Боль в плече после инсульта: теоретические и практические аспекты диагностики, лечения и реабилитации

Инсульт занимает третье место среди ведущих причин смерти в экономически развитых странах и России, а также является ведущей причиной стойкой утраты трудоспособности[1–3]. Примерно у половины пациентов, перенесших инсульт, развиваются двигательные нарушения различной степени выраженности по гемитипу (гемипарез или гемиплегия)[4]. Хотя около 70% пациентов с гемипарезом являются относительно независимыми в повседневной жизни, у половины из них функция верхней конечности не восстанавливается[5]. Кроме того, стойкое нарушение функции верхней конечности часто сопровождается болью в плече. Распространенность постинсультной боли в плече, по разным данным, составляет от 16% до 84%, но наиболее часто встречаются показатели около 70%[6].

Наличие постинсультной боли в плече тесно коррелирует с увеличением длительности стационарного лечения, более низким индексом по шкале Бартел в течение первых 12 недель после инсульта[7]. Так, среди пациентов с индексом Бартел ниже 15 баллов боль в плече на этапе стационарного лечения отмечалась в 59% случаев, в то время как у пациентов с индексом Бартел более 15 баллов частота встречаемости боли в плече составляла 25%[8].

Боль и нарушение функции верхней конечности значительно снижают качество жизни пациентов[9]. Постинсультная боль в плече создает затруднения не только для больного, но и для ухаживающих за ним за счет уменьшения активного участия пациента в реабилитационных процессах, снижения объема движений. Причины постинсультной боли в плече многочисленны и могут быть обусловлены как центральными, так и периферическими нарушениями[10].

ДИАГНОСТИКА
В настоящее время общепринятые или широко распространенные четкие критерии диагностики постинсультной боли в плече отсутствуют. Сбор анамнеза и физикальное обследование имеют ключевое значение, особенно если симптомы можно объяснить различными причинами. В процессе сбора анамнеза следует выяснить, имели ли место ранее заболевания плеча, прием анальгетиков, травмы и оперативные вмешательства. При осмотре сустав оценивают на предмет асимметрии, деформации и эритемы, определяют объем активных и пассивных движений в суставе, проводят пальпацию. Наиболее частым фактором, ведущим к ограничению объема активных движений, является боль, вторым по распространенности — мышечная слабость. При выявлении ограничения объема пассивных движений следует заподозрить наличие контрактуры или анатомического «блока». При пальпации можно выявить аномалии контура или новообразования в области сустава, а также зоны максимальной болезненности. Ключевыми объектами пальпации являются вращательная манжета плеча, дельтовидная мышца, мышцы, окружающие капсулу, сухожилие длинной головки m. biceps и другие мышцы плечевого пояса. Исследование мышечной силы миотомов C5–T1, чувствительности дерматомов C5–T1 и рефлексов С5–С7 (рефлекса с двуглавой мышцы плеча, карпорадиального рефлекса и рефлекса с трехглавой мышцы плеча) позволяет определить локализацию неврологического повреждения и выяснить, какую природу оно имеет — центральную или периферическую.

В качестве специфических диагностических исследований при подозрении на механические причины постинсультной боли в плече можно использовать тесты Нира, Хоукинса, Джоуба, позволяющие определить наличие субакромиального синдрома. Тест Нира выполняют путем пассивного подъема руки пациента вперед при неподвижной лопатке[11]. Модификацией теста является дополнительное вращение головки плечевой кости кнутри с целью сближения акромиона и большой бугристости плечевой кости. Боль при выполнении маневра свидетельствует о наличии субакромиального синдрома с чувствительностью 88%. Тест Хоукинса положителен в случае возникновения боли при пассивном горизонтальном приведении с внутренней ротацией плеча[12]. Тест Джоуба (или тест «пустой банки») положителен, если боль возникает при создании сопротивления рукам, поднятым и ротированным внутрь в плоскости лопатки[13]. 
Нестабильность плечевого сустава оценивают с помощью теста Apprehension (тест «опасения при продолжении движения в суставе») и симптома Хитрова. При выполнении теста Apprehension пациента помещают в положение лежа на спине на краю кровати, рука развернута кнаружи, приведена, с легким разгибанием. Тест имеет чувствительность 63%[14]. Оценку симптома Хитрова выполняют в положении сидя, рука пациента расположена вдоль туловища. Исследователь тянет локоть вниз с целью измерения физиологического расстояния между акромионом и головкой плечевой кости. Расстояние в 1 см оценивают в 1 балл, 1–2 см — в 2 балла, более 2 см — в 3 балла. Три балла свидетельствуют о нестабильности плечевого сустава в нескольких направлениях. Чувствительность метода составляет около 28%[15].

У пациентов, перенесших инсульт и способных к выполнению инструкций, можно использовать простые тесты заведения руки за спину и за голову для оценки объема движений в плечевом суставе. Различия в объеме движений со здоровой рукой, боль при пассивной или активной внешней ротации плеча могут говорить о наличии постинсульной боли в плече.

Блокада симпатического ствола может применяться с диагностическими целями при подозрении на комплексный регионарный болевой синдром (КРБС). Блокада позволяет уменьшить выраженность симптомов, связанных с симпатической нервной системой, включая изменения цвета кожи и температуры. Выполнение блокады часто ведет к временному развитию синдрома Горнера.

Данные клинического осмотра более показательны при положительных результатах нескольких тестов или симптомов, а также при асимметрии движений на здоровой и пораженной сторонах. Некоторые авторы полагают, что постинсультную боль в плече можно успешно диагностировать, используя всего три из вышеописанных методов: тест Нира, заведение руки за голову и более чем 10-градусное различие в объеме движений при пассивной внешней ротации в плечевом суставе на здоровой и пораженной сторонах. В сочетании с жалобами на умеренную боль в покое диагностическая чувствительность данной совокупности тестов в отношении постинсультной боли в плече составляет 96,7%[15].

Электромиография (ЭМГ) обеспечивает высокую чувствительность и специфичность при периферическом повреждении нервов. В то же время у пациентов с постинсультной болью в плече она имеет ограниченное применение. Помогая диагностировать периферическую нейропатию, ЭМГ не позволяет надежно исключить боль в плече, связанную с мышечной слабостью или спастичностью. Тем не менее метод может быть полезен в ситуациях, когда имеется подозрение на сопутствующее повреждение плечевого сплетения, мононейропатию или радикулопатию.

Рентгенограмма в передне-задней и косой проекциях позволяет исключить перелом и оценить степень выраженности вывиха плеча[16, 17]. По дополнительной рентгенограмме в передне-задней проекции с внешней ротацией плеча можно визуализировать большую бугристость и выявить кальцификацию вращательной манжеты. Аксиллярная рентгенограмма дает информацию о взаиморасположении головки плечевой кости и суставной поверхности лопатки.
Традиционная рентгенологическая артрография редко применяется в клинической практике в качестве изолированного диагностического метода, но помогает выявить адгезивный капсулит и разрывы вращательной манжеты. При адгезивном капсулите объем суставной полости составляет менее 10 мл, отмечаются неровный контур капсулы и уменьшение или исчезновение аксиллярного кармана. Повреждение вращательной манжеты проявляется подтеканием контраста. Высокая (до 99%) чувствительность артрографии делает ее «золотым стандартом» диагностики такого рода разрывов[18]. В то же время метод не позволяет визуализировать мягкие ткани.

Магнитно-резонансная артрография (МРА) дает возможность визуализировать мягкотканные структуры плеча без потери чувствительности и специфичности[19, 20]. 

Для диагностики адгезивного капсулита с помощью МРА используют такие показатели, как толщина капсулы и синовиальной оболочки более 3 мм на Т2-взвешенных коронарных срезах без подавления жировой ткани, средняя толщина аксиллярного кармана 9,0 ± 2,2 мм и средняя толщина вращательной манжеты 8,4 ± 2,8 мм[21, 22].

ЭТИОЛОГИЯ И МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
Большое значение имеет выявление предикторов развития боли в плече после инсульта. В ходе метаанализа 58 исследований были оценены результаты восстановления функции верхней конечности в зависимости от возраста, пола, характеристик очага ишемии, исходных двигательных нарушений, моторных и соматосенсорных вызванных потенциалов[23]. Реальную прогностическую значимость в отношении риска развития боли в плече продемонстрировали только показатели исходного нарушения функции верхней конечности, развившегося в дебюте инсульта. Возраст не являлся самостоятельным фактором риска, однако у более пожилых пациентов с высокой вероятностью обнаруживались коморбидные состояния, ухудшавшие прогноз на восстановление функции конечности и повышавшие риск развития боли в плече. Дополнительными факторами риска развития боли в плече в течение первых 6 месяцев после инсульта являлись: нарушение произвольного двигательного контроля вследствие расстройств высших психических функций; снижение проприоцептивной и тактильной чувствительности; спастичность мышц-сгибателей плеча; ограничение объема движений при приведении плеча и ротации кнаружи; наличие трофических нарушений, а также сахарного диабета 2 типа[23, 24]. Имеются и другие данные, демонстрирующие отсутствие корреляции между болью в плече и степенью вывиха головки плеча, спастичностью и таламической болью[25]. В то же время показана статистически значимая корреляция между постинсультной болью в плече, адгезивным капсулитом и КРБС[25]. Установлено, что объективные признаки повреждения m. supraspinatus и длинной головки m. biceps коррелируют с ранним началом постинсультной боли в плече[26].

Помимо новых нарушений, возникающих в результате инсульта, не следует забывать о возможности наличия патологических изменений в плечевом суставе, существовавших до инсульта, которые могли протекать бессимптомно или проявляться болью. Боль в плече — распространенная жалоба, связанная со скелетно-мышечной системой, которая является частым основанием для направления пациентов к неврологу или ортопеду. В большинстве случаев причиной такой боли служат патологические изменения со стороны капсулы плечевого сустава. Частичные разрывы капсулы часто обнаруживают у пациентов в возрасте старше 50 лет, а риск серьезного повреждения капсулы возрастает после 60–70 лет[27]. Дегенеративные процессы в области суставных поверхностей могут приводить к уменьшению объема движений в суставе, а повреждение мягких тканей сопровождается ослаблением связочного аппарата.

Для понимания причин и механизмов развития боли в плече после инсульта необходимо знать анатомическое строение и особенности биомеханики плечевого сустава. Плечевой сустав человека является сложным шарнирным и обеспечивает широкий объем движений. Такая подвижность обусловливает предиспозицию к снижению стабильности сустава[28]. Широкий объем движений возможен преимущественно за счет небольшой глубины суставной впадины лопатки, с которой постоянно контактирует лишь 25% поверхности головки плечевой кости. Высокая степень подвижности — необходимое условие для правильного положения верхней конечности. Единственным суставом, обеспечивающим соединение плечевого пояса с туловищем, является грудино-ключичный сустав. В связи с этим стабильность плечевого сустава зависит как от статических, так и от динамических стабилизаторов и обеспечивается окружающими связками и мышцами: суставно-плечевые связки выступают основными статическими стабилизаторами, в то время как функцию основных динамических стабилизаторов выполняют мышцы вращательной манжеты плеча, места прикрепления которых образуют манжету вокруг головки плечевой кости[29]. Пассивную поддержку плечевого сустава обеспечивают хрящи, связки и капсула сустава[30]. Нарушение работы мышц вращательной манжеты плеча может приводить к верхнему вывиху головки плечевой кости, что повышает вероятность ущемления m. supraspinatus между большим бугром плечевой кости и акромионом (импиджмент-синдром).
На сегодняшний день чаще говорят о полиэтиологической природе боли в плече, связанной с нарушением биомеханического баланса плечевого сустава, развившимся в результате слабости мышц центрального генеза, спастичности и чувствительных нарушений[31]. Слабость мышц вращательной манжеты плеча часто наблюдается как в остром, так и в отдаленном периоде инсульта. Мышечная слабость нарушает стабильность плечевого сустава и зачастую предшествует развитию спастичности. Боль в плече, вызванная нестабильностью, проявляется острым болевым синдромом при пассивных и активных движениях. Слабость мышц туловища и вращательной манжеты плеча приводит к формированию позы с наклоном вперед, что способствует переднему вывиху плечевого сустава и усиливает защемление суставной капсулы.

Атрофичная или спастичная мышца может провоцировать тянущие боли в плече при определенных движениях. Мышечная спастичность — это зависимое от скорости сопротивление мышцы пассивному растяжению. При гемипарезе в области плеча преобладает спастичность m. pectoralis и m. subscapularis, в результате формируются чрезмерное сгибание плеча, его приведение и ротация кнутри. В сочетании с повышенной активностью m. teres major и m. latissimus dorsi при спастичности становятся невозможными активное и пассивное приведение плеча, разгибание и ротация кнаружи в плечевом суставе. Следствиями этого являются невозможность достичь объема движений, необходимого для повседневной деятельности, а также предрасположенность к механической травме суставных структур. При спастическом гемипарезе примерно 85% пациентов сообщают о боли в плече, тогда как при вялом гемипарезе — 18%[32]. У пациентов с нарушением наружной ротации плеча отмечается более выраженный болевой синдром, причем применение блокады подлопаточного нерва с целью расслабления спастичной m. subscapularis позволяет значительно уменьшить боль[33].

Как отмечено ранее, повреждение плечевого сплетения и периферических нервов может являться одним из патогенетических механизмов постинсультной боли в плече. Плечевое сплетение образуется корешками С5–T1 и топографически расположено в нижней части шеи, кзади от лестничной мышцы в проксимальной части и позади ключицы и грудных мышц в дистальной части. Повреждение плечевого сплетения может быть как травматическим, так и атравматическим[34]. В случае вялого гемипареза причиной повреждения сплетения чаще всего становится травма вследствие натяжения при неудачных движениях в конечности, например при вытягивании пациента за руку при транспортировке или перемене положения тела[35, 36]. Чаще повреждается верхняя часть сплетения. Нейропатия подмышечного нерва является одной из основных мононейропатий, предположительно участвующих в патогенезе постинсультной боли в плече. Она развивается вследствие смещения головки плечевой кости вниз при вывихе плеча.

Вместе с тем имеются исследования, в которых не удалось продемонстрировать значимой взаимосвязи между постинсультной болью в плече и повреждениями плечевого сплетения или периферических нервов, что, вероятно, связано с критериями отбора пациентов[37, 38]. Учитывая противоречивые данные, в настоящее время нельзя с уверенностью утверждать, что патологии плечевого сплетения или мононейропатии принадлежит значимая роль в развитии постинсультной боли в плече. Однако повреждение плечевого сплетения или периферического нерва может вносить вклад в формирование «замкнутого круга» болевого синдрома, мышечной слабости и прогрессирующего вывиха плеча.

Следующий важный механизм формирования постинсультной боли в плече связан с нарушениями поверхностной и глубокой чувствительности. Центральный постинсультный болевой синдром (ЦПБС), или таламический болевой синдром, появляется в результате образования очага ишемического повреждения в спиноталамокортикальном афферентном пути с патологической нейрональной реорганизацией. В результате возникает болевой синдром в плече при отсутствии повреждения самого плечевого сустава и периартикулярных тканей. Центральная сенситизация — особое патологическое состояние, которое может наблюдаться при ЦПБС и КРБС и характеризуется патологической реактивностью ноцицептивных нейронов с формированием дизестезии. Сенситизация часто сопровождается изменением уровня нейротрансмиттеров, включая серотонин и норадреналин[28]. Центральная постинсультная боль характеризуется широким диапазоном болевых ощущений — от диффузных и тянущих до острых и режущих.

КРБС 1-го типа (рефлекторная симпатическая дистрофия) и КРБС 2-го типа (каузалгический синдром) характеризуются болью, которая по интенсивности несоразмерна степени морфологического повреждения тканей, нарушением функции периферической и/или центральной автономной иннервации и дистрофическими изменениями конечности, часто (но не всегда) возникающими в результате травмы. КРБС нарушает подвижность конечности как вследствие болевого синдрома, так и в результате быстро развивающегося адгезивного капсулита. Распространенность КРБС у пациентов с гемипарезом может достигать 23%[39]. Точный патологический механизм, лежащий в основе формирования КРБС, в настоящее время остается невыясненным. Исследования демонстрируют взаимосвязь между КРБС 1-го типа, спастичностью и нарушениями чувствительности[40, 41]. Большое значение имеет повреждение мягких тканей плеча при гемипарезе в сочетании с патологическим процессом в головном мозге[42].

Ранее неоднократно упоминалось значение механических факторов в формировании постинсультной боли в плече. Вывих плеча — статическое смещение головки плечевой кости относительно суставной ямки. Необходимым условием для формирования вывиха является нарушение целостности плечелопаточного сустава. При обследовании обнаруживают щель между головкой плечевой кости и акромиальным отростком. Ширину щели можно оценить при проведении рентгенографии или УЗИ. На ранних этапах после инсульта отмечается вялость мышц пораженной конечности, что способствует нарушению стабильности сустава и предрасполагает к тракционному повреждению. Основной причиной развития болевого синдрома становится неспособность парализованной мускулатуры плеча обеспечить динамическую стабильность плечевого сустава. Мягкотканные структуры сустава (например, капсула сустава) подвергаются растяжению. Предполагается, что растяжение способствует ишемии сухожилий m. supraspinatus и длинной головки m. biceps[44]. В этот период чаще всего наблюдается смещение головки плечевой кости книзу, в то время как при развитии спастичности отмечается смещение вперед, назад или вращение кнутри[44].
В настоящее время взаимосвязь между вывихом плечевого сустава и постинсультной болью в плече остается предметом дискуссий. В исследовании дизайна «случай — контроль», включавшем 107 пациентов с гемиплегией[43], оценивали связь между болью в плече и наличием или отсутствием вывиха плечевого сустава. У пациентов с вывихом плечевого сустава отмечался значительно более выраженный болевой синдром как на момент госпитализации, так и при выписке, а также при обследовании через 30–40 дней. В этой группе наблюдались более выраженное нарушение способности к выполнению повседневной деятельности и бо́льшая продолжительность стационарного лечения. Результаты данного исследования убедительно свидетельствуют о наличии взаимосвязи между вывихом плеча и постинсультной болью в плече. Однако сравнительные исследования такого рода ограничены размерами выборки и методологией оценки.

Как отмечено выше, основная функция вращательной манжеты плеча — стабилизация головки плечевой кости относительно суставной поверхности лопатки во время движений в суставе. Маловероятно, что гемиплегия сама по себе становится причиной травмы вращательной манжеты плеча, скорее всего аномальное положение костно-хрящевых структур, дисбаланс мышечной силы и спастичность приводят к сдавлению манжеты и формированию разрывов. Кроме того, у пациентов с инсультом высок риск падений, что также может привести к травме вращательной манжеты, незамеченной на ранних стадиях инсульта.
Важно упомянуть и о других суставных причинах постинсультной боли в плече. Термин «синдром замороженного плеча» часто используют для описания ситуации с резким уменьшением объема движений в плечевом суставе, однако он неспецифичен и не учитывает степень ограничения пассивных движений (т. е. нарушение подвижности в суставе) и активных движений (т. е. ограничение вследствие болевого синдрома или мышечной слабости). «Адгезивный капсулит» — более точный термин, характеризующий состояние, которое сопровождается значительным ограничением как активных, так и пассивных движений в плечевом суставе и возникает в отсутствие какого-либо известного внутреннего повреждения плеча[45, 46]. Адгезивный капсулит может быть следствием ограничения движений в плече в результате болевого синдрома с последующей атрофией тканей из-за отсутствия нагрузки и формированием контрактуры[47]. Боль, связанная с адгезивным капсулитом, также теоретически может приводить к иммобилизации[48]. Прогноз при адгезивном капсулите благоприятный, однако требуются определенные усилия для сохранения объема движений и мышечной силы. Иммобилизация конечности вследствие спастичности может повышать риск развития суставного спаечного процесса[27].

Как и при большинстве скелетно-мышечных заболеваний, важно оценивать вклад мышечной боли в общий болевой синдром при постинсультной боли в плече. Несмотря на большой объем исследований влияния миофасциальной боли на боль в плече в общей популяции, исследования, посвященные миофасциальной боли при постинсультной боли в плече представлены в ограниченном объеме. 

Проблема дифференциальной диагностики причин постинсультной боли в плече заключается в отсутствии патогномоничной взаимосвязи с каким-либо конкретным типом боли. Тянущая боль может возникать как при ущемлении мышцы или капсулы сустава, так и в результате повреждения верхнего мотонейрона и развития спастичности. Острая боль, аллодиния или гиперпатия, возникающие в результате повреждения нижнего мотонейрона, как в случае нейропатии подмышечного нерва, могут проявляться симптомами, сходными с болями, развивающимися при нарушении чувствительности центрального генеза[49].
Таким образом, патогенетические факторы, лежащие в основе постинсультной боли в плече, условно подразделяют на две категории: неврологические и механические. К неврологическим факторам относят спастичность, повреждение плечевого сплетения, КРБС и центральную сенситизацию[50]. В число механическим факторов включают вывих плечевого сустава, повреждение суставной капсулы, костных и хрящевых структур плечевого сустава, адгезивный капсулит[51]. Важно отметить, что у одного и того же пациента может иметься комбинация из нескольких неврологических и механических факторов.

ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ
Основой профилактики постинсультной боли в плече являются правильные уход и перемещение пациентов, а также позиционирование конечности, особенно в первые несколько дней после инсульта. Правильное позиционирование конечности, поддержка, использование щадящей техники перекладывания и транспортировки пациентов позволяют предотвратить или уменьшить выраженность болевого синдрома, предохраняя вращательную манжету плеча от дополнительной травматизации. Чаще всего рекомендуют поддерживать плечо в положении приведения, внешней ротации и сгибания. Целью является достижение симметрии плеч на стороне поражения и на здоровой стороне.

Для профилактики постинсультной боли в плече необходимо стремиться к сохранению подвижности плечевого сустава у пациентов со спастичностью, а также проводить профилактику контрактур у пациентов с вялой гемиплегией. Лечение больных с травмами вращательной манжеты плеча при плегии или парезе обычно консервативное[52]. В ряде случаев продемонстрировано уменьшение болевого синдрома при выполнении иглоукалывания в области триггерных точек в сочетании со стандартной программой реабилитации[53].

Эластичный бинт и повязки при парезе верхней конечности накладывают для придания правильного анатомического положения и предотвращения вывиха. Повязки начинают применять в остром периоде инсульта с целью профилактики развития постинсультной боли в плече[54]. Фиксирующие повязки на плечо уменьшают стрессовое воздействие на плечевой сустав, за счет уменьшения гравитационного воздействия на сустав обеспечивается профилактика вывиха. В то же время при неправильном положении конечности в повязке и отсутствии лечебной физкультуры возможно развитие контрактур. Использование фиксирующих повязок рекомендуют при вялом параличе верхней конечности и, если пациент ходит, — для защиты плечевого сустава от возможных негативных воздействий[55].

Лечебная физкультура — важнейший компонент постинсультной реабилитации. К упражнениям, направленным на сохранение пассивного объема движений в суставе, следует приступать сразу после стабилизации состояния пациента в остром периоде инсульта. При пассивном приведении конечности надо соблюдать осторожность, чтобы не повредить вращательную манжету. Упражнения на пассивное движение конечности уменьшают риск развития постинсультной боли в плече на 43%[56].

В связи с полиэтиологичностью постинсультной боли в плече в последние десятилетия усилия были направлены на разработку комплексных лечебных подходов. Описаны 54 комбинации различных лечебных методов, которые классифицированы в 8 групп. К наиболее распространенным методам лечения при постинсультной боли в плече относят физиотерапию, применяемую в 32% случаев[57]. Несмотря на значительное количество исследований, доказательная база в данной области является крайне ограниченной. Приведем наиболее эффективные методы.

Электромиостимуляцию (ЭМС) в клинических условиях проводят в двух режимах: функциональном и нейромышечном. Чрескожную высокочастотную электростимуляцию применяют для обезболивания. Показано большое значение ЭМС в функциональном режиме для уменьшения выраженности болевого синдрома и улучшения двигательной функции при постинсультной боли в плече[58, 59].

В ходе систематического обзора, включавшего пять рандомизированных клинических исследований, была оценена эффективность внутримышечного введения ботулинического токсина типа А (БТА) у пациентов с постинсультной болью в плече. Показаны значительное уменьшение болевого синдрома через 3–6 месяцев и увеличение объема внешней ротации плеча через 1 месяц[60]. Установлено, что введение БТА в m. subscapularis позволяет уменьшить боль, обусловленную спастичностью, а также нарастить объем пассивных движений в плечевом суставе[61]. Однако в дальнейшем при проведении систематического обзора десяти рандомизированных клинических исследований, посвященных изучению эффективности инъекций БТА при постинсультной боли в плече в позднем восстановительном периоде, были получены противоречивые данные[59].

В исследовании результатов субакромиального введения кортикостероидов у 60 пациентов с постинсультной болью в плече продемонстрирована значительная эффективность метода[62]. При систематическом обзоре трех рандомизированных клинических исследований, посвященных изучению эффективности внутрисуставных инъекций кортикостероидов, также показаны положительные результаты в отношении снижения постинсультной боли в плече[59].
Применение блокады надлопаточного нерва широко изучено при механической боли в плече в общей популяции[63]. В настоящее время опубликовано несколько исследований, посвященных оценке результатов блокады при постинсультной боли в плече. Показаны безопасность и эффективность блокады надлопаточного нерва у пациентов с постинсультной болью в плече, отмечено более быстрое наступление обезболивающего эффекта, чем при терапевтическом применении ультразвука, при сходном увеличении объема движений через 4 недели после лечения[64].

Имеются данные о том, что применение высокочастотной ритмической транскраниальной магнитной стимуляции (рТМС) на область первичной двигательной коры или дорсолатеральной префронтальной коры у пациентов с хроническим болевым синдромом обеспечивает долгосрочный анальгетический эффект[65]. В многочисленных исследованиях продемонстрирована эффективность рТМС при различных состояниях, сопровождающихся хроническим болевым синдромом, включая нейропатическую боль, фибромиалгию, миофасциальный болевой синдром, КРБС, боль в спине и т. д.[66–69]. В то же время исследования, касающиеся лечения пациентов с постинсультной болью в плече с применением рТМС, крайне малочисленны.

В ходе недавно проведенного исследования G. Choi и соавт. (2018) выполняли высокочастотную (10 Гц) рТМС зоны М1 пораженного полушария 24 пациентам (11 женщинам и 13 мужчинам; средний возраст — 59,0 ± 8,0 года), перенесшим ишемический или геморрагический инсульт и страдающим постинсультной болью в плече продолжительностью не менее 3 месяцев. Авторы продемонстрировали 25–30-процентное снижение интенсивности болевого синдрома в основной группе после начала сеансов рТМС, которое сохранялось в течение всех 4 недель исследования. В группе контроля, где пациентам осуществляли имитацию рТМС, статистически значимых изменений степени выраженности болевого синдрома не отмечалось. Следует подчеркнуть, что исследование проводилось у пациентов с хроническим болевым синдромом, рефрактерным к терапии пероральными анальгетиками, и стойкий положительный эффект достигался на первые сутки применения[70]. Вероятно, уже в настоящее время можно говорить о том, что рТМС представляет собой перспективный, безопасный и эффективный метод контроля болевого синдрома при постинсультной боли в плече.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Боль в плече — распространенное полиэтиологическое осложнение инсульта, приводящее к ограничению повседневной деятельности и снижению качества жизни пациентов, ограничивающее активное участие больных в реабилитационных мероприятиях. В настоящее время разработаны различные подходы к лечению и реабилитации пациентов с постинсультной болью в плече, которые позволяют добиться определенного улучшения и контроля болевого синдрома.