Клинические особенности болевого синдрома при демиелинизирующих заболеваниях с поражением спинного мозга

ВВЕДЕНИЕ

Рассеянный склероз (РС) и заболевания спектра нейрооптикомиелита (ЗСНОМ) — аутоиммунные демиелинизирующие заболевания (ДЗ) ЦНС с высоким процентом инвалидизации [1]. Известно, что в структуре симптомов ДЗ болевой синдром (БС) занимает одну из главенствующих позиций. БС страдают от 29 до 86% больных РС [2].

В настоящее время нет единого взгляда на механизм возникновения БС при ДЗ, на его связь с типом и тяжестью течения болезни, гендерными характеристиками. Исследования демонстрируют, что БС при РС, в отличие от такового при ЗСНОМ, протекает более легко и представлен в двух основных вариантах: 1) болезненные тонические мышечные спазмы (БТМС); 2) нейропатический болевой синдром (НБС) [3, 4].

БТМС впервые описаны в 1958 году у пациентов с РС, однако, по данным немногочисленных исследований, их частота у больных ЗСНОМ выше (от 3 до 35%) [5]. БТМС могут возникать в течение 48 дней после 1-й атаки ЗСНОМ и, как правило, не связаны с нарастанием неврологического дефицита или появлением новых очагов демиелинизации на МРТ [6].

По данным исследований Y. Kanamori и соавт., НБС может появляться в дебюте заболевания, еще до развития очаговой неврологической симптоматики. Нейропатическая боль сопровождается различными расстройствами чувствительности и зачастую рефрактерна к проводимой терапии [2, 7].

Ученые связывают этот феномен с разным расположением очагов демиелинизации в спинном мозге. Из-за особенности экспрессии аквапорина-4 очаги поражения располагаются в сером веществе спинного мозга, вокруг центрального канала, затрагивая в том числе боковые рога, а также 3-й, 4-й желудочки, зону таламуса головного мозга [8]. Поражение ЦНС при ЗСНОМ так или иначе затрагивает структуры ноцицептивной и антиноцицептивной систем.

Центральный БС при РС также фенотипически гетерогенен и включает в себя постоянную и пароксизмальную центральную нейропатическую боль, БТМС и другую боль, не относящуюся к нейропатической [9]. K.B. Svendsen и соавт. пытались найти корреляцию между расположением очагов демиелинизации в спинном мозге и БС у больных РС, однако обнаружили лишь небольшое различие, касающееся более распространенного поражения таламо-кортикального пути у больных с БС [8, 10]. Исследователи подтверждают и роль иммунной системы в формировании БС, которая участвует в выработке большого числа провоспалительных цитокинов [11].

В структуре коморбидной патологии у пациентов с ДЗ особое место занимают тревожно-депрессивные расстройства. Известно, что клинически значимыми тревогой и депрессией страдают до 56% больных с РС и до 67% с ЗСНОМ [12].

Поскольку БС является одной из важных составляющих клинической картины при ДЗ, представляет интерес дальнейшее изучение его характеристик и влияния на качество жизни данной категории пациентов.

Цель исследования: изучить клинические особенности БС при ДЗ с поражением спинного мозга на примере пациентов с РС или ЗСНОМ. Исследование проведено методом поперечных срезов (cross-sectional).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова c 2020 по 2021 г. обследованы 30 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет со спинальными очагами, соответствующими критериям диагностики РС или ЗСНОМ (критериям MacDonald от 2007 г., критериям диагностики ЗСНОМ от 2015 г.).

Критерии исключения из исследования: возраст младше 18 и старше 65 лет; очаговые изменения в спинном мозге, не соответствующие критериям диагностики РС или ЗСНОМ.

Все участники были разделены на две группы: с БС (n = 20, из них 10 пациентов с РС и 10 с ЗСНОМ) и без сопутствующего БС (n = 10, из них 7 больных с РС и 3 с ЗСНОМ).

Пациенты проходили стандартное интервьюирование, включавшее в себя сбор жалоб и анамнеза заболевания, оценку интенсивности боли по 10-балльной ВАШ, а также заполняли опросники DN4 (шкала оценки наличия нейропатического БС), тревоги и депрессии Бека, Short Form 36-item health survey (SF-36). Кроме того, у каждого пациента проводилась оценка по расширенной шкале оценки степени инвалидизации Expanded Disability Status Scale (EDSS) и неврологического статуса. Центральный нейропатический БС диагностировали на основании клинических характеристик, данных опросника DN4, а также отсутствия конкурирующих причин боли.

Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом Сеченовского Университета. Пациенты перед заполнением протокола подписывали информированное согласие на участие в исследовании.

Мы проанализировали связь между наличием БС и нозологической принадлежностью ДЗ (РС, ЗСНОМ), показателями SF-36, EDSS, шкалы тревоги и депрессии Бека, а также возрастом, полом, продолжительностью заболевания. Нами проведен и анализ клинических характеристик БС.

Cтатистические расчеты производились в программе SPSS Statistics. Нормальность распределения проверяли с помощью критерия Шапиро — Уилка, для параметрических данных использовали t-критерий Стьюдента для несвязанных совокупностей, критерий Манна — Уитни — для показателей, не соответствующих нормальному распределению, для непараметрических данных — критерий χ² для произвольных таблиц. При р < 0,05 различия считали статистически значимыми.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Основные клинические характеристики обследованных пациентов представлены в таблице 1. Как видно из представленной таблицы, группы были сопоставимы по полу, возрасту дебюта и тяжести течения заболевания.

Таблица 1

Клинический профиль пациентов с демиелинизирующими заболеваниями

Примечания.

1. Здесь и в таблицах далее: БС — болевой синдром.

2. По результатам теста Шапиро — Уилка показатели возраста пациента, возраста дебюта, продолжительности заболевания и баллов Expanded Disability Status Scale не соответствовали нормальному распределению. Критический U-критерий Манна — Уитни при заданной численности сравниваемых групп равен 55. Значение U-критерия < 55 cчитается статистически значимым (p < 0,05).

При анализе характеристик боли (табл. 2) выявлено два вида БС: НБС и БТМС. Наиболее часто боль локализовалась в грудном отделе позвоночника, мышцах бедер и голеней. Более редко она встречалась в мышцах верхнего плечевого пояса и поясничном отделе позвоночника.

Таблица 2

Клиническая характеристика болевого синдрома

* По результатам теста Шапиро — Уилка показатели продолжительности болевого синдрома и его оценки по визуальной аналоговой шкале соответствовали нормальному распределению. Для статистической обработки результатов использовался t-критерий Стьюдента для несвязанных совокупностей.

При описании боли пациенты использовали следующие характеристики: жгучая, пылающая, распирающая, простреливающая. БТМС локализовались преимущественно в паравертебральных мышцах грудного отдела позвоночника и икроножных мышцах.

Продолжительность БС составляла в среднем 23,5 ± 1,3 дня у больных РС и 46,6 ± 2,4 дня при ЗСНОМ. Из качественных характеристик чувствительных нарушений чаще встречались гиперестезия, тактильная аллодиния, полестезия. Следует отметить, что у одного пациента могло наблюдаться несколько вариантов чувствительных расстройств.

Оценка интенсивности БС по ВАШ в двух группах значимо не различалась. По данным опросника DN4, 4 и более положительных ответа набрали 16 больных, 1–3 положительных ответа — 4 пациента. Однако нужно сказать, что опросник DN4 опробован только при периферическом нейропатическом БС, опыта применения данной шкалы при центральной боли практически нет.

При оценке качества жизни по SF-36 выявлены некоторые существенные различия между больными с БС и без него (табл. 3). Психический компонент здоровья у пациентов с БС был значимо снижен по сравнению с таковым у участников без БС, в то время как при оценке физического компонента здоровья значимые различия не найдены. Обнаружены также статистически значимые различия между группами в показателях интенсивности боли, социальной активности и ролевого функционирования, зависящего от эмоциональных и физических факторов.

Таблица 3

Показатели качества жизни по шкале Short Form 36-item health survey у пациентов с демиелинизирующими заболеваниями, баллы

* По результатам теста Шапиро — Уилка показатели оценки качества жизни Short Form 36-item health survey соответствовали нормальному распределению. Для статистической обработки результатов использовался t-критерий Стьюдента для несвязанных совокупностей.

При БС статистически значимые различия выявлены в показателях его интенсивности между больными РС (47,8 ± 6,2 балла) и ЗСНОМ (21,7 ± 4,3 балла, p = 0,0071).

Анализ результатов опроса по шкале тревоги и депрессии Бека показал, что депрессия легкой и средней степени тяжести значительно чаще встречалась у пациентов с БC (табл. 4). Степень выраженности тревожного расстройства в сравниваемых группах статистически значимых различий не имела.

Таблица 4

Наличие тревоги и депрессии по шкале Бека у пациентов с демиелинизирующими заболеваниями

Примечание. Для оценки статистических результатов использовался критерий χ² для произвольных таблиц.

* Число степеней свободы равно 3. Значение критерия χ² составляет 15,185. Критическое значение χ² при уровне значимости p = 0,01 составляет 11,345. Связь между факторным и результативным признаками статистически значима при р < 0,01.

** Число степеней свободы равно 3. Критическое значение χ² при p < 0,05 составляет 7,815. Связь между факторным и результативным признаками статистически незначима, р > 0,05.

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты нашего исследования согласуются с известными литературными данными по указанной проблематике, однако свидетельствуют о том, что в настоящий момент не существует абсолютно патогномоничных клинических симптомов и диагностических критериев центрального БС при ДЗ с поражением спинного мозга. Доступных исследований по сравнению характеристик БС у пациентов с РС и ЗСНОМ крайне мало.

В исследовании J.-W. Hyun и соавт. изучены 99 больных с ЗСНОМ и 58 с РС. Показано, что чувствительные нарушения в виде аллодинии и гиперестезии, интенсивность и продолжительность БС, а также худший ответ на противоболевую терапию значимо чаще встречались у пациентов с ЗСНОМ [13]. В исследовании H. Masuda и соавт. отдельно сравнивались группы пациентов с РС и ЗСНОМ с поражением спинного мозга и без него. Авторы продемонстрировали, что у пациентов с очагами демиелинизации в спинном мозге интенсивность боли по ВАШ выше, чем у больных без спинального поражения [14].

H.L. Pellkofer и T. Kümpfel в своей работе отметили, что у лиц с ЗСНОМ и РС боль одинаково часто отмечается в дебюте заболевания, при поражении спинного мозга имеет бо́льшие интенсивность и продолжительность [15]. Исследователи объясняли подобную разницу именно наличием поражения спинного мозга, присвоив ему ключевую роль в формировании НБС у пациентов с ДЗ, что связано с прохождением ноцицептивных нервных волокон в проводящих путях, которые заканчиваются в сером веществе спинного мозга.

По статистике, поражение спинного мозга при РС встречается гораздо реже, чем у пациентов с ЗСНОМ. По данным указанных исследований, имеет значение степень протяженности очага демиелинизации в спинном мозге — чем больше очаг, тем больше интенсивность БС, выше риск возникновения нарушений чувствительности [13–15]. Однако, как было отмечено выше, попытки найти корреляцию между расположением очагов демиелинизации в спинном мозге и БС у больных РС выявили лишь небольшие различия, касающиеся более распространенного поражения таламо-кортикального пути у пациентов с болью, что свидетельствует о том, что взаимоотношения локализации, протяженности очагов с характеристиками БС при РС окончательно не установлены.

Необходимо уточнение роли БС в возникновении или усугублении уже имеющихся психических нарушений, которые могут рассматриваться как один из факторов, определяющих степень тяжести боли и требующих изменения терапевтической тактики.

Поскольку клинические характеристики БС, специфичные для РС и ЗСНОМ, отсутствуют, требуется дальнейшее изучение данного вопроса с целью создания панели лабораторно-инструментальных маркеров боли при ДЗ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Болевой синдром (БС) у больных демиелинизирующими заболеваниями с поражением спинного мозга отвечает критериям нейропатической боли, и у абсолютного большинства пациентов он был постоянным.

Нейропатическая боль при заболеваниях спектра нейрооптикомиелита (ЗСНОМ) более интенсивна и продолжительна, а также чаще сопровождается чувствительными нарушениями, чем при рассеянном склерозе (РС).

Характеристики БС не зависят от возраста, пола и длительности болезни. БС возникал по мере развития двигательных или чувствительных симптомов и практически не встречался в дебюте заболевания.

У пациентов с БС снижены показатели психического компонента здоровья, социального, ролевого (зависящего от эмоциональных и физических факторов) функционирования. Статистически значимые различия в указанных показателях между пациентами с РС и ЗСНОМ не выявлены.

Поступила: 11.04.2022

Принята к публикации: 19.05.2022