Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Проблемы диагностики и профилактики рецидивов при хронических цервицитах и вагинитах

DOI:10.31550/1727-2378-2020-19-6-57-62
Библиографическая ссылка: Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Шматкова А.С., Ковалева Т.Д. Проблемы диагностики и профилактики рецидивов при хронических цервицитах и вагинитах. Доктор.Ру. 2020; 19(6): 57–62. DOI: 10.31550/1727-2378-2020-19-6-57-62
Проблемы диагностики и профилактики рецидивов при хронических цервицитах и вагинитах
23 Июля 16:25

Цель исследования: динамическая оценка клинического течения хронических форм цервицита и аэробного вагинита, характеристика микробного спектра цервикального канала и биотопа влагалища на фоне использования системной антимикробной терапии и терапии бактериофагом.

Дизайн: проспективное исследование.

Материалы и методы. В исследовании участвовали 34 пациентки в возрасте от 18 до 45 лет, у которых по данным клинико-лабораторного обследования был верифицирован диагноз рецидивирующего аэробного вагинита в сочетании с цервицитом. У всех пациенток производили микроскопическое и молекулярно-биологическое исследование методом полимеразной цепной реакции в реальном времени отделяемого цервикального канала и влагалища с оценкой состояния биоценоза и выявлением патогенной микрофлоры. Клиническую эффективность системной антимикробной терапии и терапии бактериофагом оценивали в ходе шести визитов к гинекологу.

Результаты. Мониторирование состояния влагалищной синузии на фоне комбинированной терапии системными антимикробными препаратами и бактериофагом показало, что количество Lactobacillus spp. достигло референсных значений у 97,05% пациенток. Статистически значимо снизилось число женщин, у которых количество микробных агентов условно-патогенной микрофлоры во влагалище (семейство Enterobacteriacеae, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Gardnerella vaginalis + Prevotella bivia + Porphyromonas spp., Eubacterium spp., Leptotrichia spp. + Fusobacterium spp., Mobiluncus spp. + Corynebacterium spp., Peptostreptococcus spp., Ureaplasma spp.) превышало референсные значения. В процессе лечения были элиминированы абсолютные патогены (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium), вызывающие хронический воспалительный процесс в сочетании с представителями условно-патогенной микрофлоры цервикального канала в титре, превышающем референсные значения. В течение года у 94,11% пациенток не было рецидивов цервицита и аэробного вагинита.

Заключение. Получены клинические и микробиологические результаты, подтверждающие целесообразность использования комбинации антибиотиков и бактериофагов у пациенток с хроническими (рецидивирующими) формами сочетанных заболеваний (цервицитом, аэробным вагинитом) воспалительного генеза.

Вклад авторов: Пестрикова Т.Ю. — разработка дизайна исследования, обзор публикаций по теме статьи, написание текста рукописи, утверждение рукописи для публикации; Юрасова Е.А. — сбор клинического материала и его обработка, анализ и интерпретация данных, проверка критически важного содержания; Шматкова А.С., Ковалева Т.Д. — отбор и обследование пациенток.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Пестрикова Татьяна Юрьевна (автор для переписки) — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России. 680000, Россия, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35. E-mail: typ50@rambler.ru

Юрасова Елена Анатольевна — д. м. н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России. 680000, Россия, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35. E-mail: urasovaea@yandex.ru

Шматкова Александра Сергеевна — ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России. 680000, Россия, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35. E-mail: shura.palchikova@mail.ru

Ковалева Тамара Даниловна — к. м. н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России. 680000, Россия, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35. E-mail: kov-express@mail.ru

ВВЕДЕНИЕ

Среди воспалительных заболеваний половых органов доля болезней шейки матки (цервицита) составляет 41,9%, она выявляется у 70% пациенток, обращающихся на амбулаторный прием. У 65,0–77,6% женщин отмечается переход заболевания в хроническую форму[1–3]. Хронический цервицит выделен в отдельную нозологию по МКБ-10: N72[4, 5]. Точная распространенность аэробного вагинита не установлена. Частота аэробного вагинита колеблется в пределах 5–25%[6]. Чаще всего он встречается у женщин 21–30 лет (32,3%)[7]. Вагинит, включая хроническую форму, по МКБ-10 отнесен в рубрику N76[5].

Наличие цервицита, вагинита сопряжено с тяжелыми инфекционно-воспалительными заболеваниями в акушерско-гинекологической практике: воспалением тазовых органов, бесплодием, преждевременными родами, внутриутробными инфекциями; способствует развитию самопроизвольного аборта, внутриамниотической инфекции, преждевременному отхождению околоплодных вод, рождению маловесных детей, эндометриту и сепсису после кесарева сечения[3, 4, 6, 8, 9].

В современной научной литературе данные о хроническом рецидивирующем аэробном вагините немногочисленны. Схемы лечения рецидивов аэробного вагинита еще не разработаны. Отсутствуют четкие данные о лечении сочетанных форм хронического цервицита и вагинита.

Цель данного проспективного исследования — динамическая оценка клинического течения хронических форм цервицита и аэробного вагинита, характеристика микробного спектра цервикального канала и биотопа влагалища на фоне использования системной антимикробной терапии и терапии бактериофагом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследовании участвовали 34 пациентки, которые обратились в 2018–2019 гг. в женские консультации (№ 1, 3) КГБУЗ «Роддом № 1» г. Хабаровска (специализированный прием пациенток с рецидивирующими выделениями из влагалища) с жалобами или проходили медицинский осмотр (без наличия жалоб). Группа наблюдения была сформирована на основании выявления у пациенток клинических и лабораторных данных, свидетельствующих о наличии у них воспалительного процесса в цервикальном канале и влагалище. Критерии включения:

  • верифицированный диагноз цервицита и аэробного вагинита;
  • возраст 18–45 лет;
  • регулярные менструации;
  • отсутствие беременности;
  • информированное согласие на участие в исследовании после полного разъяснения протокола, включая половой покой на период лечения; согласие на соблюдение указаний и рекомендаций врача, наличие обратной связи с пациенткой в течение 3 месяцев с начала исследования (протокол этического комитета ФГБОУ ВО ДВГМУ МЗ России № 1 от 25 января 2017 г.).

К критериям исключения относились:

  • сифилис, гонорея; ВИЧ-инфекция;
  • наличие психического заболевания, не позволяющего проводить оценку эффективности терапии;
  • алкоголизм и наркотическая зависимость в настоящее время либо в анамнезе;
  • активный туберкулез, муковисцидоз, системные заболевания соединительной ткани; злокачественные заболевания;
  • отказ от участия в исследовании, несоблюдение указаний и рекомендаций врача либо утрата обратной связи с пациенткой.

Для верификации диагноза, помимо клинического обследования (общего и гинекологического), у всех участниц производили микроскопическое и молекулярно-биологическое исследование методом ПЦР в реальном времени отделяемого цервикального канала и влагалища с оценкой состояния биоценоза и выявлением патогенной микрофлоры (Фемофлор-16, Фемофлор-скрин, ООО «ДНК-технология», Россия). Полученные данные вносили в индивидуальные регистрационные анкеты, содержание которых впоследствии вводили в компьютерную базу данных.

Наблюдение за пациентками включало несколько визитов, целями которых были верификация диагноза и назначение адекватной терапии с последующим контрольным обследованием.

При первом визите (этап обследования выполнялся в течение 7 дней) изучались жалобы пациенток, гинекологический анамнез, оценивался гинекологический статус. Проводился забор материала для микроскопии мазков, ПЦР-диагностики, бактериологического исследования.

На втором визите (через 7 дней), по результатам обследования, пациенткам была назначена системная антимикробная терапия. При выявлении в цервикальном канале Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis (в титре более 104) и Mycoplasma genitalium назначали джозамицин по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней.

При наличии у пациенток в исследуемом материале представителей условно-патогенной флоры (Staphylococcus spp., Streptococcus, Enterococcus spp.) в титре, превышающем референсные значения, применялся амоксициллина клавуланат (по 1000 мг 2 раза в сутки 10 дней).

Третий визит состоялся через 15–18 дней: проводились клиническое исследование и забор материала для микробиологического обследования для контроля эффективности антимикробной терапии, назначался препарат Фагогин (гель). Фагогин применяют для нормализации микрофлоры и профилактики бактериальных инфекций влагалища. Фагогин содержит комплекс из 40 видов бактериофагов, подавляющих рост следующих патогенных бактерий:

  • Actinomyces spp.;
  • Bacteroides spp.;
  • Campylobacter spp.;
  • Enterobacter spp.;
  • Escherichia coli spp.;
  • Gardnerella vaginalis;
  • Haemophilus spp.;
  • Hafnia alvei, Klebsiella spp.;
  • Neisseria gonorrhoeae;
  • Proteus spp.;
  • Pseudomonas aeruginosa spp.;
  • S. aureus spp.;
  • Streptococcus spp.

Фагогин 5–7 мл применяли 2–3 раза в день до исчезновения признаков бактериального воспаления в очаге поражения и/или клинических симптомов в течение 5 дней, но не более 14 дней[10].

Четвертый визит (через 14 дней после окончания приема Фагогина) включал осмотр и оценку субъективных и объективных данных (осмотр шейки матки и использование микроскопии мазка).

На пятом визите (через 7 дней от четвертого визита) определяли субъективные и объективные показатели, использовали микроскопию мазка, ПЦР-методики для характеристики биоциноза цервикального канала и влагалища.

Шестой визит был заключительным (через 7–10 дней от предыдущего визита). Проводилась итоговая оценка результатов лечения.

Эффективность лечебных мероприятий определялась по субъективным и объективным критериям. Субъективные критерии — жалобы пациенток (выделения из половых путей, зуд, боль, жжение, дискомфорт). К объективным критериям относились:

  • клинические признаки воспаления цервикального канала и слизистой влагалища (отек, гиперемия, болезненность, патологические бели);
  • лабораторные показатели при микроскопии мазка (повышенный уровень лейкоцитов в поле зрения — более 20 в цервикальном канале);
  • достижение нормоценоза по результатам ПЦР в реальном времени, частота рецидивов через 1 и 2 месяца после окончания лечения.

Результаты проведенных исследований подвергнуты статистической обработке с вычислением относительных показателей, их ошибок, 95%-ного ДИ. Оценка статистической значимости различий проводилась с использованием критерия Вилкоксона. Статистически значимыми считались различия при р < 0,05. Критерий Вилкоксона — непараметрический аналог парного критерия Стьюдента для сравнения данных до и после эксперимента.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В ходе первого визита нами проанализированы анамнестические данные и характер жалоб участниц.

Изучение анамнеза свидетельствовало о том, что длительность заболевания (цервицита, аэробного вагинита) у 31 (91,18%) женщины составила 3 года, у 3 (8,82%) — 3–5 лет. Несмотря на проводимую локальную терапию, у 10 (29,41%) пациенток наблюдалось 2 рецидива в течение года, у 14 (41,18%) — 3 рецидива, у 10 (29,41%) — 4 рецидива.

Изучение реализации репродуктивной функции показало, что у 11 (32,35%) женщин беременностей не было, у 12 (35,29%) были артифициальные аборты, у 5 (14,71%) — внематочная беременность и самопроизвольные выкидыши, у 4 (11,76%) — неразвивающаяся беременность, у 2 (5,89%) — преждевременные роды.

Пациенток с жалобами было статистически значимо больше, чем без них: 22 (64,71%) против 12 (35,29%) (р < 0,05). Жалобы пациенток представлены в таблице 1.

Таблица 1
Субъективные и объективные показатели у пациенток группы обследования в процессе наблюдения (n = 34), 95%-ный доверительный интервал

t9_1.jpg

Примечание. Отличия от показателей первого визита статистически значимы: (*) — p < 0,05; (**) — р < 0,001; (***) — p < 0,01.

По совокупности данных клинического (см. табл. 1) и лабораторного (табл. 2, 3) обследования у всех участниц верифицированы хронический рецидивирующий цервицит и аэробный вагинит.

Таблица 2
Результаты микроскопии мазков у пациенток группы обследования в динамике (n = 34), 95%-ный доверительный интервал

t9_2.jpg

* Отличия от показателей первого визита статистически значимы (р < 0,001).

Таблица 3
Характеристика микробного пейзажа генитального тракта у пациенток группы обследования до и после курса терапии системными антимикробными препаратами и Фагогином (n = 34), 95%-ный доверительный интервал

t9_3.jpg

* Р < 0,001.
** Р < 0,01.

Изменения клинической симптоматики в процессе лечения представлены в таблице 1. Как следует из приведенных данных, динамика субъективных ощущений на фоне проводимой терапии была положительной и статистически значимой начиная с третьего визита (р < 0,05) с дальнейшим улучшением показателей на четвертом и шестом визитах.

Наблюдалась также значимая положительная динамика объективных клинических параметров, первоначально она была отмечена на третьем визите, после курса системной антимикробной терапии. На четвертом и шестом визитах статистически значимая положительная динамика сохранялась, за исключением 2 (5,89%) пациенток, у которых оставался венчик гиперемии вокруг зева.

Изменения лабораторных показателей на фоне назначенной терапии представлены в таблицах 2, 3.

Как следует из данных таблицы 2, статистически значимая положительная динамика в достижении референсных значений количества лейкоцитов (р < 0,001) в цервикальном канале и влагалище была получена только к пятому визиту, после назначения препарата Фагогин, за исключением 2 (5,89%) пациенток, у которых сохранялось повышенное число лейкоцитов в цервикальном канале. Мониторирование состояния влагалищной синузии на фоне комбинированной терапии системными антимикробными препаратами и бактериофагом Фагогин у пациенток группы обследования показало (см. табл. 3), что количество Lactobacillus spp. достигло референсных значений в 97,05% случаев (р < 0,001). Статистически значимо снизилось количество участниц, у которых количество микробных агентов (семейство Enterobacteriacеae, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., G. vaginalis + P. bivia + Porphyromonas spp., Eubacterium spp., Leptotrichia spp. + Fusobacterium spp., Mobiluncus spp. + Corynebacterium spp., Peptostreptococcus spp., Ureaplasma spp.) превышало референсные значения. В процессе лечения были элиминированы абсолютные патогены (Сh. trachomatis, M. genitalium), вызывающие хронический воспалительный процесс совместно с представителями условно-патогенной микрофлоры в цервикальном канале. Не обнаружены при контрольном исследовании и цитомегаловирусы.

Дальнейшее наблюдение свидетельствовало о том, что в течение года у 32 (94,11%) пациенток не было рецидивов цервицита и аэробного вагинита (р < 0,001). У 2 (5,89%) женщин при дальнейшем обследовании выявлена дисплазия тяжелой степени.

ОБСУЖДЕНИЕ

Настоящим вызовом для современной медицины можно считать выход из-под врачебного контроля инфекций, которые ранее считались безобидными или легкоуправляемыми у большинства пациентов. Условно-патогенные микроорганизмы наряду с усилением болезнетворных свойств приобретают факторы устойчивости к противомиробным средствам — антибиотикам. По мнению большинства исследователей, в усилении патогенных свойств условно-патогенных микроорганизмов виновно массовое и бесконтрольное назначение антибиотиков[3, 6, 8, 9]. В 2012 г. председатель ВОЗ Маргарет Чен сообщила о вступлении мира в постантибиотическую эру, когда люди начнут гибнуть от банальной царапины.

Следует отметить, что лидирующей причиной и хронического воспаления, и гнойно-септических осложнений становятся полимикробные ассоциации: чаще всего врач в своей практической деятельности сталкивается с микст-инфекцией, представленной грамотрицательными аэробными и анаэробными возбудителями, причем повреждающее воздействие на органы репродуктивной системы при таких ассоциациях значительно усиливается[11].

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что в большинстве случаев (64,71%) причиной воспалительного процесса в цервикальном канале были представители условно-патогенной микрофлоры (p < 0,01), а у 12 (35,29%) женщин абсолютные патогены (Сh. trachomatis, M. genitalium) сочетались с условно-патогенной микрофлорой. Рецидивирующий процесс во влагалище у всех (100,0%) пациенток был обусловлен только микроорганизмами, относящимися к условно-патогенной микрофлоре (p < 0,001).

В настоящее время во многих западных странах исследователи вновь заинтересовались терапевтическими возможностями бактериофагов. Причиной тому стала катастрофически нарастающая антибиотикорезистентность микроорганизмов, особенно стафилококков[11].

В своем исследовании мы получили статистически значимое снижение количества микробных агентов (семейство Enterobacteriacуae, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., G. vaginalis + P. bivia + Porphyromonas spp., Eubacterium spp., Leptotrichia spp. + Fusobacterium spp., Mobiluncus spp. + Corynebacterium spp.), уровни которых ранее превышали референсные значения, поскольку именно на данных агентов непосредственное влияние оказывает препарат Фагогин.

Ряд исследователей подчеркивают целесообразность использования бактериофагов в лечении воспалительных процессов. Бактериофаги оказывают литическое действие, стимулируют факторы специфической и неспецифической иммунной защиты: фагоцитоз, активность нейтрофилов; а также повышают уровни Т-лимфоцитов, что предупреждает хронизацию воспалительного процесса и его рецидивирование[12–15]. Так, частота рецидивов бактериального вагиноза и неспецифического кольпита на протяжении 6 месяцев наблюдения после использования поливалентного бактериофага снизилась в 4,2 раза[16].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вагинальная микрофлора является индикатором состояния здоровья женщины, она представляет собой динамическую систему, реагирующую на изменения гормонального и иммунологического статуса при различных патологических состояниях[17, 18], поэтому архиважно ее восстановление после лечения воспалительных заболеваний гениталий.

В своем исследовании мы оценили эффективность системной терапии антибиотиками в сочетании с бактериофагом Фагогином у пациенток с хроническими формами рецидивирующего цервицита и аэробного вагинита. Получены клинические и микробиологические результаты, подтверждающие целесообразность использования комбинации антибиотиков и бактериофагов у пациенток с хроническими формами сочетанных заболеваний (цервицитом, аэробным вагинитом) воспалительного генеза. Эффективность лечебных мероприятий подтверждает отсутствие рецидивов заболевания в течение года у 94,11% пациенток.

Поступила: 16.09.2019
Принята к публикации: 27.04.2020

Проблемы диагностики и профилактики рецидивов при хронических цервицитах и вагинитах
23 Июля 16:25
ЛИТЕРАТУРА
  1. Мальцева Л.И., Фаррахова Л.Н. Особенности лечения ВПЧ-ассоциированного цервицита. Эффективная фармакотерапия. 2013; 8: 42–9. [Maltseva L.I., Farrakhova L.N. Treatment of HPV-associated cervicitis. Effective Pharmacotherapy. 2013; 8: 42–9. (in Russian)]
  2. Посисеева Л.В. Современные подходы к терапии вирусных инфекций в гинекологии. Гинекология. 2015; 2: 27–31. [Posiseeva L.V. Current approaches to the treatment of viral infections in gynecology. Gynecology. 2015; 2: 27–31. (in Russian)]
  3. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н., Радзинский В.Е., Манухин И.Б., ред. Гинекология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017. 1008 с. [Savelieva G.M., Sukhikh G.T., Serov V.N., Radzinsky V.E., Manukhin I.B., eds. Gynecology: National guide. M.: GEOTAR-Media; 2017. 1008 p. (in Russian)]
  4. Роговская С.И., Липова Е.В. Шейка матки, влагалище, вульва: физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция. М.: Издательство журнала Status Praesens; 2014. 832 с. [Rogovskaya S.I., Lipova E.V. Uterine cervix, vagina, vulva: Physiology, pathology, colposcopy, aesthetic corrective procedures. M.: Publishing House of Status Praesens; 2014. 832 p. (in Russian)]
  5. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (акушерство и гинекология). Десятый пересмотр. М.; 2004. 268 с. [International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (Obstetrics and Gynecology). Tenth revision. М.; 2004. 268 p. (in Russian)]
  6. Прилепская В.Н., Кира Е.Ф., ред. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. М.; 2019. 53 с. [Prilepskaya V.N., Kira E.F., eds. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of diseases accompanied by abnormal genital-tract discharge in women. M.; 2019. 53 p. (in Russian)]
  7. Dermendjiev T., Pehlivanov B., Hadjieva K., Stanev S. Epidemiological, clinical and microbiological findings in women with aerobic vaginitis. Akush. Ginekol. (Sofiia). 2015; 54(9): 4–8.
  8. Серов В.Н., Сухих Г.Т., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е., ред. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 1136 с. [Serov V.N., Sukhikh G.T., Prilepskaya V.N., Radzinsky V.E., eds. Guide to ambulatory and outpatient care in obstetrics and gynecology. M.: GEOTAR-Media; 2016. 1136 p. (in Russian)]
  9. Пестрикова Т.Ю., Юрасов И.В., Юрасова Е.А. Воспалительные заболевания в гинекологии. М.: Литтерра; 2009. 243 с. [Pestrikova T.Yu., Yurasov I.V., Yurasova E.A. Inflammatory diseases in gynecology. M.: Litterra; 2009. 243 p. (in Russian)]
  10. Инструкция по применению препарата Фагогин. URL: https://mydoctorok.ru/mazi/fagogin-gel.html#i-5 (дата обращения — 15.07.2019). [Prescribing information on Phagogyn. URL: https://mydoctorok.ru/mazi/fagogin-gel.html#i-5 (Accessed July 15, 2019). (in Russian)]
  11. Степанова Н.Р., Геворкян М.А. Бактериофаги: аспекты применения в акушерстве и гинекологии. Медицинский совет. 2015; 9: 10–14. [Stepanova N.R., Gevorkyan M.A. Bacteriophages: application in obstetrics and gynecology. Medical Council. 2015; 9: 10–14. (in Russian)]
  12. Dabrowska K., Switała-Jelen K., Opolski A., Weber-Dabrowska B., Gorski A. Bacteriophage penetration in vertebrates. J. Appl. Microbiol. 2005; 98(1): 7–13. DOI: 10.1111/j.1365-2672.2004.02422.x
  13. Barr J.J. A bacteriophages journey through the human body. Immunol. Rev. 2017; 279(1): 106–22. DOI: 10.1111/imr.12565
  14. Barry A.O., Mege J.L., Ghigo E. Hijacked phagosomes and leukocyte activation: an intimate relationship. J. Leukoc. Biol. 2011; 89(3): 373–82. DOI: 10.1189/jlb.0510270
  15. Nguyen S., Baker K., Padman B.S., Patwa R., Dunstan R.A., Weston T.A. et al. Bacteriophage transcytosis provides a mechanism to cross epithelial cell layers. MBio. 2017; 8(6): pii: e01874–17. DOI: 10.1128/mBio.01874-17
  16. Буданов П.В., Новахова Ж.Д., Чурганова А.А. Альтернатива антибактериальной терапии в акушерстве и гинекологии. Рус. мед. журн. 2015; 1: 14–18. [Budanov P.V., Novakhova Zh.D., Churganova A.A. An alternative to antibacterial therapy in obstetrics and gynecology. Russian Medical Journal. 2015; 1: 14–18. (in Russian)]
  17. Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Котельникова А.В. Бактериальный вагиноз, сочетанный с цервицитом: эффективность лечения. Доктор.Ру. 2018; 6(150): 30–3. [Pestrikova T.Yu., Yurasova E.A., Kotelnikova A.V. The effectiveness of treatment for bacterial vaginosis and concomitant cervicitis. Doctor.Ru. 2018; 6(150): 30–3. (in Russian)]. DOI: 10.31550/1727-2378-2018-150-6-30-33
  18. Donders G.G. Definition and classification of abnormal vaginal flora. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2007; 21(3): 355–73. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2007.01.002
Доктор.ру

ВВЕДЕНИЕ

Среди воспалительных заболеваний половых органов доля болезней шейки матки (цервицита) составляет 41,9%, она выявляется у 70% пациенток, обращающихся на амбулаторный прием. У 65,0–77,6% женщин отмечается переход заболевания в хроническую форму[1–3]. Хронический цервицит выделен в отдельную нозологию по МКБ-10: N72[4, 5]. Точная распространенность аэробного вагинита не установлена. Частота аэробного вагинита колеблется в пределах 5–25%[6]. Чаще всего он встречается у женщин 21–30 лет (32,3%)[7]. Вагинит, включая хроническую форму, по МКБ-10 отнесен в рубрику N76[5].

Наличие цервицита, вагинита сопряжено с тяжелыми инфекционно-воспалительными заболеваниями в акушерско-гинекологической практике: воспалением тазовых органов, бесплодием, преждевременными родами, внутриутробными инфекциями; способствует развитию самопроизвольного аборта, внутриамниотической инфекции, преждевременному отхождению околоплодных вод, рождению маловесных детей, эндометриту и сепсису после кесарева сечения[3, 4, 6, 8, 9].

В современной научной литературе данные о хроническом рецидивирующем аэробном вагините немногочисленны. Схемы лечения рецидивов аэробного вагинита еще не разработаны. Отсутствуют четкие данные о лечении сочетанных форм хронического цервицита и вагинита.

Цель данного проспективного исследования — динамическая оценка клинического течения хронических форм цервицита и аэробного вагинита, характеристика микробного спектра цервикального канала и биотопа влагалища на фоне использования системной антимикробной терапии и терапии бактериофагом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследовании участвовали 34 пациентки, которые обратились в 2018–2019 гг. в женские консультации (№ 1, 3) КГБУЗ «Роддом № 1» г. Хабаровска (специализированный прием пациенток с рецидивирующими выделениями из влагалища) с жалобами или проходили медицинский осмотр (без наличия жалоб). Группа наблюдения была сформирована на основании выявления у пациенток клинических и лабораторных данных, свидетельствующих о наличии у них воспалительного процесса в цервикальном канале и влагалище. Критерии включения:

  • верифицированный диагноз цервицита и аэробного вагинита;
  • возраст 18–45 лет;
  • регулярные менструации;
  • отсутствие беременности;
  • информированное согласие на участие в исследовании после полного разъяснения протокола, включая половой покой на период лечения; согласие на соблюдение указаний и рекомендаций врача, наличие обратной связи с пациенткой в течение 3 месяцев с начала исследования (протокол этического комитета ФГБОУ ВО ДВГМУ МЗ России № 1 от 25 января 2017 г.).

К критериям исключения относились:

  • сифилис, гонорея; ВИЧ-инфекция;
  • наличие психического заболевания, не позволяющего проводить оценку эффективности терапии;
  • алкоголизм и наркотическая зависимость в настоящее время либо в анамнезе;
  • активный туберкулез, муковисцидоз, системные заболевания соединительной ткани; злокачественные заболевания;
  • отказ от участия в исследовании, несоблюдение указаний и рекомендаций врача либо утрата обратной связи с пациенткой.

Для верификации диагноза, помимо клинического обследования (общего и гинекологического), у всех участниц производили микроскопическое и молекулярно-биологическое исследование методом ПЦР в реальном времени отделяемого цервикального канала и влагалища с оценкой состояния биоценоза и выявлением патогенной микрофлоры (Фемофлор-16, Фемофлор-скрин, ООО «ДНК-технология», Россия). Полученные данные вносили в индивидуальные регистрационные анкеты, содержание которых впоследствии вводили в компьютерную базу данных.

Наблюдение за пациентками включало несколько визитов, целями которых были верификация диагноза и назначение адекватной терапии с последующим контрольным обследованием.

При первом визите (этап обследования выполнялся в течение 7 дней) изучались жалобы пациенток, гинекологический анамнез, оценивался гинекологический статус. Проводился забор материала для микроскопии мазков, ПЦР-диагностики, бактериологического исследования.

На втором визите (через 7 дней), по результатам обследования, пациенткам была назначена системная антимикробная терапия. При выявлении в цервикальном канале Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis (в титре более 104) и Mycoplasma genitalium назначали джозамицин по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней.

При наличии у пациенток в исследуемом материале представителей условно-патогенной флоры (Staphylococcus spp., Streptococcus, Enterococcus spp.) в титре, превышающем референсные значения, применялся амоксициллина клавуланат (по 1000 мг 2 раза в сутки 10 дней).

Третий визит состоялся через 15–18 дней: проводились клиническое исследование и забор материала для микробиологического обследования для контроля эффективности антимикробной терапии, назначался препарат Фагогин (гель). Фагогин применяют для нормализации микрофлоры и профилактики бактериальных инфекций влагалища. Фагогин содержит комплекс из 40 видов бактериофагов, подавляющих рост следующих патогенных бактерий:

  • Actinomyces spp.;
  • Bacteroides spp.;
  • Campylobacter spp.;
  • Enterobacter spp.;
  • Escherichia coli spp.;
  • Gardnerella vaginalis;
  • Haemophilus spp.;
  • Hafnia alvei, Klebsiella spp.;
  • Neisseria gonorrhoeae;
  • Proteus spp.;
  • Pseudomonas aeruginosa spp.;
  • S. aureus spp.;
  • Streptococcus spp.

Фагогин 5–7 мл применяли 2–3 раза в день до исчезновения признаков бактериального воспаления в очаге поражения и/или клинических симптомов в течение 5 дней, но не более 14 дней[10].

Четвертый визит (через 14 дней после окончания приема Фагогина) включал осмотр и оценку субъективных и объективных данных (осмотр шейки матки и использование микроскопии мазка).

На пятом визите (через 7 дней от четвертого визита) определяли субъективные и объективные показатели, использовали микроскопию мазка, ПЦР-методики для характеристики биоциноза цервикального канала и влагалища.

Шестой визит был заключительным (через 7–10 дней от предыдущего визита). Проводилась итоговая оценка результатов лечения.

Эффективность лечебных мероприятий определялась по субъективным и объективным критериям. Субъективные критерии — жалобы пациенток (выделения из половых путей, зуд, боль, жжение, дискомфорт). К объективным критериям относились:

  • клинические признаки воспаления цервикального канала и слизистой влагалища (отек, гиперемия, болезненность, патологические бели);
  • лабораторные показатели при микроскопии мазка (повышенный уровень лейкоцитов в поле зрения — более 20 в цервикальном канале);
  • достижение нормоценоза по результатам ПЦР в реальном времени, частота рецидивов через 1 и 2 месяца после окончания лечения.

Результаты проведенных исследований подвергнуты статистической обработке с вычислением относительных показателей, их ошибок, 95%-ного ДИ. Оценка статистической значимости различий проводилась с использованием критерия Вилкоксона. Статистически значимыми считались различия при р < 0,05. Критерий Вилкоксона — непараметрический аналог парного критерия Стьюдента для сравнения данных до и после эксперимента.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В ходе первого визита нами проанализированы анамнестические данные и характер жалоб участниц.

Изучение анамнеза свидетельствовало о том, что длительность заболевания (цервицита, аэробного вагинита) у 31 (91,18%) женщины составила 3 года, у 3 (8,82%) — 3–5 лет. Несмотря на проводимую локальную терапию, у 10 (29,41%) пациенток наблюдалось 2 рецидива в течение года, у 14 (41,18%) — 3 рецидива, у 10 (29,41%) — 4 рецидива.

Изучение реализации репродуктивной функции показало, что у 11 (32,35%) женщин беременностей не было, у 12 (35,29%) были артифициальные аборты, у 5 (14,71%) — внематочная беременность и самопроизвольные выкидыши, у 4 (11,76%) — неразвивающаяся беременность, у 2 (5,89%) — преждевременные роды.

Пациенток с жалобами было статистически значимо больше, чем без них: 22 (64,71%) против 12 (35,29%) (р < 0,05). Жалобы пациенток представлены в таблице 1.

Таблица 1
Субъективные и объективные показатели у пациенток группы обследования в процессе наблюдения (n = 34), 95%-ный доверительный интервал

t9_1.jpg

Примечание. Отличия от показателей первого визита статистически значимы: (*) — p < 0,05; (**) — р < 0,001; (***) — p < 0,01.

По совокупности данных клинического (см. табл. 1) и лабораторного (табл. 2, 3) обследования у всех участниц верифицированы хронический рецидивирующий цервицит и аэробный вагинит.

Таблица 2
Результаты микроскопии мазков у пациенток группы обследования в динамике (n = 34), 95%-ный доверительный интервал

t9_2.jpg

* Отличия от показателей первого визита статистически значимы (р < 0,001).

Таблица 3
Характеристика микробного пейзажа генитального тракта у пациенток группы обследования до и после курса терапии системными антимикробными препаратами и Фагогином (n = 34), 95%-ный доверительный интервал

t9_3.jpg

* Р < 0,001.
** Р < 0,01.

Изменения клинической симптоматики в процессе лечения представлены в таблице 1. Как следует из приведенных данных, динамика субъективных ощущений на фоне проводимой терапии была положительной и статистически значимой начиная с третьего визита (р < 0,05) с дальнейшим улучшением показателей на четвертом и шестом визитах.

Наблюдалась также значимая положительная динамика объективных клинических параметров, первоначально она была отмечена на третьем визите, после курса системной антимикробной терапии. На четвертом и шестом визитах статистически значимая положительная динамика сохранялась, за исключением 2 (5,89%) пациенток, у которых оставался венчик гиперемии вокруг зева.

Изменения лабораторных показателей на фоне назначенной терапии представлены в таблицах 2, 3.

Как следует из данных таблицы 2, статистически значимая положительная динамика в достижении референсных значений количества лейкоцитов (р < 0,001) в цервикальном канале и влагалище была получена только к пятому визиту, после назначения препарата Фагогин, за исключением 2 (5,89%) пациенток, у которых сохранялось повышенное число лейкоцитов в цервикальном канале. Мониторирование состояния влагалищной синузии на фоне комбинированной терапии системными антимикробными препаратами и бактериофагом Фагогин у пациенток группы обследования показало (см. табл. 3), что количество Lactobacillus spp. достигло референсных значений в 97,05% случаев (р < 0,001). Статистически значимо снизилось количество участниц, у которых количество микробных агентов (семейство Enterobacteriacеae, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., G. vaginalis + P. bivia + Porphyromonas spp., Eubacterium spp., Leptotrichia spp. + Fusobacterium spp., Mobiluncus spp. + Corynebacterium spp., Peptostreptococcus spp., Ureaplasma spp.) превышало референсные значения. В процессе лечения были элиминированы абсолютные патогены (Сh. trachomatis, M. genitalium), вызывающие хронический воспалительный процесс совместно с представителями условно-патогенной микрофлоры в цервикальном канале. Не обнаружены при контрольном исследовании и цитомегаловирусы.

Дальнейшее наблюдение свидетельствовало о том, что в течение года у 32 (94,11%) пациенток не было рецидивов цервицита и аэробного вагинита (р < 0,001). У 2 (5,89%) женщин при дальнейшем обследовании выявлена дисплазия тяжелой степени.

ОБСУЖДЕНИЕ

Настоящим вызовом для современной медицины можно считать выход из-под врачебного контроля инфекций, которые ранее считались безобидными или легкоуправляемыми у большинства пациентов. Условно-патогенные микроорганизмы наряду с усилением болезнетворных свойств приобретают факторы устойчивости к противомиробным средствам — антибиотикам. По мнению большинства исследователей, в усилении патогенных свойств условно-патогенных микроорганизмов виновно массовое и бесконтрольное назначение антибиотиков[3, 6, 8, 9]. В 2012 г. председатель ВОЗ Маргарет Чен сообщила о вступлении мира в постантибиотическую эру, когда люди начнут гибнуть от банальной царапины.

Следует отметить, что лидирующей причиной и хронического воспаления, и гнойно-септических осложнений становятся полимикробные ассоциации: чаще всего врач в своей практической деятельности сталкивается с микст-инфекцией, представленной грамотрицательными аэробными и анаэробными возбудителями, причем повреждающее воздействие на органы репродуктивной системы при таких ассоциациях значительно усиливается[11].

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что в большинстве случаев (64,71%) причиной воспалительного процесса в цервикальном канале были представители условно-патогенной микрофлоры (p < 0,01), а у 12 (35,29%) женщин абсолютные патогены (Сh. trachomatis, M. genitalium) сочетались с условно-патогенной микрофлорой. Рецидивирующий процесс во влагалище у всех (100,0%) пациенток был обусловлен только микроорганизмами, относящимися к условно-патогенной микрофлоре (p < 0,001).

В настоящее время во многих западных странах исследователи вновь заинтересовались терапевтическими возможностями бактериофагов. Причиной тому стала катастрофически нарастающая антибиотикорезистентность микроорганизмов, особенно стафилококков[11].

В своем исследовании мы получили статистически значимое снижение количества микробных агентов (семейство Enterobacteriacуae, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., G. vaginalis + P. bivia + Porphyromonas spp., Eubacterium spp., Leptotrichia spp. + Fusobacterium spp., Mobiluncus spp. + Corynebacterium spp.), уровни которых ранее превышали референсные значения, поскольку именно на данных агентов непосредственное влияние оказывает препарат Фагогин.

Ряд исследователей подчеркивают целесообразность использования бактериофагов в лечении воспалительных процессов. Бактериофаги оказывают литическое действие, стимулируют факторы специфической и неспецифической иммунной защиты: фагоцитоз, активность нейтрофилов; а также повышают уровни Т-лимфоцитов, что предупреждает хронизацию воспалительного процесса и его рецидивирование[12–15]. Так, частота рецидивов бактериального вагиноза и неспецифического кольпита на протяжении 6 месяцев наблюдения после использования поливалентного бактериофага снизилась в 4,2 раза[16].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вагинальная микрофлора является индикатором состояния здоровья женщины, она представляет собой динамическую систему, реагирующую на изменения гормонального и иммунологического статуса при различных патологических состояниях[17, 18], поэтому архиважно ее восстановление после лечения воспалительных заболеваний гениталий.

В своем исследовании мы оценили эффективность системной терапии антибиотиками в сочетании с бактериофагом Фагогином у пациенток с хроническими формами рецидивирующего цервицита и аэробного вагинита. Получены клинические и микробиологические результаты, подтверждающие целесообразность использования комбинации антибиотиков и бактериофагов у пациенток с хроническими формами сочетанных заболеваний (цервицитом, аэробным вагинитом) воспалительного генеза. Эффективность лечебных мероприятий подтверждает отсутствие рецидивов заболевания в течение года у 94,11% пациенток.

Поступила: 16.09.2019
Принята к публикации: 27.04.2020

Партнеры