Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Влияние комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и блокатора кальциевых каналов на венозную гемодинамику нижних конечностей при коморбидности артериальной гипертензии и хронических заболеваний вен

DOI:10.31550/1727-2378-2020-19-5-50-54
Для цитирования: Летягина С.В., Баев В.М. Влияние комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и блокатора кальциевых каналов на венозную гемодинамику нижних конечностей при коморбидности артериальной гипертензии и хронических заболеваний вен. Доктор.Ру. 2020; 19(5): 50–54. DOI: 10.31550/1727-2378-2020-19-5-50-54
22 июля 18:43

Цель исследования: изучение влияния комбинированного приема ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокатора кальциевых каналов (БKК) на венозную гемодинамику нижних конечностей у мужчин с артериальной гипертензией (АГ) и хроническими заболеваниями вен (ХЗВ).

Дизайн: динамическое рандомизированное исследование.

Материалы и методы. Обследованы 46 мужчин с АГ в возрасте 42 (37–46) лет: 23 пациента с внешними признаками ХЗВ (по критериям CEAP) и 23 человека без ХЗВ. Проанализирована динамика параметров ангиосканирования вен левой ноги во время антигипертензивной терапии. Комбинированную терапию (лизиноприл 10 мг и амлодипин 5 мг) проводили в течение 14 дней. Сканирование вен выполняли в день поступления в стационар и через 14 дней лечения.

Результаты. За время лечения у пациентов без ХЗВ снизилось систолическое и диастолическое артериальное давление (САД и ДАД), на 13% уменьшилось периферическое венозное давление (ПВД). Выявлены увеличение диаметра и площади просвета поверхностных и глубоких вен, замедление скорости кровотока (на 12%). У пациентов с ХЗВ терапия привела к снижению ПВД (на 23%), САД, ДАД, скорости кровотока в бассейнах БПВ и ОБВ — на 12,3% и 11,4% соответственно, к увеличению диаметра и площади просвета БПВ на 6% и 10,5% соответственно и ОБВ на 6,3% и 14% соответственно. После лечения параметры пациентов с ХЗВ и без них в основном выровнялись, сохранилась лишь небольшая разница в ПВД (у пациентов с ХЗВ на 5% выше).

Заключение. Антигипертензивная терапия комбинацией ингибитора АПФ и БKК в течение 14 дней у пациентов с АГ, как с ХЗВ, так и без них, сопровождается дилатацией вен и уменьшением скорости кровотока на фоне снижения ПВД, САД и ДАД. В группе пациентов с ХЗВ после лечения ПВД остается выше, чем группе без ХЗВ.

Вклад авторов: Летягина С.В. — обзор литературы, отбор и обследование пациентов, сбор материала, статистический анализ; Баев В.М. — разработка дизайна исследования, анализ и интерпретация данных, написание текста и оформление рукописи, утверждение рукописи для публикации.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Летягина Светлана Витальевна — врач ультразвуковой диагностики госпиталя МСЧ ФКУЗ «МСЧ МВД России по Пермскому краю». 614064, Россия, г. Пермь, ул. Героев Хасана, д. 47А. E-mail: Sveet.L@yandex.ru

Баев Валерий Михайлович (автор для переписки) — д. м. н., профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России. 614990, Россия, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26. eLIBRARY.RU SPIN: 8609-1960. E-mail: VMBaev@Hotmail.com

Доктор.ру

ВВЕДЕНИЕ

Коморбидная патология при АГ увеличивает частоту сердечно-сосудистых осложнений и ухудшает прогноз жизни пациентов[1]. Большинство известных коморбидных заболеваний при АГ хорошо изучены, однако о коморбидности АГ и хронических заболеваний вен (ХЗВ) известно мало.

ХЗВ — одна из самых распространенных патологий в мире[2], приводящая к росту числа сосудистых осложнений, тяжелой инвалидности и преждевременной смерти[3, 4]. Большинство (68%) мужчин с АГ трудоспособного возраста отмечают у себя симптомы, ассоциированные с ХЗВ, а у 83,8% мужчин с АГ зафиксированы объективные признаки ХЗВ, что в 2,5 раза чаще, чем у их сверстников без АГ[5].

Несмотря на ранее полученные результаты, свидетельствующие о венодилатирующем эффекте антигипертензивной терапии[6], для врача остается неизвестным влияние указанного лечения на состояние венозного кровообращения нижних конечностей, особенно при коморбидности АГ и ХЗВ. Авторы не исключают, что антигипертензивная терапия у пациентов с АГ и ХЗВ может ухудшить венозный кровоток нижних конечностей, тем самым увеличив риски сердечно-сосудистых осложнений.

Цели исследования: изучение влияния комбинированного приема ингибитора АПФ и блокатора кальциевых каналов (БKК) на венозную гемодинамику нижних конечностей у мужчин с АГ и ХЗВ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В динамическое рандомизированное исследование вошли 46 мужчин с АГ (сотрудники органов МВД), их средний возраст составил 42 года (37–46 лет). Критерии исключения:

  • употребление наркотических веществ;
  • онкологические, эндокринные заболевания (СД, гипотиреоз, патология надпочечников);
  • острые и хронические заболевания дыхательной системы, перенесенные ОРВИ в течение последних 2 недель;
  • острые инфекционные заболевания;
  • острые и хронические заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит), тяжелая почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин), двусторонний стеноз почечных артерий;
  • дифференцированные дисплазии соединительной ткани;
  • анемии;
  • гепатиты, цирроз печени, панкреатиты, язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • профессиональные занятия спортом;
  • переломы и операции на нижних конечностях, травмы позвоночника и головного мозга;
  • органические заболевания ЦНС и спинного мозга;
  • нарушения ритма сердца и проводимости, ИБС: стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, ХСН; гипертонический криз;
  • ангионевротический отек;
  • гиперкалиемия;
  • подагра.

Критерии включения в исследование и исключения из него подтверждены результатами медицинского обследования в стационаре.

Поскольку наблюдаемые нами пациенты являются сотрудниками органов МВД, то впервые выявленная АГ и неконтролируемая АГ послужили основанием для госпитализации и подбора методов лечения.

ИМТ участников составлял в среднем 29 кг/м2 (27–31 кг/м2), систолическое АД (САД) — 161 мм рт. ст. (150–160 мм рт. ст.), диастолическое АД (ДАД) — 100 мм рт. ст. (91–104 мм рт. ст.). Средняя продолжительность АГ — 4 года (1–7 лет). АГ 1-й степени зафиксирована у 12 человек, 2-й степени — у 32, 3-й степени — у 2 пациентов. АГ I стадии отмечена у 24, II стадии — у 22 участников эксперимента (бессимптомное поражение органов-мишеней в виде изолированного утолщения стенки сонных артерий или бляшки наблюдалось у 10 человек; гипертрофия ЛЖ как изолированный признак выявлена у 8 пациентов; сочетанное проявление утолщения стенки сонной артерии и гипертрофии ЛЖ — у 4 человек).

Пациенты с АГ III стадии (сердечно-сосудистыми заболеваниями, цереброваскулярными болезнями, хроническими болезнями почек) отсутствовали.

На постоянный прием антигипертензивных препаратов в амбулаторных условиях указали только 11 (23,9%) пациентов. Антигипертензивные препараты, которыми пользовались больные до госпитализации, мы не оценивали. Восемь (17,4%) участников ранее уже были госпитализированы по поводу АГ.

При объективном осмотре обеих ног у наблюдаемых пациентов диагностированы следующие формы ХЗВ (по CEAP): С1 (телеангиэктазии или ретикулярные вены) — у 14 (30,4%) больных, С2 (варикозно-измененные подкожные вены) — у 9 (19,6%). Другие проявления (С3, C4, C5 и C6) не отмечены.

Для достижения цели работы пациенты были разделены на две группы по 23 человека: с ХЗВ и без ХЗВ. Различий между группами по возрасту, величине САД и ДАД не было.

АГ диагностировали у пациентов, проходящих в госпитале стационарное лечение по поводу неконтролируемой АГ, на основании критериев European Society of Hypertension/European Society of Cardiology от 2018 г.[7]. САД и ДАД измеряли на левом плече осциллометрическим методом в положении больного лежа, после 5 минут отдыха, с помощью тонометра A & D UA-777 (AND, Япония, 2017 г.). Внешние признаки ХЗВ фиксировали при осмотре пациента согласно критериям и классификации CEAP[8, 9].

Выполняли УЗИ вен левой ноги в положении пациента лежа (в покое) на сканере iU22 xMatrix (Philips, США, 2014 г.). Изучали диаметр и площадь просвета вены, скорость кровотока в большой (БПВ) и малой (МПВ) поверхностных венах бедра, общей бедренной вене (ОБВ), задней большеберцовой вене (ЗББВ) в стандартных ультразвуковых окнах[10]. Периферическое венозное давление (ПВД) измеряли в левой БПВ[11].

Параметры кровообращения оценивали дважды: в день поступления пациентов в стационар и в день выписки из стационара. Продолжительность стационарного лечения составляла 14 дней. Антигипертензивную терапию проводили в течение всей госпитализации в виде ежедневного контролируемого приема комбинации лекарственных препаратов: ингибитора АПФ (лизиноприла в суточной дозе 10 мг) и БKК (амлодипина в суточной дозе 5 мг).

Исследование выполнено в 2019–2020 гг. на базе госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД России по Пермскому краю» (начальник госпиталя — подполковник внутренней службы Дугинов А.В.).

Статистический анализ. Необходимый объем выборки для настоящего исследования (для количественных параметров) рассчитан с использованием программы BIOSTAT (Версия 4.03, ИД «Практика», Москва, 1999 г.) на основании заданной нами мощности исследования (95%), α-уровня — порогового уровня статистической значимости (0,01). С помощью программы Statistica 6.1 (серийный номер AXXR912E53722FA, StatSoft-Russia, 2009 г.) оценивали нормальность распределения вариационных рядов с помощью критерия Лиллиефорса, подтвердившего их асимметрию (р < 0,05). Количественные результаты представлены в виде медианы (Ме) со значениями первого (Q1) и третьего (Q3) квартилей.

Для сравнительного анализа зависимых групп применяли критерий Вилкоксона, независимых групп — критерий Манна — Уитни (U-test). Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Этическим комитетом ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России были утверждены дизайн, протокол исследования и информированное согласие пациента на участие в исследовании (протокол № 11 от 26.12.2018 г.). Все участники дали письменное информированное согласие на проведение обследования до начала эксперимента.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Исходно у пациентов с АГ и ХЗВ ПДВ оказалось больше на 30%, площадь просвета БПВ — на 21%, скорость кровотока — на 24%, чем у лиц без ХЗВ (табл.).

Таблица
Параметры системного и венозного кровообращения нижних конечностей у обследованных пациентов, Мe (Q1–Q3)

t8_1-1.jpg
t8_1-2.jpg
t8_1-3.jpg

В результате терапии 43 пациента с АГ (21 человек без ХЗВ, 22 — с ХЗВ) достигли показателей первого целевого офисного уровня САД (< 140 мм рт. ст.). За время лечения у пациентов без ХЗВ снизились САД, ДАД, ПВД уменьшилось на 13%. Выявлена выраженная дилатация БПВ: увеличение диаметра на 12,9% и площади просвета на 33,8% от исходных показателей. В ОБВ зафиксированы рост диаметра на 17,1%, площади просвета — на 36%, замедление скорости кровотока — на 12%.

Благодаря антигипертензивной терапии у пациентов с ХЗВ также снизились САД, ДАД и ПВД. ПВД уменьшилось на 23%, скорость кровотока в бассейнах БПВ и ОБВ — на 12,3% и на 11,4% соответственно. Проведенная терапия привела к увеличению диаметра и площади просвета БПВ на 6% и 10,5% соответственно и ОБВ на 6,3% и 14% соответственно.

По результатам сравнительного анализа параметров после лечения, между пациентами с ХЗВ и без них сохранились различия лишь в ПВД. В группе ХЗВ ПВД было выше на 5%, чем у лиц без ХЗВ, тогда как до лечения это различие составляло 30%.

ОБСУЖДЕНИЕ

Исходные различия в венозной гемодинамике до лечения (увеличение просвета вен, уровня ПВД, изменение скоростных показателей кровотока) были обусловлены прежде всего ХЗВ[10, 11]. Предположительно, указанные изменения вызваны флебогипертензией — ведущим патогенетическим механизмом ХЗВ[12], что подтверждено в данном исследовании увеличенным ПВД. Логично было бы допустить, что в процессе антигипертензивной терапии у пациентов с АГ одновременно с достижением целевых уровней САД и ДАД различия параметров венозного кровотока нивелируются.

Как показало исследование, реакция венозного кровообращения на антигипертензивную терапию в изучаемых группах оказалась сходной: она имела одинаковую направленность, но различную степень выраженности. Наряду со снижением САД, ДАД и ПВД в обеих группах зафиксированы признаки дилатации вен и уменьшения скорости кровотока в крупных поверхностных и глубоких венах: БПВ и ОБВ.

Однако у пациентов с ХЗВ венозная гемодинамика оказалась менее чувствительной к данной комбинированной антигипертензивной терапии. Степень дилатации вен при ХЗВ была в 2–3 раза меньшей, чем в группе без ХЗВ. Это может быть связано как со структурными изменениями венозной стенки, прежде всего с дистрофией ее мышечного слоя, обусловленной увеличением венозного давления в нижних конечностях[10, 12], так и с выраженным дисбалансом автономной нервной системы у пациентов с АГ и ХЗВ[13].

Через 14 дней терапии различие между изучаемыми группами заключалось лишь в более высоком уровне ПВД у пациентов с АГ и ХЗВ, несмотря на более выраженное снижение ПВД в данной группе (23% против 13% у пациентов без ХЗВ). Величина ПВД у пациентов с АГ и ХЗВ после лечения стала соответствовать нормальным показателям на ногах в положении лежа[14, 15].

Важно отметить, что достигнутые в результате терапии целевые параметры САД, ДАД и ПВД, а также отсутствие других различий венозной гемодинамики внушают определенный оптимизм в отношении управляемого контроля как АД, так и ПВД. Причины, по которым сохранилась разница в ПВД между группами, еще предстоит определить.

По мнению авторов, практическая значимость работы состоит в приобретении новых знаний об антигипертензивном влиянии комбинации ингибитора АПФ и БКК на венозный кровоток нижних конечностей при коморбидности АГ и ХЗВ. Применение данной комбинации препаратов позволит контролировать венозную гемодинамику у мужчин с АГ и ХЗВ, в частности снижать увеличенное ПВД, тем самым уменьшая риски прогрессирования ХЗВ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Антигипертензивная терапия комбинацией ингибитора АПФ и блокатора кальциевых каналов в течение 14 дней у пациентов с АГ, как с хроническими заболеваниями вен (ХЗВ), так и без них, сопровождается расширением кровеносных сосудов и уменьшением скорости кровотока в поверхностных и глубоких венах на фоне снижения периферического венозного давления (ПВД), систолического и диастолического АД. Комбинированная терапия приводит к нивелированию различий параметров венозной гемодинамики в изучаемых группах, кроме ПВД, которое у пациентов с АГ и ХЗВ осталось выше, чем при отсутствии последних.

Поступила: 24.03.2020
Принята к публикации: 17.05.2020

22 июля 18:43
ЛИТЕРАТУРА
  1. Шляхто Е.В., Конради А.О., Звартау Н.Э. Артериальная гипертензия. Кардиология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015: 382–98. [Shlyakhto E.V., Konradi A.O., Zvartau N.E. Arterial hypertension. Cardiology: national manual. M.: GEOTAR-Media; 2015: 382–98. (in Russian)]
  2. Vuylsteke M.E., Thomis S., Guillaume G., Modliszewski M.L., Weides N., Staelens I. Epidemiological study on chronic venous disease in Belgium and Luxembourg: prevalence, risk factors, and symptomatology. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2015; 49(4): 432–9. DOI: 10.1016/j.ejvs.2014.12.031
  3. Varaki S.E., Gargiulo G.D., Penkala S., Breen P.B. Peripheral vascular disease assessment in the lower limb: a review of current and emerging non-invasive diagnostic methods. Biomed. Eng. Online. 2018; 17(1): 61. DOI: 10.1186/s12938-018-0494-4
  4. Flinterman L.E., van Hylckama Vlieg A., Cannegieter S.C., Rosendaal F.R. Long-term survival in a large cohort of patients with venous thrombosis: incidence and predictors. PLoS Med. 2012; 9(1): e1001155. DOI: 10.1371/journal.pmed.1001155
  5. Вагапов Т.Ф., Баев В.М. Клинические особенности хронических заболеваний вен нижних конечностей у мужчин с артериальной гипертензией. Практическая медицина. 2018; 16(6): 201–4. [Vagapov T.F., Baev V.M. Clinical features of chronic diseases of the veins of lower extremities in men with hypertension. Practical Medicine. 2018; 16(6): 201–4. (in Russian)]. DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-6-201-204
  6. Туев А.В., Хлынова О.В. Состояние венозной гемодинамики у больных артериальной гипертензией в различных возрастных группах. Российский кардиологический журнал. 2003; 5: 39–41. [Tuyev А.V., Khlynova О.V. Status of venous hemodynamics in patients with arterial hypertension in various age groups. Russian Journal of Cardiology. 2003; 5: 39–41. (in Russian)]. DOI: 10.15829/1560-4071-2003-5-39-41
  7. Williams B., Mancia G., Spiering W., Agabiti Rosei E., Azizi M., Burnier M. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). Eur. Heart J. 2018; 39(33): 3021–104. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy339
  8. Eklöf B., Rutherford R.B., Bergan J.J., Coleridge Smith P., Wakefield T.W. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J. Vasc. Surg. 2004; 40(6): 1248–52. DOI: 10.1016/J.JVS.2004.09.027
  9. Vasquez M.A., Munschauer C.E. Venous Clinical Severity Score and quality-of-life assessment tools: application to vein practice. Phlebology. 2008; 23(6): 259–75. DOI: 10.1258/phleb.2008.008018
  10. Стойко Ю.М., Кириенко А.И., Затевахин И.И., Покровский А.В., Карпенко А.А., Золотухин И.А. и др. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2018; 12(3): 146–240. [Stoyko Yu.M., Kirienko A.I., Zatevakhin I.I., Pokrovskiy A.V., Karpenko A.A., Zolotukhin I.A. et al. Diagnostics and treatment of chronic venous disease: guidelines of Russian Phlebological Association. Phlebology. 2018; 12(3): 146–240. (in Russian)]. DOI: 10.17116/flebo20187031146
  11. Баев В.М., Вагапов Т.Ф., Летягина С.В. Особенности структурно-функциональных параметров глубоких вен нижних конечностей у мужчин с артериальной гипертензией. Доктор.Ру. 2019; 2(157): 37–40. [Baev V.M., Vagapov T.F., Letyagina S.V. Structural and functional parameters of lowerlimb deep veins in hypertensive male patients. Doctor.Ru. 2019; 2(157): 37–40. (in Russian)]. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-157-2-37-40
  12. Youn Y.J., Lee J. Chronic venous insufficiency and varicose veins of the lower extremities. Korean J. Intern. Med. 2019; 34(2): 269–83. DOI: 10.3904/kjim.2018.230
  13. Баев В.М., Вагапов Т.Ф., Шмелева С.А. Выраженная парасимпатикотония у мужчин с артериальной гипертензией сопровождается увеличением частоты признаков хронических заболеваний вен. Российский кардиологический журнал. 2019; 24(1): 52–5. [Baev V.M., Vagapov T.F., Shmeleva S.A. Severe parasympathicotonia in men with hypertension is accompanied by an increase in the chronic venous diseases’ signs. Russian Journal of Cardiology. 2019; 24(1): 52–5. (in Russian)]. DOI: 10.15829/1560-4071-2019-1-52-55
  14. Raju S., Walker W., May C. Measurement of ambulatory venous pressure and column interruption duration in normal volunteers. J. Vasc. Surg. Venous Lymphat. Dis. 2020; 8(1): 127–36. DOI: 10.1016/j.jvsv.2019.06.012
  15. Eberhardt R.T, Raffetto J.D. Chronic venous insufficiency. Circulation. 2005; 111(18): 2398–409. DOI: 10.1161/01.CIR.0000164199.72440.08

Новости

22 октября 15:07
Воспалительные заболевания кишечника

30 октября с 10:00 до 18:00 (мск) будет проходить большая онлайн-конференция с участием 14 лекторов под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Скворцовой Тамары Андреевны, к. м. н., главного внештатного детского специалиста гастроэнтеролога ДЗМ

22 октября 15:03
Онлайн-конференция «На орбите женского здоровья: вопросы, взгляды, решения»

27 октября в 15:00 (мск) начнется большая онлайн-конференция под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кузнецовой Ирины Всеволодовны, д. м. н., профессора, руководителя направления «Гинекологическая эндокринология» НОЧУ ДПО «Высшая медицинская школа»

19 октября 17:22
Онлайн-конференция «Креативная эндокринология: новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний»

23 октября в 10:00 (мск) начнется онлайн-конференции «Новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний», под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Аметова Александра Сергеевича, д. м. н., профессора, заведующего кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

19 октября 17:20
Полиморфизмы генов витамина D и их роль в прогнозе эффективности лечения аллергических заболеваний у детей

Постоянный автор журнала «Доктор.Ру» Ревякина Вера Афанасьевна, д. м. н., профессор, заведующая отделением аллергологии ФГБУН ФИЦ питания и биотехнологии, 21 октября в 17:00 (мск) проведет вебинар, посвященный лечению аллергических заболеваний у детей

14 октября 13:02
XL межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье», г. Оренбург

22 октября с 08:50 до 15:00 (мск) в онлайн-формате пройдет конференция с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Аполихиной И.А., Баранова И.И., Виноградовой М.А., Кирсановой Т.В., Пекарева О.Г., Чечневой М.А.

Все новости

Партнеры