Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Дифференцированные подходы к реабилитации больных инфарктом миокарда на курортном этапе

Библиографическая ссылка: Орлов М. М., Левитан Б. Н., Орлова А. В., Петелина Е. В. и др. Дифференцированные подходы к реабилитации больных инфарктом миокарда на курортном этапе // Доктор.Ру. 2016. № 12 (129). Часть II. С. 11–15.
Дифференцированные подходы к реабилитации больных инфарктом миокарда на курортном этапе
16 Декабря 00:00

Цель исследования: обоснование дифференцированного применения вариантных методик низкоинтенсивной фототерапии в комплексных программах реабилитации больных инфарктом миокарда (ИМ) на курортном этапе.

Дизайн: сравнительное исследование.

Материалы и методы. Обследованы 232 пациента с ИМ в возрасте 47,8 ± 2,9 года. Больным первой (основной) группы (123 чел.) проводили комплексную фототерапию (последовательно 10 сеансов светолечения от источников Bioptron и 10 процедур лазеротерапии). Во второй группе (группе сравнения) 109 больных получили 10 процедур лазеротерапии, предусмотренные стандартом санаторно-курортного лечения.

Для реализации поставленной цели в работе использованы клинические, лабораторные и функциональные методы исследования.

Результаты. Определена клиническая целесообразность включения светолечения от источников Bioptron наряду с лазеротерапией в комплексную программу реабилитации больных ИМ на курортном этапе. По окончании реабилитационных мероприятий больных с восстановленным уровнем функциональных резервов в основной группе было 70,8%, в группе сравнения — 59,2%.

Заключение. Применение вариантных методик низкоинтенсивной фототерапии в комплексных программах реабилитации больных ИМ на курортном этапе обеспечивает оптимальный лечебный эффект, повышая толерантность к физической нагрузке и восстанавливая сниженные функциональные резервы сердечно-сосудистой системы.

Орлов Максим Михайлович — к. м. н., доцент кафедры медицинской реабилитации ФГБОУ ВО «Астраханский ГМУ» Минздрава России. 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121. E-mail: maksim.orlov.81@mail.ru

Левитан Болеслав Наумович — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования ФГБОУ ВО «Астраханский ГМУ» Минздрава России. 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121. E-mail: bolev@mail.ru

Орлова Анастасия Валерьевна — аспирант кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования ФГБОУ ВО «Астраханский ГМУ» Минздрава России. 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121. E-mail: maksim.orlov.81@mail.ru

Петелина Елена Викторовна — врач-физиотерапевт ФБУ Центр реабилитации ФСС РФ «Тинаки». 416132, Астраханская область, Наримановский район, с. Рассвет. E-mail: petelinaelena777@gmail.com

Баркова Наталья Федоровна — аспирант кафедры медицинской реабилитации ФГБОУ ВО «Астраханский ГМУ» Минздрава России. 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121. E-mail: k.vosmed@gmail.com


Актуальность проблемы эффективного лечения и реабилитации больных инфарктом миокарда (ИМ) определяется достаточно высокими показателями инвалидизации и смертности населения в связи с этим заболеванием. Лечебные и реабилитационные мероприятия, в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации взрослого населения, утвержденным приказом Минздрава России № 1707н от 29.12.2012, должны проводиться длительно и последовательно [7, 13, 16, 23, 25].

Впечатляющие достижения современной медицины позволили существенно улучшить результаты стационарного лечения больных ИМ и прогноз их жизни. На последующих этапах реабилитации проводятся комплексные мероприятия с преимущественным использованием разнообразных методов физической и комплементарной терапии, а также курортных факторов [3, 4, 26, 32]. По мнению отечественных исследователей, реабилитация больных ИМ на курортном этапе максимально способствует развитию адаптационных реакций организма к новым условиям функционирования, долгосрочному восстановлению физической работоспособности и расширению возможностей вторичной профилактики [19, 29, 30].

Результаты внедрения последних научных достижений в практическое здравоохранение нашей страны показывают, что одним из путей повышения общей эффективности этапной реабилитации больных ИМ может быть низкоинтенсивная фототерапия, в частности применение монохроматичного когерентного света лазера [5, 9, 11, 20]. Как свидетельствует системный анализ итогов применения лазерной терапии в различных клиниках (кардиологии, урологии, отоларингологии, педиатрии и др.), данное направление заметно потеснило привычное использование ультрафиолетового, инфракрасного излучения и световой системы Bioptron [6, 10, 12, 18, 21, 22, 25, 27]. Для повышения общей эффективности курортной реабилитации больных ИМ хорошие перспективы имеет создание комплексной методологии низкоинтенсивной фототерапии, учитывающей особенности ведущих нарушений гомеостаза и взаимодействия с лекарственными препаратами, природными и преформированными лечебными факторами. Предстоит также углубленное изучение потенциала физических лечебных факторов в отношении сокращения факторов риска, минимизации их роли в прогрессировании ИМ и в развитии его осложнений [2, 14, 15, 31].

Влияние низкоинтенсивной фототерапии на восстановление функционального состояния больных ИМ в процессе реабилитации имеет различные оценки, поэтому эта проблема еще продолжительное время будет предметом дискуссий и важным стимулом к проведению дальнейших научных и клинических исследований. В этой связи актуален поиск новых возможностей оптимизации единого клинического процесса курортной реабилитации больных ИМ.

Целью исследования явилось обоснование дифференцированного применения вариантных методик низкоинтенсивной фототерапии в комплексных программах реабилитации больных ИМ на курортном этапе.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось в условиях Центра реабилитации Фонда социального страхования РФ «Тинаки» (директор — И. А. Брынцева), издавна известного южного курорта, обладающего природными грязевыми залежами иловых сульфидных минералов и рапой хлоридного типа. С 1999 г. Центр реабилитации является клинической базой кафедры медицинской реабилитации Астраханского государственного медицинского университета.

Для участия в исследовании из числа больных ИМ, которые в период 2013–2015 гг. поступили на курортный этап реабилитации из медицинских организаций Астраханской области, были отобраны 232 пациента. Все пациенты были мужчинами в возрасте 47,8 ± 2,9 года. В исследование не включались больные ИМ с артериальной гипертензией (с систолическим АД > 159 мм рт. ст. и диастолическим АД > 99 мм рт. ст.). Допуск больных к диагностическим и лечебным процедурам осуществлялся в соответствии с установленными показаниями. В этой связи реабилитационные мероприятия проводились при сердечной недостаточности I функционального класса, диабете 2 типа, хронических заболеваниях органов пищеварения и почек в фазе ремиссии.

Из участников исследования 123 человека были отобраны в первую (основную) группу и 109 — во вторую группу (группу сравнения). Характеристика ИМ в группах больных при их поступлении на курортный этап реабилитации представлена в таблице.

Таблица

Характеристика инфаркта миокарда в группах реабилитации

2_1.jpg

Примечание. ИМ — инфаркт миокарда.

Как следует из приведенной таблицы, первичный ИМ был установлен у 102 (82,9%) больных первой группы. Во второй группе его диагностировали у 96 (88,1%) больных. В обеих группах превалировал ИМ с зубцом Q. Вместе с тем исходное преобладание случаев ИМ I–II классов тяжести клинического состояния позволяло ожидать у этой категории больных благоприятных исходов реабилитации.

Анализ клинической симптоматики в обеих группах выявил наличие эпизодических приступов стенокардии напряжения, такие больные составили в общей сложности 36,4%. Значительно реже отмечались субъективные ощущения умеренной одышки при обычном физическом усилии (28,3%). Факторами, сдерживавшими темпы развития исходно сниженного реабилитационного потенциала у больных, были увеличение массы тела (18,2%), сопутствовавшие дорсопатии (25,1%) и тревожно-мнительные состояния (77,2%).

Стандартное функциональное исследование больных ИМ включало велоэргометрию (ВЭМ), ЭКГ, ЭхоКГ и ритмографию. Толерантность к физической нагрузке по результатам ВЭМ оценивали по показателям двойного произведения (ДП, у. е.) и максимальной пороговой мощности (МПМ, Вт). В протокол ЭКГ входили данные 12 стандартных и дополнительных отведений. Для морфофункциональной характеристики сердца по результатам ЭхоКГ были использованы показатели конечного диастолического и систолического размеров (КДР, КСР), конечного диастолического и систолического объемов (КДО, КСО) левого желудочка и фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Оценка функционального состояния больных ИМ по результатам ритмографии (комплекс «РИТМ-МЭТ», Россия) основывалась на анализе всех стандартных показателей вариабельности сердечного ритма, центральной и периферической гемодинамики [17].

Ответные реакции организма у больных ИМ в процессе низкоинтенсивной фототерапии оценивали стандартным методом ИФА по количественным изменениям лактоферрина (ЛФ) в сыворотке крови (с использованием набора реагентов «ЛФ-ИФА-Бест» (Россия), ТУ 9338-045-23548172-2005, минимальная чувствительность метода — 20 нг/мл). Полученные данные сравнивали с показателем ЛФ у соматически здоровых доноров, постоянно проживающих в г. Астрахани (1,32 ± 0,24 мкг/мл) [28]. Оценку адаптационных реакций организма, сформированных у больных ИМ под влиянием реабилитации, проводили с учетом количественных изменений лейкоцитарной формулы крови и выявления реакции активации [8]. В объеме стандартного обследования также выполнялись исследования липидного статуса, уровней аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, протромбинового индекса, глюкозы в сыворотке крови.

Реализация комплексной программы медицинской реабилитации осуществлялась кардиологом, психотерапевтом, неврологом и врачами по лечебной физкультуре и физиотерапии. Создание мультидисциплинарной бригады врачей-специалистов было ключевым условием правильной организации и практического воплощения программы реабилитации больных ИМ.

Планирование темпа и дистанции тренировочной ходьбы определялось согласно рекомендациям Российского кардиологического общества по исходным данным ВЭМ. Учитывалась зависимость переносимости постепенно возраставших физических нагрузок от погодных условий. Лечебную гимнастику проводили по общепринятой методике. С 7-го дня применения активных методов физической реабилитации присоединялись упражнения на тренажерах с целью воздействия на мышцы нижних конечностей. Плавание в глубоководном бассейне начиналось с «нулевого» уровня интенсивности базовой тренирующей нагрузки. Объем нагрузки, измерявшийся количеством и продолжительностью процедур, каждому больному ИМ определяли индивидуально, с учетом заключения об исходном физическом состоянии по результатам первичного функционального тестирования. Массаж шейно-воротниковой зоны и кардиальной области выполнялся по классической методике в течение 10–15 минут курсом из 10 процедур. «Сухие» углекислые ванны осуществлялись в специальных установках (фирма ЕТН, Германия). Температура паровоздушной газовой смеси стабильно составляла 30 °С при скорости потока углекислого газа 15 л/мин. Лечебные ванны назначали через день с продолжительностью воздействия 15 минут курсом из 10 процедур. Для гипербарической оксигенации использовали аппарат БЛКС-303 МК (ФГУП «ГКНПЦ им. М. В. Хруничева», Россия). Давление в камере составляло 0,3 избыточных атмосферы при подаче 100% О2, курс лечения включал 7 процедур по 40 минут. Из физиотерапевтических методов применяли микроволновую терапию в дециметровом диапазоне (аппарат «Волна-2.1», ЗАО «Завод ЭМА», Россия). Процедуры проводились через день, продолжительность не превышала 15 минут.

В программах реабилитации больных ИМ применяли две методики фототерапии: лазеротерапию (аппарат «Матрикс» (ООО Научно-исследовательский центр «Матрикс», Россия), временной регламент стандартной процедуры — 15–20 минут) и светолечение от источников Bioptron Pro и Bioptron compact («Биоптрон АГ», Швейцария) с оригинальными цветофильтрами (время экспозиции комплексной световой процедуры — 20 минут) [1, 26]. При реализации данных методик учитывали показания и противопоказания, клиническую тяжесть заболевания и уровни функциональных резервов организма больных ИМ, установленные по результатам ритмографии. У больных первой группы начальным курсом комплексной фототерапии были 10 сеансов светолечения от источников Bioptron, после них следовали 10 процедур лазеротерапии. Больные второй группы получали 10 процедур лазеротерапии, предусмотренные стандартом санаторно-курортного лечения [24].

Фармакотерапия была наиболее актуальной в начальном периоде адаптации больных к постепенно возраставшей физической нагрузке. По показаниям применяли нитраты, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антиагреганты.

Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica 7 для Windows. Все численные данные представлены как M ± m, где M — средняя величина, m — стандартная ошибка средней величины. Различия количественных показателей считали статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние комплексной реабилитации у больных ИМ первой группы выразилось в существенном повышении МПМ: до 72,9 ± 1,2 Вт от исходной 47,6 ± 0,8 Вт. Статистически значимо увеличилось ДП, составившее 146,6 ± 2,3 у. е. (исходно 127,6 ± 3,5 у. е.). Изменения МПМ и ДП во второй группе имели аналогичный характер: по окончании реабилитационных мероприятий их значения достигли 65,9 ± 1,5 Вт (исходно 45,1 ± 1,1 Вт) и 142,3 ± 2,9 у. е. (исходно 122,5 ± 2,8 у. е.) соответственно. Однако установлены различия в фактическом приросте МПМ в группах больных ИМ, который составил 25,3 ± 1,1 Вт в первой группе и 20,8 ± 1,2 Вт во второй (р < 0,05). Для расширения возможностей оценки клинико-функциональной эффективности применения фототерапии нами проводилась выборка случаев максимального прироста МПМ в каждой группе больных ИМ. Частота их выявления составила 62,5% в основной группе и 52,1% в группе сравнения. Полагаем, что существенное увеличение показателя МПМ и его больший прирост после реабилитации у больных основной группы убедительно свидетельствуют о повышении физической толерантности и преимуществах применения комплексной программы фототерапии.

Как указывалось выше, первичный ИМ достаточно часто являлся дебютом ИБС, при этом пристального внимания врача заслуживал ИМ с III классом тяжести клинического состояния. В целях оценки реабилитационного потенциала нами проанализированы темпы прироста среднего показателя МПМ именно у этой категории больных. При равных условиях (пол и возраст больных, класс клинической тяжести ИМ, условия и место для реабилитации) прирост средней МПМ в основной группе составил 26,9 ± 1,5 Вт, а в группе сравнения — 19,5 ± 1,3 Вт (р < 0,05). Полученные результаты свидетельствуют, что с увеличением клинической тяжести ИМ явно снижаются темпы прироста МПМ. Вместе с тем ее прирост оказался существенно выше в основной группе больных ИМ.

Анализ заключительных результатов ЭхоКГ показал, что показатель ударного объема у больных основной группы был существенно выше, чем в группе сравнения: 84,4 ± 2,1 мл против 74,5 ± 1,7 мл (р < 0,05). В основной группе произошло значимое увеличение ФВЛЖ: после реабилитации она составила 54,7 ± 0,8% (исходно 49,3 ± 1,2%, р < 0,05). В группе сравнения отмечалась тенденция к увеличению данного показателя: 53,6 ± 1,7% (исходно 49,8 ± 1,5%, р > 0,05). Заключительные показатели КДО и КСО в первой и второй группах больных статистически значимо различались: значение КДО составило 153,4 ± 3,7 мл против 138,4 ± 3,5 мл (р < 0,05) и КСО — 71,9 ± 2,3 мл против 63,8 ± 2,6 мл (р < 0,05). Между тем показатели КДР и КСР существенных различий не продемонстрировали: значения КДР в первой и второй группах достигли 5,5 ± 0,1 см и 5,3 ± 0,2 см соответственно, КСР — 4,4 ± 0,1 см и 3,8 ± 0,1 см (в обоих случаях р > 0,05).

По основным показателям ритмографии (состояние вегетативной регуляции сердечного ритма, тип кровообращения, физиологическая «цена» приспособительной реакции организма к нагрузке, общий уровень функциональных резервов) исходно сниженный уровень функциональных резервов сердечно-сосудистой системы имел место у 65 (52,8%) больных первой группы и у 49 (44,9%) — второй группы. По окончании реабилитационных мероприятий частота выявления больных с восстановленным уровнем функциональных резервов составила в основной группе 70,8% и в группе сравнения — 59,2%.

Развитие лечебных эффектов фототерапии проявилось в изменении уровня ЛФ и характерных адаптационных реакциях. В первой группе больных ИМ содержание ЛФ в сыворотке крови исходно составляло 1,19 ± 0,12 мкг/мл и умеренно увеличилось в заключительном периоде реабилитации до 1,31 ± 0,16 мкг/мл (р > 0,05), приблизившись к значениям этого показателя у соматически здоровых доноров (1,32 ± 0,24 мкг/мл); у больных ИМ второй группы реабилитации динамика была сходной — 1,34 ± 0,19 мкг/мл (исходно 1,24 ± 0,14 мкг/мл). Наиболее благоприятными исходами реабилитации в первой группе явились реакции повышенной и спокойной активации, частота выявления которых составила 78,1%. Тот же показатель во второй группе достиг 62,5% (исходно 58,1%), причем его количественные изменения были обеспечены за счет увеличения числа реакций спокойной активации. Следовательно, сочетанное и раздельное применение вариантных методик фототерапии способно оказывать на организм больных ИМ системное влияние, характеризующееся умеренным повышением уровня ЛФ в сыворотке крови и появлением благоприятных реакций адаптации.

В клиническом плане у больных первой группы отмечалось снижение приступов стенокардии и одышки при ходьбе на терренкуре; у 42 (64,6%) из 65 больных ИМ с исходно сниженным потенциалом восстановительных возможностей стали улучшаться показатели ЧСС, дыхательных движений (р > 0,05), систолического АД и вегетативной регуляции (р < 0,05). Во второй группе у 23 (46,9%) из 49 больных той же категории клиническая эффективность реабилитации выразилась в позитивных тенденциях к изменению вышеперечисленных показателей; 7(6,4%) больных второй группы отказались от прохождения полного курса лазерной терапии из-за появления болевых ощущений в области сердца.

Выводы

Поляризованный некогерентный свет и низкоинтенсивная лазерная терапия обладают оптимальным лечебным эффектом и существенно улучшают исходы реабилитации больных ИМ на курорте.

Последовательное применение вышеуказанных методик низкоинтенсивной фототерапии в программах реабилитации больных ИМ способствует повышению толерантности к физической нагрузке и восстановлению сниженных функциональных резервов сердечно-сосудистой системы.

Обоснованным показанием для применения лазерного и поляризованного некогерентного света в программах курортной реабилитации является исходно сниженный уровень реабилитационного потенциала больного ИМ, подтвержденный результатами клинико-функционального исследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ключевыми условиями эффективной реабилитации больных инфарктом миокарда (ИМ) на курортном этапе остаются формирование лечебных групп, однородных по функциональному состоянию больных, и планирование рациональной стратегии реабилитационных мероприятий в соответствии с исходными уровнями восстановительного потенциала.

Результаты выполненного нами исследования свидетельствуют о клинической целесообразности вариантного применения методик низкоинтенсивной фототерапии в комплексных программах реабилитации больных ИМ. Для восстановления сниженных резервов системы кровообращения показана комплексная фототерапия с использованием поляризованного некогерентного и лазерного света. По нашему мнению, данный подход создает первичный адаптивный фактор перед активным воздействием лазерного излучения на организм больных ИМ. Коррекция умеренно сниженных функциональных резервов сердечно-сосудистой системы может обеспечиваться эффектами поляризованного некогерентного света.

Включение в комплекс лечения фототерапии существенно отразилось на темпах восстановления резервных возможностей у 70,8% больных ИМ основной группы, что значительно больше, чем в группе сравнения (59,2%). Дифференцированные подходы к реабилитации больных ИМ и рационализация применения низкоинтенсивной фототерапии в лечебных программах обеспечили позитивную клиническую динамику с отсутствием ангинозных приступов и развитием благоприятных реакций адаптации.

Полагаем, что результаты настоящего исследования помогут найти ответы хотя бы на часть вопросов, стоящих перед практической кардиореабилитацией.

Дифференцированные подходы к реабилитации больных инфарктом миокарда на курортном этапе
16 Декабря 00:00
ЛИТЕРАТУРА
  1. Абрамович С. Г. Светолечение: Учебное пособие. Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2013. 88 с.
  2. Абрамович С. Г., Холмогоров Н. А., Федотченко А. А. Немедикаментозная терапия и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: современные технологии, оценка качества и эффективности санаторно-курортного лечения. Иркутск: изд-во ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, 2008. 310 с.
  3. Аронов Д. М., Бубнова М. Г., Барбараш О. Л., Долецкий А. А. и др.; Минздрав России, РосОКР, РКО, СРР. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: реабилитация и вторичная профилактика: Российские клинические рекомендации. М., 2014. 98 с.
  4. Аронов Д. М., Бубнова М. Г., Красницкий В. Б. Новые подходы к реабилитации и вторичной профилактике у больных, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы // Кардиология. 2015. № 12. С. 125–132.
  5. Бабушкина Г. В., Гущина Н. В., Дербенёв В. А. и др. Лазерная терапия в лечебно-реабилитационных и профилактических программах: Клинические рекомендации. М.: Триада, 2015. 80 с.
  6. Бабушкина Г. В., Москвин С. В. Лазерная терапия в комплексном лечении больных артериальной гипертензией. М.: Триада, 2013. 104 с.
  7. Бойцов С. А., Чучалин А. Г., Арутюнов Г. П., Биличенко Т. Н. и др.; ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздрава России, РНМОТ, ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Минздрава России, НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний: Рекомендации. М., 2013. 128 с.
  8. Гаркави Л. Х., Квакина Е. Б., Уколова М. А. Адаптационные реакции и резистентность организма. Ростов н/Д.: изд-во Ростовского ун-та, 1990. 224 с.
  9. Епифанов В. А. Восстановительная медицина: Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 304 с.
  10. Ерохина Г. А. Физические факторы в лечении ишемической болезни сердца // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2011. № 1. С. 44–47.
  11. Иванов А. Л., Орлов М. А., Орлов М. М., Никифорова Н. В. и др. Использование низкоинтенсивной фототерапии в восстановительном лечении больных инфарктом миокарда // Лазерная медицина. 2011. Т. 15. № 2. С. 53.
  12. Иванченко Л. П., Коздоба А. С., Москвин С. В. Лазерная терапия в урологии. М. — Тверь: Триада, 2009. 132 с.
  13. Кардиология: Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 848 с.
  14. Кардиореабилитация / Под. ред. Г. П. Арутюнова. М.: МЕДпресс-информ, 2013. 336 с.
  15. Князева Т. А., Бадтиева В. А. Физиобальнеотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Практическое руководство. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 272 с.
  16. Комитет экспертов ВНОК, Национальное научное общество «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация». Кардиоваскулярная профилактика: Национальные рекомендации // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. 2011. Т. 10. № 6. Прил. 2. С. 1–64.
  17. Комплекс автоматизированный ритмографический для скринингового контроля сердечного ритма и артериального давления «РИТМ-МЭТ»: Руководство пользователя. М., 1999. 27 с.
  18. Кочетков А. В., Москвин С. В., Карнеев А. Н. Лазерная терапия в неврологии. М. — Тверь: Триада, 2012. 360 с.
  19. Крюков Н. Н., Николаевский Е. Н., Поляков В. П. Ишемическая болезнь сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы): Монография. Самара, 2010. 651 с.
  20. Мисюра О. Ф., Шестаков В. Н., Зобенко И. А., Карпухин А. В. Санаторная кардиологическая реабилитация. СПб.: СпецЛит, 2013. 192 с.
  21. Москвин С. В., Наседкин А. Н., Осин А. Я., Хан М. А. Лазерная терапия в педиатрии. М. — Тверь: Триада, 2009. 480 с.
  22. Наседкин А. Н., Москвин С. В. Лазерная терапия в оториноларингологии. М. — Тверь: Триада, 2011. 208 с.
  23. О порядке организации медицинской реабилитации: Приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н. URL: http://base.garant.ru/70330294/ (дата обращения — 15.10.2016).
  24. Об утверждении Стандарта санаторно-курортной помощи больным с ишемической болезнью сердца: стенокардией, хронической ИБС: Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 221. URL: http://sankurtur.ru/officially/item/513/ (дата обращения — 15.10.2016).
  25. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Демографические тенденции в Российской Федерации: вклад болезней системы кровообращения // Междунар. журн. сердца и сосуд. заболеваний. 2013. Т. 1. № 1. С. 3–10.
  26. Оганов Р. Г., Шальнова С. А., Калинина А. М. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 216 с.
  27. Орлов М. М. Низкоинтенсивная фототерапия в комплексной реабилитации больных ишемической болезнью сердца на курортном этапе: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Астрахань, 2009. 23 с.
  28. Орлова Е. А. Клинико-диагностическое значение исследований лактоферрина при острых и хронических неспецифических воспалительных заболеваниях легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Астрахань, 1997. 25 с.
  29. Потылицина Н. М., Петрова М. М., Яскевич Р. А., Мейнгот Я. Я. Реабилитация больных, перенесших острый инфаркт миокарда и операции по реваскуляризации миокарда, на постстационарном этапе реабилитации: Методические рекомендации. Красноярск, 2010. 35 с.
  30. Чазов Е. И. Кардиологическая реабилитация // КардиоСоматика. 2010. Т. 1. № 1. С. 9–10.
  31. BACPR standards and core components for cardiovascular disease prevention and rehabilitation 2012 (2nd ed.). British Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 2012. URL: www.bacpr.com/resources/46C_BACPR_Standards_and_Core_Components_2012.pdf (дата обращения — 15.10.2016).
  32. Martin B. J., Hauer T., Arena R., Austford L. D. et al. Cardiac rehabilitation attendance and outcomes in coronary artery disease patients // Circulation. 2012. Vol. 126. N 6. P. 677–687.  
Доктор.ру

Актуальность проблемы эффективного лечения и реабилитации больных инфарктом миокарда (ИМ) определяется достаточно высокими показателями инвалидизации и смертности населения в связи с этим заболеванием. Лечебные и реабилитационные мероприятия, в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации взрослого населения, утвержденным приказом Минздрава России № 1707н от 29.12.2012, должны проводиться длительно и последовательно [7, 13, 16, 23, 25].

Впечатляющие достижения современной медицины позволили существенно улучшить результаты стационарного лечения больных ИМ и прогноз их жизни. На последующих этапах реабилитации проводятся комплексные мероприятия с преимущественным использованием разнообразных методов физической и комплементарной терапии, а также курортных факторов [3, 4, 26, 32]. По мнению отечественных исследователей, реабилитация больных ИМ на курортном этапе максимально способствует развитию адаптационных реакций организма к новым условиям функционирования, долгосрочному восстановлению физической работоспособности и расширению возможностей вторичной профилактики [19, 29, 30].

Результаты внедрения последних научных достижений в практическое здравоохранение нашей страны показывают, что одним из путей повышения общей эффективности этапной реабилитации больных ИМ может быть низкоинтенсивная фототерапия, в частности применение монохроматичного когерентного света лазера [5, 9, 11, 20]. Как свидетельствует системный анализ итогов применения лазерной терапии в различных клиниках (кардиологии, урологии, отоларингологии, педиатрии и др.), данное направление заметно потеснило привычное использование ультрафиолетового, инфракрасного излучения и световой системы Bioptron [6, 10, 12, 18, 21, 22, 25, 27]. Для повышения общей эффективности курортной реабилитации больных ИМ хорошие перспективы имеет создание комплексной методологии низкоинтенсивной фототерапии, учитывающей особенности ведущих нарушений гомеостаза и взаимодействия с лекарственными препаратами, природными и преформированными лечебными факторами. Предстоит также углубленное изучение потенциала физических лечебных факторов в отношении сокращения факторов риска, минимизации их роли в прогрессировании ИМ и в развитии его осложнений [2, 14, 15, 31].

Влияние низкоинтенсивной фототерапии на восстановление функционального состояния больных ИМ в процессе реабилитации имеет различные оценки, поэтому эта проблема еще продолжительное время будет предметом дискуссий и важным стимулом к проведению дальнейших научных и клинических исследований. В этой связи актуален поиск новых возможностей оптимизации единого клинического процесса курортной реабилитации больных ИМ.

Целью исследования явилось обоснование дифференцированного применения вариантных методик низкоинтенсивной фототерапии в комплексных программах реабилитации больных ИМ на курортном этапе.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось в условиях Центра реабилитации Фонда социального страхования РФ «Тинаки» (директор — И. А. Брынцева), издавна известного южного курорта, обладающего природными грязевыми залежами иловых сульфидных минералов и рапой хлоридного типа. С 1999 г. Центр реабилитации является клинической базой кафедры медицинской реабилитации Астраханского государственного медицинского университета.

Для участия в исследовании из числа больных ИМ, которые в период 2013–2015 гг. поступили на курортный этап реабилитации из медицинских организаций Астраханской области, были отобраны 232 пациента. Все пациенты были мужчинами в возрасте 47,8 ± 2,9 года. В исследование не включались больные ИМ с артериальной гипертензией (с систолическим АД > 159 мм рт. ст. и диастолическим АД > 99 мм рт. ст.). Допуск больных к диагностическим и лечебным процедурам осуществлялся в соответствии с установленными показаниями. В этой связи реабилитационные мероприятия проводились при сердечной недостаточности I функционального класса, диабете 2 типа, хронических заболеваниях органов пищеварения и почек в фазе ремиссии.

Из участников исследования 123 человека были отобраны в первую (основную) группу и 109 — во вторую группу (группу сравнения). Характеристика ИМ в группах больных при их поступлении на курортный этап реабилитации представлена в таблице.

Таблица

Характеристика инфаркта миокарда в группах реабилитации

2_1.jpg

Примечание. ИМ — инфаркт миокарда.

Как следует из приведенной таблицы, первичный ИМ был установлен у 102 (82,9%) больных первой группы. Во второй группе его диагностировали у 96 (88,1%) больных. В обеих группах превалировал ИМ с зубцом Q. Вместе с тем исходное преобладание случаев ИМ I–II классов тяжести клинического состояния позволяло ожидать у этой категории больных благоприятных исходов реабилитации.

Анализ клинической симптоматики в обеих группах выявил наличие эпизодических приступов стенокардии напряжения, такие больные составили в общей сложности 36,4%. Значительно реже отмечались субъективные ощущения умеренной одышки при обычном физическом усилии (28,3%). Факторами, сдерживавшими темпы развития исходно сниженного реабилитационного потенциала у больных, были увеличение массы тела (18,2%), сопутствовавшие дорсопатии (25,1%) и тревожно-мнительные состояния (77,2%).

Стандартное функциональное исследование больных ИМ включало велоэргометрию (ВЭМ), ЭКГ, ЭхоКГ и ритмографию. Толерантность к физической нагрузке по результатам ВЭМ оценивали по показателям двойного произведения (ДП, у. е.) и максимальной пороговой мощности (МПМ, Вт). В протокол ЭКГ входили данные 12 стандартных и дополнительных отведений. Для морфофункциональной характеристики сердца по результатам ЭхоКГ были использованы показатели конечного диастолического и систолического размеров (КДР, КСР), конечного диастолического и систолического объемов (КДО, КСО) левого желудочка и фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Оценка функционального состояния больных ИМ по результатам ритмографии (комплекс «РИТМ-МЭТ», Россия) основывалась на анализе всех стандартных показателей вариабельности сердечного ритма, центральной и периферической гемодинамики [17].

Ответные реакции организма у больных ИМ в процессе низкоинтенсивной фототерапии оценивали стандартным методом ИФА по количественным изменениям лактоферрина (ЛФ) в сыворотке крови (с использованием набора реагентов «ЛФ-ИФА-Бест» (Россия), ТУ 9338-045-23548172-2005, минимальная чувствительность метода — 20 нг/мл). Полученные данные сравнивали с показателем ЛФ у соматически здоровых доноров, постоянно проживающих в г. Астрахани (1,32 ± 0,24 мкг/мл) [28]. Оценку адаптационных реакций организма, сформированных у больных ИМ под влиянием реабилитации, проводили с учетом количественных изменений лейкоцитарной формулы крови и выявления реакции активации [8]. В объеме стандартного обследования также выполнялись исследования липидного статуса, уровней аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, протромбинового индекса, глюкозы в сыворотке крови.

Реализация комплексной программы медицинской реабилитации осуществлялась кардиологом, психотерапевтом, неврологом и врачами по лечебной физкультуре и физиотерапии. Создание мультидисциплинарной бригады врачей-специалистов было ключевым условием правильной организации и практического воплощения программы реабилитации больных ИМ.

Планирование темпа и дистанции тренировочной ходьбы определялось согласно рекомендациям Российского кардиологического общества по исходным данным ВЭМ. Учитывалась зависимость переносимости постепенно возраставших физических нагрузок от погодных условий. Лечебную гимнастику проводили по общепринятой методике. С 7-го дня применения активных методов физической реабилитации присоединялись упражнения на тренажерах с целью воздействия на мышцы нижних конечностей. Плавание в глубоководном бассейне начиналось с «нулевого» уровня интенсивности базовой тренирующей нагрузки. Объем нагрузки, измерявшийся количеством и продолжительностью процедур, каждому больному ИМ определяли индивидуально, с учетом заключения об исходном физическом состоянии по результатам первичного функционального тестирования. Массаж шейно-воротниковой зоны и кардиальной области выполнялся по классической методике в течение 10–15 минут курсом из 10 процедур. «Сухие» углекислые ванны осуществлялись в специальных установках (фирма ЕТН, Германия). Температура паровоздушной газовой смеси стабильно составляла 30 °С при скорости потока углекислого газа 15 л/мин. Лечебные ванны назначали через день с продолжительностью воздействия 15 минут курсом из 10 процедур. Для гипербарической оксигенации использовали аппарат БЛКС-303 МК (ФГУП «ГКНПЦ им. М. В. Хруничева», Россия). Давление в камере составляло 0,3 избыточных атмосферы при подаче 100% О2, курс лечения включал 7 процедур по 40 минут. Из физиотерапевтических методов применяли микроволновую терапию в дециметровом диапазоне (аппарат «Волна-2.1», ЗАО «Завод ЭМА», Россия). Процедуры проводились через день, продолжительность не превышала 15 минут.

В программах реабилитации больных ИМ применяли две методики фототерапии: лазеротерапию (аппарат «Матрикс» (ООО Научно-исследовательский центр «Матрикс», Россия), временной регламент стандартной процедуры — 15–20 минут) и светолечение от источников Bioptron Pro и Bioptron compact («Биоптрон АГ», Швейцария) с оригинальными цветофильтрами (время экспозиции комплексной световой процедуры — 20 минут) [1, 26]. При реализации данных методик учитывали показания и противопоказания, клиническую тяжесть заболевания и уровни функциональных резервов организма больных ИМ, установленные по результатам ритмографии. У больных первой группы начальным курсом комплексной фототерапии были 10 сеансов светолечения от источников Bioptron, после них следовали 10 процедур лазеротерапии. Больные второй группы получали 10 процедур лазеротерапии, предусмотренные стандартом санаторно-курортного лечения [24].

Фармакотерапия была наиболее актуальной в начальном периоде адаптации больных к постепенно возраставшей физической нагрузке. По показаниям применяли нитраты, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антиагреганты.

Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica 7 для Windows. Все численные данные представлены как M ± m, где M — средняя величина, m — стандартная ошибка средней величины. Различия количественных показателей считали статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние комплексной реабилитации у больных ИМ первой группы выразилось в существенном повышении МПМ: до 72,9 ± 1,2 Вт от исходной 47,6 ± 0,8 Вт. Статистически значимо увеличилось ДП, составившее 146,6 ± 2,3 у. е. (исходно 127,6 ± 3,5 у. е.). Изменения МПМ и ДП во второй группе имели аналогичный характер: по окончании реабилитационных мероприятий их значения достигли 65,9 ± 1,5 Вт (исходно 45,1 ± 1,1 Вт) и 142,3 ± 2,9 у. е. (исходно 122,5 ± 2,8 у. е.) соответственно. Однако установлены различия в фактическом приросте МПМ в группах больных ИМ, который составил 25,3 ± 1,1 Вт в первой группе и 20,8 ± 1,2 Вт во второй (р < 0,05). Для расширения возможностей оценки клинико-функциональной эффективности применения фототерапии нами проводилась выборка случаев максимального прироста МПМ в каждой группе больных ИМ. Частота их выявления составила 62,5% в основной группе и 52,1% в группе сравнения. Полагаем, что существенное увеличение показателя МПМ и его больший прирост после реабилитации у больных основной группы убедительно свидетельствуют о повышении физической толерантности и преимуществах применения комплексной программы фототерапии.

Как указывалось выше, первичный ИМ достаточно часто являлся дебютом ИБС, при этом пристального внимания врача заслуживал ИМ с III классом тяжести клинического состояния. В целях оценки реабилитационного потенциала нами проанализированы темпы прироста среднего показателя МПМ именно у этой категории больных. При равных условиях (пол и возраст больных, класс клинической тяжести ИМ, условия и место для реабилитации) прирост средней МПМ в основной группе составил 26,9 ± 1,5 Вт, а в группе сравнения — 19,5 ± 1,3 Вт (р < 0,05). Полученные результаты свидетельствуют, что с увеличением клинической тяжести ИМ явно снижаются темпы прироста МПМ. Вместе с тем ее прирост оказался существенно выше в основной группе больных ИМ.

Анализ заключительных результатов ЭхоКГ показал, что показатель ударного объема у больных основной группы был существенно выше, чем в группе сравнения: 84,4 ± 2,1 мл против 74,5 ± 1,7 мл (р < 0,05). В основной группе произошло значимое увеличение ФВЛЖ: после реабилитации она составила 54,7 ± 0,8% (исходно 49,3 ± 1,2%, р < 0,05). В группе сравнения отмечалась тенденция к увеличению данного показателя: 53,6 ± 1,7% (исходно 49,8 ± 1,5%, р > 0,05). Заключительные показатели КДО и КСО в первой и второй группах больных статистически значимо различались: значение КДО составило 153,4 ± 3,7 мл против 138,4 ± 3,5 мл (р < 0,05) и КСО — 71,9 ± 2,3 мл против 63,8 ± 2,6 мл (р < 0,05). Между тем показатели КДР и КСР существенных различий не продемонстрировали: значения КДР в первой и второй группах достигли 5,5 ± 0,1 см и 5,3 ± 0,2 см соответственно, КСР — 4,4 ± 0,1 см и 3,8 ± 0,1 см (в обоих случаях р > 0,05).

По основным показателям ритмографии (состояние вегетативной регуляции сердечного ритма, тип кровообращения, физиологическая «цена» приспособительной реакции организма к нагрузке, общий уровень функциональных резервов) исходно сниженный уровень функциональных резервов сердечно-сосудистой системы имел место у 65 (52,8%) больных первой группы и у 49 (44,9%) — второй группы. По окончании реабилитационных мероприятий частота выявления больных с восстановленным уровнем функциональных резервов составила в основной группе 70,8% и в группе сравнения — 59,2%.

Развитие лечебных эффектов фототерапии проявилось в изменении уровня ЛФ и характерных адаптационных реакциях. В первой группе больных ИМ содержание ЛФ в сыворотке крови исходно составляло 1,19 ± 0,12 мкг/мл и умеренно увеличилось в заключительном периоде реабилитации до 1,31 ± 0,16 мкг/мл (р > 0,05), приблизившись к значениям этого показателя у соматически здоровых доноров (1,32 ± 0,24 мкг/мл); у больных ИМ второй группы реабилитации динамика была сходной — 1,34 ± 0,19 мкг/мл (исходно 1,24 ± 0,14 мкг/мл). Наиболее благоприятными исходами реабилитации в первой группе явились реакции повышенной и спокойной активации, частота выявления которых составила 78,1%. Тот же показатель во второй группе достиг 62,5% (исходно 58,1%), причем его количественные изменения были обеспечены за счет увеличения числа реакций спокойной активации. Следовательно, сочетанное и раздельное применение вариантных методик фототерапии способно оказывать на организм больных ИМ системное влияние, характеризующееся умеренным повышением уровня ЛФ в сыворотке крови и появлением благоприятных реакций адаптации.

В клиническом плане у больных первой группы отмечалось снижение приступов стенокардии и одышки при ходьбе на терренкуре; у 42 (64,6%) из 65 больных ИМ с исходно сниженным потенциалом восстановительных возможностей стали улучшаться показатели ЧСС, дыхательных движений (р > 0,05), систолического АД и вегетативной регуляции (р < 0,05). Во второй группе у 23 (46,9%) из 49 больных той же категории клиническая эффективность реабилитации выразилась в позитивных тенденциях к изменению вышеперечисленных показателей; 7(6,4%) больных второй группы отказались от прохождения полного курса лазерной терапии из-за появления болевых ощущений в области сердца.

Выводы

Поляризованный некогерентный свет и низкоинтенсивная лазерная терапия обладают оптимальным лечебным эффектом и существенно улучшают исходы реабилитации больных ИМ на курорте.

Последовательное применение вышеуказанных методик низкоинтенсивной фототерапии в программах реабилитации больных ИМ способствует повышению толерантности к физической нагрузке и восстановлению сниженных функциональных резервов сердечно-сосудистой системы.

Обоснованным показанием для применения лазерного и поляризованного некогерентного света в программах курортной реабилитации является исходно сниженный уровень реабилитационного потенциала больного ИМ, подтвержденный результатами клинико-функционального исследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ключевыми условиями эффективной реабилитации больных инфарктом миокарда (ИМ) на курортном этапе остаются формирование лечебных групп, однородных по функциональному состоянию больных, и планирование рациональной стратегии реабилитационных мероприятий в соответствии с исходными уровнями восстановительного потенциала.

Результаты выполненного нами исследования свидетельствуют о клинической целесообразности вариантного применения методик низкоинтенсивной фототерапии в комплексных программах реабилитации больных ИМ. Для восстановления сниженных резервов системы кровообращения показана комплексная фототерапия с использованием поляризованного некогерентного и лазерного света. По нашему мнению, данный подход создает первичный адаптивный фактор перед активным воздействием лазерного излучения на организм больных ИМ. Коррекция умеренно сниженных функциональных резервов сердечно-сосудистой системы может обеспечиваться эффектами поляризованного некогерентного света.

Включение в комплекс лечения фототерапии существенно отразилось на темпах восстановления резервных возможностей у 70,8% больных ИМ основной группы, что значительно больше, чем в группе сравнения (59,2%). Дифференцированные подходы к реабилитации больных ИМ и рационализация применения низкоинтенсивной фототерапии в лечебных программах обеспечили позитивную клиническую динамику с отсутствием ангинозных приступов и развитием благоприятных реакций адаптации.

Полагаем, что результаты настоящего исследования помогут найти ответы хотя бы на часть вопросов, стоящих перед практической кардиореабилитацией.

Партнеры