В современном мире бесплодие является не только медицинской, психологической, но и демографической проблемой. Наиболее эффективный метод преодоления бесплодного брака — применение ВРТ, преимущественно ЭКО.
Беременности, наступившие в результате ЭКО, относят к группе высокого риска по развитию акушерских осложнений [1–2]. По данным клинических психологов, лабильное психоэмоциональное состояние беременной может стать дополнительным негативным фактором, отражающимся на течении гестации [3, 4]. Известно, что стресс и неустойчивый эмоциональный фон повышают частоту плацентарной недостаточности, задержки роста плода, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела [5].
Большинство отечественных и зарубежных исследований психологического состояния женщин-участниц программы ЭКО сосредоточены на фиксации уровня тревожности и качества жизни в период лечения с помощью ВРТ [6–8]. Однако психоэмоциональное состояние беременных после ЭКО и его влияние на течение беременности остаются недостаточно изученными.
Цель исследования: оценить влияние психологического компонента гестационной доминанты (ПКГД) и повышенной тревожности на течение беременности после ЭКО.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Данное исследование выполнено под руководством д. м. н., профессора Н.М. Подзолковой на базе Центра репродукции и генетики «Фертимед» в период с 2016 по 2018 г., в него включены 100 женщин с одноплодной беременностью в возрасте от 25 лет. У участниц основной группы I (n = 60) беременность наступила в результате ЭКО, у женщин группы сравнения II (n = 40) — спонтанно. С целью более дифференцированного подхода к оценке результатов каждую группу разделили на подгруппы с учетом возраста: подгруппа А (IA, n = 30 и IIA, n = 20) — женщины оптимального репродуктивного возраста (25–34 года); подгруппа Б (IБ, n = 30 и IIБ, n = 20) — женщины позднего репродуктивного возраста (35 лет и старше).
Критерии включения: одноплодная беременность, завершившаяся родами; для основной группы — бесплодие в паре, вызванное любыми факторами. Критерии исключения: тяжелое соматическое заболевание у беременной; наличие хромосомной аномалии у плода, подтвержденной методами инвазивной диагностики или неинвазивным пренатальным тестом.
У всех участниц была проведена оценка психоэмоционального состояния с помощью опросника, заполняемого в сроках с 12 до 22 недель гестации включительно в амбулаторных условиях при плановом посещении акушерагинеколога. Опросник включал в себя тест на выявление типа ПКГД И.В. Добрякова и Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS). Неблагоприятное (негативное) психоэмоциональное состояние определялось нами при получении результатов тестов, отличных от нормы. С учетом комбинированных данных этих тестов принималось решение о целесообразности консультации психолога и психологической коррекции.
Полученные данные были обработаны с помощью пакета программы Statistica 10.0. Для характеристики результатов использовали методы описательной статистики: средние величины, процентные показатели. Сравнение средних величин и сравнение групп по количественным признакам выполняли путем анализа с применением теста различий пакета программы Statistica 10.0. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05. Для выявления корреляционной взаимосвязи использовался коэффициент Спирмена.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Средний возраст беременных подгруппы IA составил 30,93 ± 2,36 года, IБ — 39,53 ± 4,09 года (р = 0,002); IIА — 28,6 ± 2,62 года, IIБ — 37,45 ± 2,3 года (р = 0,045).
При оценке социального статуса с учетом условий труда выявлено, что большинство участниц обеих групп (76% и 70%) относились к служащим (р = 0,5). Однако в группе спонтанной беременности было значимо больше женщин рабочих профессий: 12,5% против 1,7% (р = 0,03). Домохозяек в основной группе было 21,7%, в группе сравнения — 17,5% (р = 0,61).
Изучение акушерского анамнеза показало, что женщины позднего репродуктивного возраста из группы сравнения почти в 3 раза чаще имели благоприятно завершившиеся беременности. Среди участниц оптимального репродуктивного возраста в 2,3 раза чаще беременности заканчивались неудачно у женщин из группы ЭКО (р = 0,05) (табл. 1).
Таблица 1
Особенности акушерского анамнеза обследованных женщин, n (%)
|
Акушерский анамнез |
IA (n = 30) |
IБ (n = 30) | IIA (n = 20) | IIБ (n = 20) |
|---|---|---|---|---|
|
Беременности в анамнезе |
18 (60,0) |
17 (56,7) |
11 (55,0) |
19 (95,0)* |
|
Беременности, не завершившиеся рождением живых детей (прерывание беременности, мертворождения), исключены медицинские аборты |
14 (46,7) |
13 (43,3) |
4 (20,0) |
7 (35,0) |
| Роды в анамнезе | 7 (23,3) | 7 (23,3) | 9 (45,0) | 18 (90,0)** |
Примечание. Отличия от подгруппы IБ статистически значимы: (*) — р = 0,003; (**) — р = 0,000.
В протоколах ЭКО с первой попытки беременность наступила у 12 (40,0%) и 16 (53,3%) женщин из подгрупп IА и IБ соответственно, со второй — у 13 (43,3%) и 5 (16,7%) (р = 0,03), с третьей — у 2 (6,7%) и 5 (16,7%), с четвертой — у 2 (6,7%) и 3 (10,0%), с пятой — по одной (3,3%).
У женщин основной группы в I триместре беременность протекала на фоне угрозы прерывания чаще, чем в группе сравнения: 22 (36,7%) против 6 (15,0%) (р = 0,02). Угроза позднего самопроизвольного выкидыша чаще всего фиксировалась у женщин старшей возрастной группы, забеременевших после ЭКО. В группе I данное осложнение отмечено у 10 (33,4%) и 12 (40,0%) участниц, в группе II — у 6 (30,0%) и 2 (10,0%) соответственно (различие между подгруппами IБ и IIБ статистически значимо: р = 0,02). Истмико-цервикальная недостаточность выявлена только у пациенток основной группы: IA — 5 (16,7%) и IБ — 3 (10,0%) (р = 0,05).
Значимой разницы в частоте угрозы преждевременных родов между подгруппами не было (значения указаны для участниц, завершивших беременность к настоящему моменту): IA — 5 (30,0%) и IБ — 6 (24,0%), IIA — 6 (30,0%) и IIБ — 4 (20,0%). Для других акушерских осложнений, характерных для второй половины беременности (преэклампсия, отечный синдром, нарушение гемодинамики в маточно-плодово-плацентарном комплексе, задержка роста плода и др.) статистически значимые различия между группами также не выявлены.
Прежде чем представить данные по некоторым аспектам психоэмоционального состояния беременных, необходимо обратиться к базовым понятиям. Психоэмоциональное состояние — особая форма психических состояний человека с преобладанием эмоционального реагирования по типу доминанты. Эмоциональные проявления в реагировании на действительность регулируют самочувствие и функциональное состояние индивида. Дефицит эмоций снижает активность ЦНС и может явиться причиной ухудшения работоспособности. Чрезмерное влияние эмоциогенных факторов способно вызвать состояние нервно-психического напряжения и срыв высшей нервной деятельности. Оптимальное эмоциональное возбуждение — условие готовности к деятельности и ее благоприятного для здоровья осуществления.
В 1960-е гг. И.А. Аршавский применил «принцип доминантности» для объяснения изменений, происходящих в организме беременной, возникающих после имплантации, и впервые ввел термин «материнская доминанта». Последняя включает в себя последовательно сменяющие друг друга доминанты: беременности (гестационная доминанта), родов (родовая доминанта) и послеродового периода (лактационная доминанта).
Гестационная доминанта имеет два компонента: физиологический и психологический [9]. ПКГД представляет собой совокупность механизмов психической саморегуляции, включающихся у женщины при беременности, направленных на сохранение гестации и создание условий для развития будущего ребенка, формирующих отношение женщины к своей беременности, ее поведенческие стереотипы.
И.В. Добряков (1996) после изучения анамнестических сведений и клинико-психологических наблюдений за беременными выделил 5 типов ПКГД: оптимальный, гипогестогнозический, эйфорический, тревожный и депрессивный [10]. Для оптимального типа ПКГД характерно ответственное, но без излишней тревоги отношение к своей беременности. Женщины с гипогестогнозическим типом ПКГД не склонны менять жизненный стереотип с наступлением беременности; они продолжают вести активный образ жизни, много работать, могут пренебрегать рекомендациями врача.
Эйфорический тип ПКГД отмечается у женщин с истерическими, демонстративными чертами личности, а также у длительно лечившихся от бесплодия. Женщины претенциозны, требуют от окружающих повышенного внимания, выполнения прихотей; врачей и курсы дородовой подготовки посещают, но далеко не ко всем советам прислушиваются и не все рекомендации выполняют.
Тревожный тип ПКГД характеризуется высоким уровнем тревоги у беременных, что влияет на их соматическое состояние. Тревога может быть оправданной и понятной (наличие острых или хронических заболеваний, дисгармоничные отношения в семье, неудовлетворительные материально-бытовые условия и т. п.).
Депрессивный тип ПКГД проявляется, прежде всего, резко сниженным фоном настроения; женщина, мечтавшая о материнстве, может начать утверждать, что теперь не хочет этого, не верит в свою способность выносить и родить здорового ребенка, считает, что беременность «изуродовала ее», боится умереть в родах, боится быть покинутой мужем, часто плачет [10–11].
При анализе научных исследований, в которых использовалась данная методика, большинство авторов[12–13] выделяют несколько подтипов основных видов ПКГД с оценкой их влияния на течение гестации (рис. 1).
Рис. 1. Условная типология подтипов психологического компонента гестационной доминанты (ПКГД)
Подтипы ПКГД следует выделять для более четкого деления беременных на психокорекционные группы [12–13].
Распределение подтипов ПКГД в проведенном нами исследовании представлено в таблице 2 и на рисунке 2.
Таблица 2
Распределение подтипов психологического компонента гестационной доминанты у обследованных женщин, n (%)
| Подтипы |
IA (n = 30) |
IБ (n = 30) |
IIA (n = 20) |
IIБ (n = 20) |
|---|---|---|---|---|
| Преимущественно оптимальный | 4 (13,3) | 9 (30,0) | 8 (40,0)* | 5 (25,0) |
| Оптимальноэйфорический | 11 (36,8) | 4 (13,3) | 8 (40,0) | 7 (35,0) |
| Оптимальногипогестогнозический | 2 (6,7) | 10 (33,4) | 1 (5,0)** | 1 (5,0)** |
| Оптимальнотревожный | 4 (13,3) | 3 (10,0) | 0** | 0** |
| Преимущественно эйфорический | 1 (3,3) | 0 | 0** | 0** |
| Эйфорооптимальный | 4 (13,3) | 0 | 1 (5,0)** | 2 (10,0)** |
| Гипогестогнозооптимальный | 1 (3,3) | 1 (3,3) | 1 (5,0)** | 1 (5,0)** |
| Тревожнооптимальный | 0 | 0 | 1 (5,0)** | 0** |
| Смешанный | 2 (6,7) | 1 (3,3) | 0** | 4 (20,0)** |
| Смешанотревожный | 1 (3,3) | 2 (6,7) | 0** | 0** |
* Отличие от подгруппы IА статистически значимо (р = 0,03).
** Анализ статистической значимости различий невозможен из-за недостаточного количества наблюдений.
Рис. 2. Распределение подтипов психологического компонента гестационной доминанты по группам риска у обследованных беременных
При анализе полученных данных (см. рис. 1 и 2) следует отметить, что в обеих группах обследованных преобладали подтипы ПКГД, которые можно отнести к группам благоприятного течения гестации. При анализе с учетом возраста выявлено, что ПКГД, соответствующий оптимальному типу, определялся у 80,0% участниц подгруппы IIA и у 50,1% из подгруппы IA (р = 0,03).
Типы ПКГД, соответствующие группе умеренного риска, оказались наиболее характерны для забеременевших после ЭКО оптимального репродуктивного возраста (23,3%, р = 0,02 для отличия от подгруппы IIА).
Между подгруппами IБ и IIБ значимых различий не было (р > 0,05).
При оценке составляющих подтипов ПКГД получены следующие результаты. У женщин из группы ЭКО оптимального репродуктивного возраста более выражена тревожная составляющая (23,3%) в сравнении с аналогичной возрастной подгруппой группы сравнения (5,0%) (р = 0,0026). Повышенную тревожность и депрессивность нетрудно выявить врачу женской консультации, однако беременные с этим типом ПКГД далеко не всегда получают адекватную помощь [11].
Для женщин старшей возрастной группы, забеременевших после ЭКО, более характерен гипогестогнозический компонент ПКГД, чем в аналогичной по возрасту подгруппе сравнения — 36,7% против 10% (р = 0,035); у них также отмечается тенденция к тревожности, которой нет в подгруппе IIБ (р = 0,05), что может говорить о «негативном багаже», накопленном при лечении бесплодия, и о неадекватном принятии родительства[14].
Цель анкетирования с использованием HADS — выявление скрытой тревожности и депрессии у женщин с благоприятными или пограничными типами ПКГД. Преимущества этой шкалы заключаются в простоте применения и обработки, а также в высокой дискриминантной валидности в отношении двух расстройств: тревоги и депрессии [15]. При изолированном анализе данных, полученных при использовании HADS, значимые различия между женщинами, забеременевшими в результате ЭКО и спонтанно, получить не удалось из-за недостаточного количества наблюдений (табл. 3). Однако, учитывая совокупность данных анкетирования по двум методикам, были сформированы группы, которым показана консультация психолога с целью более глубокого изучения психоэмоционального состояния и принятия решения о соответствующей коррекции (рис. 3).
Таблица 3
Частота выявления тревоги и депрессии у обследованных беременных, n (%)
| Подгруппы | Субклиническая тревога | Выраженная тревога | Субклиническая депрессия | Выраженная депрессия |
|---|---|---|---|---|
| IA (n = 30) | 2 (6,7) | 2 (6,7) | 3 (10,0) | 1 (3,3) |
| IБ (n = 30) | 2 (6,7) | 0 | 2 (6,7) | 0 |
| IIA (n = 20) | 2 (10,0) | 1 (5,0) | 1 (5,0) | 1 (5,0) |
| IIБ (n = 20) | 4 (20,0) | 0 | 2 (10,0) | 0 |
Рис. 3. Женщины, которым показана консультация психолога, %
Наличие типа ПКГД, относящегося к неблагоприятному, а также сочетание благоприятного типа ПКГД и повышенной тревожности или депрессивности по результатам тестирования с использованием HADS расценивалось как показание к психологическому консультированию (см. рис. 3).
Значимых различий в количестве женщин обеих групп, которым показана консультация психолога (см. рис. 3), не было (р > 0,05). Однако психологическая поддержка показана женщинам старшего репродуктивного возраста, забеременевшим спонтанно, в 1,7 раза чаще, чем участницам того же возраста из группы ЭКО (р = 0,15).
Полученные нами данные согласуются с результатами исследования Л.Н. Рабовалюк и соавт.[16], в котором указывается, что возраст женщины является одним из определяющих факторов формирования оптимального типа ПКГД. У юных девушек в возрасте до 20 лет и у женщин после 35 лет наиболее часто фиксируются типы ПКГД, относящиеся к группе неблагоприятного влияния на течение гестации, что требует грамотного психологического сопровождения. Лучшие показатели у женщин позднего репродуктивного периода, забеременевших в результате ЭКО, вероятно, связаны с тем, что эти беременности были желанны и запланированы.
Нами проведен корреляционный анализ влияния неблагоприятного психоэмоционального состояния на частоту акушерских осложнений (угрозы прерывания беременности по триместрам, преэклампсии, задержки роста плода, нарушения гемодинамики в маточно-плодово-плацентарном комплексе) у женщин после ЭКО. В подгруппе оптимального возраста выявлена средняя положительная взаимосвязь (r = 0,6 при р < 0,05) только между наличием угрозы прерывания в I триместре и неблагоприятным психоэмоциональным состоянием. Во II триместре беременности данная взаимосвязь сохраняется, но менее выражена (r = 0,4 при р < 0,05), что может свидетельствовать о неблагоприятном влиянии негативного психоэмоционального состояния на течение гестации. Для подгруппы старшего репродуктивного возраста данная взаимосвязь не обнаружена (r ≤ ±0,3 при р < 0,05). Мы также попытались выяснить, влияет ли число неудачных попыток ЭКО и количество беременностей, не завершившихся рождением живых детей, на психологическое состояние наблюдаемых. Полученные нами результаты значимого влияния не показали (r ≤ ±0,3 при р < 0,05).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Для обеспечения оптимального течения беременности, наступившей в результате ЭКО, следует принимать во внимание следующие факты.
У женщин, забеременевших после ЭКО, чаще отмечается угроза прерывания. Выявлено, что нестабильное психоэмоциональное состояние наиболее часто сочетается с угрозой прерывания беременности в I и II триместрах у женщин оптимального репродуктивного возраста после ЭКО.
После ЭКО 76,7% беременных имеют психологический компонент гестационной доминанты (ПКГД), соответствующий вариантам нормы. Однако типы ПКГД, которые можно отнести к благоприятным, имеют лишь 50,1% женщин оптимального репродуктивного возраста и 43,3% беременных старшей возрастной группы. Неблагоприятные типы ПКГД встречаются у 26,6% женщин оптимального репродуктивного возраста и у 20,0% участниц старшего репродуктивного возраста основной группы, что требует психологической коррекции. При этом тревожный компонент присутствует примерно у каждой 5-й беременной после ЭКО оптимального репродуктивного возраста, а гипогестогнозический компонент — примерно у каждой 3-й женщины позднего репродуктивного возраста.
Женщинам с психоэмоциональным состоянием, относящимся к группе неблагоприятного влияния на течение беременности, рекомендована консультация психолога с целью более глубокого изучения психологического состояния и принятия решения о необходимости психологической коррекции.
