Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Опыт применения комбинированного препарата (НПВП с витаминами группы B) в гинекологической практике

DOI:10.31550/1727-2378-2020-19-6-79-84
Библиографическая ссылка: Кебина А.Л., Сычёва А.С., Ковпий Ю.В., Гаджиева С.И., Канахина А.В., Вёрткин А.Л. Опыт применения комбинированного препарата (НПВП с витаминами группы B) в гинекологической практике. Доктор.Ру. 2020; 19(6): 79–84. DOI: 10.31550/1727-2378-2020-19-6-79-84
Опыт применения комбинированного препарата (НПВП с витаминами группы B) в гинекологической практике
23 Июля 17:09

Цель исследования: оценка эффективности и безопасности комбинированного препарата диклофенака с витаминами группы B в терапии болевого синдрома при апоплексии яичников и в раннем послеоперационном периоде после раздельного диагностического выскабливания стенок полости матки и цервикального канала (РДВ).

Дизайн: открытое несравнительное исследование.

Материалы и методы. У 30 пациенток с входными диагнозами «апоплексия яичника» или «гиперплазия эндометрия» в качестве анальгетика применяли комбинированный препарат диклофенака с витаминами группы B: по 3 капсулы в день в течение 3 дней. Выраженность болевого синдрома оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).

Результаты. Статистически значимая клиническая эффективность комбинированного лекарственного препарата верифицировалась положительной динамикой показателей ВАШ. Болевой синдром после приема первой капсулы уменьшился на 24,1% и к концу первого дня снизился до 39,9% (p < 0,01) от исходного значения. К концу второго дня снижение болевого синдрома в сравнении с исходным уровнем составило 80,3% (p < 0,01), к концу третьего дня — 88,9% (p < 0,01). Нежелательные явления не отмечались.

Заключение. Комбинированный препарат диклофенака с витаминами группы B продемонстрировал хорошую переносимость и статистически значимую клиническую эффективность у пациенток с болевым синдромом при консервативном лечении апоплексии яичников и после РДВ.

Вклад авторов: Кебина А.Л., Сычёва А.С. — обработка, анализ и интерпретация данных, статистическая обработка материала, написание текста; Ковпий Ю.В. — разработка дизайна исследования, сбор клинического материала, обработка, анализ и интерпретация данных, утверждение рукописи для публикации; Гаджиева С.И., Канахина А.В. — сбор клинического материала: отбор, обследование и лечение пациенток; Вёрткин А.Л. — разработка дизайна исследования, проверка критически важного содержания, утверждение рукописи для публикации.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Кебина Анастасия Леонидовна — ассистент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России. 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. eLIBRARY.RU SPIN: 1173-3423. E-mail: akebina@list.ru

Сычёва Александра Сергеевна (автор для переписки) — ассистент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России. 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. eLIBRARY.RU SPIN: 7563-0151. E-mail: docsycheva@gmail.com

Ковпий Юлия Владимировна — к. м. н., заведующая гинекологическим отделением ГБУЗ «ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ». 127206, Россия, г. Москва, ул. Вучетича, д. 21. E-mail: kafedrakf@mail.ru

Гаджиева Севиндж Исмихан кызы — врач — акушер-гинеколог ГБУЗ «ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ». 127206, Россия, г. Москва, ул. Вучетича, д. 21. E-mail: gadzhieva.sevi@gmail.com

Канахина Александра Валерьевна — клинический ординатор кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России. 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. E-mail: kafedrakf@mail.ru

Вёрткин Аркадий Львович — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России. 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. eLIBRARY.RU SPIN: 9605-9117. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8975-8608. E-mail: kafedrakf@mail.ru

ВВЕДЕНИЕ

Боль — физиологический феномен, который информирует о воздействиях, повреждающих организм или представляющих для него потенциальную опасность[1]. Наряду с полезной, сигнальной функцией боль характеризуется рядом патологических эффектов, таких как тягостное переживание, ограничение подвижности, дизрегуляция функций органов и систем. Боль является наиболее распространенным признаком многих заболеваний. Наиболее частую причину обращения к врачу — акушеру-гинекологу представляет тазовая боль. Известно, что около 50–60% диагностических лапароскопий производится больным, имеющим хронические тазовые боли[2].

При лечении пациенток с болевым синдромом главной задачей является уменьшение его интенсивности. Основные группы лекарственных препаратов, используемых для обезболивания, — анальгетики (наркотические и ненаркотические) и анестетики (местные и общие). В настоящее время в арсенале врача имеется значительное количество НПВС. Особого внимания заслуживают препараты, обладающие мощным фармакологическим профилем, удачно сочетающие клиническую эффективность и безопасность, а также имеющие различные формы выпуска[3–5].

Одним из направлений повышения эффективности и безопасности терапии боли является применение адъювантных средств, позволяющих добиться обезболивающего эффекта с применением малых доз НПВС и, соответственно, с меньшим риском развития побочных эффектов. В этой связи несомненный интерес представляет накопленный к настоящему времени значительный опыт одновременного применения НПВС, в частности диклофенака, и витаминов группы В, что обусловлено активным участием последних в метаболизме нервной ткани[6].

Применение диклофенака при острой боли, связанной с гинекологическими заболеваниями, обоснованно в связи с его комбинированным (анальгетическим и противовоспалительным) действием. S.J. Downing и соавт. показали, что диклофенак снижает чувствительность клеток фаллопиевых труб к воздействию медиатора воспаления гистамина: уменьшается выраженность электрофизиологического ответа и снижается интенсивность мышечного сокращения. Примечательно, что другие НПВС, исследованные в данной работе (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, индометацин и напроксен), не оказывали столь значимого воздействия на реактивность фаллопиевых труб[7].

Диклофенак широко используется при альгодисменорее. Результаты исследований показывают, что он позволяет не только снизить интенсивность боли, но и улучшить переносимость физических нагрузок[8] и восстановить субъективное и объективное качество сна[9] в менструальный период. Помимо ингибирования простагландинов выявлены и другие механизмы действия диклофенака. В экспериментальном исследовании показано, что он может в значительной мере сдерживать миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, влиять на баланс цитокинов, снижая концентрацию IL-6 и повышая содержание IL-10. Такое изменение соотношения этих медиаторов способствует замедлению секреции провоспалительных факторов (L.L. Martinez и соавт., 1999)[10].

Целью нашего исследования явилась оценка анальгетической активности фиксированной комбинации диклофенака натрия с витаминами группы B (препарат Клодифен Нейро) для купирования болевого синдрома при апоплексии яичников и в раннем послеоперационном периоде после раздельного диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала (РДВ). 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В краткосрочное открытое несравнительное исследование включены 30 пациенток гинекологического профиля с острой болью в животе, которые поступали по каналу скорой медицинской помощи с входным диагнозом «апоплексия яичника легкой степени» (n = 10) или в плановом порядке для выполнения РДВ по поводу гиперплазии эндометрия (n = 20).

В качестве анальгетика пациентки получали препарат Клодифен Нейро: 50 мг диклофенака натрия в комбинации с 50 мг тиамина гидрохлорида, 50 мг пиридоксина гидрохлорида и 0,25 мг цианокобаламина (WORLD MEDICINE, Великобритания).

Критериями включения служили:

  • возраст старше 18 лет;
  • болевой синдром;
  • компенсированный соматический статус;
  • подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения:

  • развитие побочных эффектов препарата;
  • непереносимость диклофенака или витаминов группы B в анамнезе;
  • декомпенсация сопутствующего соматического заболевания;
  • острое эрозивное повреждение желудочно-кишечного тракта в течение месяца до начала исследования;
  • желание пациентки выйти из исследования.

Клиническая характеристика группы пациенток представлена в таблице 1

Таблица 1
Клиническая характеристика исследуемой группы (n = 30)

t12_1.jpg

* M ± SD.

Клодифен Нейро назначали для купирования болевого синдрома при поступлении или в раннем послеоперационном периоде по 1 капсуле 3 раза в день с интервалом 8 часов. Выраженность болевого синдрома оценивали до каждого приема препарата и через 3 часа после приема в течение 3 дней. Для оценки применяли визуально-аналоговую шкалу (ВАШ, мм). Пациентки вели дневник приема препарата, в котором должны были ежедневно отмечать уровень боли по ВАШ и возникавшие нежелательные явления. Осмотр больных проводили ежедневно.

Статистическую обработку результатов выполняли в программе Microsoft Excel 2010 и при помощи статистических онлайн-калькуляторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 30 женщин, включенных в исследование, все 30 (100,0%) завершили его. На протяжении 3 дней приема препарата нежелательные явления не отмечались. Динамика болевого синдрома представлена в таблице 2

Таблица 2
Динамика болевого синдрома на фоне лечения, мм по ВАШ (М ± m)

t12_2.jpg 

Через 3 часа после использования первой капсулы Клодифена Нейро болевой симптом уменьшился на 24,1%, а к концу первого дня он снизился до 39,9% (p < 0,01) от исходного значения по шкале ВАШ (см. табл. 2, рис. 1).

Рис. 1. Динамика болевого синдрома за первые сутки приема препарата Клодифен Нейро, мм по ВАШ.
* Различие с исходным показателем статистически значимо: p < 0,01

r12_1.jpg

Дальнейший анализ показал статистически значимое снижение болевого синдрома на конец второго дня на 80,3%, на конец третьего дня на 88,9% от исходного уровня (в обоих случаях p < 0,01).

В таблице 3 представлена динамика болевого синдрома у больных с апоплексией яичника (первая подгруппа) и в раннем послеоперационном периоде после РДВ (вторая подгруппа).

Таблица 3
Динамика болевого синдрома при использовании препарата Клодифен Нейро в разных подгруппах, мм по ВАШ (М ± m)

t12_3.jpg

Примечание. Знаком (*) отмечены статистически значимые различия с исходными показателями: p < 0,01.

В обеих подгруппах исследуемых женщин максимальное снижение болевого синдрома отмечено в первый день приема: в первой подгруппе чувство боли снизилось на 76,2% (p < 0,01), во второй — на 54,0% (p < 0,01). В течение двух последующих дней использования препарата динамика уменьшения боли в обeих подгруппах сохранялась (см. табл. 3, рис. 2).

Рис. 2. Динамика болевого синдрома за период приема препарата Клодифен Нейро, мм по ВАШ.
Примечание. Подгруппа 1 –– пациентки с апоплексией яичника; подгруппа 2 — пациентки после раздельного диагностического выскабливания

r12_2.jpg

ОБСУЖДЕНИЕ

Боль внизу живота — самая распространенная жалоба в гинекологической практике. Этот симптом очень неспецифичен, так как возникает при многих заболеваниях. Поскольку в области таза концентрация чувствительных нервных ганглиев невелика, болевые импульсы, идущие от органов малого таза, плохо дифференцируются в ЦНС, часто боль кажется иррадиирующей, иногда женщина чувствует боль после устранения ее причины (фантомная боль). Обследуя пациентку с жалобами на боль внизу живота, необходимо учитывать и индивидуальное восприятие боли, и разный порог болевой чувствительности[11].

Недостаточная эффективность обезболивающей терапии в раннем послеоперационном периоде после РДВ остается одной из наиболее актуальных проблем в медицине. Несмотря на широкий выбор медикаментозного и немедикаментозного обезболивания, 33–75% пациенток жалуются на боль средней и сильной степени выраженности (F.M. Ferrante, T.R. VadeBoncouer, 1998)[12].

Важнейшая роль тканевого воспаления в механизмах центральной сенситизации, а следовательно, и в формировании хронической боли является основанием для обязательного включения в схему лечения после РДВ препаратов группы НПВС.

Широкое использование НПВС для послеоперационного обезболивания входит в число 15 наиболее значимых медицинских инноваций за последние 30 лет, где стоит в одном ряду, например, с внедрением лапароскопической хирургии. НПВС в лечении послеоперационной боли являются препаратами патогенетической направленности (в отличие от опиоидных анальгетиков), поскольку хирургическое вмешательство всегда сопровождается воспалением травмированных тканей[13].

Апоплексия яичника — внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость. Встречается у 0,5–2,5% гинекологических больных, в структуре всех острых гинекологических заболеваний занимает третье место, составляя 17%[14]. Основными проявлениями апоплексии яичника являются боль и признаки внутреннего кровотечения.

В клинической практике при легкой форме заболевания, с кровопотерей не более 150 мл, предпочтение чаще отдается консервативному лечению. Оно включает в себя покой, лед на низ живота (способствует спазму сосудов), применение препаратов гемостатического действия (этамзилат), спазмолитиков и анальгетиков (папаверин, дротаверин, НПВС), витаминов (тиамин, пиридоксина гидрохлорид, цианокобаламин), физиотерапевтические процедуры (электрофорез с хлоридом кальция, СВЧ-терапия). В нашем исследовании в подгруппе у женщин с апоплексией яичника максимальное снижение болевого синдрома отмечено в первый день приема Клодифена Нейро: к концу первого дня боль снизилась на 76,2% (p < 0,01). При дальнейшем использовании препарата в течение двух дней динамика уменьшения боли сохранялась, что подтверждает эффективность его применения при апоплексии яичника легкой степени.

Считается, что один из механизмов формирования пролиферативных заболеваний женской половой сферы — нарушение микроциркуляции в пораженных тканях, а следовательно, ухудшение окислительно-восстановительных процессов, усиление перекисного окисления мембран клеток и выброс биогенных аминов. Поэтому средства, устраняющие названные эффекты, т. е. воздействующие на антиоксидантную систему, играют существенную роль в профилактике данных заболеваний.

Витаминотерапия улучшает эффект хирургического лечения и входит в состав комплексной терапии, проводимой после операции. При этом широко используются витамин A, витамины B1, B6 и B12, что связано с их высокой антиоксидантной активностью.

Известно, что некоторые витамины непосредственно влияют на функцию репродуктивной системы. Например, витамины B1, B2, B6, B9, E обладают гонадотропным действием и участвуют в обмене эстрогенов. Витамины A, B6, C, E улучшают координационные связи в репродуктивной системе. Часто витамины используют в качестве негормональной терапии для восстановления овуляторного менструального цикла у подростков и женщин, в том числе после операций на яичниках — в составе комплексного послеоперационного лечения[15]. Тиамин (витамин B1) в организме человека в результате процессов фосфорилирования превращается в кокарбоксилазу, которая является коферментом многих ферментных реакций. Этот витамин играет важную роль в углеводном, белковом и жировом обменах, активно участвует в процессах нервного возбуждения в синапсах. Пиридоксина гидрохлорид (витамин B6) необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы, в фосфорилированной форме является коферментом в метаболизме аминокислот (декарбоксилирование, переаминирование). Цианокобаламин (витамин B12) необходим для нормального кроветворения и созревания эритроцитов, а также участвует в ряде биохимических реакций, обеспечивающих жизнедеятельность организма: в переносе метильных групп, в синтезе нуклеиновых кислот, белка, в обмене аминокислот, углеводов, липидов.

На сегодняшний день имеется возможность использовать комбинированные препараты, например Клодифен Нейро, сочетающий в себе НПВС и комплекс витаминов группы B. Диклофенак оказывает выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и умеренное жаропонижающее действие. Комбинация витаминов группы B потенцирует анальгезирующее действие диклофенака, позволяя использовать для анальгезии его невысокие дозировки и тем самым повышая безопасность терапии[16].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лекарственный препарат Клодифен Нейро быстро и эффективно снимает острую боль у пациенток гинекологического профиля. Хорошая переносимость препарата дает возможность безопасно использовать его у пациенток разных возрастных групп без необходимости снижения дозы, что повышает комплаенс больных.

Клодифен Нейро по 1 капсуле 3 раза в день в течение трех дней статистически значимо уменьшает болевой синдром при консервативном лечении апоплексии яичников и в раннем послеоперационном периоде после раздельного диагностического выскабливания, являясь эффективным и безопасным препаратом в повседневной клинической практике.

Поступила: 09.04.2020
Принята к публикации: 04.05.2020

Опыт применения комбинированного препарата (НПВП с витаминами группы B) в гинекологической практике
23 Июля 17:09
ЛИТЕРАТУРА
  1. Кукушкин М.Л., Решетняк В.К. Дизрегуляционные механизмы патологической боли. В кн.: Крыжановский Г.Н., ред. Дизрегуляционная патология. М.: Медицина; 2002: 616–34. [Kukushkin M.L., Reshetnyak V.K. Dysregulation mechanisms underlying pathologic pain. Published in Kryzhanovsky G.N. (ed.) Dysregulational pathology. M: Medicine, 2002, 616–34. (in Russian)]
  2. Mathias S.D., Kuppermann M., Liberman R.F., Lipschutz R.C., Steege J.F. Chronic pelvic pain: prevalence, health-related quality of life, and economic correlates. Obctet. Gynecol. 1996; 87(3): 321–7. DOI: 10.1016/0029-7844(95)00458-0
  3. Аполихина И.А., Тетерина Т.А. Скорая помощь при болевых синдромах в гинекологии. Фарматека. 2013; 3: 61–4. [Apolikhina I.A., Teterina T.A. Acute Management of pain syndromes in gynecology. Farmateka. 2013; 3: 61–4. (in Russian)]
  4. Данилов А.Б. Место диклофенака в лечении острой боли. Рус. мед. журн. 2011; 10: 646–7. [Danilov A.B. Diclofenac in acute pain management. Russian Medical Journal, 2011, 10, 646–7. (in Russian)]
  5. Пахомова И.Г. Место нестероидных противовоспалительных средств в гинекологической практике (рациональный выбор препаратов с учетом побочных эффектов). Фарматека. 2009; 9: 45–9. [Pachomova I.G. Place of non-steroid anti-inflammatory drugs in gynecological practice (rational selection of taking into account side effects). Farmateka. 2009; 9: 45–9. (in Russian)]
  6. Камчатнов П.Р., Чугунов А.В., Умарова Х.Я. Применение диклофенака с витаминами группы B у пациентов с поясничной болью. Consilium Medicum. 2015; 17(9): 108–12. [Kamchatnov P.R., Chugunov A.V., Umarova Kh.Ya. The use of diclofenac with vitamins of V group in patients with low back pain. Consilium Medicum. 2015; 17(9): 108–12. (in Russian)]. DOI: 10.26442/2075-1753_2015.9.108-112
  7. Downing S.J., Tay J.I., Maguiness S.D., Watson A., Leese H.J. Effect of inflammatory mediators on the physiology of the human fallopian tube. Hum. Fertil. (Camb.). 2002; 5(2): 54–60. DOI: 10.1080/1464727022000198932
  8. Chantler I., Mitchell D., Fuller A. Diclofenac potassium attenuates dysmenorrhea and restores exercise performance in women with primary dysmenorrhea. J. Pain. 2009; 10(2): 191–200. DOI: 10.1016/j.jpain.2008.08.006
  9. Iacovides S., Avidon I., Bentley A., Baker F.C. Diclofenac potassium restores objective and subjective measures of sleep quality in women with primary dysmenorrhea. Sleep. 2009; 32(8): 1019–26. DOI: 10.1093/sleep/32.8.1019
  10. Martinez L.L., Aparecida De Oliveira M., Fortes Z.B. Influence of verapamil and diclofenac on leukocyte migration in rats. Hypertension. 1999; 34(4; Pt. 2): 997–1001. DOI: 10.1161/01.hyp.34.4.997
  11. Саидова Р.А. Болевой синдром в гинекологии. Pyc. мед. журн. 1999; 7(18): 883. [Saidova R.A. Pain in gynecology. Russian Medical Journal, 1999, 7(18): 883. (in Russian)]
  12. Ferrante F.M., VadeBoncouer T.R. Postoperative Pain Management / Послеоперационная боль. М.: Медицина; 1998: 640. DOI: 10.2519/jospt.1996.24.4.227
  13. Fuchs V., Sox H. Physician’s views of the relative importance of thirty medical innovations. Health Affairs. 2001; 20(5): 30–42. DOI: 10.1377/hlthaff.20.5.30
  14. Сатыбалдина Б.А., Еспаева Р.Н., Сахмулдинова Л.С., Бурычин К.В., Муратбаева Д.К. Апоплексия яичника. Этиология. Патогенез. Лечение. Вестн. КазНМУ. 2015; 4: 28–30. [Satybaldina B.A., Espaeva R.N., Sakhmuldinova L.S., Burychin K.V., Muratbaeva D.K. Ruptured corpus luteum. Etiology. Pathogenesis. Treatment. Vestnik KazNMU, 2015, 4: 28–30. (in Russian)]
  15. Свидинская Е.А., Есина Е.В. Возможности использования витаминно-минерального комплекса Тайм Фактор для коррекции нарушений менструального цикла и уменьшения проявлений предменструального синдрома. Рус. мед. журн. Мать и дитя. 2015; 14: 825. [Svidinskaya E.A., Esina E.V. Using the combination vitamin-mineral supplement Time Factor in the treatment of menstrual disorders and premenstrual syndrome. Russian Medical Journal. Mother and Child, 2015, 14: 825. (in Russian)]
  16. Кнорринг Г.Ю., Алиев З.К. Комбинированная терапия болевых синдромов: обоснование и перспективы потенцирования эффектов. Мед. алфавит. 2020; 1(1): 28–30. Knorring G., Aliev Z. Combined therapy of pain syndromes: rationale and prospects for potentiation of effects. Med. Alphabet. 2020; 1(1): 28–30.

Партнеры