Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Симультанная операция у беременной в III триместре по поводу воспаления дивертикула Меккеля

Библиографическая ссылка: Дибиров М. Д., Вученович Ю. Д., Васильченко М. И., Сыч Т. Ю. и др. Симультанная операция у беременной в III триместре по поводу воспаления дивертикула Меккеля // Доктор.Ру. 2016. № 8 (125) — № 9 (126). С. 44–46.
Симультанная операция у беременной в III триместре по поводу воспаления дивертикула Меккеля
15 Сентября 00:00

Описан клинический случай выполнения симультанной операции у беременной на сроке гестации 37 недель с воспалением дивертикула Меккеля. Беременная М., 45 лет, поступила с жалобами на периодические ноющие боли в мезогастрии, тошноту, повышение температуры до 37,8° С, слабость. Несмотря на проводимое консервативное лечение, ее состояние не улучшалось, и было принято решение об оперативном родоразрешении и ревизии брюшной полости. Пациентке произвели лапаротомию, кесарево сечение по Джоэл-Коэну. При дальнейшей ревизии обнаружен воспаленный дивертикул Меккеля, выполнена его клиновидная резекция.

Диагностика дивертикулита чрезвычайно сложна, особенно у беременных — в связи с изменениями топографии внутренних органов, ответной реакцией организма беременной женщины на воспаление, со значительной вариабельностью и стертостью клинических признаков острых хирургических заболеваний. Данный клинический пример показывает, что дивертикул Меккеля диагностируется на стадии осложнений.

Васильченко Михаил Иванович — д. м. н., профессор, заместитель главного врача по хирургической помощи ГБУЗ «ГКБ № 68 ДЗМ». 109263, г. Москва, ул. Шкулева, д. 4. E-mail: Vasilhenko@mail.ru

Вученович Юлия Дмитриевна — к. м. н., заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи ГБУЗ «ГКБ № 68 ДЗМ». 109263, г. Москва, ул. Шкулева, д. 4. E-mail: Vuchrd15@mail.ru

Дибиров Магомед Дибирович — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России. 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. E-mail: m.dibirov@yandex.ru

Крижановская Анна Николаевна — к. м. н., заведующая отделением патологии ГБУЗ «ГКБ № 68 ДЗМ». 109263, г. Москва, ул. Шкулева, д. 4. E-mail: krizhanovskaya_a@mail.ru

Сыч Тимофей Юрьевич — аспирант кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России. 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. E-mail: doctorsport89@yandex.ru

Тихомиров Александр Леонидович — профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, д. м. н., профессор. 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. E-mail: redaktor@rusmg.ru

Дивертикул тонкой кишки (Меккелев дивертикул) является врожденной аномалией развития кишечника и представляет собой остаток желточного протока, который соединяет среднюю кишку эмбриона с желточным пузырем, в норме он подвергается редукции к 3-му месяцу внутриутробного развития. Дивертикул Меккеля относят к группе истинных дивертикулов, это наиболее распространенный порок развития ЖКТ (0,5–5%) [4], по данным разных авторов, его обнаруживают у 2–5% людей [2, 3] (частота встречаемости — 1 : 1250), причем у 95% из них он клинически ничем не проявляется, имеет бессимптомное течение и выявляется лишь при аутопсии [1]. Одно из самых частых осложнений — дивертикулит, который возникает примерно у 20% пациентов, имеющих дивертикул Меккеля.

Среди острых хирургических заболеваний брюшной полости у беременных женщин воспаление дивертикула тонкой кишки встречается крайне редко. В отечественной и зарубежной литературе авторы не нашли описаний случаев острой хирургической патологии у беременных, причиной которой стало острое воспаление дивертикула Меккеля. В данной статье мы попытались восполнить этот пробел.

Сложности диагностики и лечения дивертикулита у беременных связаны с изменениями топографии внутренних органов, ответной реакцией организма беременной женщины на воспаление, со значительной вариабельностью и стертостью клинических признаков острых хирургических заболеваний. Симптомы острого дивертикулита (боль в животе, тошнота, повышение температуры тела, озноб, симптомы раздражения брюшины) являются неспецифичными, носят неопределенный характер и имеют мигрирующую локализацию в связи со смещением органов брюшной полости во время беременности. Именно нечеткость клинической симптоматики, особенно в III триместре, затрудняет диагностику дивертикулита.

Особенность клинического случая, описанного в данной статье, — выполнение симультанной операции в III триместре беременности у женщины на 37-й неделе (головное предлежание плода). Произведена одномоментная операция в объеме лапаротомии, кесарева сечения по Джоэл-Коэну в нижнем маточном сегменте, резекции дивертикула Меккеля.

Беременная М., 45 лет, была доставлена бригадой скорой помощи в приемное отделение родильного дома при ГБУЗ «Городская клиническая больница № 68 ДЗМ» 05.07.2015 с жалобами на периодические ноющие боли в мезогастрии, тошноту, повышение температуры тела до 37,8° С, слабость. При сборе анамнеза выяснено, что с 27-й недели беременности (III триместр) пациентка отмечает возникновение периодических ноющих болей в мезогастральной области справа от пупка, периодический субфебрилитет до 37,2° С, тошноту. Наблюдалась амбулаторно в женской консультации: I и II триместры — без особенностей, в III триместре выявлена умеренная преэклампсия.

Ухудшение состояния началось с 04.07.2015 (за сутки до поступления), когда у больной повысилась температура тела (до 37,8° С), усилились и стали постоянными боли в мезогастральной области, появились слабость, тошнота, рвота. Озноба, дизурических явлений не было.

За медицинской помощью беременная не обращалась. Из перенесенных соматических заболеваний отмечает ОРВИ. Имеет отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: настоящая беременность вторая, при первой беременности (1993) — гипотоническое кровотечение в родах, острая гипоксия плода, кефалогематома, гибель плода.

На учете в женской консультации по поводу беременности состоит с 8 недель. До момента данного заболевания все клинико-лабораторные показатели и результаты дополнительных обследований были в пределах нормы. В приемно-диагностическом отделении пациентку осмотрели уролог, терапевт, акушер-гинеколог.

При объективном исследовании состояние средней тяжести. Беременная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Температура тела — 37,6° С. Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности, без видимых патологических высыпаний. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимых патологических изменений. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД — 18 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс — 88 в минуту, удовлетворительных характеристик. АД — 150/90 мм рт. ст. Живот не вздут, увеличен в объеме за счет беременной матки, мягкий, умеренно болезненный в правой мезогастральной области, правой параумбиликальной области при глубокой пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена, не пальпируется. Матка увеличена до размеров, соответствующих 37-й неделе гестации, в нормотонусе, безболезненна. Сердечные тоны плода при аускультации ясные, ритмичные. Дизурических явлений нет.

В развернутом анализе крови от 05.07.2015 патологии не выявлено, содержание гемоглобина — 124 г/л, лейкоцитоза нет (10,9 × 109/л), СОЭ — 11 мм/ч. Значимых изменений в биохимическом анализе крови и общем анализе мочи не обнаружено. По данным УЗИ почек — без патологии. Согласно УЗИ матки, размеры плода соответствуют 37–38 неделям, головное предлежание, многоводие, данных за гипоксию плода нет.

Больную консультировал хирург и данных, свидетельствующих об остром хирургическом заболевании, не выявил.

С учетом болевого синдрома и повышения температуры тела беременная оставалась под динамическим наблюдением в диагностической палате приемного отделения, получала инфузионную, спазмолитическую, магнезиальную терапию, были сделаны контрольные анализы крови, мочи.

Несмотря на проводимое лечение, состояние беременной оставалось без улучшения, сохранялись болевой синдром в правой мезогастральной, правой параумбиликальной области, субфебрильная температура тела (до 37,8° С), тошнота, рвота. В контрольных лабораторных анализах крови (общем и биохимическом) от 06.07.2015: лейкоцитоз (18,4 × 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерных — 8%, сегментоядерных — 81%), повышенние СОЭ (50 мм/ч), по результатам биохимического анализа крови, концентрация СРБ — 32,3 мг/л.

При пальпации живота наблюдаются положительные симптомы Бартомье — Михельсона, Ситковского, определяется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого мезогастрия. При УЗИ брюшной полости от 06.07.2015 свободной жидкости в брюшной полости, в малом тазу не обнаружено. Червеобразный отросток не визуализируется. При кардиотокографии базальный ритм более 170 уд/мин, вариабельность базального ритма — менее 5 уд/мин.

Учитывая ухудшение состояния, появление признаков внутриутробной гипоксии плода, симптомов раздражения брюшины, изменения в анализах крови, было решено произвести оперативное родоразрешение, ревизию брюшной полости. 06.07.2015 пациентке выполнили лапаротомию, кесарево сечение по Джоэл-Коэну, на 5-й минуте за головку извлечена живая доношенная девочка массой 3240 г, длиной 52 см. Оценка по шкале Апгар — 8–9 баллов, задние воды светлые, послед удален потягиванием за пуповину, цел, диаметром 25 × 25 см, с множественными петрификатами, толщиной 3 см, массой 600 г. Рана на матке ушита непрерывным скорняжным вворачивающимся швом Шмидена.

При дальнейшей ревизии в подвздошной кишке на расстоянии 60 см от илеоцекального угла обнаружен дивертикул Меккеля размерами 5 × 3 см, гиперемирован, на верхушке покрыт фибрином. Выполнена клиновидная резекция дивертикула с ушиванием дефекта стенки тонкой кишки двухрядным атравматичным швом в поперечном направлении (1-й шов — непрерывный подслизистый, 2-й — отдельные узловые инвертированные серозно-мышечные швы). Интраоперационная кровопотеря — 500 мл.

В послеоперационном периоде больная сутки находилась в отделении реанимации, где ей проводили инфузионную, антибактериальную, симптоматическую терапию. На фоне лечения наблюдали положительную динамику, лейкоцитоз снизился с 18,4 × 109/л до 9,10 × 109/л, болевой синдром купирован.

Больная была переведена в послеродовое отделение 07.07.2015, где продолжала получать инфузионную, антибактериальную и симптоматическую терапию. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 8-е сутки, заживление состоялось первичным натяжением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Воспаление дивертикула Меккеля является редко встречающимся острым хирургическим заболеванием, требующим экстренного оперативного вмешательства. В описанном клиническом случае эта хирургическая патология возникла на фоне беременности при сроке 37 недель. Диагностика заболевания и осложнений, обусловленных дивертикулом Меккеля, чрезвычайно сложна, особенно у беременных пациенток. К сожалению, не существует патогномоничных симптомов в отношении острого дивертикулита. Данный клинический пример показывает, что дивертикул Меккеля диагностируется на стадии осложнений.

Симультанная операция у беременной в III триместре по поводу воспаления дивертикула Меккеля
15 Сентября 00:00
ЛИТЕРАТУРА
  1. Ашкрафт К. У., Холдер Т. М. Детская хирургия. Т. 2. СПб.: Пит, 1997. 392 с.
  2. Дронов А. Ф., Поддубный И. В., Котлобовский В. И. Видео-лапароскопические операции при патологии дивертикула Меккеля у детей // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. 2002. № 2. С. 39–42.
  3. Ишимов Ш. С., Раянов Н. В., Бикташев М. Л. Кузнецова А. З. и др. Случай успешной операции при дивертикуле Меккеля, осложненном кишечной непроходимостью // Мед. вестн. Башкортостана. 2011. № 6 (3). С. 146–147.
  4. Черноусов А. Ф., Крылов Н. Н., Габаидзе Д., Кочекаев М. и др. Стромальная опухоль (GIST) Меккелева дивертикула // Врач. 2011. № 12. С. 72–74.

Партнеры