Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Интервью в номер – Артымук Наталья Владимировна

Доктор.ру

«Мы научились жить и работать в другой действительности — с максимальным дистанцированием при оказании медицинской помощи беременным и родильницам…»

  
interview_Artymuk_NV.jpg

Артымук Наталья Владимировна

Д. м. н., профессор, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России. Президент Кемеровской региональной общественной организации «Ассоциация акушеров-гинекологов», член правления Российского общества акушеров-гинекологов, член Всероссийской ассоциации гинекологов-эндокринологов, член Международного общества гинекологов-эндокринологов (ISGE) и Европейского общества по контрацепции (ESC). Проходила стажировку в Школе Аренберга (Зальцбург, Австрия), Школе Блумберга (Университет Джона Хопкинса, Балтимор, США). Автор более 450 научных работ, в том числе более 20 монографий, учебных пособий, руководств для врачей.


Уважаемая Наталья Владимировна, почти год российская система здравоохранения работает в условиях новой коронавирусной инфекции COVID-19. Расскажите, пожалуйста, опираясь на Ваш опыт как главного внештатного специалиста Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе и участника рабочих групп по созданию клинических рекомендаций, что изменилось в организации медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам и что еще предстоит сделать.
— Пандемия COVID-19 стала серьезным испытанием для человечества и систем здравоохранения большинства стран мира. По мере течения эпидемического процесса накапливается опыт ведения пациентов различных возрастных и медико-социальных групп, включая беременных и новорожденных. Полученные данные анализируются национальными профессиональными сообществами врачей различных специальностей, проводятся научные исследования, на основе которых разрабатываются, издаются и оперативно обновляются клинические рекомендации.

Пандемия привела к необходимости мобилизации всех медицинских служб, включая службу охраны материнства и детства. Перепрофилировано огромное число медицинских организаций и специалистов. Мы научились жить и работать в другой действительности — с максимальным дистанцированием при оказании медицинской помощи беременным и родильницам, с дистанционным проведением консультаций, в том числе с использованием ресурсов телемедицины. Практически во всех субъектах РФ ограничено оказание плановой медицинской помощи.

В РФ в настоящее время действуют уже девятая версия временных методических рекомендаций Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» от 26.10.2020 года и третья версия методических рекомендаций Минздрава России «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19» от 25.01.2021 года. Многие стратегии в диагностике и лечении этого заболевания претерпели существенные изменения. Тем не менее наиболее противоречивой и нерешенной остается ситуация с COVID-19 у беременных и новорожденных. Малоизученными являются вопросы реабилитации беременных, оптимальный подход к прегравидарной подготовке женщин, перенесших COVID-19.

Отличается ли течение COVID-19 в общей популяции от течения у беременных Сибири и Дальнего Востока? Какие осложнения встречаются наиболее часто?
— Первоначально считалось, что COVID-19 характеризуется более легким течением у беременных, о чем свидетельствовали первые публикации из Китая, Италии и других европейских стран. Разноречивые сведения об особенностях этого заболевания у беременных в разных странах позволяют предположить, что оно может протекать по-разному в различных этнических группах, в том числе в России, в которой проживают представители многих национальностей.

В настоящее время исчезло благодушие относительно более благоприятного течения COVID-19 у беременных женщин. С распространением эпидемии появляется все больше сведений о тяжелом течении заболевания с внезапным развитием критических состояний, требующих экстренного родоразрешения, и неблагоприятных материнских и перинатальных исходах.

Анализ показал, что заболеваемость коронавирусной инфекцией у беременных СФО и ДФО приблизительно в 3,5 раза выше, чем в общей популяции. Более 30% беременных с COVID-19

имеют пневмонию, однако тяжелое течение, потребность в инвазивной искусственной вентиляции легких, а также смертность в этой группе значительно меньше, чем в общей популяции (практически в 10 раз), возможно, это обусловлено более молодым возрастом пациенток.

В настоящее время опубликованы результаты метаанализа 2021 года, включавшего 10 000 беременных (121 исследование) и 128 176 небеременных женщин (228 исследований), в котором установлено, что летальность среди госпитализированных беременных выше и составляет 11,3% (9,6–13,3%), а среди небеременных пациенток — 6,4% (4,4–8,5%). Более тяжелое течение заболевания чаще наблюдается у беременных, чем у небеременных того же возраста.

Можно ли с уверенностью сказать, что вирус воздействует на фертильность? Если да, то каков механизм этого воздействия?
— Влияние вируса на фертильность пока мало изучено, а в случае тяжелого течения заболевания нарушения фертильности могут быть связаны с токсическим влиянием массивной терапии.

Предполагается, что COVID-19 может нарушать репродуктивную функцию у женщины за счет регулирования рецепторов ангиотензинпревращающего фермента 2. Кроме того, нельзя исключить потенциальное влияние вируса на гаметы и сперматозоиды и, как следствие, на возникновение бесплодия и в последующем — на возможность ВРТ и его результаты, на риск врожденных пороков развития плода.

В структуре причин материнской смертности акушерские кровотечения занимают одно из ведущих мест. Насколько возрастает риск тромботических осложнений у беременных с коронавирусной инфекцией? Надо ли применять в этом случае антикоагулянты в профилактических целях?
— Вопросы тромбопрофилактики у беременных, рожениц и родильниц являются наиболее дискуссионными. Не вызывает сомнения, что необходимы достаточная гидратация (адекватный питьевой режим) и двигательная активность, которые играют ключевую роль в тромбопрофилактике у беременных с COVID-19 как при лечении в домашних условиях, так и при госпитализации. Кроме того, гипоксия имеет решающее значение как фактор, активирующий систему гемостаза. Проведение кислородотерапии необходимо при сатурации менее 95%. Действующие российские методические рекомендации четко не регламентируют проведение тромбопрофилактики у беременных.

Назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) требуется всем госпитализированным беременным (со среднетяжелыми и тяжелыми формами заболевания), а также при легких формах при наличии сопутствующих заболеваний, требующих тромбопрофилактики. Однако ряд профессиональных сообществ, в частности в Великобритании, Австралии и Новой Зеландии, регламентируют назначение НМГ всем беременным с установленным диагнозом COVID-19 независимо от тяжести заболевания, включая легкие и бессимптомные формы.

В январе 2021 года вступает в силу Приказ Минздрава России от 20.10.2020 года № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». О каких новых стратегиях в нем говорится? Что еще важного в этом документе?
— Новый Приказ является во многом революционным, и думаю, что его внедрение позволит значительно улучшить качество оказания медицинской помощи.

Прежде всего, в данном документе отсутствует значительная клиническая составляющая, которая была представлена в предыдущей версии, так как на тот момент не было клинических рекомендаций. Таким образом, приложение стало существенно короче и конкретнее, не дублирует и не противоречит клиническим рекомендациям, которые должны быть более гибкими и пересматриваться в зависимости от появления новых данных научных исследований, но не реже чем раз в три года. Такие меры позволят реализовать стратегию Порядка.

Одно из положений Приказа № 1130н дает определение скринингу как таковому и регламентирует его выполнение только при охвате 80% населения и более, а также определяет новый подход к скринингу рака шейки матки и рака молочной железы, который не противоречит рекомендациям, принятым в большинстве развитых стран и основанным на принципах доказательной медицины. Внесены существенные изменения в разделы по оказанию помощи несовершеннолетним, искусственному прерыванию беременности.

В Порядке определены принципы градации гинекологических стационаров по уровням оказания медицинской помощи по аналогии с акушерскими стационарами.

Очень важным является регламентация существования «ургентного родильного зала», что в ситуации глобального снижения рождаемости позволит закрыть потенциально опасные по материнской летальности и нерентабельные маломощные акушерские стационары.

В Порядке отсутствует большой раздел по социальной работе медиков, поскольку это рудимент прошлого. Подворовые обходы врачами, обучавшимися в течение 7–11 лет, для выявления не охваченных наблюдением беременных в XXI веке являются нерациональным расходом человеческих ресурсов.

По Вашему мнению, какие документы, регламентирующие деятельность акушерско-гинекологической службы, требуют пересмотра?
— В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ (редакция от 27.12.2019 года с изменениями от 13.01.2020 года) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», с 1 января 2022 года медицинская помощь должна оказываться на основе клинических рекомендаций, а до этого времени необходима разработка указанных документов по всем проблемам акушерства и гинекологии. Вне всякого сомнения, в первую очередь требует пересмотра Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 года № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» для изменения подхода к цервикальному скринингу.

Специально для «Доктор.Ру» Елисова О.В.


12 марта 10:20

Новости

21 сентября 11:39
Желчнокаменная болезнь — междисциплинарный взгляд гастроэнтеролога и хирурга

Постоянные авторы журнала «Доктор.Ру» Разумовский Александр Юрьевич (член–корреспондент РАН, д. м. н., профессор), Васнев Олег Сергеевич (д. м. н.) и Ипатова Мария Георгиевна (к. м. н.) проведут 25 сентября в 11:00 (мск) круглый стол, посвященный желчнокаменной болезни

21 сентября 11:37
Подходы к диагностике и лечению кашля у детей

24 сентября в 17:00 (мск) пройдет вебинар постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Колосовой Натальи Георгиевны, к. м. н., доцента кафедры детских болезней Института здоровья детей ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

21 сентября 11:36
Актуальные вопросы акушера-гинеколога к генетику

23 сентября в 17:00 (мск) состоится вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Донникова Андрея Евгеньевича, к. м. н., заведующего лабораторией молекулярно-генетических методов ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России

20 сентября 13:32
Уход за кожей в разных возрастных группах детей с атопическим дерматитом

20 сентября в 16:00 (мск) приглашаем на вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Корсунской Ирины Марковны, д. м. н., профессора, заведующей лабораторией физико-химических и генетических проблем дерматологии ФГБУН «Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии Российской академии наук»

3 сентября 12:49
Онлайн-конференция «На орбите женского здоровья: вопросы, взгляды, решения»

27 сентября в 12:00 (мск) начнется большая онлайн-конференция под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кузнецовой Ирины Всеволодовны, д. м. н., профессора, руководителя направления «Гинекологическая эндокринология» НОЧУ ДПО «Высшая медицинская школа»

Все новости