Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Влияние комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и блокатора кальциевых каналов на венозную гемодинамику нижних конечностей при коморбидности артериальной гипертензии и хронических заболеваний вен

DOI:10.31550/1727-2378-2020-19-5-50-54
Библиографическая ссылка: Летягина С.В., Баев В.М. Влияние комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и блокатора кальциевых каналов на венозную гемодинамику нижних конечностей при коморбидности артериальной гипертензии и хронических заболеваний вен. Доктор.Ру. 2020; 19(5): 50–54. DOI: 10.31550/1727-2378-2020-19-5-50-54
Влияние комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и блокатора кальциевых каналов на венозную гемодинамику нижних конечностей при коморбидности артериальной гипертензии и хронических заболеваний вен
22 Июля 18:43

Цель исследования: изучение влияния комбинированного приема ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокатора кальциевых каналов (БKК) на венозную гемодинамику нижних конечностей у мужчин с артериальной гипертензией (АГ) и хроническими заболеваниями вен (ХЗВ).

Дизайн: динамическое рандомизированное исследование.

Материалы и методы. Обследованы 46 мужчин с АГ в возрасте 42 (37–46) лет: 23 пациента с внешними признаками ХЗВ (по критериям CEAP) и 23 человека без ХЗВ. Проанализирована динамика параметров ангиосканирования вен левой ноги во время антигипертензивной терапии. Комбинированную терапию (лизиноприл 10 мг и амлодипин 5 мг) проводили в течение 14 дней. Сканирование вен выполняли в день поступления в стационар и через 14 дней лечения.

Результаты. За время лечения у пациентов без ХЗВ снизилось систолическое и диастолическое артериальное давление (САД и ДАД), на 13% уменьшилось периферическое венозное давление (ПВД). Выявлены увеличение диаметра и площади просвета поверхностных и глубоких вен, замедление скорости кровотока (на 12%). У пациентов с ХЗВ терапия привела к снижению ПВД (на 23%), САД, ДАД, скорости кровотока в бассейнах БПВ и ОБВ — на 12,3% и 11,4% соответственно, к увеличению диаметра и площади просвета БПВ на 6% и 10,5% соответственно и ОБВ на 6,3% и 14% соответственно. После лечения параметры пациентов с ХЗВ и без них в основном выровнялись, сохранилась лишь небольшая разница в ПВД (у пациентов с ХЗВ на 5% выше).

Заключение. Антигипертензивная терапия комбинацией ингибитора АПФ и БKК в течение 14 дней у пациентов с АГ, как с ХЗВ, так и без них, сопровождается дилатацией вен и уменьшением скорости кровотока на фоне снижения ПВД, САД и ДАД. В группе пациентов с ХЗВ после лечения ПВД остается выше, чем группе без ХЗВ.

Вклад авторов: Летягина С.В. — обзор литературы, отбор и обследование пациентов, сбор материала, статистический анализ; Баев В.М. — разработка дизайна исследования, анализ и интерпретация данных, написание текста и оформление рукописи, утверждение рукописи для публикации.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Летягина Светлана Витальевна — врач ультразвуковой диагностики госпиталя МСЧ ФКУЗ «МСЧ МВД России по Пермскому краю». 614064, Россия, г. Пермь, ул. Героев Хасана, д. 47А. E-mail: Sveet.L@yandex.ru

Баев Валерий Михайлович (автор для переписки) — д. м. н., профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России. 614990, Россия, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26. eLIBRARY.RU SPIN: 8609-1960. E-mail: VMBaev@Hotmail.com

ВВЕДЕНИЕ

Коморбидная патология при АГ увеличивает частоту сердечно-сосудистых осложнений и ухудшает прогноз жизни пациентов[1]. Большинство известных коморбидных заболеваний при АГ хорошо изучены, однако о коморбидности АГ и хронических заболеваний вен (ХЗВ) известно мало.

ХЗВ — одна из самых распространенных патологий в мире[2], приводящая к росту числа сосудистых осложнений, тяжелой инвалидности и преждевременной смерти[3, 4]. Большинство (68%) мужчин с АГ трудоспособного возраста отмечают у себя симптомы, ассоциированные с ХЗВ, а у 83,8% мужчин с АГ зафиксированы объективные признаки ХЗВ, что в 2,5 раза чаще, чем у их сверстников без АГ[5].

Несмотря на ранее полученные результаты, свидетельствующие о венодилатирующем эффекте антигипертензивной терапии[6], для врача остается неизвестным влияние указанного лечения на состояние венозного кровообращения нижних конечностей, особенно при коморбидности АГ и ХЗВ. Авторы не исключают, что антигипертензивная терапия у пациентов с АГ и ХЗВ может ухудшить венозный кровоток нижних конечностей, тем самым увеличив риски сердечно-сосудистых осложнений.

Цели исследования: изучение влияния комбинированного приема ингибитора АПФ и блокатора кальциевых каналов (БKК) на венозную гемодинамику нижних конечностей у мужчин с АГ и ХЗВ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В динамическое рандомизированное исследование вошли 46 мужчин с АГ (сотрудники органов МВД), их средний возраст составил 42 года (37–46 лет). Критерии исключения:

  • употребление наркотических веществ;
  • онкологические, эндокринные заболевания (СД, гипотиреоз, патология надпочечников);
  • острые и хронические заболевания дыхательной системы, перенесенные ОРВИ в течение последних 2 недель;
  • острые инфекционные заболевания;
  • острые и хронические заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит), тяжелая почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин), двусторонний стеноз почечных артерий;
  • дифференцированные дисплазии соединительной ткани;
  • анемии;
  • гепатиты, цирроз печени, панкреатиты, язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • профессиональные занятия спортом;
  • переломы и операции на нижних конечностях, травмы позвоночника и головного мозга;
  • органические заболевания ЦНС и спинного мозга;
  • нарушения ритма сердца и проводимости, ИБС: стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, ХСН; гипертонический криз;
  • ангионевротический отек;
  • гиперкалиемия;
  • подагра.

Критерии включения в исследование и исключения из него подтверждены результатами медицинского обследования в стационаре.

Поскольку наблюдаемые нами пациенты являются сотрудниками органов МВД, то впервые выявленная АГ и неконтролируемая АГ послужили основанием для госпитализации и подбора методов лечения.

ИМТ участников составлял в среднем 29 кг/м2 (27–31 кг/м2), систолическое АД (САД) — 161 мм рт. ст. (150–160 мм рт. ст.), диастолическое АД (ДАД) — 100 мм рт. ст. (91–104 мм рт. ст.). Средняя продолжительность АГ — 4 года (1–7 лет). АГ 1-й степени зафиксирована у 12 человек, 2-й степени — у 32, 3-й степени — у 2 пациентов. АГ I стадии отмечена у 24, II стадии — у 22 участников эксперимента (бессимптомное поражение органов-мишеней в виде изолированного утолщения стенки сонных артерий или бляшки наблюдалось у 10 человек; гипертрофия ЛЖ как изолированный признак выявлена у 8 пациентов; сочетанное проявление утолщения стенки сонной артерии и гипертрофии ЛЖ — у 4 человек).

Пациенты с АГ III стадии (сердечно-сосудистыми заболеваниями, цереброваскулярными болезнями, хроническими болезнями почек) отсутствовали.

На постоянный прием антигипертензивных препаратов в амбулаторных условиях указали только 11 (23,9%) пациентов. Антигипертензивные препараты, которыми пользовались больные до госпитализации, мы не оценивали. Восемь (17,4%) участников ранее уже были госпитализированы по поводу АГ.

При объективном осмотре обеих ног у наблюдаемых пациентов диагностированы следующие формы ХЗВ (по CEAP): С1 (телеангиэктазии или ретикулярные вены) — у 14 (30,4%) больных, С2 (варикозно-измененные подкожные вены) — у 9 (19,6%). Другие проявления (С3, C4, C5 и C6) не отмечены.

Для достижения цели работы пациенты были разделены на две группы по 23 человека: с ХЗВ и без ХЗВ. Различий между группами по возрасту, величине САД и ДАД не было.

АГ диагностировали у пациентов, проходящих в госпитале стационарное лечение по поводу неконтролируемой АГ, на основании критериев European Society of Hypertension/European Society of Cardiology от 2018 г.[7]. САД и ДАД измеряли на левом плече осциллометрическим методом в положении больного лежа, после 5 минут отдыха, с помощью тонометра A & D UA-777 (AND, Япония, 2017 г.). Внешние признаки ХЗВ фиксировали при осмотре пациента согласно критериям и классификации CEAP[8, 9].

Выполняли УЗИ вен левой ноги в положении пациента лежа (в покое) на сканере iU22 xMatrix (Philips, США, 2014 г.). Изучали диаметр и площадь просвета вены, скорость кровотока в большой (БПВ) и малой (МПВ) поверхностных венах бедра, общей бедренной вене (ОБВ), задней большеберцовой вене (ЗББВ) в стандартных ультразвуковых окнах[10]. Периферическое венозное давление (ПВД) измеряли в левой БПВ[11].

Параметры кровообращения оценивали дважды: в день поступления пациентов в стационар и в день выписки из стационара. Продолжительность стационарного лечения составляла 14 дней. Антигипертензивную терапию проводили в течение всей госпитализации в виде ежедневного контролируемого приема комбинации лекарственных препаратов: ингибитора АПФ (лизиноприла в суточной дозе 10 мг) и БKК (амлодипина в суточной дозе 5 мг).

Исследование выполнено в 2019–2020 гг. на базе госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД России по Пермскому краю» (начальник госпиталя — подполковник внутренней службы Дугинов А.В.).

Статистический анализ. Необходимый объем выборки для настоящего исследования (для количественных параметров) рассчитан с использованием программы BIOSTAT (Версия 4.03, ИД «Практика», Москва, 1999 г.) на основании заданной нами мощности исследования (95%), α-уровня — порогового уровня статистической значимости (0,01). С помощью программы Statistica 6.1 (серийный номер AXXR912E53722FA, StatSoft-Russia, 2009 г.) оценивали нормальность распределения вариационных рядов с помощью критерия Лиллиефорса, подтвердившего их асимметрию (р < 0,05). Количественные результаты представлены в виде медианы (Ме) со значениями первого (Q1) и третьего (Q3) квартилей.

Для сравнительного анализа зависимых групп применяли критерий Вилкоксона, независимых групп — критерий Манна — Уитни (U-test). Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Этическим комитетом ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России были утверждены дизайн, протокол исследования и информированное согласие пациента на участие в исследовании (протокол № 11 от 26.12.2018 г.). Все участники дали письменное информированное согласие на проведение обследования до начала эксперимента.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Исходно у пациентов с АГ и ХЗВ ПДВ оказалось больше на 30%, площадь просвета БПВ — на 21%, скорость кровотока — на 24%, чем у лиц без ХЗВ (табл.).

Таблица
Параметры системного и венозного кровообращения нижних конечностей у обследованных пациентов, Мe (Q1–Q3)

t8_1-1.jpg
t8_1-2.jpg
t8_1-3.jpg

В результате терапии 43 пациента с АГ (21 человек без ХЗВ, 22 — с ХЗВ) достигли показателей первого целевого офисного уровня САД (< 140 мм рт. ст.). За время лечения у пациентов без ХЗВ снизились САД, ДАД, ПВД уменьшилось на 13%. Выявлена выраженная дилатация БПВ: увеличение диаметра на 12,9% и площади просвета на 33,8% от исходных показателей. В ОБВ зафиксированы рост диаметра на 17,1%, площади просвета — на 36%, замедление скорости кровотока — на 12%.

Благодаря антигипертензивной терапии у пациентов с ХЗВ также снизились САД, ДАД и ПВД. ПВД уменьшилось на 23%, скорость кровотока в бассейнах БПВ и ОБВ — на 12,3% и на 11,4% соответственно. Проведенная терапия привела к увеличению диаметра и площади просвета БПВ на 6% и 10,5% соответственно и ОБВ на 6,3% и 14% соответственно.

По результатам сравнительного анализа параметров после лечения, между пациентами с ХЗВ и без них сохранились различия лишь в ПВД. В группе ХЗВ ПВД было выше на 5%, чем у лиц без ХЗВ, тогда как до лечения это различие составляло 30%.

ОБСУЖДЕНИЕ

Исходные различия в венозной гемодинамике до лечения (увеличение просвета вен, уровня ПВД, изменение скоростных показателей кровотока) были обусловлены прежде всего ХЗВ[10, 11]. Предположительно, указанные изменения вызваны флебогипертензией — ведущим патогенетическим механизмом ХЗВ[12], что подтверждено в данном исследовании увеличенным ПВД. Логично было бы допустить, что в процессе антигипертензивной терапии у пациентов с АГ одновременно с достижением целевых уровней САД и ДАД различия параметров венозного кровотока нивелируются.

Как показало исследование, реакция венозного кровообращения на антигипертензивную терапию в изучаемых группах оказалась сходной: она имела одинаковую направленность, но различную степень выраженности. Наряду со снижением САД, ДАД и ПВД в обеих группах зафиксированы признаки дилатации вен и уменьшения скорости кровотока в крупных поверхностных и глубоких венах: БПВ и ОБВ.

Однако у пациентов с ХЗВ венозная гемодинамика оказалась менее чувствительной к данной комбинированной антигипертензивной терапии. Степень дилатации вен при ХЗВ была в 2–3 раза меньшей, чем в группе без ХЗВ. Это может быть связано как со структурными изменениями венозной стенки, прежде всего с дистрофией ее мышечного слоя, обусловленной увеличением венозного давления в нижних конечностях[10, 12], так и с выраженным дисбалансом автономной нервной системы у пациентов с АГ и ХЗВ[13].

Через 14 дней терапии различие между изучаемыми группами заключалось лишь в более высоком уровне ПВД у пациентов с АГ и ХЗВ, несмотря на более выраженное снижение ПВД в данной группе (23% против 13% у пациентов без ХЗВ). Величина ПВД у пациентов с АГ и ХЗВ после лечения стала соответствовать нормальным показателям на ногах в положении лежа[14, 15].

Важно отметить, что достигнутые в результате терапии целевые параметры САД, ДАД и ПВД, а также отсутствие других различий венозной гемодинамики внушают определенный оптимизм в отношении управляемого контроля как АД, так и ПВД. Причины, по которым сохранилась разница в ПВД между группами, еще предстоит определить.

По мнению авторов, практическая значимость работы состоит в приобретении новых знаний об антигипертензивном влиянии комбинации ингибитора АПФ и БКК на венозный кровоток нижних конечностей при коморбидности АГ и ХЗВ. Применение данной комбинации препаратов позволит контролировать венозную гемодинамику у мужчин с АГ и ХЗВ, в частности снижать увеличенное ПВД, тем самым уменьшая риски прогрессирования ХЗВ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Антигипертензивная терапия комбинацией ингибитора АПФ и блокатора кальциевых каналов в течение 14 дней у пациентов с АГ, как с хроническими заболеваниями вен (ХЗВ), так и без них, сопровождается расширением кровеносных сосудов и уменьшением скорости кровотока в поверхностных и глубоких венах на фоне снижения периферического венозного давления (ПВД), систолического и диастолического АД. Комбинированная терапия приводит к нивелированию различий параметров венозной гемодинамики в изучаемых группах, кроме ПВД, которое у пациентов с АГ и ХЗВ осталось выше, чем при отсутствии последних.

Поступила: 24.03.2020
Принята к публикации: 17.05.2020

Влияние комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и блокатора кальциевых каналов на венозную гемодинамику нижних конечностей при коморбидности артериальной гипертензии и хронических заболеваний вен
22 Июля 18:43
ЛИТЕРАТУРА
  1. Шляхто Е.В., Конради А.О., Звартау Н.Э. Артериальная гипертензия. Кардиология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015: 382–98. [Shlyakhto E.V., Konradi A.O., Zvartau N.E. Arterial hypertension. Cardiology: national manual. M.: GEOTAR-Media; 2015: 382–98. (in Russian)]
  2. Vuylsteke M.E., Thomis S., Guillaume G., Modliszewski M.L., Weides N., Staelens I. Epidemiological study on chronic venous disease in Belgium and Luxembourg: prevalence, risk factors, and symptomatology. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2015; 49(4): 432–9. DOI: 10.1016/j.ejvs.2014.12.031
  3. Varaki S.E., Gargiulo G.D., Penkala S., Breen P.B. Peripheral vascular disease assessment in the lower limb: a review of current and emerging non-invasive diagnostic methods. Biomed. Eng. Online. 2018; 17(1): 61. DOI: 10.1186/s12938-018-0494-4
  4. Flinterman L.E., van Hylckama Vlieg A., Cannegieter S.C., Rosendaal F.R. Long-term survival in a large cohort of patients with venous thrombosis: incidence and predictors. PLoS Med. 2012; 9(1): e1001155. DOI: 10.1371/journal.pmed.1001155
  5. Вагапов Т.Ф., Баев В.М. Клинические особенности хронических заболеваний вен нижних конечностей у мужчин с артериальной гипертензией. Практическая медицина. 2018; 16(6): 201–4. [Vagapov T.F., Baev V.M. Clinical features of chronic diseases of the veins of lower extremities in men with hypertension. Practical Medicine. 2018; 16(6): 201–4. (in Russian)]. DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-6-201-204
  6. Туев А.В., Хлынова О.В. Состояние венозной гемодинамики у больных артериальной гипертензией в различных возрастных группах. Российский кардиологический журнал. 2003; 5: 39–41. [Tuyev А.V., Khlynova О.V. Status of venous hemodynamics in patients with arterial hypertension in various age groups. Russian Journal of Cardiology. 2003; 5: 39–41. (in Russian)]. DOI: 10.15829/1560-4071-2003-5-39-41
  7. Williams B., Mancia G., Spiering W., Agabiti Rosei E., Azizi M., Burnier M. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). Eur. Heart J. 2018; 39(33): 3021–104. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy339
  8. Eklöf B., Rutherford R.B., Bergan J.J., Coleridge Smith P., Wakefield T.W. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J. Vasc. Surg. 2004; 40(6): 1248–52. DOI: 10.1016/J.JVS.2004.09.027
  9. Vasquez M.A., Munschauer C.E. Venous Clinical Severity Score and quality-of-life assessment tools: application to vein practice. Phlebology. 2008; 23(6): 259–75. DOI: 10.1258/phleb.2008.008018
  10. Стойко Ю.М., Кириенко А.И., Затевахин И.И., Покровский А.В., Карпенко А.А., Золотухин И.А. и др. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2018; 12(3): 146–240. [Stoyko Yu.M., Kirienko A.I., Zatevakhin I.I., Pokrovskiy A.V., Karpenko A.A., Zolotukhin I.A. et al. Diagnostics and treatment of chronic venous disease: guidelines of Russian Phlebological Association. Phlebology. 2018; 12(3): 146–240. (in Russian)]. DOI: 10.17116/flebo20187031146
  11. Баев В.М., Вагапов Т.Ф., Летягина С.В. Особенности структурно-функциональных параметров глубоких вен нижних конечностей у мужчин с артериальной гипертензией. Доктор.Ру. 2019; 2(157): 37–40. [Baev V.M., Vagapov T.F., Letyagina S.V. Structural and functional parameters of lowerlimb deep veins in hypertensive male patients. Doctor.Ru. 2019; 2(157): 37–40. (in Russian)]. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-157-2-37-40
  12. Youn Y.J., Lee J. Chronic venous insufficiency and varicose veins of the lower extremities. Korean J. Intern. Med. 2019; 34(2): 269–83. DOI: 10.3904/kjim.2018.230
  13. Баев В.М., Вагапов Т.Ф., Шмелева С.А. Выраженная парасимпатикотония у мужчин с артериальной гипертензией сопровождается увеличением частоты признаков хронических заболеваний вен. Российский кардиологический журнал. 2019; 24(1): 52–5. [Baev V.M., Vagapov T.F., Shmeleva S.A. Severe parasympathicotonia in men with hypertension is accompanied by an increase in the chronic venous diseases’ signs. Russian Journal of Cardiology. 2019; 24(1): 52–5. (in Russian)]. DOI: 10.15829/1560-4071-2019-1-52-55
  14. Raju S., Walker W., May C. Measurement of ambulatory venous pressure and column interruption duration in normal volunteers. J. Vasc. Surg. Venous Lymphat. Dis. 2020; 8(1): 127–36. DOI: 10.1016/j.jvsv.2019.06.012
  15. Eberhardt R.T, Raffetto J.D. Chronic venous insufficiency. Circulation. 2005; 111(18): 2398–409. DOI: 10.1161/01.CIR.0000164199.72440.08

Партнеры