Опыт применения комбинированного препарата (НПВП с витаминами группы B) в гинекологической практике

ВВЕДЕНИЕ

Боль — физиологический феномен, который информирует о воздействиях, повреждающих организм или представляющих для него потенциальную опасность[1]. Наряду с полезной, сигнальной функцией боль характеризуется рядом патологических эффектов, таких как тягостное переживание, ограничение подвижности, дизрегуляция функций органов и систем. Боль является наиболее распространенным признаком многих заболеваний. Наиболее частую причину обращения к врачу — акушеру-гинекологу представляет тазовая боль. Известно, что около 50–60% диагностических лапароскопий производится больным, имеющим хронические тазовые боли[2].

При лечении пациенток с болевым синдромом главной задачей является уменьшение его интенсивности. Основные группы лекарственных препаратов, используемых для обезболивания, — анальгетики (наркотические и ненаркотические) и анестетики (местные и общие). В настоящее время в арсенале врача имеется значительное количество НПВС. Особого внимания заслуживают препараты, обладающие мощным фармакологическим профилем, удачно сочетающие клиническую эффективность и безопасность, а также имеющие различные формы выпуска[3–5].

Одним из направлений повышения эффективности и безопасности терапии боли является применение адъювантных средств, позволяющих добиться обезболивающего эффекта с применением малых доз НПВС и, соответственно, с меньшим риском развития побочных эффектов. В этой связи несомненный интерес представляет накопленный к настоящему времени значительный опыт одновременного применения НПВС, в частности диклофенака, и витаминов группы В, что обусловлено активным участием последних в метаболизме нервной ткани[6].

Применение диклофенака при острой боли, связанной с гинекологическими заболеваниями, обоснованно в связи с его комбинированным (анальгетическим и противовоспалительным) действием. S.J. Downing и соавт. показали, что диклофенак снижает чувствительность клеток фаллопиевых труб к воздействию медиатора воспаления гистамина: уменьшается выраженность электрофизиологического ответа и снижается интенсивность мышечного сокращения. Примечательно, что другие НПВС, исследованные в данной работе (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, индометацин и напроксен), не оказывали столь значимого воздействия на реактивность фаллопиевых труб[7].

Диклофенак широко используется при альгодисменорее. Результаты исследований показывают, что он позволяет не только снизить интенсивность боли, но и улучшить переносимость физических нагрузок[8] и восстановить субъективное и объективное качество сна[9] в менструальный период. Помимо ингибирования простагландинов выявлены и другие механизмы действия диклофенака. В экспериментальном исследовании показано, что он может в значительной мере сдерживать миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, влиять на баланс цитокинов, снижая концентрацию IL-6 и повышая содержание IL-10. Такое изменение соотношения этих медиаторов способствует замедлению секреции провоспалительных факторов (L.L. Martinez и соавт., 1999)[10].

Целью нашего исследования явилась оценка анальгетической активности фиксированной комбинации диклофенака натрия с витаминами группы B (препарат Клодифен Нейро) для купирования болевого синдрома при апоплексии яичников и в раннем послеоперационном периоде после раздельного диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала (РДВ). 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В краткосрочное открытое несравнительное исследование включены 30 пациенток гинекологического профиля с острой болью в животе, которые поступали по каналу скорой медицинской помощи с входным диагнозом «апоплексия яичника легкой степени» (n = 10) или в плановом порядке для выполнения РДВ по поводу гиперплазии эндометрия (n = 20).

В качестве анальгетика пациентки получали препарат Клодифен Нейро: 50 мг диклофенака натрия в комбинации с 50 мг тиамина гидрохлорида, 50 мг пиридоксина гидрохлорида и 0,25 мг цианокобаламина (WORLD MEDICINE, Великобритания).

Критериями включения служили:

• возраст старше 18 лет;
• болевой синдром;
• компенсированный соматический статус;
• подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения:

• развитие побочных эффектов препарата;
• непереносимость диклофенака или витаминов группы B в анамнезе;
• декомпенсация сопутствующего соматического заболевания;
• острое эрозивное повреждение желудочно-кишечного тракта в течение месяца до начала исследования;
• желание пациентки выйти из исследования.

Клиническая характеристика группы пациенток представлена в таблице 1. 

Таблица 1
Клиническая характеристика исследуемой группы (n = 30)

* M ± SD.

Клодифен Нейро назначали для купирования болевого синдрома при поступлении или в раннем послеоперационном периоде по 1 капсуле 3 раза в день с интервалом 8 часов. Выраженность болевого синдрома оценивали до каждого приема препарата и через 3 часа после приема в течение 3 дней. Для оценки применяли визуально-аналоговую шкалу (ВАШ, мм). Пациентки вели дневник приема препарата, в котором должны были ежедневно отмечать уровень боли по ВАШ и возникавшие нежелательные явления. Осмотр больных проводили ежедневно.

Статистическую обработку результатов выполняли в программе Microsoft Excel 2010 и при помощи статистических онлайн-калькуляторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 30 женщин, включенных в исследование, все 30 (100,0%) завершили его. На протяжении 3 дней приема препарата нежелательные явления не отмечались. Динамика болевого синдрома представлена в таблице 2. 

Таблица 2
Динамика болевого синдрома на фоне лечения, мм по ВАШ (М ± m)

 

Через 3 часа после использования первой капсулы Клодифена Нейро болевой симптом уменьшился на 24,1%, а к концу первого дня он снизился до 39,9% (p < 0,01) от исходного значения по шкале ВАШ (см. табл. 2, рис. 1).

Рис. 1. Динамика болевого синдрома за первые сутки приема препарата Клодифен Нейро, мм по ВАШ.
* Различие с исходным показателем статистически значимо: p < 0,01

Дальнейший анализ показал статистически значимое снижение болевого синдрома на конец второго дня на 80,3%, на конец третьего дня на 88,9% от исходного уровня (в обоих случаях p < 0,01).

В таблице 3 представлена динамика болевого синдрома у больных с апоплексией яичника (первая подгруппа) и в раннем послеоперационном периоде после РДВ (вторая подгруппа).

Таблица 3
Динамика болевого синдрома при использовании препарата Клодифен Нейро в разных подгруппах, мм по ВАШ (М ± m)

Примечание. Знаком (*) отмечены статистически значимые различия с исходными показателями: p < 0,01.

В обеих подгруппах исследуемых женщин максимальное снижение болевого синдрома отмечено в первый день приема: в первой подгруппе чувство боли снизилось на 76,2% (p < 0,01), во второй — на 54,0% (p < 0,01). В течение двух последующих дней использования препарата динамика уменьшения боли в обeих подгруппах сохранялась (см. табл. 3, рис. 2).

Рис. 2. Динамика болевого синдрома за период приема препарата Клодифен Нейро, мм по ВАШ.
Примечание. Подгруппа 1 –– пациентки с апоплексией яичника; подгруппа 2 — пациентки после раздельного диагностического выскабливания

ОБСУЖДЕНИЕ

Боль внизу живота — самая распространенная жалоба в гинекологической практике. Этот симптом очень неспецифичен, так как возникает при многих заболеваниях. Поскольку в области таза концентрация чувствительных нервных ганглиев невелика, болевые импульсы, идущие от органов малого таза, плохо дифференцируются в ЦНС, часто боль кажется иррадиирующей, иногда женщина чувствует боль после устранения ее причины (фантомная боль). Обследуя пациентку с жалобами на боль внизу живота, необходимо учитывать и индивидуальное восприятие боли, и разный порог болевой чувствительности[11].

Недостаточная эффективность обезболивающей терапии в раннем послеоперационном периоде после РДВ остается одной из наиболее актуальных проблем в медицине. Несмотря на широкий выбор медикаментозного и немедикаментозного обезболивания, 33–75% пациенток жалуются на боль средней и сильной степени выраженности (F.M. Ferrante, T.R. VadeBoncouer, 1998)[12].

Важнейшая роль тканевого воспаления в механизмах центральной сенситизации, а следовательно, и в формировании хронической боли является основанием для обязательного включения в схему лечения после РДВ препаратов группы НПВС.

Широкое использование НПВС для послеоперационного обезболивания входит в число 15 наиболее значимых медицинских инноваций за последние 30 лет, где стоит в одном ряду, например, с внедрением лапароскопической хирургии. НПВС в лечении послеоперационной боли являются препаратами патогенетической направленности (в отличие от опиоидных анальгетиков), поскольку хирургическое вмешательство всегда сопровождается воспалением травмированных тканей[13].

Апоплексия яичника — внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость. Встречается у 0,5–2,5% гинекологических больных, в структуре всех острых гинекологических заболеваний занимает третье место, составляя 17%[14]. Основными проявлениями апоплексии яичника являются боль и признаки внутреннего кровотечения.

В клинической практике при легкой форме заболевания, с кровопотерей не более 150 мл, предпочтение чаще отдается консервативному лечению. Оно включает в себя покой, лед на низ живота (способствует спазму сосудов), применение препаратов гемостатического действия (этамзилат), спазмолитиков и анальгетиков (папаверин, дротаверин, НПВС), витаминов (тиамин, пиридоксина гидрохлорид, цианокобаламин), физиотерапевтические процедуры (электрофорез с хлоридом кальция, СВЧ-терапия). В нашем исследовании в подгруппе у женщин с апоплексией яичника максимальное снижение болевого синдрома отмечено в первый день приема Клодифена Нейро: к концу первого дня боль снизилась на 76,2% (p < 0,01). При дальнейшем использовании препарата в течение двух дней динамика уменьшения боли сохранялась, что подтверждает эффективность его применения при апоплексии яичника легкой степени.

Считается, что один из механизмов формирования пролиферативных заболеваний женской половой сферы — нарушение микроциркуляции в пораженных тканях, а следовательно, ухудшение окислительно-восстановительных процессов, усиление перекисного окисления мембран клеток и выброс биогенных аминов. Поэтому средства, устраняющие названные эффекты, т. е. воздействующие на антиоксидантную систему, играют существенную роль в профилактике данных заболеваний.

Витаминотерапия улучшает эффект хирургического лечения и входит в состав комплексной терапии, проводимой после операции. При этом широко используются витамин A, витамины B₁, B₆ и B₁₂, что связано с их высокой антиоксидантной активностью.

Известно, что некоторые витамины непосредственно влияют на функцию репродуктивной системы. Например, витамины B₁, B₂, B₆, B₉, E обладают гонадотропным действием и участвуют в обмене эстрогенов. Витамины A, B6, C, E улучшают координационные связи в репродуктивной системе. Часто витамины используют в качестве негормональной терапии для восстановления овуляторного менструального цикла у подростков и женщин, в том числе после операций на яичниках — в составе комплексного послеоперационного лечения[15]. Тиамин (витамин B₁) в организме человека в результате процессов фосфорилирования превращается в кокарбоксилазу, которая является коферментом многих ферментных реакций. Этот витамин играет важную роль в углеводном, белковом и жировом обменах, активно участвует в процессах нервного возбуждения в синапсах. Пиридоксина гидрохлорид (витамин B₆) необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы, в фосфорилированной форме является коферментом в метаболизме аминокислот (декарбоксилирование, переаминирование). Цианокобаламин (витамин B₁₂) необходим для нормального кроветворения и созревания эритроцитов, а также участвует в ряде биохимических реакций, обеспечивающих жизнедеятельность организма: в переносе метильных групп, в синтезе нуклеиновых кислот, белка, в обмене аминокислот, углеводов, липидов.

На сегодняшний день имеется возможность использовать комбинированные препараты, например Клодифен Нейро, сочетающий в себе НПВС и комплекс витаминов группы B. Диклофенак оказывает выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и умеренное жаропонижающее действие. Комбинация витаминов группы B потенцирует анальгезирующее действие диклофенака, позволяя использовать для анальгезии его невысокие дозировки и тем самым повышая безопасность терапии[16].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лекарственный препарат Клодифен Нейро быстро и эффективно снимает острую боль у пациенток гинекологического профиля. Хорошая переносимость препарата дает возможность безопасно использовать его у пациенток разных возрастных групп без необходимости снижения дозы, что повышает комплаенс больных.

Клодифен Нейро по 1 капсуле 3 раза в день в течение трех дней статистически значимо уменьшает болевой синдром при консервативном лечении апоплексии яичников и в раннем послеоперационном периоде после раздельного диагностического выскабливания, являясь эффективным и безопасным препаратом в повседневной клинической практике.

Поступила: 09.04.2020
Принята к публикации: 04.05.2020