Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Особенности кардиореабилитации пациентов с острым коронарным синдромом по данным их тотального регистра по Краснодарскому краю

Библиографическая ссылка: Космачёва Е. Д., Кручинова С. В., Рафф С. А., Порханов В. А. Особенности кардиореабилитации пациентов с острым коронарным синдромом по данным их тотального регистра по Краснодарскому краю // Доктор.Ру. 2017. № 5 (134). С. 20–24.

Цель исследования: на основании данных, полученных в ходе ведения тотального регистра больных с острым коронарным синдромом по Краснодарскому краю, оценить необходимость реабилитации у таких пациентов, влияние реабилитационных мероприятий на эффективность проведенной терапии и качество жизни.

Дизайн: проспективное когортное исследование.

Материалы и методы. Из 4837 включенных в регистр пациентов у 3420 подтвержден диагноз острого инфаркта миокарда, 2190 выполнена реваскуляризация миокарда методом чрескожной ангиопластики. Эта когорта была разделена на группы: первая группа
(n = 532) — пациенты, проходившие реабилитацию только в стационаре; вторая группа (n = 771) — прошедшие наряду с первым этапом реабилитацию в санаториях кардиологического профиля, а затем перешедшие на амбулаторно­поликлинический этап; третья группа (n = 887) — пациенты, после стационарного этапа перешедшие на амбулаторно­поликлинический этап.

Результаты. Во второй группе повторные инфаркты и нестабильная стенокардия диагностировались реже, летальность и распространенность расстройств депрессивного спектра были значимо ниже; статистически значимо больше пациентов отказались от курения; приверженность к терапии была наилучшей. Согласно результатам оценки пациентов по шкале Борга, в первой группе порогового значения достигли 28,1%, во второй группе — 65,0%, в третьей группе — 41,9%, отличие второй группы от первой и третьей было статистически значимым.

Заключение. Комплексная кардиореабилитация необходима для улучшения течения заболевания, она повышает толерантность к физической нагрузке, позитивно воздействует на статус курения и психологическое состояние, способствует снижению летальности и числа госпитализаций, значительно улучшает качество жизни.

Ключевые слова: регистр, острый коронарный синдром, кардиореабилитация.

Космачёва Елена Дмитриевна — д. м. н., профессор, главный кардиолог ЮФО и Краснодарского края, заведующая кафедрой терапии № 1 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России. 350063, г. Краснодар, ул. Митрофана Седина, д. 4. E­mail: kosmachova_h@mail.ru

Кручинова София Владимировна — клинический ординатор кафедры терапии № 1 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России. 350063, г. Краснодар, ул. Митрофана Седина, д. 4. E­mail: skruchinova@mail.ru

Рафф Станислав Анатольевич — к. м. н., врач­кардиолог высшей категории, заведующий кардиологическим отделением ГБУЗ «НИИ — ККБ № 1 им. проф. С. В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, доцент кафедры терапии № 1 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России. 350063, г. Краснодар, ул. Митрофана Седина, д. 4. E­mail: kosmachova_h@mail.ru

Порханов Владимир Алексеевич — академик РАН, д. м. н., профессор, главный врач ГБУЗ «НИИ — ККБ № 1 им. проф. С. В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, заведующий кафедрой онкологии с курсом торакальной хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России. 350086, г. Краснодар, ул. 1 Мая, д. 167. E­mail: kosmachova_h@mail.ru


Доктор.ру
Реабилитация представляет собой комбинированное и скоординированное использование медицинских и социальных мер с целью обеспечить больному наиболее высокий из возможных для него уровень функциональной активности [1–3].

Реабилитация пациентов с сердечно­сосудистыми заболеваниями на протяжении многих лет остается одной из приоритетных проблем отечественного здравоохранения, что во многом обусловлено значительным ростом уровня заболеваемости, а также тяжестью медицинских, экономическихи социальных последствий заболеваний как для пациентов и их родственников, так и для общества в целом [4–6]. Несмотря на положительные тенденции в лечении ИБС (внедрение в клиническую практику современных медикаментозных средств и хирургических методов реваскуляризации), у больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ), риск неблагоприятного исхода остается высоким [3, 7, 8]. Улучшить прогноз у данной категории пациентов можно не только при своевременной и оптимальной коррекции ОКС, но с помощью разработки и внедрения методов кардиореабилитации [6, 7].
Ценным источником знаний, помогающих улучшить качество лечения больных с ОКС, стали крупные национальные и международные регистры, созданные в последние годы. Важность организации регистров ОКС в каждой больнице подчеркнута в последнем обновлении рекомендаций American College of Cardiology Foundation и American Heart Association [9, 10].

20 ноября 2015 г., в году борьбы с сердечно­сосудистой смертностью, после вступления в силу приказа Министерства здравоохранения Краснодарского края от 13.11.2015 г. «О ведении регионального регистра острого коронарного синдрома в Краснодарском крае», началась работа над тотальным регистром ОКС по Краснодарскому краю, промежуточные результаты которого использовались в данной работе.

Цель настоящего исследования: на основании данных, полученных в ходе ведения тотального регистра ОКС по Краснодарскому краю, оценить необходимость реабилитации у таких пациентов, влияние реабилитационных мероприятий на эффективность проведенной терапии и качество жизни.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В ходе подготовки проекта тотального регистра ОКС по Краснодарскому краю была создана сетевая программа Parus, а также разработаны протокол регистра и регистрационная карта. За их основу взяты соответствующие документы Федерального регистра ОКС. С использованием сетевой программы Parus создана база, в которой участники регистра — врачи стационаров — создают регистрационную карту, куда вносится информация о каждом пациенте с направительным диагнозом ОКС. Участие больного в регистре никак не влияет на ведение его в стационаре и подходы к лечению. После выписки из стационара запланировано длительное наблюдение за такими пациентами, проводимое путем телефонных опросов через 6 и 12 месяцев после включения в регистр.

Результаты нашей работы основаны на итогах 6­месячного наблюдения за больными, перенесшими ОИМ с последующей ангиопластикой со стентированием коронарных артерий, вошедшими в тотальный регистр ОКС по Краснодарскому краю.

С 20.11.2015 г. по 20.05.2016 г. в регистр включены 4837 пациентов с ОКС — 2645 (54,7%) мужчин и 2192 (45,3%) женщины. Их средний возраст составлял 69,3 ± 18,03 года. У 3420 больных подтвержден диагноз ОИМ, 2190 (64,1%) выполнена реваскуляризация миокарда методом чрескожной транслюминальной ангиопластики. Этих 2190 человек разделили на три группы: первая группа (n = 532; 24,3%) — пациенты, проходившие кардиореабилитацию только в стационаре; вторая группа (n = 771; 35,2%) — больные, прошедшие наряду с первым этапом и ранний активный реабилитационный этап в санаториях кардиологического профиля по программе «Жизнь после инфаркта — возвращение в строй», включающей медикаментозную, физио­ и психотерапию, терренкур, комплексы ЛФК, массаж, а затем перешедшие на амбулаторно­поликлинический этап; третья группа (n = 887; 40,5%) — пациенты, выписанные после стационарного этапа кардиореабилитации на амбулаторно­поликлинический.

Всего удалось проследить исходы у 1503 (68,6%) человек: 256 из первой, 631 из второй и 616 из третьей группы.
В таблице 1 показаны основные демографические и анамнестические данные этих больных.

Таблица 1
Основные демографические и анамнестические показатели участников исследования
3_1.jpg 

В таблице 2 представлено распределение по группам различных типов ОКС.

Таблица 2
Распределение по группам различных типов острого коронарного синдрома (ОКС), n (%)
3_2.jpg 

ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST) статистически значимо чаще диагностировали во второй группе по сравнению с первой (р < 0,002) и третьей (р < 0,013), а ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST) значимо чаще наблюдался в первой группе, чем во второй (р < 0,001) и в третьей (р < 0,003).
Для оценки тяжести течения ИМ были проанализированы нарушения глобальной сократимости ЛЖ по данным эхокардиографического исследования (результаты представлены в таблице 3).

Таблица 3
Глобальная сократимость миокарда по данным эхокардиографии, n (%)
3_3.jpg 

Во второй группе статистически значимо чаще, чем в первой (р < 0,001), имело место существенное снижение глобальной сократимости миокарда ЛЖ, значимого отличия ее от третьей группы (р = 0,2), а также значимой разницы между первой и третьей группами (р = 0,35) не выявлено.
Для определения уровня переносимой нагрузки в нашей работе использовалась 20­балльная шкала Борга, которая оценивает индивидуальное восприятие нагрузки от 1 до 20 баллов: наименьшее значение соответствует полному отсутствию нагрузки, а наибольшее — максимальному напряжению. Прогностическое значение имеет уровень переносимой физической нагрузки 11–13 баллов (от легкой до умеренной степени интенсивности).

Оценивался также психологический статус пациентов как фактор, который значимо влияет на качество жизни и приверженность к лечению. Для определения выраженности симптомов депрессии применяли опросник депрессии Бека.

Сравнение количественных признаков в группах проводили с применением критерия Манна — Уитни. При оценке качественных признаков использовали критерий χ2 Пирсона с поправкой Йейтса. Результаты обработаны при помощи пакета прикладных программ Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc., США).

Результаты и обсуждение
Среди участников исследования в срок до 6 месяцев от появления симптомов были госпитализированы с повторными эпизодами ОКС: с нестабильной стенокардией 12 (4,7%) человек из первой, 16 (2,5%) из второй и 25 (4,1%) из третьей группы; с повторным ИМ 23 (9,0%) пациента первой группы, 14 (2,2) второй и 20 (3,2%) третьей. Во второй группе и повторный ИМ (р < 0,001), и нестабильная стенокардия (р = 0,0046) диагностировались значимо реже, чем в первой.
Различные вмешательства на коронарных артериях были проведены у 36 (14,1%) больных из первой группы, у 22 (3,5%) из второй и у 28 (4,5%) из третьей.
Сравнение летальности представлено в таблице 4.

Таблица 4
Сравнение летальности в группах исследования
3_4.jpg 

В первой группе смерть чаще наступала от ОКСпST (р = 0,078), а во второй (р = 0,032) и третьей (р < 0,0045) — от ОКСбпST.
Показатели летальности как во второй (р = 0,0064), так и в третьей (р = 0,03) группе были статистически значимо ниже, чем в первой, несмотря на тот факт, что именно в этой группе серьезное снижение глобальной сократимости миокарда (фракция выброса < 40%) наблюдалось значимо чаще.
Оценка статуса курения участников представлена в таблице 5.

Таблица 5
Статус курения в группах исследования, n (%)
3_5.jpg 

Во второй группе значимо больше пациентов отказались от курения по сравнению с первой (р < 0,003) и третьей (р < 0,023) группами. В ней больше было и участников, уменьшивших количество сигарет, выкуриваемых в день: отличие от первой группы по данному критерию было значимым (р < 0,001), отличие от третьей группы статистической значимости не достигло (р < 0,3).
Для оценки приверженности к лечению анализировали прием средств двойной антитромбоцитарной терапии, гипотензивных и гиполипидемических препаратов. Полученные данные представлены рисунке.

Рис. Оценка приверженности больных к лечению
r3_1.jpg 

Во второй группе, участники которой прошли все три этапа реабилитации, приверженность к терапии была наибольшей. 
Согласно результатам оценки пациентов через 6 месяцев по шкале Борга, в первой группе порогового значения достигли 72 (28,1%), во второй — 410 (65,0%), в третьей — 258 (41,9%) человек. Достигших порогового уровня переносимой нагрузки во второй группе было значимо больше, чем в первой (р < 0,001) и третьей (р = 0,048), а в третьей группе — значимо больше, чем в первой (р = 0,02).

Анализ психологического участников исследования статуса представлен в таблице 6.

Таблица 6
Психологический статус обследованных больных, n (%)
3_6.jpg 

Частота встречаемости депрессий после перенесенного ИМ достигает 25–30%. Депрессия часто сочетается с тревогой, изолированные тревожные или депрессивные расстройства являются редкостью, причем бывает трудно определить, появилось ли депрессивное расстройство на фоне перенесенного ИМ или же было своеобразной фоновой патологией для ИБС.

Заключение
В современных условиях возрастают требования к качеству и эффективности оказания медицинской помощи, в том числе и к реабилитации как очень важному компоненту лечебного процесса.

Невыполнение трехэтапной кардиореабилитации является глобальной проблемой для нашего края, существенно влияющей на качество и прогноз жизни пациентов и приводящей к серьезным экономическим и социально­демографическим потерям.

Комплексная кардиореабилитация не только улучшает клиническое течение заболевания, повышает толерантность к физической нагрузке, позитивно воздействует на статус курения и психологическое состояние пациента, но и дает ощутимый эффект уже в первые 6 месяцев в виде снижения общей и сердечно­сосудистой летальности, уменьшения числа госпитализаций, значительного улучшения качества жизни.

20 мая 12:45
ЛИТЕРАТУРА
  1. Аронов Д. М., Бубнова М. Г., Новикова Н. К., Красницкий В. Б., Жидко Н. И., Ахмеджанов Н. М. Современные методы реабилитации больных ИБС на постстационарном (диспансерно­поликлиническом) этапе. Методические рекомендации. М.; 2003. [Aronov D. M., Bubnova M. G., Novikova N. K., Krasnitskii V. B., Zhidko N. I., Akhmedzhanov N. M. Sovremennye metody reabilitatsii bol’nykh IBS na poststatsionarnom (dispanserno­poliklinicheskom) etape. Metodicheskie rekomendatsii. М.; 2003. (in Russian)]
  2. Аронов Д. М., Новикова Н. К., Зволинская Е. Ю., Качаров А. М., Бубнова М. Г. Физические тренировки больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом второго типа. Методические рекомендации. М.; 1996. [Aronov D. M., Novikova N. K., Zvolinskaya E. Yu., Kacharov A. M., Bubnova M. G. Fizicheskie trenirovki bol’nykh IBS v sochetanii s sakharnym diabetom vtorogo tipa. Metodicheskie rekomendatsii. M.; 1996. (in Russian)]
  3. Болдуева С. А., Шабров А. В., Монова И. А., Бурак Т. Я., Самохвалова М. В. Клинико­психологические факторы, влияющие на риск внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда. Кардиоваск. терапия. 2007; 7: 59–68. [Boldueva S. A., Shabrov A. V., Monova I. A., Burak T. Ya., Samokhvalova M. V. Kliniko­psikhologicheskie faktory, vliyayushchie na risk vnezapnoi smerti u bol’nykh, perenesshikh infarkt miokarda. Kardiovask. terapiya. 2007; 7: 59–68.(in Russian)]
  4. Аронов Д. М., Арутюнов Г. П., Белененков Ю. Н., Бубнова М. Г., Карпов Ю. А., Козиолова Н. А. и др. Согласованное мнение экспертов о целесообразности использования миокардиального цитопротектора триметазидина (Предуктала МВ) в комплексной терапии больных с хроническими формами ишемической болезни сердца. Кардиология Кардиосоматика. 2012; 2: 58–64. [Aronov D. M., Arutyunov G. P., Belenenkov Yu. N., Bubnova M. G., Karpov Yu. A., Koziolova N. A. i dr. Soglasovannoe mnenie ekspertov o tselesoobraznosti ispol’zovaniya miokardial’nogo tsitoprotektora trimetazidina (Preduktala MV) v kompleksnoi terapii bol’nykh s khronicheskimi formami ishemicheskoi bolezni serdtsa. Kardiologiya Kardiosomatika. 2012; 2: 58–64. (in Russian)]
  5. Аронов Д. М., Красницкий В. Б., Бубнова М. Г. Физические тренировки в комплексной реабилитации и вторичной профилактике на амбулаторно­поликлиническом этапе у больных ишемической болезнью сердца после острых коронарных осложнений (Российское кооперативное исследование). Терапевт. архив. 2011; 83(1): 21–25. [Aronov D. M., Krasnitskii V. B., Bubnova M. G. Fizicheskie trenirovki v kompleksnoi reabilitatsii i vtorichnoi profilaktike na ambulatorno­poliklinicheskom etape u bol’nykh ishemicheskoi bolezn’yu serdtsa posle ostrykh koronarnykh oslozhnenii (Rossiiskoe kooperativnoe issledovanie). Terapevt. arkhiv. 2011; 83(1): 21–25. (in Russian)]
  6. Бойцов С. А., Чучалин А. Г. Российские рекомендации по профилактике хронических неинфекционных заболеваний. М.; 2013. 83 с. [Boitsov S. A., Chuchalin A. G. Rossiiskie rekomendatsii po profilaktike khronicheskikh neinfektsionnykh zabolevanii. M.; 2013. 83 s. (in Russian)]
  7. Аронов Д. М., Шарфнадель М. Г. Сравнительная оценка эффективности различных методов физических тренировок больных, перенесших инфаркт миокарда. Бюлл. ВКНЦ. 1985; 2: 76–81. [Aronov D. M., Sharfnadel’ M. G. Sravnitel’naya otsenka effektivnosti razlichnykh metodov fizicheskikh trenirovok bol’nykh, perenesshikh infarkt miokarda. Byull. VKNTs. 1985; 2: 76–81. (in Russian)]
  8. Арутюнов Г. П., Евзерихина А. В., Рылова А. К., Лобзева В. И. Клиническая эффективность разных форм непрерывного образования пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью. Кардиосоматика. 2013; 1: 55–61. [Arutyunov G. P., Evzerikhina A. V., Rylova A. K., Lobzeva V. I. Klinicheskaya effektivnost’ raznykh form nepreryvnogo obrazovaniya patsientov, stradayushchikh khronicheskoi serdechnoi nedostatochnost’yu. Kardiosomatika. 2013; 1: 55–61. (in Russian)]
  9. Аронов Д. М., Тартаковский Л. Б., Новикова Н. К. Значение триметазидина в реабилитации больных после инфаркта миокарда. Кардиология. 2002; 42(2): 14–20. [Aronov D. M., Tartakovskii L. B., Novikova N. K. Znachenie trimetazidina v reabilitatsii bol’nykh posle infarkta miokarda. Kardiologiya. 2002; 42(2): 14–20. (in Russian)]
  10. Барбараш О. Л., Лебедева Н. Б., Жукова Е. Л., Барбараш Л. С.Эффективность программы поведенческой реабилитации у больных инфарктом миокарда в зависимости от типа коронарного поведения. Кардиология. 2003;41(12): 73–81. [Barbarash O. L., Lebedeva N. B., Zhukova E. L., Barbarash L. S. Effektivnost’ programmy povedencheskoi reabilitatsii u bol’nykh infarktom miokarda v zavisimosti ot tipa koronarnogo povedeniya. Kardiologiya. 2003;41(12): 73–81. (in Russian)]
Новости мировой медицины! Свежие статьи из журнала! Будьте в курсе!

Похожие статьи

Новости

11 июня 16:19
Постковидный синдром. Возможности эффективной реабилитации

16 июня в 10:00 (мск) начнется всероссийская научно-практическая конференция «Постковидный синдром. Возможности эффективной реабилитации», в которой примут участие члены редакционного совета и постоянные авторы журнала «Доктор.Ру»: Боголепова А.Н., Воробьева О.В., Камчатнов П.Р., Корсунская И.М., Парфенов В.А., Табеева Г.Р., Шаров М.Н., Щербаков П.Л.

11 июня 16:17
Ожирение и боль как болезнь

Вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Шарова Михаила Николаевича, профессора кафедры нервных болезней стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, руководителя многопрофильного Центра лечения боли и заведующий неврологическим отделением ГБУЗ «ГКБ № 50 им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ», д. м. н., профессора, пройдет 16 июня в 16:00 (мск)

11 июня 16:13
Онлайн-конференция «На орбите женского здоровья: вопросы, взгляды, решения»

15 июня в 12:00 (мск) начнется большая онлайн-конференция под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кузнецовой Ирины Всеволодовны, д. м. н., профессора, руководителя направления «Гинекологическая эндокринология» НОЧУ ДПО «Высшая медицинская школа»

11 июня 16:08
Онлайн-заседание кардиоревматологической секции Общества детских врачей в городе Москве

15 июня в 16:30 (мск) приглашаем на онлайн-заседание кардиоревматологической секции Общества детских врачей в городе Москве постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Жолобовой Елены Спартаковны, профессора кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), д. м. н., профессора, и Подчерняевой Надежды Степановны, д. м. н., профессора, профессора кафедры детских болезней лечебного факультета, заведующая научно-исследовательским отделом проблем педиатрии НИЦ ГБОУ ВПО ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

11 июня 16:03
Головные боли и эффективное обезболивание: искусство возможного

15 июня в 15:00 (мск) состоится вебинар члена редакционного совета журнала «Доктор.Ру» Табеевой Гюзяли Рафкатовны, д. м. н., профессора кафедры нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), д. м. н., профессора

Все новости

Партнеры