Особенности клинических проявлений синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани

Основанием для анализа имеющейся литературы послужил тот факт, что дисплазия соединительной ткани является частой патологией у женщин репродуктивного возраста (до 80% в различных популяциях) [1–4]. Кроме того, актуальность этого исследования обусловлена полиморфизмом симптомов, поздней диагностикой и значительным числом осложнений и патологических изменений различных органов и систем у женщин репродуктивного возраста [3, 5].

Недифференцированные дисплазии возникают в результате как генных мутаций, так и воздействия разнообразных факторов внешней среды [6, 7]. Изменения биохимических процессов при дисплазии соединительной ткани многообразны и затрагивают соединения, участвующие в метаболизме соединительной ткани: распаде (оксипролин, дезоксипиридинолин, гидроксилизинпиридинолин, пирилинкс–D) и синтезе коллагена (остеокальцин, общий аминотерминальный пропептид проколлагена I типа), а также катаболизме межклеточного вещества соединительной ткани (гликозоаминогликаны) [3]. Выявлены особенности течения ряда биохимических процессов у пациентов с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ): нарушение перекисного окисления липидов с развитием окислительного стресса, изменение метаболизма сиаловых кислот, гликозаминогликанов, оксипролина, сосудисто-эндотелиального фактора роста типа А и его рецептора [8–10].

Фенотипические проявления синдрома НДСТ объединены в отдельные группы в зависимости от вовлечения органов и систем [4]. Клинические проявления синдрома НДСТ не являются специфичными и требуют проведения дифференциальной диагностики [2, 3, 5, 11]. По мнению специалистов, возможно выделение MASS-подобного фенотипа (по первым буквам наиболее частых фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани — Mitral valve, Aorta, Skeleton, Skin) [5].

Разработана классификация внешних и внутренних признаков синдрома НДСТ [3, 5, 12]. Внешние признаки подразделяются на костно-суставные, кожные. К внутренним относятся диспластические изменения со стороны нервной системы, зрительного анализатора, сердечно­сосудистой системы, органов дыхания, верхних мочевых путей, ЖКТ, кроветворной и иммунной систем.

Фенотипические проявления синдрома НДСТ рассматриваются в контексте клинико-функциональных синдромов. Чаще всего у женщин репродуктивного возраста наблюдаются клапанный, аритмический, тромбогеморрагический, сосудистый синдромы и патологии органов зрения [4].

К признакам дисплазии соединительной ткани сердечно-сосудистой системы относят пролапсы клапанов, расширение корня аорты, аневризму межпредсердной перегородки, аневризмы артериальных сосудов, варикозную болезнь вен нижних конечностей, вульвы, малого таза в молодом возрасте [2, 13, 14].

В наблюдениях Л.А. Демидовой и соавт. у 46 обследованных женщин отмечены следующие изменения при синдроме НДСТ: пролапсы митрального (44,1%) и трикуспидального (39%) клапанов, дополнительные хорды ЛЖ (42,4%), варикозная болезнь вен (24,1%), расширение восходящего отдела аорты (16,9%), образование гематом при незначительном повреждении (25,4%) [15].

Клинические проявления синдрома НДСТ сердечно-сосудистой системы отражены в работе Р.Р. Кильдияровой и Д.Ф. Угловой [16]. Исследователи отметили наличие пролапсов клапанов, дополнительных хорд ЛЖ, нарушений сердечного ритма (у 11 пациенток — 76%), повышенный риск инфекционного эндокардита, легочной гипертензии, синдрома внезапной смерти [17–22].
Нарушения сердечного ритма и проводимости могут проявляться впервые во время беременности, кроме того, в связи с гемодинамическими и гормональными изменениями усугубляется течение аритмического синдрома. Нарушения ритма и проводимости сердца встречаются у каждой третьей пациентки (31,1%) [14]. Наиболее часто наблюдаются внутрижелудочковые блокады (46,4%) и синдром Клерка — Леви — Критеско (27,9%). Отмечены синусовая брадикардия, нарушения реполяризации, желудочковые экстрасистолы [13].

В ходе научных исследований установлено, что у пациенток репродуктивного возраста с дисплазией соединительной ткани имеют место нарушения костного метаболизма [23], более низкий уровень эстрадиола при нормальных концентрациях лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов в сравнении с таковыми у здоровых женщин [24]. Активация андроген-глюкокортикоидной функции надпочечников в сочетании с гиперпролактинемией у пациенток с синдромом НДСТ приводят к ановуляторным циклам. Системное уменьшение содержания коллагена в тканях у женщин с синдромом НДСТ ассоциируется с неполноценностью сосудисто-тромбоцитарного компонента гемостаза и коагуляционного звена с количественным снижением факторов свертывания крови [11, 25]. При изучении характеристик овариально-менструального цикла отмечена гиперполименорея, связанная с нарушением гемостаза в сосудах матки [26]. При развитии воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы у женщин с дисплазией соединительной ткани формируется спаечный процесс, степень выраженности и распространенности которого коррелируют с выраженностью НДСТ [27].

Имеются отклонения в физическом и половом развитии, в последующем отражающиеся на репродуктивной функции, у девочек-подростков с синдромом НДСТ [4].

У женщин с синдромом НДСТ отмечены изменения клеточного и гуморального звеньев иммунитета, что предположительно связано с нарушением распознавания антигенов соединительнотканных структур и хронической стимуляцией иммунной системы [4], требующими индивидуального подхода к ведению пациенток [28]. Косвенным подтверждением иммунодефицитного состояния при синдроме НДСТ являются частые воспалительные процессы верхних дыхательных путей, воспаление миндалин, бронхиты и пневмонии, бронхиальная астма, дерматиты [4, 29].

При развитии гипертензивных состояний (вегето-сосудистой дистонии, гипертонической болезни) у пациентов с синдромом НДСТ зафиксировано наличие аутоантител к коллагену III типа, составляющему структурную основу стенок кровеносных сосудов [15].

У женщин с синдромом НДСТ создается риск трансформации нейроциркуляторной дистонии в гипертоническую болезнь [12, 30]. Дисплазия соединительной ткани является основой формирования аневризм сосудов головного мозга [31].

При синдроме дисплазии соединительной ткани из-за нарушения структуры сосудистой стенки развивается варикозная болезнь вен нижних конечностей и малого таза.
Обнаружена высокая частота сочетанной патологии желчевыводящей системы и синдрома НДСТ [32]. Причиной дисфункции желчевыводящих путей обычно становятся аномалии желчного пузыря, которые сопровождаются нарушениями оттока желчи, развитием патологических рефлюксов, холециститов, холангитов и образованием желчных камней [32]. Прогрессирование дисфункции желчных путей приводит к дисфункции моторики и эвакуации кишечника [33, 34]. При наличии шести и более диагностически значимых признаков синдрома НДСТ риск развития дуоденогастроэзофагеального рефлюкса у пациентов увеличивается в 11,9 раза [34], развивается илеоцекальный рефлюкс [35].

Миопия является частым проявлением синдрома НДСТ у женщин в репродуктивном периоде [15]. В Российской Федерации до 25–30% женщин репродуктивного возраста страдают близорукостью, причем 7,4–18,2% из них имеют миопию высокой степени [36]. В основе патогенеза миопии при синдроме НДСТ лежит нарушение структурно-функциональных свойств глазодвигательных мышц [15]. По данным Л.А. Демидовой и соавт. (2015), частота миопии у пациентов с синдромом НДСТ составляет 54,2%.

К клиническим проявлениям дисплазии соединительной ткани относится синдром гипермобильности суставов (41,8%) [3, 37]. Морфологической основой гипермобильнос­ти суставов являются потеря коллагена I–III типов в соединительной ткани и нарушение структуры межклеточного вещества [3, 37].

Отмечены нарушения костной (твердой) соединительной ткани [23, 38]. Структурные нарушения связаны с изменением коллагена и двухвалентных катионов (кальция, магния, фосфора), создающих прочную основу вокруг коллагена костной ткани. Среди поражений костно-мышечной и суставной систем часто встречались сколиотическая деформация позвоночника, кифоз, кифосколиоз (32,3%).

У пациентов с синдромом НДСТ существует предрасположенность к бронхолегочным его проявлениям [29, 39].

У женщин с синдромом НДСТ из-за структурных изменений в стенке мочевого пузыря и гормонального дисбаланса имеет место длительное течение воспалительного процесса [40]. Можно предположить, что в условиях эстрогенного дефицита, наблюдаемого у женщин с синдромом дисплазии соединительной ткани, происходят демиелинизация нервных окончаний, изменение свойств миоцитов мочевого пузыря, а также снижается продукция гликозаминогликанов в слизистой оболочке мочевого пузыря.

У женщин с синдромом НДСТ заживление тканей после оперативных вмешательств происходит с формированием неполноценных рубцов [41].

Отмечены психологические изменения у пациенток с синдромом НДСТ [42], проявляющиеся депрессией, поскольку им свойственны особенности в состоянии вегетативного статуса [43], в крови выявлены повышенные уровни стресс-индуцированных гормонов (тиреотропного гормона, пролактина, кортизола), что свидетельствует о напряжении в работе адаптационно-компенсаторных механизмов организма [40]. При НДСТ наблюдаются эмоциональные нарушения: невротические реакции, тревожно-фобические расстройства, депрессии, ипохондрия, неврастения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) характеризуется множественностью и полисистемностью клинических проявлений в связанных системах и органах, что затрудняет классификацию и своевременную диагностику синдрома. Ранняя диагностика синдрома НДСТ необходима для диспансерного наблюдения, клинического обследования пациенток в динамике, формирования групп риска по развитию хронической патологии внутренних органов, проведения комплекса профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, особенно актуальных для женщин репродуктивного возраста.