Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Клинические особенности болевого синдрома при демиелинизирующих заболеваниях с поражением спинного мозга

DOI:10.31550/1727-2378-2022-21-4-19-23
Для цитирования: Ермилова Е.В., Воскресенская О.Н., Оспельникова Т.П., Шитова А.Д. Клинические особенности болевого синдрома при демиелинизирующих заболеваниях с поражением спинного мозга. Доктор.Ру. 2022; 21(4): 19–23. DOI: 10.31550/1727-2378-2022-21-4-19-23
30 июня 2022

Цель исследования: изучить клинические особенности болевого синдрома (БС) при демиелинизирующих заболеваниях (ДЗ) с поражением спинного мозга на примере пациентов с рассеянным склерозом (РС) или заболеваниями спектра нейрооптикомиелита (ЗСНОМ).

Дизайн: исследование методом поперечных срезов (cross-sectional).

Материалы и методы. Обследованы 30 больных ДЗ с поражением спинного мозга. Все пациенты разделены на две группы: с БС (n = 20, из них 10 пациентов с РС и 10 с ЗСНОМ) и без него (n = 10, из них 7 пациентов с РС и 3 с ЗСНОМ). Все участники проходили стандартное интервьюирование, оценку неврологического статуса, интенсивности боли по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ), степени общей инвалидизации по Expanded Disability Status Scale, а также заполняли опросники по наличию нейропатического БС (DN4), тревоги и депрессии Бека, качества жизни Short Form 36-item health survey.

Результаты. Продолжительность БС составляла в среднем 23,5 ± 1,3 дня у больных с РС и 46,6 ± 2,4 дня у пациентов с ЗСНОМ (p = 0,000014). Статистически значимой разницы в интенсивности БС по ВАШ между исследуемыми группами не было. При анализе баллов по шкале качества жизни SF-36 статистически значимая разница выявлена в показателях психического здоровья (при БС — 30,1 ± 2,6, без БС — 50,77 ± 3,39 балла, p = 0,000182), социальной активности (при БС — 30,35 ± 10,37, без БС — 77,33 ± 6,5 балла, р = 0,00145), ролевого функционирования, зависящего от физических факторов (при БС — 27,5 ± 3,31, без БС — 44,22 ± 5,55 балла, р = 0,0019842), ролевого функционирования, зависящего от эмоциональных факторов (при БС — 27,6 ± 11,38, без БС — 70,67 ± 14,74 балла, р = 0,001649), а также в интенсивности БС (при БС — 38,80 ± 7,27, без БС — 73,56 ± 6,56 балла, р = 0,001571). По данным шкалы тревоги и депрессии Бека, депрессия значимо чаще встречалась у пациентов с БС (р = 0,002).

Заключение. Нейропатическая боль при ЗСНОМ более интенсивна и продолжительна, а характеристики боли не зависят от возраста, пола и длительности заболевания. У пациентов с БС снижены показатели психического компонента здоровья, социального и ролевого функционирования. Статистически значимые различия в указанных показателях между больными с РС и ЗСНОМ не выявлены.

Вклад авторов: Ермилова Е.В. — сбор сведений, обработка статистических данных, оформление основного текста статьи, утверждение рукописи для публикации; Воскресенская О.Н. — помощь в организации сбора сведений, проверка и редактирование текста статьи, статистических данных; Оспельникова Т.П. — проверка и редакттрование статистических данных, подбор литературных источников; Шитова А.Д. — помощь в сборе сведений и в подсчете статистических данных.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Ермилова Елизавета Викторовна (автор для переписки) — соискатель ученой степени кандидата медицинских наук кафедры нервных болезней и нейрохирургии Института клинической медицины имени Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). 119021, Россия, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11, стр. 1. https://orcid.org/0000-0001-5008-1265. E-mail: Dr.ermilovaneuro@yandex.ru

Воскресенская Ольга Николаевна — д. м. н., профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии Института клинической медицины имени Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). 119021, Россия, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11, стр. 1. eLIBRARY.RU SPIN: 1248-8985. https://orcid.org/0000-0002-7330-633X. Е-mail: vos-olga@yandex.ru

Оспельникова Татьяна Петровна — к. м. н., заведующая лабораторией интерферонов ФГБНУ НИИВС им. И.И. Мечникова. 105064, Россия, г. Москва, Малый Казенный пер., д. 5А. eLIBRARY.RU SPIN: 3375-8393. https://orcid.org/0000-0002-1580-6096. E-mail: ospelnikovat@mail.ru

Шитова Анна Денисовна — cтудентка 6-го курса Института клинической медицины имени Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); лаборант-исследователь ФГБНУ НИИВС им. И.И. Мечникова. 119021, Россия, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11, стр. 1. eLIBRARY.RU SPIN: 9116-7697. https://orcid.org/0000-0003-0787-6251. E-mail: countess.iris@yandex.ru

Доктор.ру

ВВЕДЕНИЕ

Рассеянный склероз (РС) и заболевания спектра нейрооптикомиелита (ЗСНОМ) — аутоиммунные демиелинизирующие заболевания (ДЗ) ЦНС с высоким процентом инвалидизации [1]. Известно, что в структуре симптомов ДЗ болевой синдром (БС) занимает одну из главенствующих позиций. БС страдают от 29 до 86% больных РС [2].

В настоящее время нет единого взгляда на механизм возникновения БС при ДЗ, на его связь с типом и тяжестью течения болезни, гендерными характеристиками. Исследования демонстрируют, что БС при РС, в отличие от такового при ЗСНОМ, протекает более легко и представлен в двух основных вариантах: 1) болезненные тонические мышечные спазмы (БТМС); 2) нейропатический болевой синдром (НБС) [3, 4].

БТМС впервые описаны в 1958 году у пациентов с РС, однако, по данным немногочисленных исследований, их частота у больных ЗСНОМ выше (от 3 до 35%) [5]. БТМС могут возникать в течение 48 дней после 1-й атаки ЗСНОМ и, как правило, не связаны с нарастанием неврологического дефицита или появлением новых очагов демиелинизации на МРТ [6].

По данным исследований Y. Kanamori и соавт., НБС может появляться в дебюте заболевания, еще до развития очаговой неврологической симптоматики. Нейропатическая боль сопровождается различными расстройствами чувствительности и зачастую рефрактерна к проводимой терапии [2, 7].

Ученые связывают этот феномен с разным расположением очагов демиелинизации в спинном мозге. Из-за особенности экспрессии аквапорина-4 очаги поражения располагаются в сером веществе спинного мозга, вокруг центрального канала, затрагивая в том числе боковые рога, а также 3-й, 4-й желудочки, зону таламуса головного мозга [8]. Поражение ЦНС при ЗСНОМ так или иначе затрагивает структуры ноцицептивной и антиноцицептивной систем.

Центральный БС при РС также фенотипически гетерогенен и включает в себя постоянную и пароксизмальную центральную нейропатическую боль, БТМС и другую боль, не относящуюся к нейропатической [9]. K.B. Svendsen и соавт. пытались найти корреляцию между расположением очагов демиелинизации в спинном мозге и БС у больных РС, однако обнаружили лишь небольшое различие, касающееся более распространенного поражения таламо-кортикального пути у больных с БС [8, 10]. Исследователи подтверждают и роль иммунной системы в формировании БС, которая участвует в выработке большого числа провоспалительных цитокинов [11].

В структуре коморбидной патологии у пациентов с ДЗ особое место занимают тревожно-депрессивные расстройства. Известно, что клинически значимыми тревогой и депрессией страдают до 56% больных с РС и до 67% с ЗСНОМ [12].

Поскольку БС является одной из важных составляющих клинической картины при ДЗ, представляет интерес дальнейшее изучение его характеристик и влияния на качество жизни данной категории пациентов.

Цель исследования: изучить клинические особенности БС при ДЗ с поражением спинного мозга на примере пациентов с РС или ЗСНОМ. Исследование проведено методом поперечных срезов (cross-sectional).


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова c 2020 по 2021 г. обследованы 30 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет со спинальными очагами, соответствующими критериям диагностики РС или ЗСНОМ (критериям MacDonald от 2007 г., критериям диагностики ЗСНОМ от 2015 г.).

Критерии исключения из исследования: возраст младше 18 и старше 65 лет; очаговые изменения в спинном мозге, не соответствующие критериям диагностики РС или ЗСНОМ.

Все участники были разделены на две группы: с БС (n = 20, из них 10 пациентов с РС и 10 с ЗСНОМ) и без сопутствующего БС (n = 10, из них 7 больных с РС и 3 с ЗСНОМ).

Пациенты проходили стандартное интервьюирование, включавшее в себя сбор жалоб и анамнеза заболевания, оценку интенсивности боли по 10-балльной ВАШ, а также заполняли опросники DN4 (шкала оценки наличия нейропатического БС), тревоги и депрессии Бека, Short Form 36-item health survey (SF-36). Кроме того, у каждого пациента проводилась оценка по расширенной шкале оценки степени инвалидизации Expanded Disability Status Scale (EDSS) и неврологического статуса. Центральный нейропатический БС диагностировали на основании клинических характеристик, данных опросника DN4, а также отсутствия конкурирующих причин боли.

Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом Сеченовского Университета. Пациенты перед заполнением протокола подписывали информированное согласие на участие в исследовании.

Мы проанализировали связь между наличием БС и нозологической принадлежностью ДЗ (РС, ЗСНОМ), показателями SF-36, EDSS, шкалы тревоги и депрессии Бека, а также возрастом, полом, продолжительностью заболевания. Нами проведен и анализ клинических характеристик БС.

Cтатистические расчеты производились в программе SPSS Statistics. Нормальность распределения проверяли с помощью критерия Шапиро — Уилка, для параметрических данных использовали t-критерий Стьюдента для несвязанных совокупностей, критерий Манна — Уитни — для показателей, не соответствующих нормальному распределению, для непараметрических данных — критерий χ2 для произвольных таблиц. При р < 0,05 различия считали статистически значимыми.


РЕЗУЛЬТАТЫ

Основные клинические характеристики обследованных пациентов представлены в таблице 1. Как видно из представленной таблицы, группы были сопоставимы по полу, возрасту дебюта и тяжести течения заболевания.


Таблица 1

Клинический профиль пациентов с демиелинизирующими заболеваниями

t3_1.jpg

Примечания.

1. Здесь и в таблицах далее: БС — болевой синдром.

2. По результатам теста Шапиро — Уилка показатели возраста пациента, возраста дебюта, продолжительности заболевания и баллов Expanded Disability Status Scale не соответствовали нормальному распределению. Критический U-критерий Манна — Уитни при заданной численности сравниваемых групп равен 55. Значение U-критерия < 55 cчитается статистически значимым (p < 0,05).


При анализе характеристик боли (табл. 2) выявлено два вида БС: НБС и БТМС. Наиболее часто боль локализовалась в грудном отделе позвоночника, мышцах бедер и голеней. Более редко она встречалась в мышцах верхнего плечевого пояса и поясничном отделе позвоночника.


Таблица 2

Клиническая характеристика болевого синдрома

t3_2.jpg

* По результатам теста Шапиро — Уилка показатели продолжительности болевого синдрома и его оценки по визуальной аналоговой шкале соответствовали нормальному распределению. Для статистической обработки результатов использовался t-критерий Стьюдента для несвязанных совокупностей.


При описании боли пациенты использовали следующие характеристики: жгучая, пылающая, распирающая, простреливающая. БТМС локализовались преимущественно в паравертебральных мышцах грудного отдела позвоночника и икроножных мышцах.

Продолжительность БС составляла в среднем 23,5 ± 1,3 дня у больных РС и 46,6 ± 2,4 дня при ЗСНОМ. Из качественных характеристик чувствительных нарушений чаще встречались гиперестезия, тактильная аллодиния, полестезия. Следует отметить, что у одного пациента могло наблюдаться несколько вариантов чувствительных расстройств.

Оценка интенсивности БС по ВАШ в двух группах значимо не различалась. По данным опросника DN4, 4 и более положительных ответа набрали 16 больных, 1–3 положительных ответа — 4 пациента. Однако нужно сказать, что опросник DN4 опробован только при периферическом нейропатическом БС, опыта применения данной шкалы при центральной боли практически нет.

При оценке качества жизни по SF-36 выявлены некоторые существенные различия между больными с БС и без него (табл. 3). Психический компонент здоровья у пациентов с БС был значимо снижен по сравнению с таковым у участников без БС, в то время как при оценке физического компонента здоровья значимые различия не найдены. Обнаружены также статистически значимые различия между группами в показателях интенсивности боли, социальной активности и ролевого функционирования, зависящего от эмоциональных и физических факторов.


Таблица 3

Показатели качества жизни по шкале Short Form 36-item health survey у пациентов с демиелинизирующими заболеваниями, баллы

t3_3.jpg

* По результатам теста Шапиро — Уилка показатели оценки качества жизни Short Form 36-item health survey соответствовали нормальному распределению. Для статистической обработки результатов использовался t-критерий Стьюдента для несвязанных совокупностей.


При БС статистически значимые различия выявлены в показателях его интенсивности между больными РС (47,8 ± 6,2 балла) и ЗСНОМ (21,7 ± 4,3 балла, p = 0,0071).

Анализ результатов опроса по шкале тревоги и депрессии Бека показал, что депрессия легкой и средней степени тяжести значительно чаще встречалась у пациентов с БC (табл. 4). Степень выраженности тревожного расстройства в сравниваемых группах статистически значимых различий не имела.


Таблица 4

Наличие тревоги и депрессии по шкале Бека у пациентов с демиелинизирующими заболеваниями

t3_4.jpg

Примечание. Для оценки статистических результатов использовался критерий χ2 для произвольных таблиц.

* Число степеней свободы равно 3. Значение критерия χ2 составляет 15,185. Критическое значение χ2 при уровне значимости p = 0,01 составляет 11,345. Связь между факторным и результативным признаками статистически значима при р < 0,01.

** Число степеней свободы равно 3. Критическое значение χ2 при p < 0,05 составляет 7,815. Связь между факторным и результативным признаками статистически незначима, р > 0,05.


ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты нашего исследования согласуются с известными литературными данными по указанной проблематике, однако свидетельствуют о том, что в настоящий момент не существует абсолютно патогномоничных клинических симптомов и диагностических критериев центрального БС при ДЗ с поражением спинного мозга. Доступных исследований по сравнению характеристик БС у пациентов с РС и ЗСНОМ крайне мало.

В исследовании J.-W. Hyun и соавт. изучены 99 больных с ЗСНОМ и 58 с РС. Показано, что чувствительные нарушения в виде аллодинии и гиперестезии, интенсивность и продолжительность БС, а также худший ответ на противоболевую терапию значимо чаще встречались у пациентов с ЗСНОМ [13]. В исследовании H. Masuda и соавт. отдельно сравнивались группы пациентов с РС и ЗСНОМ с поражением спинного мозга и без него. Авторы продемонстрировали, что у пациентов с очагами демиелинизации в спинном мозге интенсивность боли по ВАШ выше, чем у больных без спинального поражения [14].

H.L. Pellkofer и T. Kümpfel в своей работе отметили, что у лиц с ЗСНОМ и РС боль одинаково часто отмечается в дебюте заболевания, при поражении спинного мозга имеет бо́льшие интенсивность и продолжительность [15]. Исследователи объясняли подобную разницу именно наличием поражения спинного мозга, присвоив ему ключевую роль в формировании НБС у пациентов с ДЗ, что связано с прохождением ноцицептивных нервных волокон в проводящих путях, которые заканчиваются в сером веществе спинного мозга.

По статистике, поражение спинного мозга при РС встречается гораздо реже, чем у пациентов с ЗСНОМ. По данным указанных исследований, имеет значение степень протяженности очага демиелинизации в спинном мозге — чем больше очаг, тем больше интенсивность БС, выше риск возникновения нарушений чувствительности [13–15]. Однако, как было отмечено выше, попытки найти корреляцию между расположением очагов демиелинизации в спинном мозге и БС у больных РС выявили лишь небольшие различия, касающиеся более распространенного поражения таламо-кортикального пути у пациентов с болью, что свидетельствует о том, что взаимоотношения локализации, протяженности очагов с характеристиками БС при РС окончательно не установлены.

Необходимо уточнение роли БС в возникновении или усугублении уже имеющихся психических нарушений, которые могут рассматриваться как один из факторов, определяющих степень тяжести боли и требующих изменения терапевтической тактики.

Поскольку клинические характеристики БС, специфичные для РС и ЗСНОМ, отсутствуют, требуется дальнейшее изучение данного вопроса с целью создания панели лабораторно-инструментальных маркеров боли при ДЗ.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Болевой синдром (БС) у больных демиелинизирующими заболеваниями с поражением спинного мозга отвечает критериям нейропатической боли, и у абсолютного большинства пациентов он был постоянным.

Нейропатическая боль при заболеваниях спектра нейрооптикомиелита (ЗСНОМ) более интенсивна и продолжительна, а также чаще сопровождается чувствительными нарушениями, чем при рассеянном склерозе (РС).

Характеристики БС не зависят от возраста, пола и длительности болезни. БС возникал по мере развития двигательных или чувствительных симптомов и практически не встречался в дебюте заболевания.

У пациентов с БС снижены показатели психического компонента здоровья, социального, ролевого (зависящего от эмоциональных и физических факторов) функционирования. Статистически значимые различия в указанных показателях между пациентами с РС и ЗСНОМ не выявлены.


Поступила: 11.04.2022

Принята к публикации: 19.05.2022

30 июня 13:29
ЛИТЕРАТУРА
  1. Okuda D.T., Melmed K., Matsuwaki T., Blomqvist A. et al. Central neuropathic pain in MS is due to distinct thoracic spinal cord lesions. Ann. Clin. Transl. Neurol. 2014; 1(8): 554–61. DOI: 10.1002/acn3.85
  2. Kanamori Y., Nakashima I., Takai Y., Nishiyama S. et al. Pain in neuromyelitis optica and its effect on quality of life: a cross-sectional study. Neurology. 2011; 77(7): 652–8. DOI: 10.1212/WNL.0b013e318229e694
  3. Bradl M., Kanamori Y., Nakashima I., Misu T. et al. Pain in neuromyelitis optica — prevalence, pathogenesis and therapy. Nat. Rev. Neurol. 2014; 10(9): 529–36. DOI: 10.1038/nrneurol.2014.129
  4. Carnero Contentti E., Leguizamón F., Hryb J.P., Celso J. et al. Neuromielitis optica: asociacion con espasmos tonicos paroxisticos dolorosos [Neuromyelitis optica: association with paroxysmal painful tonic spasms]. Neurologia. 2016; 31(8): 511–15. DOI: 10.1016/j.nrl.2014.12.001
  5. Tüzün E., Akman-Demir G., Eraksoy M. Paroxysmal attacks in multiple sclerosis. Mult. Scler. 2001; 7(6): 402–4. DOI: 10.1177/135245850100700609
  6. Kim S.M., Go M.J., Sung J.J., Park K.S. et al. Painful tonic spasm in neuromyelitis optica: incidence, diagnostic utility, and clinical characteristics. Arch. Neurol. 2012; 69(8): 1026–31. DOI: 10.1001/archneurol.2012.112
  7. O’Connor A.B., Schwid S.R., Herrmann D.N., Markman D.J. et al. Pain associated with multiple sclerosis: systematic review and proposed classification. Pain. 2008; 137(1): 96–111. DOI: 10.1016/j.pain.2007.08.024
  8. Svendsen K.B., Jensen T.S., Hansen H.J., Bach F.W. Sensory function and quality of life in patients with multiple sclerosis and pain. Pain. 2005; 114(3): 473–81. DOI: 10.1016/j.pain.2005.01.015
  9. Maier S., Balasa R., Buruian M., Maier A. et al. Depression in multiple sclerosis — review. Romanian J. Neurol. 2015; 14(1): 22–8.
  10. Serizawa K., Tomizawa-Shinohara H., Miyake S., Yogo K. et al. Interleukin-6: evolving role in the management of neuropathic pain in neuroimmunological disorders. Inflamm. Regen. 2021; 41(1): 34. DOI: 10.1186/s41232-021-00184-5
  11. Чурюканов М.В., Алексеев В.В., Кукушкин М.Л., Яхно Н.Н. Психологические особенности пациентов с центральным болевым синдромом при рассеянном склерозе. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2011; 3(2): 42–6. [Churyukanov M.V., Alekseev V.V., Kukushkin M.L., Yakhno N.N. Psychological features of patients with central pain syndrome in multiple sclerosis. Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2011; 3(2): 42–6. (in Russian)]. DOI: 10.14412/2074-2711-2011-145
  12. Osterberg A., Boivie J., Thuomas K.A. Central pain in multiple sclerosis — prevalence and clinical characteristics. Eur. J. Pain. 2005; 9(5): 531–42. DOI: 10.1016/j.ejpain.2004.11.005.
  13. Hyun J.-W., Jang H., Yu J.B., Kim S.-H. et al. Comparison of neuropathic pain in neuromyelitis optica spectrum disorder and multiple sclerosis. J. Clin. Neurol. 2020; 16(1): 124–30. DOI: 10.3988/jcn.2020.16.1.124
  14. Masuda H., Mori M., Uzawa A., Uchida T. et al. Difference in fatigue and pain between neuromyelitis optica spectrum disorder and multiple sclerosis. PloS One. 2020; 15(4): e0224419. DOI: 10.1371/journal.pone.0224419
  15. Pellkofer H.L., Kümpfel T. Schmerzen bei multipler Sklerose und Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen [Pain in multiple sclerosis and neuromyelitis optica spectrum disorders]. Schmerz. 2021; 35(3): 211–22. DOI: 10.1007/s00482-021-00554-5

Похожие статьи

Новости

25 ноября 18:07
Актуальные вопросы, г. Ставрополь

26 ноября с 09:00 до 18:35 (мск) очно в г. Ставрополь пройдет региональное собрание акушеров-гинекологов с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» 

24 ноября 09:25
Междисциплинарный подход в акушерстве и гинекологии, г. Краснодар

25 ноября с 10:00 до 17:20 (мск) очно в г. Краснодар пройдет региональное собрание акушеров-гинекологов с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Карахалис Л.Ю., Мингалевой Н.В., Иловайской И.А., Еньковой Е.В.

23 ноября 09:52
Инфекции нижнего отдела репродуктивной системы. Риски для здоровья. Рациональный выбор терапии

25 ноября в 16:00 (мск) начнется онлайн-школа под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Когана Игоря Юрьевича, член-корреспондента РАН, д. м. н., профессора, директора ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта»

22 ноября 09:44
Пожилой пациент в практике терапевта

Онлайн-школа «Пожилой пациент в практике терапевта» под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Елисеева Максима Сергеевича, к. м. н., заведующего лабораторией микрокристаллических артритов ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой» Министерства науки и высшего образования пройдет 23 ноября с 15:00 до 18:00 (мск)

21 ноября 10:39
LIII межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье», г. Воронеж

22 ноября с 08:00 до 16:25 (мск) очно с онлайн-трансляцией в г. Воронеж пройдет межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье» с участием постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Баранова Игоря Ивановича

Все новости
Партнеры