Дивертикул тонкой кишки (Меккелев дивертикул) является врожденной аномалией развития кишечника и представляет собой остаток желточного протока, который соединяет среднюю кишку эмбриона с желточным пузырем, в норме он подвергается редукции к 3-му месяцу внутриутробного развития. Дивертикул Меккеля относят к группе истинных дивертикулов, это наиболее распространенный порок развития ЖКТ (0,5–5%) [4], по данным разных авторов, его обнаруживают у 2–5% людей [2, 3] (частота встречаемости — 1 : 1250), причем у 95% из них он клинически ничем не проявляется, имеет бессимптомное течение и выявляется лишь при аутопсии [1]. Одно из самых частых осложнений — дивертикулит, который возникает примерно у 20% пациентов, имеющих дивертикул Меккеля.
Среди острых хирургических заболеваний брюшной полости у беременных женщин воспаление дивертикула тонкой кишки встречается крайне редко. В отечественной и зарубежной литературе авторы не нашли описаний случаев острой хирургической патологии у беременных, причиной которой стало острое воспаление дивертикула Меккеля. В данной статье мы попытались восполнить этот пробел.
Сложности диагностики и лечения дивертикулита у беременных связаны с изменениями топографии внутренних органов, ответной реакцией организма беременной женщины на воспаление, со значительной вариабельностью и стертостью клинических признаков острых хирургических заболеваний. Симптомы острого дивертикулита (боль в животе, тошнота, повышение температуры тела, озноб, симптомы раздражения брюшины) являются неспецифичными, носят неопределенный характер и имеют мигрирующую локализацию в связи со смещением органов брюшной полости во время беременности. Именно нечеткость клинической симптоматики, особенно в III триместре, затрудняет диагностику дивертикулита.
Особенность клинического случая, описанного в данной статье, — выполнение симультанной операции в III триместре беременности у женщины на 37-й неделе (головное предлежание плода). Произведена одномоментная операция в объеме лапаротомии, кесарева сечения по Джоэл-Коэну в нижнем маточном сегменте, резекции дивертикула Меккеля.
Беременная М., 45 лет, была доставлена бригадой скорой помощи в приемное отделение родильного дома при ГБУЗ «Городская клиническая больница № 68 ДЗМ» 05.07.2015 с жалобами на периодические ноющие боли в мезогастрии, тошноту, повышение температуры тела до 37,8° С, слабость. При сборе анамнеза выяснено, что с 27-й недели беременности (III триместр) пациентка отмечает возникновение периодических ноющих болей в мезогастральной области справа от пупка, периодический субфебрилитет до 37,2° С, тошноту. Наблюдалась амбулаторно в женской консультации: I и II триместры — без особенностей, в III триместре выявлена умеренная преэклампсия.
Ухудшение состояния началось с 04.07.2015 (за сутки до поступления), когда у больной повысилась температура тела (до 37,8° С), усилились и стали постоянными боли в мезогастральной области, появились слабость, тошнота, рвота. Озноба, дизурических явлений не было.
За медицинской помощью беременная не обращалась. Из перенесенных соматических заболеваний отмечает ОРВИ. Имеет отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: настоящая беременность вторая, при первой беременности (1993) — гипотоническое кровотечение в родах, острая гипоксия плода, кефалогематома, гибель плода.
На учете в женской консультации по поводу беременности состоит с 8 недель. До момента данного заболевания все клинико-лабораторные показатели и результаты дополнительных обследований были в пределах нормы. В приемно-диагностическом отделении пациентку осмотрели уролог, терапевт, акушер-гинеколог.
При объективном исследовании состояние средней тяжести. Беременная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Температура тела — 37,6° С. Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности, без видимых патологических высыпаний. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимых патологических изменений. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД — 18 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс — 88 в минуту, удовлетворительных характеристик. АД — 150/90 мм рт. ст. Живот не вздут, увеличен в объеме за счет беременной матки, мягкий, умеренно болезненный в правой мезогастральной области, правой параумбиликальной области при глубокой пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена, не пальпируется. Матка увеличена до размеров, соответствующих 37-й неделе гестации, в нормотонусе, безболезненна. Сердечные тоны плода при аускультации ясные, ритмичные. Дизурических явлений нет.
В развернутом анализе крови от 05.07.2015 патологии не выявлено, содержание гемоглобина — 124 г/л, лейкоцитоза нет (10,9 × 109/л), СОЭ — 11 мм/ч. Значимых изменений в биохимическом анализе крови и общем анализе мочи не обнаружено. По данным УЗИ почек — без патологии. Согласно УЗИ матки, размеры плода соответствуют 37–38 неделям, головное предлежание, многоводие, данных за гипоксию плода нет.
Больную консультировал хирург и данных, свидетельствующих об остром хирургическом заболевании, не выявил.
С учетом болевого синдрома и повышения температуры тела беременная оставалась под динамическим наблюдением в диагностической палате приемного отделения, получала инфузионную, спазмолитическую, магнезиальную терапию, были сделаны контрольные анализы крови, мочи.
Несмотря на проводимое лечение, состояние беременной оставалось без улучшения, сохранялись болевой синдром в правой мезогастральной, правой параумбиликальной области, субфебрильная температура тела (до 37,8° С), тошнота, рвота. В контрольных лабораторных анализах крови (общем и биохимическом) от 06.07.2015: лейкоцитоз (18,4 × 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерных — 8%, сегментоядерных — 81%), повышенние СОЭ (50 мм/ч), по результатам биохимического анализа крови, концентрация СРБ — 32,3 мг/л.
При пальпации живота наблюдаются положительные симптомы Бартомье — Михельсона, Ситковского, определяется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого мезогастрия. При УЗИ брюшной полости от 06.07.2015 свободной жидкости в брюшной полости, в малом тазу не обнаружено. Червеобразный отросток не визуализируется. При кардиотокографии базальный ритм более 170 уд/мин, вариабельность базального ритма — менее 5 уд/мин.
Учитывая ухудшение состояния, появление признаков внутриутробной гипоксии плода, симптомов раздражения брюшины, изменения в анализах крови, было решено произвести оперативное родоразрешение, ревизию брюшной полости. 06.07.2015 пациентке выполнили лапаротомию, кесарево сечение по Джоэл-Коэну, на 5-й минуте за головку извлечена живая доношенная девочка массой 3240 г, длиной 52 см. Оценка по шкале Апгар — 8–9 баллов, задние воды светлые, послед удален потягиванием за пуповину, цел, диаметром 25 × 25 см, с множественными петрификатами, толщиной 3 см, массой 600 г. Рана на матке ушита непрерывным скорняжным вворачивающимся швом Шмидена.
При дальнейшей ревизии в подвздошной кишке на расстоянии 60 см от илеоцекального угла обнаружен дивертикул Меккеля размерами 5 × 3 см, гиперемирован, на верхушке покрыт фибрином. Выполнена клиновидная резекция дивертикула с ушиванием дефекта стенки тонкой кишки двухрядным атравматичным швом в поперечном направлении (1-й шов — непрерывный подслизистый, 2-й — отдельные узловые инвертированные серозно-мышечные швы). Интраоперационная кровопотеря — 500 мл.
В послеоперационном периоде больная сутки находилась в отделении реанимации, где ей проводили инфузионную, антибактериальную, симптоматическую терапию. На фоне лечения наблюдали положительную динамику, лейкоцитоз снизился с 18,4 × 109/л до 9,10 × 109/л, болевой синдром купирован.
Больная была переведена в послеродовое отделение 07.07.2015, где продолжала получать инфузионную, антибактериальную и симптоматическую терапию. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 8-е сутки, заживление состоялось первичным натяжением.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Воспаление дивертикула Меккеля является редко встречающимся острым хирургическим заболеванием, требующим экстренного оперативного вмешательства. В описанном клиническом случае эта хирургическая патология возникла на фоне беременности при сроке 37 недель. Диагностика заболевания и осложнений, обусловленных дивертикулом Меккеля, чрезвычайно сложна, особенно у беременных пациенток. К сожалению, не существует патогномоничных симптомов в отношении острого дивертикулита. Данный клинический пример показывает, что дивертикул Меккеля диагностируется на стадии осложнений.
