ВВЕДЕНИЕ
Ежегодно в Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Сеченовского Университета проходят стационарное лечение около 4000 пациентов, 5% из которых наблюдаются по поводу тяжелого течения мигрени. За последние десятилетия в неврологической практике достигнуты значительные достижения в лечении головной боли, однако уровень первичной помощи пациентам остается неудовлетворительным из-за неверной клинической интерпретации головной боли, недостаточной обращаемости и отсутствия информированности больных о причинах симптомов и принципах терапии [1, 2].
Так, по данным интернет-опроса [3], проведенного в 2020 г., 37% опрошенных никогда не обращались к врачу по поводу головной боли, а из тех, кого консультировал доктор, только 26,5% принимали предписанные препараты.
Эти факторы ведут к необоснованному и бесконтрольному приему анальгетиков, формируя различные паттерны трансформации головной боли [4]. В результате около 40% пациентов нуждаются в назначении профилактической терапии, получают адекватное лечение не более 25% [2]. Однако успех лечения зависит не только от соответствия клиническим рекомендациям. Основным барьером служит недостаточная приверженность пациентов вследствие опасений появления побочных эффектов или, наоборот, недостаточного эффекта от лечения, отсутствия качественной медицинской помощи [1, 5].
Цель исследования: изучить характеристики и приверженность к терапии пациентов с мигренью.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С 2018 по 2020 г. проводилось обсервационное сравнительное клиническое исследование, в ходе которого мы анализировали карты пациентов, проходивших стационарное лечение в Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова. Всего за указанный период проанализированы карты 10 833 больных, из них 871 (8%) — с диагнозами различных форм головных болей, также головная боль была указана в структуре сочетанных заболеваний при кодировках M53.0, M54.2, I67.8 по МКБ-10.
Отобраны 497 карт пациентов с основным или сочетанным диагнозом мигрени (G43.0, 43.1, 43.3, 43.8). Согласно данным отобранных карт, профилактическую терапию назначили 217 пациентам, 184 из них приняли участие в исследовании. У 82 (44,6%) из 184 больных в диагнозе указано сочетание мигрени и лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ).
Нами проанализированы анамнез мигрени, в т. ч. клинические характеристики головной боли, возраст дебюта; обращаемость к врачу, применение средств для купирования мигрени в течение жизни и опыт профилактической терапии. Мы также оценивали факторы, определяющие развитие ЛИГБ в зависимости от частоты мигрени, сочетанных заболеваний и использованных препаратов. Оценка анамнеза лекарственной терапии проводилась с разделением препаратов по действующему веществу, номенклатурным группам и по соответствию клиническим рекомендациям.
Через 6 месяцев после выписки из клиники среди участников проводился опрос об эффективности профилактической терапии. Сравнивали пациентов с сочетанным диагнозом ЛИГБ и без такового. Приверженность больных, начавших медикаментозную профилактику, определяли с помощью шкалы Мориски — Грина [6].
Статистический анализ производился с использованием программы StatTech v. 2.6.5 (разработчик — ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению при помощи критерия Шапиро — Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова — Смирнова (при числе исследуемых 50 и более). Направление и теснота корреляционной связи между двумя количественными показателями определялись с применением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (при распределении показателей, отличном от нормального). Прогностическая модель, характеризующая зависимость количественной переменной от факторов, разрабатывалась с использованием метода линейной регрессии.
В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались как медиана (Me) и нижний и верхний квартили (Q1–Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна — Уитни, сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности — с применением критерия χ2 Пирсона. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В исследовании приняли участие 160 женщин и 24 мужчины, средний возраст которых составлял 42 ± 12 лет (95% ДИ: 41–44 года, min — 19 лет, max — 67 лет). Большинство пациентов имели высшее образование, проживали в городе, работали, состояли в браке (табл. 1).
Таблица 1
Социо-демографические характеристики пациентов с мигренью (n = 184)
Изучение образа жизни выявило, что 158 (85,3%) больных не курили, 169 (91,8%) не употребляли алкоголь или употребляли не более 2 раз в месяц, у 114 (62%) отсутствовала регулярная физическая активность.
Дебют мигрени отмечался в возрасте от 14 до 25 лет (Q1–Q3, min — 5 лет, max — 48 лет), на момент опроса длительность заболевания составляла от 11 до 31 года (Q1–Q3, min — 1 год, max — 56 лет). Ретроспективный анализ карт пациентов показал, что у 125 (67,9%) из них установлена хроническая мигрень, а у 59 (32,1%) мигрень расценена как частая эпизодическая, однако ее влияние на повседневную активность и трудоспособность определило назначение профилактической терапии. У 82 (44,6%) человек выявлена ЛИГБ.
Среди лиц с хронической мигренью было 66 (52,8%) больных с ЛИГБ и 59 (47,2%) без нее, среди участников с частой эпизодической мигренью — 16 (27,1%) и 43 (72,9%) соответственно. В группе хронической мигрени ЛИГБ встречалась статистически значимо чаще (p = 0,001; используемый метод: χ2 Пирсона). Шансы развития ЛИГБ при хронической мигрени были выше в 3,006 раза, чем при частой эпизодической мигрени, ОШ было статистически значимым (95% ДИ: 1,534–5,892).
Помимо различного течения мигрени и сочетания ее с ЛИГБ, мы изучили сочетание мигрени и других хронических заболеваний у 100 (54,3%) участников (табл. 2).
Таблица 2
Структура хронических заболеваний у больных с мигренью (n = 100)
Структура хронических заболеваний представлена патологией сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной систем. Реже наблюдалось сочетание мигрени с заболеваниями легочной системы и с неврологической патологией; 17 пациентов указали на наличие заболеваний эмоционально-аффективной сферы (депрессии). Лечение сочетанного заболевания получали 59 человек.
Анализ наличия сочетанной хронической боли на момент опроса показал, что 128 (69,6%) участников испытывали постоянную боль в течение 3 месяцев, чаще всего в шейном отделе позвоночника (82; 44,6%); 54 (29,3%) отмечали сопутствующую боль в пояснице, 45 (24,5%) — боль в суставах, 35 (19%) — в грудном отделе позвоночника, 9 (4,9%) — в лице. При этом 64 (34%) человека жаловались на сочетание двух и более видов боли. Лечение сочетанной боли получали 70 (38%) больных. Значимые различия в приверженности к профилактической терапии между сравниваемыми группами с сочетанной хронической болью не получены.
Препараты, использованные для лечения приступов мигрени
Ретроспективный анализ ранее использованных препаратов показал, что со времени дебюта мигрени их количество варьировало в среднем от 3 до 6, наиболее часто пациенты принимали 5 препаратов различных групп, как по отдельности, так и в комбинации между собой (min — 1, max — 13).
Распределение лекарственных средств по группам позволило выявить, что в 170 (92,4%) случаях больные использовали препараты, входящие в клинические рекомендации по лечению головной боли [7], а в 150 (81,5%) случаях — не включенные в рекомендации. В 140 (76,1%) случаях пациенты принимали препараты из различных (рекомендованных и нерекомендованных) групп, как самостоятельно, так и комбинируя между собой.
Из рекомендованных средств для купирования мигрени чаще всего пациенты отдавали предпочтение препаратам ибупрофена, суматриптана, парацетамола, ацетилсалициловой кислоты. Часто использовались также не рекомендованные к приему комбинированные анальгетики, содержащие метамизол (табл. 3). Стоит отметить, что в 46 (25%) случаев больные подбирали препарат самостоятельно.
Таблица 3
Структура лекарственной терапии для купирования мигрени
В ходе корреляционного анализа взаимосвязи между длительностью анамнеза мигрени и опытом медикаментозной терапии не получена значимая связь между количеством используемых препаратов, распределенных по действующему веществу, и длительностью заболевания (ρ = 0,115, теснота связи по шкале Чеддока слабая, p = 0,12), однако при подсчете лекарств по торговым названиям отмечается наличие статистически значимой взаимосвязи (ρ = 0,149, теснота связи по шкале Чеддока слабая, p = 0,048). Наблюдаемая зависимость количества используемых лекарственных препаратов от длительности анамнеза мигрени описывается уравнением парной линейной регрессии:
Yкол-во препаратов в анамнезе по торговым названиям = 0,037 × Xдлительность мигрени + 4,573.
При увеличении длительности мигрени на 1 год следует ожидать возрастания числа используемых препаратов для купирования мигрени на 0,037 (рис. 1). Полученная модель объясняет 2,6% наблюдаемой дисперсии в отношении количества препаратов.
Рис. 1. График регрессионной функции, характеризующий связь между увеличением количества лекарственных препаратов и длительностью анамнеза мигрени
Выявлена и статистически значимая взаимосвязь при анализе длительности заболевания в зависимости от наличия ЛИГБ (p = 0,001) (используемый метод: U-критерий Манна — Уитни): увеличение длительности анамнеза мигрени сопряжено с развитием ЛИГБ (рис. 2). Однако не получены убедительные доказательства влияния на развитие ЛИГБ приема препаратов в соответствии с клиническими рекомендациями (р = 0,685), а также при сравнении методов выбора препарата (по назначению врача или самостоятельно) (p = 0,921; используемый метод: χ2 Пирсона).
Рис. 2. Анализ риска развития лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ) в зависимости от длительности мигрени
Анализ паттернов использования профилактической терапии
Среди 184 пациентов, которым была назначена профилактическая терапия, 102 (55,5%) рекомендованы препараты группы антидепрессантов, 46 (25%) получали β-адреноблокаторы, 33 (17,9%) — антиконвульсанты, 3 (1,6%) — блокаторы кальциевых каналов.
Чаще всего в назначениях фигурировали препараты амитриптилина (n = 48; 26,1%), метопролола (n = 43; 23,4%), топирамата и венлафаксина (по 42; 22,8%), препараты дулоксетина, флуоксетина и эсциталопрама назначались в 8 (4,3%) случаях каждый. Верапамил принимали 3 (1,6%) человека; миртазапин, пароксетин, пропранолол — по 2 (1,1%) пациента; вальпроевую кислоту, габапентин, ламотриджин, сертралин, тразодон, флувоксамин, циталопрам — по 1 (0,5%).
Анализ опыта профилактической терапии показал, что только 42 (22,8%) больным профилактическая терапия назначена впервые, повторную профилактическую терапию одним препаратом получали 80 (43,5%), двумя — 38 (20,7%), тремя — 12 (6,5%), четырьмя — 6 (3,3%), пятью — 5 (2,7%) и семью — 1 (0,5%) человек.
Анализ приверженности к профилактической терапии мигрени
Изучение соблюдения назначений выявило, что 22 (12%) человека не начинали предписанное лечение. Из соблюдавших назначения (n = 162) наиболее приверженными к терапии, по данным шкалы Мориски — Грина, были 137 (84,5%) пациентов, недостаточно привержен 21 (13%) и не привержены 4 (2,5%).
В ходе анализа приверженности к лечению в зависимости от назначенных препаратов обнаружено, что наиболее приверженными оказались пациенты, принимавшие антидепрессанты (p = 0,024; используемый метод: χ2 Пирсона) (рис. 3).
Рис. 3. Анализ приверженности к терапии в зависимости от групп профилактических препаратов
Однако при сопоставлении анамнеза профилактической терапии и комплаентности не найдены существенные различия в соблюдении назначений на момент опроса (p = 0,729; используемый метод: критерий Краскела — Уоллиса).
Приверженность к профилактической терапии мигрени в зависимости от наличия лекарственно-индуцированной головной боли
Нами выполнен анализ зависимости приверженности к лечению от сочетания с ЛИГБ, который показал, что пациенты с хронической мигренью без ЛИГБ были более привержены к профилактической терапии (p = 0,045; используемый метод: χ2 Пирсона) (табл. 4).
Таблица 4
Зависимость приверженности к профилактическому лечению от наличия лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ), n (%)
* Отличие от больных с лекарственно-индуцированной головной болью статистически значимо (р = 0,045).
При сравнении соблюдения назначений в зависимости от рекомендованных групп препаратов для профилактической терапии нам не удалось установить статистически значимые различия (p = 0,521) (используемый метод: χ2 Пирсона). Положительный эффект в виде уменьшения количества дней с головной болью, снижения интенсивности мигрени, увеличения трудоспособности отмечали 78 (48,1%) человек из 162 начавших терапию. При этом положительный эффект чаще отмечали пациенты без ЛИГБ (p = 0,047; используемый метод: χ2 Пирсона).
ОБСУЖДЕНИЕ
Среди наблюдавшихся в Клинике нервных болезней большинство составляли женщины в среднем возрасте около 40 лет. Длительность заболевания сильно варьировала — в среднем от 11 до 31 года.
Примечательно, что 44,6% пациентов имели сочетанный диагноз хронической мигрени и ЛИГБ, а это диктует необходимость проведения дополнительных лечебных мероприятий, таких как дезинтоксикационная терапия.
С момента дебюта мигрени среднее количество используемых групп препаратов было от 3 до 6, установлена тенденция к росту числа различных лекарственных средств при увеличении длительности анамнеза мигрени. В 140 случаях пациенты использовали препараты из различных (входящих и не входящих в рекомендации по купированию мигрени) фармакологических групп, как последовательно, так и одновременно. Примечательно, что 46 больных самостоятельно подбирали препарат для купирования головной боли, хотя ранее консультировались с врачом.
К сожалению, не представляется возможным ретроспективно оценить частоту приема комбинаций препаратов как возможный предиктор появления ЛИГБ. Однако вероятность развития ЛИГБ у пациентов с хронической мигренью в нашем исследовании оказалась в 3 раза выше, чем при частой эпизодической мигрени. Такие данные вполне закономерны с учетом тенденции к возрастанию употребления различных препаратов с увеличением длительности мигрени, подтверждение этого предположения возможно при более подробной регистрации употребления лекарственных средств в проспективном лонгитудинальном исследовании.
Необходимость назначения профилактической терапии пациентам с ЛИГБ продолжает обсуждаться. Так, в систематическом обзоре C.C. Chiang и соавт. не выявлена статистически значимая разница в улучшении самочувствия между пациентами, отказавшимися от приема симптоматических средств, и участниками группы с дополнительно назначенным профилактическим лечением [8].
Однако в мультицентровом исследовании, проведенном в период с 2004 по 2014 г., отмечено преимущество отмены избыточно употребляемого лекарственного препарата в сочетании с профилактическим лечением по сравнению только с отменой препарата, вызвавшего ЛИГБ [9].
Для проведения стационарного лечения в Клинику нервных болезней поступают пациенты с наиболее сложным течением головной боли для наблюдения, дообследования и подбора адекватной терапии. Они представляют собой самую трудную категорию. Одной из наиболее доступных и эффективных стратегий профилактики хронизации головной боли, развития ЛИГБ является информирование пациентов о причинах головной боли, факторах риска хронизации и рисках бесконтрольного приема лекарственных средств [10].
По данным А.Э. Шагбазян и соавт. [11], в группах пациентов с ЛИГБ, которые наряду с медикаментозным лечением проходили обучающие программы в отношении головной боли, индексы влияния на качество жизни и трудоспособность (Headache-Attributed Lost Time, Headache Impact Test 6) статистически значимо (р < 0,05) снизились через 12 месяцев от начала лечения, в отличие от показателей в группах, где эти стратегии не применялись.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По полученным нами данным, большинство больных оказались приверженными к лечению. Мы установили, что 142 (78%) наших пациента уже были знакомы с профилактической терапией, но значимая разница в комплаентности таких больных и тех, кто впервые получал подобное лечение, отсутствовала.
Наиболее привержены лечению пациенты, принимавшие антидепрессанты, а также лица без лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ), они же чаще отмечали положительный эффект от профилактической терапии, что может рассматриваться как результат не только высокой комплаентности, но и исходно меньшей тяжести заболевания.
Поступила: 04.04.2022
Принята к публикации: 07.06.2022
