«Сегодня у реабилитологов миллион разных дел!»
 |
Иванова Галина Евгеньевна Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой медицинской реабилитации факультета дополнительного профессионального образования и заведующая отделом медико-социальной реабилитации НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России (РНИМУ им. Н. И. Пирогова). Главный специалист по медицинской реабилитации Минздрава России, председатель президиума Общероссийской общественной организации содействия развитию медицинской реабилитологии «Союз реабилитологов России». Председатель диссертационного ученого совета РНИМУ им. Н. И. Пирогова по специальности «восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия». Автор более 300 печатных работ, в том числе 13 учебно-методических пособий, 4 патентов, 8 монографий, 2 глав в двух национальных руководствах. Под руководством профессора Г. Е. Ивановой защищены 11 кандидатских диссертаций. Галина Евгеньевна является почетным профессором Алма-Атинского института усовершенствования врачей. Награждена почетными грамотами Министерства здравоохранения РФ, Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Правительства города Москвы, значком «Отличник здравоохранения», золотым значком Европейского общества физической и реабилитационной медицины (European Society of Physical and Rehabilitation Medicine). |
1 сентября 2015 г. в 13 субъектах Российской Федерации стартовал пилотный проект «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации». Проект проводится в соответствии с Государственной программой развития здравоохранения до 2020 г., на основании письма заместителя министра здравоохранения Т. В. Яковлевой от 14.08.2015 № 17-5/10/2-4691 и письма первого заместителя министра здравоохранения И. Н. Каграманяна от 26.08.2015 № 16-2/10/2-4972. Его цель — детальная проработка новой модели медицинской реабилитации и оценка ее эффективности в сравнении с прежней (традиционной) моделью. Проект осуществляется по трем направлениям: «неврология» (острое нарушение мозгового кровообращения), «кардиология» (острый инфаркт миокарда) и «травматология и ортопедия» (дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава с тотальным эндопротезированием сустава).
Мы беседуем с профессором Г. Е. Ивановой об итогах первого года реализации проекта: о том, чего уже удалось достичь, а также о современном состоянии медицинской реабилитации в Российской Федерации.
— Галина Евгеньевна, в пилотном проекте «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации» речь идет о совершенствовании подходов к восстановительному лечению людей с заболеваниями и травмами центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы — об обеспечении для них нового качества жизни. Расскажите об этом подробнее.
— Для реабилитации традиционно применяются массаж, физиотерапия, ЛФК, санаторно-курортное лечение. Эти средства и сегодня эффективны, но одного их использования уже недостаточно, так как современные условия требуют иного, качественно нового подхода к процессу реабилитации, учитывающему характер и уровень нарушений, с применением новых управленческих технологий, работы мультидисциплинарных бригад и современных реабилитационных мероприятий. Одна ситуация — пациент поправился. И это победа. И другая ситуация, которая встречается чаще, — больному сохранили жизнь при таком состоянии, при котором раньше был возможен только летальный исход. Но у него остаются выраженные нарушения функций организма, и необходимо предотвратить, насколько это возможно, инвалидизацию или снизить ее степень. И встает вопрос о том, как он будет жить и взаимодействовать с социальной средой.
Главная ответственность и в новых условиях по-прежнему лежит на врачах, задача которых — обеспечить на дальнейших этапах реабилитации медицинскую поддержку неустойчивых функций. При этом врач должен иметь возможность привлекать представителей других специальностей, которые помогут в восстановлении больного, приобщении его к нормальной жизни. А далее необходима плавная передача пациента из лечебного учреждения службам, занимающимся социальной реабилитацией. Соответствующие службы и ведомства на месте будут решать задачи, связанные с сохраняющимися нарушениями, и приспосабливать человека к новому образу жизни: подбирать ассистивные устройства и технологии, технические средства реабилитации, определять возможности протезирования и так далее.
Таким образом, мы говорим о целой системе мер по возвращению тяжелого и очень тяжелого пациента к нормальной жизни.
— Разработанная система предполагает в большей степени медицинскую, социальную или, может быть, профессиональную реабилитацию?
— Модель разная в каждом конкретном случае, для каждого конкретного пациента. Когда государство задумалось о выстраивании современной системы реабилитации (а вопрос об этом был поставлен в свое время президентом страны Владимиром Владимировичем Путиным), речь изначально шла о создании единого механизма, при наличии которого пациент даже не будет знать, какое ведомство оказывает ему ту или иную помощь.
За создание новой системы реабилитации глобально отвечают Минздрав и Минтруд. Но им помогают другие ведомства: Минобразования и Минспорт готовят кадры, а второе министерство, кроме того, разрабатывает формы активного образа жизни и рекреационные программы, Минтранс создает дороги, удобные для малоподвижных граждан, Минстрой оборудует дома, соответствующие требованиям доступной среды, — с адаптированными лифтами, пандусами, безопасными и широкими дверями...
Важное место в системе мер реабилитации занимает создание необходимых жилищных условий для людей с выраженными нарушениями функций организма. Если пациента выписали из сосудистого центра после инсульта и вернули домой, надо превратить его жилье в доступную среду с возможностью самообслуживания. Современные технологии позволяют это сделать.
Другая, не менее важная, составляющая — обучение родственников навыкам ухода за теми, кто находится в стадии реабилитации в домашних условиях, развитие службы патронажа. Для этого должны заработать в полную силу школы пациентов. Они уже действуют сегодня, но, во-первых, их недостаточно, а во-вторых, пока в них только обсуждают, что такое инсульт, в лучшем случае — как осуществлять отдельные манипуляции по уходу, где приобрести абсорбирующее бельее, хотя у нас есть специалисты, которые и лекции прочитают, и проведут практические занятия, необходимые для приобретения навыков ухода в том или ином конкретном случае. Люди, прошедшие подготовку в школе пациентов, могут в дальнейшем выступать как методисты, обеспечивать уход за пациентами, проживающими неподалеку.
Миллион разных дел, миллион аспектов! Для того чтобы отработать все звенья этой цепочки, Минздрав и проводит в 13 регионах пилотный проект «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации», а с 1 января 2017 года Минтруд начнет пилотный проект по отработке подходов к формированию системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов, в том числе детей-инвалидов. Будут объявлены гранты среди субъектов РФ — участников конкурса на включение в этот проект. В двух субъектах, наиболее подготовленных, начнут выстраивать единую систему, которая уже в ближайшие годы будет реализована по всей стране.
— Каков принцип отбора регионов для участия в проекте Минздрава?
— Требования для вхождения в проект минимальны: желание субъекта РФ участвовать в нем и наличие организаций, обладающих соответствующей лицензией (потому что если есть лицензия, значит имеются штат и необходимый минимум оборудования) для выполнения всех трех этапов медицинской реабилитации согласно приказу Минздрава России № 1705н от 29 декабря 2012 года. Конечно, количество сотрудников, уровень их подготовки, класс оборудования в регионах различны, но, на мой взгляд, это только плюс. Важно понять, от чего в первую очередь зависит результат реабилитации — от мастерства и профессионализма врача, технологий диагностики и лечения или чего-то еще, например настроя пациента.
— Пилотному проекту «Развитие медицинской реабилитации в Российской Федерации» — год. Какие его главные итоги уже можно назвать?
— К старту проекта, в сентябре прошлого года, в основном была сформирована нормативная база для организации и проведения медицинской реабилитации при любой патологии: требования к оборудованию, клинические рекомендации по всем видам помощи. Сегодня весь этот объем документации структурируется, отрабатывается нормативная база по завершающим этапам медицинской реабилитации.
В проекте задействованы 2500 стационарных коек в 13 регионах. Ожидаем, что его участниками станут около 2300 пациентов, к сегодняшнему дню обработаны сведения о состоянии примерно 1100 из них. Об окончательных итогах говорить сложно, однако уже сейчас есть результаты, которых мы даже не ожидали.
Во-первых, внедрение мероприятий проекта уменьшило продолжительность пребывания на самой дорогой койке — первого этапа медицинской реабилитации, в том числе реанимационной. Пребывание в реанимационном отделении сократилось в среднем на полтора дня. Был ускорен перевод пациентов на внестационарную форму ведения, причем совершенно безопасно для больных.
Во-вторых, мы стали использовать шкалу Рэнкина и назначать индивидуальную реабилитационную программу, оценив состояние больного. Теперь оценка выше 3 баллов означает исключительно стационарное лечение, ниже — амбулаторное. Сейчас мы оцениваем вызванные болезнью нарушения функций организма, активности и участия, определяем влияние факторов окружающей пациента среды на возможности восстановления, используя Международную классификацию функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, и назначаем индивидуальную программу реабилитации на основе данных обследования каждого конкретного пациента. Ведь когда мы неоправданно создаем для восстановления чрезмерно льготные условия, задерживаем время возвращения в привычную среду, процесс реабилитации затягивается, а в некоторых случаях начинается регресс.
В-третьих, частота повторных инсультов в группах, где шел системный реабилитационный процесс, снизилась в семь раз, — и это данные не наши, а Фонда обязательного медицинского страхования. На полтора процента удалось уменьшить летальность в нейрореанимационном отделении при инсульте.
И, в-четвертых, была внедрена электронная система учета, в которой зафиксированы данные каждого врача по каждому пациенту. Эта система позволяет обрабатывать массив информации, мониторировать данные от каждого специалиста мультидисциплинарной бригады в процессе реабилитации и проверять своевременность коррекции реабилитационных программ. Собрав всю информацию воедино и проанализировав ее, мы сможем определить сравнительную эффективность мультидисциплинарных бригад внутри медицинской организации, этих организаций внутри региона и, наконец, работы специалистов регионов — участников проекта.
— Каким образом проходила подготовка специалистов к участию в проекте?
— Это была наиболее трудная часть работы. Честно говоря, я ожидала, что регионы отступят перед сложностями и начнут выходить из проекта, но не сдался ни один! Все врачи прошли 450 часов обучения, причем половину этого времени — очно, с отрывом от работы. В образовательном процессе участвовали десять медицинских вузов (Ивановская ГМА, Уральский ГМУ, Красноярский ГМУ имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого, Первый Санкт-Петербургский ГМУ имени академика И. П. Павлова, Казанская ГМА, Казанский ГМУ, Нижегородская ГМА, Тихоокеанский ГМУ, Самарский ГМУ, РНИМУ имени Н. И. Пирогова) и три немедицинских — МГУ имени М. В. Ломоносова, Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет имени Н. И. Лобачевского и Чувашский государственный университет имени И. Н. Ульянова.
Для шести потоков врачей разных специальностей были разработаны собственные программы обучения. Пройдя их, врачи получили документ о повышении квалификации в рамках непрерывного дополнительного образования по своей основной специальности: «невролог», «кардиолог» и так далее.
— Профессия эрготерапевта есть во многих странах мира, сейчас активно обсуждается вопрос о ее введении в нашей стране. Предусмотрена ли она в новой системе реабилитации?
— Нам нужны такие специалисты, поскольку полноценная реабилитация невозможна без их участия. К сожалению, в России пока нет официальной специальности «эрготерапия», но мы надеемся на то, что в скором времени ее введут. Уже подготовлены профессиональные стандарты эрготерапевта, медицинского кинезиолога, логопеда и других специалистов медицинской реабилитации. Начато их активное обсуждение.
— Насколько система отечественной реабилитации отличается от европейской?
— Если судить по уровню профессиональной подготовки, то очень мало. Российские реабилитологи уже два года входят в состав ряда европейских профессиональных сообществ, в частности Европейского общества физической и реабилитационной медицины. Мы активно выезжаем на его мероприятия, и европейцы охотно ездят к нам.
Российский пилотный проект проходит под патронажем европейского профессионального сообщества, его представители провели аудит во всех регионах, посмотрели все клиники. В марте 2017 года в Мюнхене состоится ассамблея, на которой будут обсуждаться итоги этой работы. Надо отметить, что вначале гости из Европы были настроены относительно нашего проекта несколько претенциозно, но когда пообщались с его участниками, посмотрели на их работу, стали относиться к нему совершенно иначе. Пригласили наших специалистов участвовать в разработке европейских клинических рекомендаций и протоколов по реабилитации пожилых пациентов и больных с тяжелыми нарушениями функций.
У России и Европы есть расхождения только по двум позициям: в подготовке кадров и оценке компетенции специалистов. В странах Евросоюза подготовка на 40 процентов состоит из практики в конкретном лечебном учреждении, аккредитованном по профилю обучения специалиста. Мы пока таких цифр не достигли. В Европе действует более эффективная система оценки профессиональной компетентности реабилитологов, чем в России.
— Есть ли в России собственные инновационные разработки в сфере реабилитации?
— Да, конечно. Это и оригинальные наработки, и адаптированные к российским реалиям технологии, над которыми трудятся многие специалисты: программисты, физики, инженеры, конструкторы. Наша задача — правильно сформулировать стоящие перед ними задачи.
Мы достигли большого прогресса в создании «умного дома» для пациентов с очень ограниченными возможностями, у которых двигаться могут только глаза. Интенсивно разрабатывается интерфейс «мозг — компьютер»: человек может одной силой мысли «включать» неподвижные ногу и руку, писать на экране текст. Больной следит глазами за алфавитом, при узнавании нужной буквы изменяется биоэлектрическая активность головного мозга, компьютер считывает данные и печатает. Если больного в тексте что-то не устраивает, он его таким же образом поправляет.
Эти технологии создают потрясающие возможности для пациентов, которые в течение нескольких лет были изолированы от общества! Теперь они могут общаться с миром и, кроме того, развивать двигательную активность. Образуется цепочка: процесс начинается с движения глаз, затем подключается мимика, начинают работать мышцы шеи и потихоньку улучшается состояние!
— Галина Евгеньевна, что бы Вы пожелали врачам, которые уже работают или только задумываются о своем месте в выстраиваемой системе реабилитации?
— Мне бы хотелось, чтобы как можно больше врачей перестали воспринимать реабилитацию только как санаторно-курортное лечение и поняли суть современных реабилитационных мероприятий. И чтобы каждый медицинский специалист задал себе вопрос: «Где и как я могу включиться в процесс реабилитации?»
Сейчас в больницы привозят очень тяжелых больных, которых не поднять с помощью традиционных методов реабилитации: они парализованы, их невозможно выводить из палат. Но они тоже хотят чувствовать себя полноценными людьми, и помочь им в этом может каждый врач — клиницист, кардиолог, невролог...
Сегодня врач, например невролог, может быть либо хорошим дифференциальным диагностом, либо реабилитологом, либо специалистом по интенсивной терапии или паллиативной помощи. Изменились требования: теперь врач должен уметь пробудить в человеке порой чудом сохранившиеся функции, даже «микроскопические» возможности, и на их основе постараться сделать жизнь пациента достойной и осмысленной. Именно за такими специалистами будущее.
Специально для «Доктор.Ру»Елисова О. В., Шутов Д. В.
