A., Theis V. et al. Review article: the management of long-term parenteral nutrition. Aliment. Pharmacol. Ther. 2013; 37(6): 587–603. DOI: 10.1111/apt.12209
  12. Pironi L., Arends J., Bozzetti F. et al. ESPEN guidelines on chronic intestinal failure in adults. Clin. Nutr. 2016; 35(2): 247–307. DOI: 10.1016/j.clnu.2016.01.020
  13. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш. и др. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М.: М-Вести; 2002. 320 с. [Popova T.S., Shestopalov A.E., Tamazashvili T.Sh. et al. Nutirtional support of critical patients. M.: М-Vesti; 2002. 320 p. (in Russian)]
  14. Балтайтис Ю.В. Обширные резекции толстой кишки. Киев: Здоровья; 1990. 173 с. [Baltaytis Yu.V. Extensive large intestine resections. Kiev: Zdorovya; 1990. 173 p. (in Russian)]
  15. Ли И.А. Нарушение микробиоценоза кишечника и метаболизма липидов после гемиколэктомии, их медикаментозная коррекция: Автореф. дис. … докт. мед. наук. М.; 2011. 42 с. [Li I.A. Disturbed microbiocenosis and lipid metabolism after hemicolectomy and medicated correction: Abstract of Doctoral Thesis. М.; 2011. 42 p. (in Russian)]
  16. Барановский А.Ю., Кондрашина Э.А., Левин Л.А. Лечебное питание больных после операций на органах пищеварения. СПб.: Диалект; 2006. 155 с. [Baranovskiy A.Yu., Kondrashina E.A., Levin L.A. Therapeutic nutrition of patients undergoing GIT surgery. SPb.: Dialekt; 2006. 155 p. (in Russian)]
  17. Kondrup J., Allison S.P., Elia M. et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin. Nutr. 2003; 22(4): 415–21. DOI: 10.1016/s0261-5614(03)00098-0

Новости

21 сентября 11:39
Желчнокаменная болезнь — междисциплинарный взгляд гастроэнтеролога и хирурга

Постоянные авторы журнала «Доктор.Ру» Разумовский Александр Юрьевич (член–корреспондент РАН, д. м. н., профессор), Васнев Олег Сергеевич (д. м. н.) и Ипатова Мария Георгиевна (к. м. н.) проведут 25 сентября в 11:00 (мск) круглый стол, посвященный желчнокаменной болезни

21 сентября 11:37
Подходы к диагностике и лечению кашля у детей

24 сентября в 17:00 (мск) пройдет вебинар постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Колосовой Натальи Георгиевны, к. м. н., доцента кафедры детских болезней Института здоровья детей ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

21 сентября 11:36
Актуальные вопросы акушера-гинеколога к генетику

23 сентября в 17:00 (мск) состоится вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Донникова Андрея Евгеньевича, к. м. н., заведующего лабораторией молекулярно-генетических методов ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России

20 сентября 13:32
Уход за кожей в разных возрастных группах детей с атопическим дерматитом

20 сентября в 16:00 (мск) приглашаем на вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Корсунской Ирины Марковны, д. м. н., профессора, заведующей лабораторией физико-химических и генетических проблем дерматологии ФГБУН «Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии Российской академии наук»

3 сентября 12:49
Онлайн-конференция «На орбите женского здоровья: вопросы, взгляды, решения»

27 сентября в 12:00 (мск) начнется большая онлайн-конференция под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кузнецовой Ирины Всеволодовны, д. м. н., профессора, руководителя направления «Гинекологическая эндокринология» НОЧУ ДПО «Высшая медицинская школа»

Все новости