Рак шейки матки (РШМ) является одной из наиболее хорошо поддающихся профилактике и лечению форм рака, если он предотвращается вакцинацией против ВПЧ, выявляется на ранней стадии и эффективно контролируется. По мнению ВОЗ (2018), профилактика и раннее лечение РШМ очень рентабельны, при этом во всем мире РШМ остается одной из самых серьезных угроз для жизни женщин, и в глобальном масштабе одна женщина умирает от РШМ каждые 2 минуты, что является недопустимым и не может далее продолжаться1.
В РФ заболеваемость РШМ неуклонно растет, и в 2019 г. она составила 126,8 случаев на 100 тыс. населения[1]. При этом следует отметить, что доля больных РШМ в РФ, состоявших на учете 5 лет и более, от числа всех состоявших на учете женщин с раком этой локализации за последние годы существенно не изменилась: в 2013 г. — 66,0%, а в 2018 г. — 65,9%. Более того, доля рака in situ за указанный период, напротив, уменьшилась, так, в 2013 г. выявлены 27,9 случая, а в 2018 г. — 25,6 случая РШМ in situ на 100 тыс. злокачественных новообразований шейки матки[1].
По мнению ВОЗ (2014), первичной профилактикой РШМ является вакцинация против ВПЧ, ориентированная на девочек в возрасте 9–13 лет (до начала половой жизни), а вторичной — доступность скрининга с последующим лечением выявленного предрака шейки матки[2, 3].
Скрининг — это профилактическое обследование здоровых групп населения с целью выявления заболевания на ранней стадии для снижения смертности от него[4].
Согласно новому Приказу Минздрава РФ № 1130н, скрининг при профилактических осмотрах здоровых женщин считается выполненным при охвате 80% и более женского населения. Широта охвата населения (80% и более) может быть обеспечена с помощью активной рассылки приглашений на обследование по электронной почте и мобильной связи, а также использованием технологии самозабора материала (при исследовании на ВПЧ)2.
В систематическом обзоре и метаанализе, проведенном J. Musa и соавт. (2017), установлено влияние просвещения по вопросам РШМ и рекомендаций по скринингу на его эффективность[5].
К сожалению, путем скрининга можно влиять на смертность от рака репродуктивных органов только двух локализаций: шейки матки и молочной железы[6].
Общепризнано, что цервикальный скрининг способствует ранней диагностике РШМ, а недостаточный охват скринингом приводит к диагностике на поздних стадиях и низкой выживаемости при РШМ[7].
Цитологический скрининг является наиболее распространенным и был внедрен в большинстве стран мира с 1950-х годов. Благодаря широкому охвату эта мера позволила уменьшить заболеваемость и смертность от РШМ во многих странах мира, но, по данных различных авторов, диагностическая ценность цитологического метода варьирует от 26% до 98%[6–8].
Однако цитологическое исследование имеет два основных ограничения в качестве первичного скринингового теста: умеренную чувствительность (50–70%) для выявления CIN высокой степени и ограниченную воспроизводимость из-за своего субъективного характера[9].
Несоблюдение интервалов скрининга, низкий охват женского населения программой скрининга, недостаточная эффективность цитологического метода являются основными причинами высокой заболеваемости РШМ. Результаты проведенных исследований показали, что 20–40% новых случаев РШМ диагностируются у женщин, которые регулярно проходят цитологический скрининг на РШМ. Приблизительно 30% поражений CIN III прогрессируют до инвазивного рака в течение 30 лет. Такое медленное прогрессирование дает множество возможностей для выявления и лечения этих поражений[10].
Тем не менее программы скрининга на основе цитологии оказались эффективными и снизили смертность и заболеваемость РШМ на 50–80% по сравнению с таковыми в эпоху до скрининга[11].
Из альтернативных методов была предложена жидкостная цитология (LBC), однако ряд исследований свидетельствует о том, что чувствительность этой методики не отличается от чувствительности рутинной цитологии[11, 12].
Цитологический скрининг в различных странах имеет свои особенности в отношении как возраста начала и завершения, так и охвата населения и межскринингового интервала. Цитологический скрининг во многих странах сыграл значительную роль в снижении смертности от РШМ[13].
В России же проводится оппортунистический цитологический скрининг, в который вовлечено не более 30% женского населения, а интервал между скринингом варьирует от 1 до 5 лет[14].
Для развивающихся низкоресурсных стран в качестве скрининга РШМ ВОЗ рекомендовала визуальный осмотр шейки матки после обработки уксусной кислотой (VIA)[15, 16].
В настоящее время наиболее перспективной стратегией в цервикальном скрининге считается ВПЧ-типирование, поскольку ВПЧ является признанным этиологическим фактором РШМ[17, 18].
ВПЧ-тестирование признано наиболее перспективным для снижения смертности от РШМ даже в низко- и среднересурсных странах при реализации стратегии test and treat[19].
Многие международные рандомизированные исследования: Swedescreen, POBASCAM, ARTISTIC, NTCC, ATHENA — показали, что обнаружение ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВПЧ-ВКР) — это эффективный инструмент скрининга[20].
US Preventive Services Task Force рекомендует проводить скрининг на РШМ каждые 3 года только с цитологией шейки матки у женщин в возрасте от 21 до 29 лет. Скрининг на РШМ каждые 3 года следует проводить при использовании только цитологического исследования, каждые 5 лет — с тестом только на ВПЧ или каждые 5 лет с тестом на ВПЧ в сочетании с цитологией (ко-тест) у женщин в возрасте от 30 до 65 лет[17].
По мнению A.W. Lim и соавт. (2016), цитология должна применяться для ранней диагностики цервикального рака только у молодых женщин с симптомами, как правило, при оказании неотложной помощи[21].
Не рекомендуется проводить скрининг на РШМ у женщин моложе 21 года и старше 65 лет, прошедших надлежащий предварительный скрининг и не подверженных высокому риску РШМ, а также у женщин, перенесших гистерэктомию с удалением шейки матки и не имеющих в анамнезе предраковых поражений высокой степени или РШМ[17].
Нидерланды одними из первых внедрили общенациональный скрининг на ВПЧ. Новая программа скрининга на ВПЧ была основана на управлении рисками. До декабря 2016 г. в этой стране проводился цитологический скрининг РШМ каждые 5 лет у женщин в возрасте 30–60 лет. В 2017 г. была начата новая скрининговая программа, основанная на ВПЧ-типировании в этой же возрастной группе, у ВПЧ-позитивных женщин скрининг был регламентирован до 65 лет. Межскрининговый интервал составлял 5 лет, в возрастной группе 40 и 50 лет у ВПЧ-негативных женщин — 10 лет. При этом допускалась возможность самозабора материала по желанию женщины. Стоимость нового варианта скрининга была несколько выше в начальном периоде, а далее через 5 лет снижалась относительно цитологического варианта, кроме того, заболеваемость и смертность от РШМ при ВПЧ-ориентированном скрининге существенно ниже — соответственно 600 vs 700 и 175 vs 210[9].
В настоящее время Нидерланды и Турция — это страны, в которых полностью внедрен национальный скрининг РШМ на основе ВПЧ-типирования. Италия, Швеция и Финляндия уже внедрили скрининг на ВПЧ в нескольких регионах, а ряд других стран находятся на разных стадиях внедрения. Некоторые страны рассматривают возможность перехода от скрининга на основе цитологии к скринингу на основе ВПЧ-типирования, но борются с неоптимальной эффективностью текущих популяционных программ. В целом опыт стран, которые внедрили ВПЧ-ориентированный скрининг, положительный[22, 23].
В когортном исследовании, включавшем 99 549 женщин, показано, что первичное типирование ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВПЧ-ВКР) было более эффективным и менее дорогостоящим, чем первичное цитологическое исследование. Поэтому первичный скрининг на ВПЧ представляет собой экономичную альтернативу ко-тестированию[24].
Приблизительно в половине случаев РШМ регистрируется у женщин, не проходивших скрининг[23]. Для обеспечения максимально широкого охвата программой скрининга возможно применение устройства для самостоятельного взятия вагинального отделяемого[25]. При этом специфичность и чувствительность выявления HSIL с использованием образцов, собранных пациенткой, сопоставимы с таковыми при взятии образцов врачом, а комплаентность женщин выше, чем при стандартном скрининге[26, 27].
Исследования показали высокую чувствительность самотестирования на ВПЧ, сопоставимую с результатами, полученными клиницистами[28–38]. Так, исследования, проведенные в Канаде, убедительно подтвердили пользу самостоятельного взятия пробы на ВПЧ-ВКР для расширения участия женщин, проживающих в труднодоступных районах, в программах скрининга. Для самостоятельного забора проб на ВПЧ-ВКР характерны удобство, конфиденциальность, простота и, вероятно, экономическая эффективность[28].
Систематический обзор 25 исследований, проведенных в Африке, свидетельствует, что самостоятельный забор образцов для тестирования на ДНК ВПЧ-ВКР, по-видимому, представляет собой реальную альтернативу тесту Папаниколау[29].
В исследовании[30] показано, что самозабор требует просвещения женщин, поскольку недостаток знаний может влиять на эффективность скрининга. Более 90% опрошенных согласились, что самостоятельный отбор проб был простым и удобным. Девяносто пять процентов женщин были готовы снова провести самозабор; тем не менее только 19% предпочли самостоятельный отбор проб перед осмотром в зеркалах для будущего скрининга[30].
В метаанализе P.T. Yeh и соавт. (2019), включавшем 369 017 участниц, 29 рандомизированных клинических исследований и 4 обсервационных исследования, выявлено, что самостоятельный забор проб на ВПЧ может увеличить количество обследованных по сравнению с таковым при стандартном подходе[38].
Результаты исследования N.V. Artymuk и K.V. Marochko (2016) показали, что идентификация ДНК ВПЧ-ВР имеет самую высокую чувствительность для обнаружения HSIL, сходную при самостоятельном заборе материала с помощью системы для самозабора (87%) и при заборе материала врачом (91,3%). Рутинная и жидкостная цитология показали низкую чувствительность (43,5% и 34,8%) при высокой специфичности (87,5% и 100% соответственно). Комбинированное использование ВПЧ-тестирования и цитологических методов позволяет повысить чувствительность выявления предраковых поражений и РШМ[39].
Установлено, что основными причинами игнорирования скрининга РШМ являются дискомфорт во время гинекологического осмотра, страх положительного результата и отсутствие свободного времени. Именно для такой категории пациенток разработаны устройства для самостоятельного взятия вагинального отделяемого, которое в дальнейшем будет исследовано на наличие ВПЧ[33, 35, 36].
И.А. Аполихина и соавт. (2018) на выборке из 455 женщин показали, что при самозаборе материала у 7,7% пациенток выявляется ВПК-ВКР, и 70,3% женщин отдали предпочтение именно этому методу[34].
Т.Е. Белокриницкая и соавт. (2017) обнаружили, что эффективность системы самозабора выше, чем взятие материала врачом: 38% vs 27,5% (ОШ = 1,6, р = 0,025). При этом 64% женщин предпочли данный метод, отметив больший комфорт, меньшую болезненность и меньшее смущение[35, 36].
Е.Ф. Кира и соавт. (2018) диагностировали ВПЧ у 20,9% обследованных женщин. Частота выявления инфекций была сопоставима при взятии мазка врачом из влагалища и цервикального канала и при применении систем самозабора[37].
Подходы к скринингу РШМ в РФ менялись. Традиционно на протяжении многих лет в РФ был регламентирован цитологический скрининг, однако в последние годы действующие документы противоречили друг другу, ставя в тупик лечащего врача. Так, Приказ Минздрава РФ № 572н регламентировал проведение цервикального скрининга по Папаниколау ежегодно3, а Приказ № 36АН в рамках диспансеризации устанавливал цитологический скрининг у женщин возрастной группы 21–69 лет каждые 3 года4.
В 2017 г. Минздравом РФ были утверждены клинические рекомендации, в которых регламентировалось проведение цервикального скрининга у женщин в возрасте 21–69 лет дифференцированно в зависимости от возрастной группы. Так, в возрасте 21–29 лет один раз в 3 года рекомендовалось цитологическое исследование, а у женщин 30–69 лет — ко-тестирование с дополнительным ВПЧ-типированием[40]. Однако этот документ также не был реализован, поскольку вступал в конфликт с действующими Приказами № 572н и № 946н.
В настоящее время утверждены клинические рекомендации, которые не противоречат новому порядку № 1130н: скрининг в возрастной группе 21–65 лет, в возрасте 21–29 лет — цитологическое исследование каждые 3 года, 30–65 лет — ко-тестирование каждые 5 лет, проведение ВПЧ-типирования считается возможным вариантом скрининга на первом этапе[41]. Однако указанный документ вступает в конфликт с утвержденным и ныне действующим Приказом по диспансеризации взрослого населения Минздрава РФ от 13.03.2019 г. № 124н. Согласно данному документу, цервикальный скрининг предполагает только цитологическое исследование у женщин 18–64 лет один раз в 3 года5.
Перспективу цервикального скрининга связывают с ВПЧ-типированием c последующей комбинацией с цифровой кольпоскопией высокого разрешения для выявления CIN. В ближайшем будущем эти кольпоскопические изображения будут интерпретированы программным обеспечением искусственного интеллекта[22]. Наиболее высокая прогностическая ценность сочетания ВПЧ-типирования и кольпоскопии была показана и в более ранних исследованиях[8]. Доказано также, что ВПЧ-типирование позволяет предупредить ненужные хирургические вмешательства на шейке матки, особенно при atypical squamous cells of undetermined significance[42].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В России в настоящее время регламентировано понятие скрининга. Ликвидирована лингвистическая и идеологическая подмена понятия «скрининг» термином «диспансеризация». Имеется полный консенсус нового Приказа Минздрава РФ № 1130н и утвержденных клинических рекомендаций по цервикальному скринингу, однако требуется приведение в соответствие Приказа № 124н. Далее необходимо организовать работу в каждом субъекте РФ в соответствии с этими документами.
Скрининг на рак шейки матки должен осуществляться в рамках государственной политики, поскольку его адекватное проведение реально влияет на смертность (прежде всего, молодых женщин).
Наиболее эффективным подходом в профилактике смертности от цервикального рака является ВПЧ-ориентированный скрининг, а проведение ко-тестирования (одномоментно или с цитологическим исследованием на втором этапе) позволит повысить специфичность скрининга в выявлении HSIL. Нормативно-правовая база в РФ в отношении цервикального скрининга нуждается в доработке и приведении в соответствие с современными представлениями.
Поступила: 24.12.2021
Принята к публикации: 12.02.2021
_____________
1 World Health Organization Director-General calls for all countries to take action to help end the suffering caused by cervical cancer. Geneva: World Health Organization; 2018. URL: https://www.who.int/reproductivehealth/call-to-action-elimination-cervical-cancer/en/ (дата обращения — 15.01.2021).
2 Приказ Минздрава России от 20.10.2020 г. № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология».
3 Приказ Минздрава России от 01.11.2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
4 Приказ Минздрава России от 09.12.2016 г. № 946н «О внесении изменений в Порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 февраля 2015 г. № 36ан».
5 Приказ Минздрава России от 13.03.2019 г. № 124н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения».
