Проблема хронической ишемии мозга (ХИМ), в связи с ее высокой распространенностью и тяжестью осложнений, имеет важное медицинское и социальное значение. На развернутых стадиях ХИМ приводит к тяжелым нарушениям, существенно ограничивающим активность больных. Поэтому важен вопрос выявления реабилитационного потенциала пациента, определения инструментальных и клинико-лабораторных маркеров (факторов, показателей) эффективности различных программ улучшения нарушенных функций[1].
Хроническая сосудистая патология головного мозга — одна из основных причин когнитивных и постуральных нарушений у людей старшего возраста[2]. Наличие ХИМ определяет прогрессирующее нарастание неврологического дефицита, в частности расстройства высших мозговых функций[3]. Нарушения стояния и ходьбы могут появляться уже на ранних стадиях болезни[4]. Прогрессирование сосудистого церебрального процесса сопровождается развитием стойкой неврологической симптоматики, к числу которой относится и вестибуло-атактический синдром, проявляющийся головокружением, пошатыванием, постуральной неустойчивостью. В начале заболевания эти расстройства у больных не вызывают серьезных проблем, но по мере его прогрессирования их инвалидизирующее влияние неуклонно возрастает[5].
Целью исследования явилось изучение факторов, сопутствующих нарушениям постурального баланса у пациентов с ХИМ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
На базе клиники Ивановской государственной медицинской академии нами были обследованы 87 пациентов в возрасте 45–70 лет (средний возраст — 62,09 ± 9,18 года): 61 женщина (70,1%) и 26 мужчин (29,9%) с наличием постуральных/когнитивных и постуральных дисфункций при ХИМ IIБ стадии. Критериями исключения стали грубые нарушения постурального баланса, деменция, клинически выраженная депрессия, парезы, нарушения речи, дрожательные проявления синдрома паркинсонизма, а также онкологические, инфекционные поражения ЦНС, ЧМТ.
Проводилось клиническое неврологическое обследование с оценкой выраженности повреждения функций, а также ограничений активности и участия по Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Состояние постуральных функций оценивали на основании теста М. Тинетти и стабилометрии с использованием компьютерного стабилоанализатора «Стабилан-01-2» (ЗАО «ОКБ "Ритм"», г. Таганрог, Россия) с биологической обратной связью при спокойном стоянии пациента с установкой стоп в промежуточном стандарте при открытых и закрытых глазах. Для диагностики когнитивного снижения использовали батарею лобной дисфункции (англ. Frontal Assessment Battery, FAB) и тест рисования часов, для оценки внимания — пробу Бурдона, памяти — тест запоминания 10 слов.
Выполнялось комплексное нейропсихологическое обследование: тесты на зрительный гнозис (зеркальное изображение букв и цифр, ранжирование цветов по цветовому тону), тактильный (проба О. Ферстера, проба на тактильный предметный гнозис, тактильное узнавание материала и размера предмета), предметный (проба В. Поппельрейтера), слуховой гнозис (проба на оценку ритмов), а также пробы на моторный праксис (действия с предметами), идеаторный (символические действия), конструктивный и пространственный (рисование с переворотом Л.И. Вассермана), динамический праксис (проба «кулак — ребро — ладонь»). Для диагностики проявлений агрессии и враждебности использовали опросник А. Басса и А. Дарки. Исследовали акустические когнитивные вызванные потенциалы (АКВП). Анализировали интенсивность окислительного стресса по содержанию ТБК-зависимого продукта — малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови, определенному спектрофотометрическим методом[6]. Для оценки структурных церебральных изменений проводили компьютерную и магнитно-резонансную томографию головного мозга.
Статистическую обработку материала выполняли с расчетом средней арифметической величины (М), ошибки средней арифметической (m) и с применением корреляционного анализа по Спирмену. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
По данным теста М. Тинетти, динамические нарушения постурального баланса принадлежали к дисрегуляторному (лобному) типу и имели умеренную степень выраженности: 30,55 ± 3,88 балла. По результатам FAB, умеренное когнитивное снижение отмечалось у 85,1% обследованных. Результаты теста рисования часов соответствовали возрастной норме: у пациентов 45–59 лет — 9,8 ± 0,7 балла; 60–70 лет — 9,3 ± 0,9 балла. Отмечались нарушения памяти по тесту запоминания 10 слов, зрительного гнозиса по тестам с зеркальным изображением цифр и ранжированием цветов по цветовому тону, слухового гнозиса по пробе на оценку ритмов, тактильного гнозиса по пробе О. Ферстера, конструктивного и пространственного праксиса по тесту рисования с переворотом Л.И. Вассермана и динамического праксиса по пробе «кулак — ребро — ладонь» (табл. 1). Уровень МДА в сыворотке крови был повышенным: 3,04 ± 1,31 мкмоль/л (референсные значения < 1,2 мкмоль/л). Латентный период P3 и амплитуда N2/P3 АКВП составили 375,67 ± 46,23 мс и 10,51 ± 3,74 мкВ соответственно.
Таблица 1
Результаты психологических и нейропсихологических тестов в группе исследования, баллы
По результатам компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга у пациентов с наличием постуральных/когнитивных и постуральных дисфункций при ХИМ IIБ стадии выявлено локальное расширение субарахноидального пространства (табл. 2).
Таблица 2
Локальное расширение субарахноидального пространства и борозд в группе исследования (n = 87)
Примечание. САП — субарахноидальное пространство.
Степень динамических нарушений постурального баланса, определенная по тесту М. Тинетти, имела сильную положительную корреляцию с нарушениями конструктивного, пространственного и динамического праксиса, со степенью когнитивных нарушений по результатам FAB и со значением компонента FAB «концептуализация»; статистически значимая положительная связь средней силы определена между данными теста М. Тинетти и показателями «беглость речи» и «простая реакция выбора» FAB, а также амплитудой N2/P3 АКВП (рис. 1). Сильная отрицательная корреляция наблюдалась с выраженностью аффективных расстройств, содержанием МДА в сыворотке крови и латентным периодом P3 АКВП; отрицательная связь средней силы — с выраженностью агрессии и враждебности по опроснику А. Басса и А. Дарки (рис. 2).
Рис. 1. Положительные корреляции степени динамических нарушений постурального баланса. Примечание. R ≥ 0,7 — сильная корреляционная зависимость; R = 0,4–0,69 — корреляционная зависимость средней силы
Рис. 2. Отрицательные корреляции степени динамических нарушений постурального баланса. Примечание. R ≤ –0,7 — сильная корреляционная зависимость; R = –0,69 — –0,4 –корреляционная зависимость средней силы
ОБСУЖДЕНИЕ
Сохранение равновесия и координации движений — одно из важнейших условий жизнедеятельности человека, которое позволяет ему активно перемещаться в окружающем его пространстве[7]. Нарушения ходьбы являются одним из главных факторов, ухудшающих качество жизни пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. Особую значимость эта проблема приобретает в старших возрастных группах[8]. Постуральные нарушения также являются характерными симптомами паркинсонизма, могут быть связаны с перенесенным инсультом и другими церебральными поражениями[9]. Ведущее место среди расстройств локомоции у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией занимают нарушения ходьбы лобного типа[10]. При ХИМ IIБ стадии у больных выявляется умеренная степень нарушения общей двигательной активности согласно тесту М. Тинетти[11], что подтверждается и нашими исследованиями.
Значительную роль играет связь двигательного и умственного дефицита. Снижение когнитивного контроля любого движения проявляется в нарушениях сначала сложных моторных актов, а затем и простых. Выявлено, что «неуверенная походка» отмечается в 23% случаев у больных без деменции и в 26% — с деменцией[12]. По мере утяжеления нарушений локомоторных функций могут нарастать когнитивные расстройства[13], что выражается в снижении памяти, замедленности психических процессов, нарушении внимания, мышления, способности планировать и контролировать свои действия. Наибольшие изменения отмечаются по результатам FAB (85,1% обследованных нами пациентов имеют умеренную степень когнитивного снижения). Обращают на себя внимание выявленные нами сильная положительная корреляция степени динамических нарушений постурального баланса со степенью когнитивных нарушений по результатам FAB, где низкие баллы свидетельствуют о нарушениях функций (R = 0,77), и сильная отрицательная корреляция результатов теста М. Тинетти, согласно которому низкие баллы говорят о нарушениях функций, с латентным периодом P3 АКВП (R = –0,94). В свою очередь, латентность Р3 возрастает по мере утяжеления нарушений когнитивных функций[14], в нашей работе увеличение латентности Р3 коррелирует со снижением баллов по FAB (R = –0,56). Таким образом, когнитивные вызванные потенциалы могут не только служить объективными показателями нарушений психических функций[15], но и иметь прогностическое значение для расстройств равновесия.
На данный момент не существует единого мнения о степени выраженности когнитивных дисфункций у больных ХИМ IIБ стадии. Полученные нами результаты свидетельствуют о преобладании у пациентов с этой патологией когнитивного снижения дисрегуляторного (лобного) типа умеренной степени, что совпадает с данными других авторов[16]. По иным сведениям, у таких пациентов преобладают легкие когнитивные расстройства лобного типа[17]. По полученным ранее данным, в структуре когнитивных дисфункций преобладают нарушения параметров FAB «концептуализация», «беглость речи», «простая и усложненная реакция выбора»[18], однако в нашем исследовании статистически значимая связь выраженности постуральных нарушений и компонента «усложненная реакция выбора» не выявлена.
В работе других авторов у пациентов с ХИМ продемонстрировано снижение показателей теста рисования часов. Основными ошибками являлись неправильное расположение цифр циферблата, неодинаковое расстояние между цифрами[19]. Пациенты, обследованные в рамках нашей работы, имели результаты, соответствовавшие возрастной норме.
Данные нейропсихологического анализа также показывают существенные закономерности. Отмечаются тесные коррелятивные зависимости между тяжестью расстройств равновесия и выраженностью кинетической, пространственной, а также регуляторной апраксии, характеризующейся признаками ослабления или нарушения речевой регуляции движений: медленным вхождением в задание, частой потерей программы при выполнении серийных движений, сложностью выполнения движения в конфликтных ситуациях, появлением эхопраксий и персевераций[13]. Исследование праксиса у обследованных нами больных выявило нарушения, касавшиеся преимущественно динамической организации двигательного акта (кинетическая апраксия), расстройства зрительно-пространственных синтезов, нарушения пространственных представлений. Кинетическая апраксия проявляется в нарушении последовательности и временно́й организации двигательного акта, которое особенно заметно при серийной организации движений (проба «кулак — ребро — ладонь»). Пространственная, в особенности конструктивная, апраксия проявляется при рисовании предмета с его переворотом.
К числу основных факторов, сопутствующих нарушениям равновесия, принадлежат также аффективные расстройства. Ранее отмечалось негативное влияние депрессивной симптоматики на социальную адаптацию и качество жизни пациентов с постуральным дисбалансом[20]. В нашем исследовании значительно худшие параметры устойчивости пациентов с ХИМ выявились при увеличении выраженности агрессии и враждебности. В связи с этим у таких больных может возникать социально-психологическая дезадаптация, приводящая к формированию постуральной неустойчивости и способствующая развитию тревожно-депрессивного расстройства[21]. Необходимо отметить, что эмоциональные расстройства часто игнорируются как врачами стационаров, так и самими пациентами. Их патогенетическая роль недооценивается. Доказано, что сочетание депрессии, когнитивной дисфункции и амиостатических расстройств морфологически взаимосвязано и увеличивает риск падений, причем эти факторы потенцируют друг друга[22].
Один из основных патогенетических механизмов ишемии головного мозга составляют возникновение и прогрессирование окислительного стресса[23]. Повышение концентрации МДА в сыворотке крови пациентов, перенесших ишемический инсульт, подтверждается рядом авторов[24]. Однако взаимосвязь данного клинико-лабораторного маркера со степенью нарушений постурального баланса при ХИМ ранее не была исследована должным образом. Доказан статистически значимый рост уровня МДА при воспроизведении модели хронической церебральной гипоперфузии у крыс с двусторонней окклюзией общих сонных артерий[25]. Выявленное в нашем исследовании увеличение содержания МДА при ухудшении состояния постурального баланса может быть использовано в качестве маркера прогрессирования неустойчивости пациентов и эффективности предотвращения ее дальнейшего развития путем медикаментозной коррекции.
Одним из морфологических маркеров ХИМ является увеличение размеров субарахноидальных пространств[26]. В нашем исследовании у пациентов наиболее часто наблюдалось локальное расширение субарахноидальных пространств лобной и теменной доли, тел бокового желудочка и борозд полушарий мозжечка. Нейровизуализационное исследование Н.Я. Бабушкиной выявило наличие признаков гидроцефалии при всех формах ХИМ[27]. При ХИМ IIБ стадии обнаружены признаки расширения желудочковой системы в области боковых, 3-го и 4-го желудочков, а также борозд, наиболее выраженные по конвекситальной поверхности мозга, что свидетельствовало о сочетанных признаках внутренней и наружной гидроцефалии[28]. Своевременная комплексная диагностика нарушений при ХИМ, включающая исследования постурального баланса и факторов, влияющих на него (нейропсихологического статуса, данных нейровизуализации, когнитивных вызванных потенциалов, медиаторных систем), позволит своевременно внести требуемую коррекцию, что улучшит качество лечебных и реабилитационных мероприятий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У пациентов с хронической ишемией головного мозга IIБ стадии степень расстройства равновесия коррелирует с выраженностью аффективных расстройств (агрессии и враждебности), когнитивных нарушений в виде апраксии и дисфункций мышления, что сочетается с увеличением амплитуды N2/P3 и латентного периода P3 акустических когнитивных вызванных потенциалов. Повышенное содержание малонового диальдегида в сыворотке крови также коррелирует со степенью постуральных расстройств.
