Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Изменения электрической оси сердца и нарушения липидного обмена как возможные маркеры поражения сердечно-сосудистой системы у пациентов, перенесших COVID-19

DOI:10.31550/1727-2378-2023-22-2-15-20
Для цитирования: Мирзоев Н.Т., Кутелев Г.Г., Иванов В.В., Черкашин Д.В., Шуленин К.С., Макиев Р.Г. Изменения электрической оси сердца и нарушения липидного обмена как возможные маркеры поражения сердечно-сосудистой системы у пациентов, перенесших COVID-19. Доктор.Ру. 2023;22(2):15–20. DOI: 10.31550/1727-2378-2023-22-2-15-20
28 апреля 2023

Цель исследования: изучить взаимосвязь лабораторно-инструментальных показателей с тяжестью течения COVID-19 и оценить динамику изменений липидного профиля и электрической оси сердца у пациентов в остром периоде заболевания и после выздоровления.

Дизайн: ретроспективное наблюдательное исследование.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 30 пациентов молодого возраста (18–44 лет) без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, проходивших двухэтапное лечение в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова с диагнозами: «Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован» (U07.1, МКБ-10) и «Состояние после новой коронавирусной инфекции» (U09.9, МКБ-10) в апреле–декабре 2021 г.

Результаты. У лиц, перенесших COVID-19, отмечалось повышение концентраций общего холестерина (6,51 [5,62–6,79] ммоль/л), липопротеинов низкой (3,89 [3,34–4,52] ммоль/л) и очень низкой (1,06 ± 0,72 ммоль/л) плотности в отличие от острого периода заболевания, при котором липидный спектр оставался в пределах нормальных значений. Кроме этого, анализ электрокардиограмм продемонстрировал динамику изменения угла α с 42 ± 11° до 25 ± 17° у пациентов после элиминации SARS-CoV-2, причем отклонение электрической оси сердца влево было выявлено впервые у 5 (17%) пациентов, перенесших COVID-19.

Заключение. Лица, перенёсшие COVID-19, у которых впервые были выявлены нарушения липидного обмена и отклонение электрической оси сердца влево, а также высокие уровни маркеров воспаления, могут рассматриваться как кандидаты для использования высокотехнологических методов визуализации с целью исключения поражения сердечно-сосудистой системы.

Мирзоев Никита Тагирович — слушатель ординатуры по специальности «Терапия» ФГБВОУ ВО «ВМедА им. С.М. Кирова» Минобороны России. 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6. eLIBRARY.RU SPIN: 9826-5624. https://orcid.org/0000-0002-9232-6459. E-mail: [email protected]

Кутелев Геннадий Геннадьевич (автор для переписки) — к. м. н., старший преподаватель кафедры Военно-морской терапии ФГБВОУ ВО «ВМедА им. С.М. Кирова» Минобороны России. 198013, Россия, г. Санкт-Петербург, Загородный пр-т, д. 47. eLIBRARY.RU SPIN: 5139-8511. https://orcid.org/0000-0002-6489-9938. E-mail: [email protected]

Иванов Владимир Владимирович — к. м. н., начальник пульмонологического отделения 1-й клиники (терапии усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВО «ВМедА им. С.М. Кирова» Минобороны России. 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6. eLIBRARY.RU SPIN: 1736-8285. https://orcid.org/0000-0003-2310-4518. E-mail: [email protected]

Черкашин Дмитрий Викторович — д. м. н., профессор, заслуженный врач РФ, начальник кафедры военно-морской терапии ФГБВОУ ВО «ВМедА им. С.М. Кирова» Минобороны России. 198013, Россия, г. Санкт-Петербург, Загородный пр-т, д. 47. eLIBRARY.RU SPIN: 2781-9507. https://orcid.org/0000-0003-1363-6860. E-mail: [email protected]

Шуленин Константин Сергеевич — д. м. н., доцент, заместитель начальника кафедры военно-морской терапии ФГБВОУ ВО «ВМедА им. С.М. Кирова» Минобороны России. 198013, Россия, г. Санкт-Петербург, Загородный пр-т, д. 47. eLIBRARY.RU SPIN: 8476-1052. https://orcid.org/0000-0002-3141-7111. E-mail: [email protected]

Макиев Руслан Гайозович — д. м. н., доцент, заместитель начальника академии по учебной работе ФГБВОУ ВО «ВМедА им. С.М. Кирова» Минобороны России. 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6. eLIBRARY.RU SPIN: 4703-5573. https://orcid.org/0000-0002-2180-6885. E-mail: [email protected]

Вклад авторов

Все авторы внесли существенный вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Вклад каждого из авторов: Мирзоев Н.Т., Кутелев Г.Г. — предложение идеи работы, разработка дизайна, интерпретация результатов, написание текста; Иванов В.В., Черкашин Д.В. — обзор публикаций по теме статьи, написание текста, утверждение рукописи для публикации; Шуленин К.С., Макиев Р.Г. — сбор клинического материала, составление базы данных, написание текста, статистическая обработка.

 

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Доктор.ру

ВВЕДЕНИЕ

Продолжительность пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) демонстрирует, что несмотря на элиминацию SARS-CoV-2 пациенты продолжают предъявлять различные жалобы[1, 2]. Предполагается, что распространенность остаточных симптомов после выздоровления составляет до трети случаев среди лиц, перенесших COVID-19[3]. Спустя 6 мес после COVID-19 жалобы на учащенное сердцебиение регистрируются у 9% переболевших, на боль в груди — у 5%[4]. Через 12 мес после пернесенного COVID-19 только 22,9% пациентов полностью избавляются от остаточных симптомов заболевания[5]. В исследовании Y. Xie и соавт. показано, что пациенты, переболевшие COVID-19, имеют повышенный риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений, в частности, аритмий, ишемической болезни сердца, миокардита, сердечной недостаточности и тромбоэмболических событий[6]. Патогенетические механизмы развития рассматриваемых осложнений после элиминации SARS-CoV-2 продолжают активно обсуждаться медицинским сообществом. С одной стороны, их развитие можно связать с осложнениями острого периода COVID-19: цитокиновым штормом, системной гипоксемией, микрососудистым повреждением сердца, коронарным спазмом и электролитными нарушениями[7, 8]. С другой стороны, определенную роль играет аутоиммунный механизм, запускаемый в ходе формирования эндотелиальной дисфункции при вирусемии SARS-CoV-2 с поражением эндотелиальных клеток сосудов[9, 10].

Дисфункция эндотелия может являться пусковым звеном развития нарушений липидного обмена при COVID-19[11]. Для острого периода COVID-19 характерна тенденция к снижению общего холестерина (ХС), ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и ХС липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), степень изменения которых коррелирует с тяжестью и прогнозом заболевания[12].

Результатами инфицирования организма SARS-CoV-2 могут являться различные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые выявляются при электрокардиографическом (ЭКГ) исследовании: нарушения сердечного ритма и проводимости, изменения сегмента ST, зубца Т, интервалов и расположения электрической оси сердца (ЭОС)[13]. В исследовании S.A. McCullough и соавт. с участием 756 пациентов, госпитализированных с COVID-19, по результатам ЭКГ были диагностированы фибрилляция предсердий (5,6% случаев), предсердная (7,7%) и желудочковая (3,4%) экстрасистолии, блокада правой (7,8%) и левой (1,5%) ножек пучка Гиса, неспецифические нарушения процессов реполяризации в виде изменения зубца Т (29,1%)[14].

Исследования динамики изменения ЭОС среди пациентов, перенесших COVID-19, нами не обнаружены. ЭОС определяется согласно углу α (∠α). Выделяют следующие положения ЭОС: вертикальное (∠α = 70–90°), нормальное (∠α = 30–69°), горизонтальное (∠α = 0–29°), отклонение влево (∠α от –1° до –90°) и вправо (∠α = 91–180°)[15]. Поражение сердечной мышцы у пациентов, перенесших COVID-19, протекая в большинстве случаев без симптомов, может развиваться в любом возрасте вне зависимости от наличия сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе[16].

Цель исследования: изучить взаимосвязь лабораторно-инструментальных показателей с тяжестью течения COVID-19 и оценить динамику изменений липидного профиля и ЭОС у пациентов в остром периоде заболевания и после выздоровления.

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 30 пациентов молодого возраста (18–44 лет) без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, проходивших двухэтапное лечение в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с диагнозами: «Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован» (U07.1, МКБ-10) и «Состояние после новой коронавирусной инфекции» (U09.9, МКБ-10) в апреле–декабре 2021 г. Для изучения взаимосвязи маркеров воспаления — скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ), а также объема поражения легочной ткани по данным компьютерной томографии с тяжестью течения COVID-19, основная выборка пациентов (n = 30) была разделена на 3 группы в соответствии со степенью тяжести острого периода заболевания: легкой (n = 16), среднетяжелой (n = 9) и тяжелой (n = 5).

В динамике проанализированы следующие клинико-лабораторные и инструментальные данные: жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, систолическое артериальное давление (АД), диастолическое АД, ЧСС, липидный профиль, включающий в себя общий ХС, триглицериды, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), а также результаты ЭКГ-исследований, основное внимание в которых было уделено оценке изменения ∠α и ЭОС. Автоматически определенный ∠α при помощи экспертного 12-канального электрокардиографа ELI 250c (Mortara Instrument, Inc.) проверялся вручную графическим методом специалистами в области функциональной диагностики.

Статистический анализ проводили в программе IBM SPSS Statistics 23.0. Нормальность распределения переменных оценивали с помощью W-критерия Шапиро–Уилка. При нормальном распределении непрерывные переменные представлялись как среднее значение (М) и стандартное отклонение (σ), а если распределение отличалось от нормального — медианы (Ме) с указанием интерквартильного интервала [Q25–Q75]. Категориальные данные описывали как частоты и проценты. Сравнение между тремя выборками проводили на основании H-критерия Краскела–Уоллиса. Различия между зависимыми выборками определяли с помощью T-критерия Вилкоксона. Корреляционный анализ проводили с использованием ρ-коэффициента ранговой корреляции Спирмена. За критический уровень значимости принимали значение р < 0,05.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст пациентов (80% — мужчины) составил 36 ± 7 лет. Среднее время с момента элиминации SARS-CoV-2 до поступления на второй этап лечения составило 6 ± 2 дня. В остром периоде COVID-19 жалобы на боль в груди отмечали 3 (10%) пациента, учащенное сердцебиение — 5 (17%), а после выздоровления они регистрировались в 4 (13%) и 8 (27%) случаях соответственно. Наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям была отмечена у 3 (10%) пациентов. У 5 (17%) пациентов, перенесших COVID-19, в ходе проведения эхокардиографического исследования выявлено незначительное увеличение давления в легочной артерии. В ходе корреляционного анализа установлена положительная связь степени тяжести COVID-19 с объемом поражения легочной ткани (ρ = 0,37; р < 0,001) и концентрацией маркеров воспаления — СОЭ (ρ = 0,45; р = 0,01) и СРБ (ρ = 0,51; р = 0,027) (табл. 1). В исследовании Н.С. Губенко и соавт. была продемонстрирована в том числе отчетливая корреляция изменений маркеров воспаления (СОЭ, СРБ) и поражения легочной ткани по данным компьютерной томографии с тяжестью течения COVID-19[17].

 

Таблица 1

Изменение маркеров воспаления и объема поражения легочной ткани у пациентов (n = 30) в зависимости от степени тяжести течения СOVID-19 в остром периоде

t_2_2023_3.jpg

 

В результате ретроспективного анализа динамики изменения липидного профиля у пациентов, перенесших COVID-19, отмечено повышение концентрации в плазме крови общего ХС (6,51 [5,62–6,79] ммоль/л; p < 0,001), ХС ЛПНП (3,89 [3,34–4,52] ммоль/л; p = 0,035) и ХС ЛПОНП (1,06 ± 0,72 ммоль/л; p < 0,001) в отличие от острого периода заболевания, где липидный спектр оставался в пределах нормальных значений (табл. 2). Схожие результаты были продемонстрированы A.V. Sorokin и соавт., которые отметили у пациентов в остром периоде COVID-19 склонность к снижению общего ХС, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП, а к моменту выздоровления — тенденцию к возвращению данных показателей до исходных значений[18]. Примечательно, что концентрация ХС ЛПВП в плазме крови при COVID-19 практически не изменялась, что также было выявлено в нашем исследовании (табл. 2). Необходимо отметить, что применение антикоагулянтной терапии, проводимой 14 (47%) пациентам из группы среднетяжелого и тяжелого течения в остром периоде COVID-19 с их последующей отменой после элиминации SARS-CoV-2, могло повлиять на различия в концентрации липидов крови (общего ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП), выявленных в нашем исследовании.

 

Таблица 2

Клинико-лабораторные данные пациентов (n = 30) в остром периоде COVID-19 и в раннем периоде после лечения COVID-19

t_2_2023_4.jpg

 

Анализ ЭКГ продемонстрировал динамику изменения ∠α у пациентов в остром периоде COVID-19 в сравнении с периодом выздоровления с 42 ± 11° до 25 ± 17° (p = 0,001; табл. 3). В остром периоде заболевания ЭОС имела следующее расположение: нормальное — в 18 (60%) случаях, горизонтальное — в 8 (27%), вертикальное — в 4 (13%), а после выздоровления — 10 (33%), 13 (43%) и 2 (7%) соответственно. После элиминации SARS-CoV-2 ЭОС имела тенденцию к смещению из нормального положения в горизонтальное и отклонению влево. Стоит отметить, что отклонение ЭОС влево было выявлено впервые у 5 (17%) пациентов, перенесших COVID-19 (рис. 1). Однако на результаты ЭКГ (∠α и ЭОС) могло повлиять предшествующее лечение антибактериальными препаратами (респираторные фторхинолоны) у 14 (47%) пациентов.

 

Таблица 3

Электрокардиографические показатели пациентов (n = 30) в остром периоде COVID-19 и в раннем периоде после лечения COVID-19

t_2_2023_5.jpg

 

Рис. 1. Расположение электрической оси сердца у пациентов (n = 30) в остром периоде COVID-19 (А) и в раннем периоде после лечения COVID-19 (В)

r_2_2023_3.jpg

 

Кроме этого, проанализированные ЭКГ-заключения показали, что после элиминации SARS-CoV-2 чаще наблюдались синдром ранней реполяризации желудочков — в 4 (13%) случаях, нарушения внутрижелудочковой проводимости — в 3 (7%), синусовая брадикардия — в 2 (7%), однако данные результаты оказались статистически незначимы (табл. 4). Корригированный интервал QT у пациентов, включенных в исследование, оставался нормальным как в остром периоде COVID-19, так и после выздоровления. Нами выявлено увеличение частоты регистрации диффузных неспецифических нарушений процессов реполяризации в виде уплощения и инверсии зубца Т у 12 (40%) пациентов, перенесших COVID-19, в сравнении с острым периодом заболевания, где данные изменения были отмечены в 8 (27%) случаях (p = 0,023; табл. 3, 4). В исследовании L.A. Sechi и соавт. с оценкой ЭКГ у 105 пациентов спустя 41 (37–44) день после COVID-19 изменение зубца Т регистрировалось у 14 (13%) переболевших[19].

 

Таблица 4

Электрокардиографические заключения пациентов (n = 30) в остром периоде COVID-19 в ранний период после лечения COVID-19

t_2_2023_6.jpg

 

Представляем динамику изменения ∠α и ЭОС по данным ЭКГ у мужчины 38 лет без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе в остром периоде COVID-19 тяжелого течения (рис. 2, А) и спустя 8 сут после выздоровления (рис. 2, В).

 

Рис. 2. ЭКГ мужчины 38 лет, скорость записи 25 мм/с, в острый период COVID-19 (А) и на 8-е сутки после COVID-19 (В).

А: ритм синусовый, ЧСС 74 уд/мин, горизонтальное положение электрической оси сердца (ЭОС) (∠α +24º); В: ритм синусовый, ЧСС 81 уд/мин, ЭОС отклонена влево (∠α –5º).

r_2_2023_4.jpg

 

К ограничениям настоящей работы стоит отнести небольшой размер выборки и ретроспективный характер исследования. Гипотеза о возможности применения в рутинной практике изменения ЭОС и липидограммы в качестве маркеров поражения сердечно-сосудистой системы у пациентов, перенесших COVID-19, нуждается в дальнейшем изучении.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЭКГ, являясь простым и общедоступным методом исследования, должна применяться в оценке риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, перенесших COVID-19. Впервые выявленные отклонение ЭОС влево и дислипидемия у переболевших COVID-19 могут быть косвенным отражением поражения сердечно-сосудистой системы de novo.

Таким образом, лица, перенёсшие COVID-19, у которых впервые были выявлены нарушения липидного обмена и отклонение ЭОС влево в совокупности с высокими уровнями маркеров воспаления могут рассматриваться как кандидаты для проведения высокотехнологических методов визуализации с целью исключения поражения сердечно-сосудистой системы.

 

 

Поступила: 24.11.2022

Принята к публикации: 09.02.2023

28 апреля 09:56
ЛИТЕРАТУРА
  1. Di Toro A., Bozzani A., Tavazzi G. et al. Long COVID: long-term effects? Eur. Heart J. Suppl. 2021;23:1–5. DOI: 10.1093/eurheartj/suab080
  2. Satterfield B.A., Bhatt D.L., Gersh B.J. Cardiac involvement in the long-term implications of COVID-19. Nat. Rev. Cardiol. 2021;19:332–341. DOI: 10.1038/s41569-021-00631-3
  3. O'Dowd A. COVID-19: Third of people infected have long term symptoms. BMJ. 2021;373:1626. DOI: 10.1136/bmj.n1626
  4. Huang C., Huang L., Wang. Y. et al. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study. Lancet. 2021;397(10270):220–232. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)32656-8
  5. Seeßle J., Waterboer T., Hippchen T. et al. Persistent symptoms in adult patients one year after COVID-19: a prospective cohort study. Clin. Infect. Dis. 2022;74(7):1191–1198. DOI: 10.1093/cid/ciab611
  6. Xie Y., Xu E., Bowe B., Al-Aly Z. Long-term cardiovascular outcomes of COVID-19. Nat. Med. 2022;28:583–590. DOI: 10.1038/s41591-022-01689-3
  7. Фисун А.Я., Лобзин Ю.В., Черкашин Д.В. и др. Механизмы поражения сердечно-сосудистой системы при COVID-19. Вестник РАМН. 2021;76(3):287–297. Fisun A.Ya., Lobzin Yu.V., Cherkashin D.V. et al. Mechanisms of damage to the cardiovascular system in COVID-19. Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2021;76(3):287–297. (in Russian). DOI: 10.15690/vramn1474
  8. Крюков Е.В., ред. Патогенез и клинические проявления поражения сердечно-сосудистой системы у пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). СПб.; 2021. 36 с. Kryukov E.V., ed. Pathogenesis and clinical manifestations of cardiovascular disease in patients with novel coronavirus infection (COVID-19). St. Petersburg; 2021. 36 p. (in Russian)
  9. Evans P., Rainger G., Mason J. et al. Endothelial dysfunction in COVID-19: a position paper of the ESC Working Group for Atherosclerosis and Vascular Biology, and the ESC Council of Basic Cardiovascular Science. Cardiovasc. Res. 2020;116(14):2177–2184. DOI: 10.1093/cvr/cvaa230
  10. Мирзоев Н.Т., Кутелев Г.Г., Пугачев М.И., Киреева Е.Б. Сердечно-сосудистые осложнения у пациентов, перенесших COVID-19. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2022;24(1):199–208. Mirzoev N.T., Kutelev G.G., Pugachev M.I., Kireeva E.B. Cardiovascular complications in patients after coronavirus disease-2019. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2022;24(1):199–208. (in Russian). DOI: 10.17816/brmma90733
  11. Xingzhong H., Dong C., Lianpeng W. et al. Low serum cholesterol level among patients with COVID-19 infection in Wenzhou, China. Lancet. 2020. DOI: 10.2139/ssrn.3544826
  12. Fan J., Wang H., Ye G. et al. Letter to the Editor: Low-density lipoprotein is a potential predictor of poor prognosis in patients with coronavirus disease 2019. Metabolism. 2020;107:154243. DOI: 10.1016/j.metabol.2020.154243
  13. Кутелев Г.Г., Мирзоев Н.Т., Иванов В.В. и др. Клиническое наблюдение новой коронавирусной инфекции с развитием сердечно-сосудистых осложнений на фоне коморбидной патологии. Доктор.Ру. 2022;21(6):25–28. Kutelev G.G., Mirzoev N.T., Ivanov V.V. et al. Clinical case of the novel coronavirus infection with the development of cardiovascular complications against the background of comorbid pathology. Doctor.Ru. 2022;21(6):25–28. (in Russian). DOI: 10.31550/1727-2378-2022-21-6-25-28
  14. McCullough S.A., Goyal P., Krishnan U. et al. Electrocardiographic findings in Coronavirus Disease-19: insights on mortality and underlying myocardial processes. J Card Fail. 2020;26(7):626–632. DOI: 10.1016/j.cardfail.2020.06.005
  15. Нестерова Е.А. Основы электрокардиографии. Нормальная ЭКГ. Кардиология: новости, мнения, обучение. 2016;2(9):77–85. Nesterova EА. Fundamentals of electrocardiography. Normal EKG. Cardiology: news, opinions, training. 2016;2(9):77–85. (in Russian).
  16. Inciardi R., Lupi L., Zaccone G. et al. Cardiac involvement in a patient with coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020;5(7):819–824. DOI: 10.1001/jamacardio.2020.1096
  17. Губенко Н.С., Будко А.А., Плисюк А.Г., Орлова Я.А. Связь показателей общего анализа крови с тяжестью течения COVID-19 у госпитализированных пациентов. Южно-Российский журнал терапевтической практики. 2021;2(1):90–101. Gubenko N.S., Budko A.A., Plisyuk A.G., Orlova I.A. Association of general blood count indicators with the severity of COVID-19 in hospitalized patients. South Russian Journal of Therapeutic Practice. 2021;2(1):90–101. (in Russian). DOI: 10.21886/2712-8156-2021-2-1-90-101
  18. Sorokin A.V., Karathanasis S.K., Yang Z.H. et al. COVID-19-associated dyslipidemia: implications for mechanism of impaired resolution and novel therapeutic approaches. FASEB J. 2020;34(8):9843–9853. DOI: 10.1096/fj.202001451
  19. Sechi L.A., Colussi G., Bulfone L. et al. Short-term cardiac outcome in survivors of COVID-19: a systematic study after hospital discharge. Clin. Res. Cardiol. 2021;110(7):1063–1072. DOI: 10.1007/s00392-020-01800-z

Похожие статьи

Новости

21 июня 10:10
ДЛКЛ: как заподозрить врачу-педиатру на амбулаторном этапе

26 июня состоится вебинар постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Скворцовой Тамары Андреевны (к. м. н.)

20 июня 09:11
Метаболические нарушения: основные клинические картины на приеме у врача акушера-гинеколога

25 июня постоянный автор журнала «Доктор.Ру» Кузнецова Ирина Всеволодовна (д. м. н., профессор) проведет вебинар, посвященный метаболическим нарушениям

19 июня 09:06
Эндокринное бесплодие: изменение парадигмы здоровья женщины, фокус на беременность

Автор журнала «Доктор.Ру» Гродницкая Елена Эдуардовна (к. м. н.) проведет вебинар 22 июня, посвященный проблеме эндокринного бесплодия женщины

18 июня 09:10
Неврологические синдромы в практике терапевта

Постоянный автор журнала «Доктор.Ру» Камчатнов Павел Рудольфович (д. м. н., доцент) 21 июня проведет онлайн-школу, посвященную неврологическим синдромам, сопровождающим черепно-мозговые травмы или грыжи межпозвонковых дисков

17 июня 09:05
Гастроэнтерологический пациент в амбулаторной практике

Автор журнала «Доктор.Ру» Никольская Каринэ Аксельевна (к. м. н.) проведет онлайн-школу, посвященную трудностям диагностики пациента с заболеваниями ЖКТ, 20 июня

Все новости
Партнеры