ВВЕДЕНИЕ
Эпидемия коронавирусной инфекции в России началась 4 года назад, однако ситуация с COVID-19 до сих пор остается тяжелой, так как заболевание по-прежнему охватывает более половины стран мира. Согласно данным оперативного штаба по коронавирусу, за это время в России диагностированы более 23 млн случаев, более 400 тыс. человек умерли. Несмотря на разработанный комплекс мероприятий по профилактике COVID-19, особенности течения заболевания и осложнения, опосредованные изменчивостью вируса SARS-CoV-2, не всегда можно прогнозировать, поскольку пределы генетической изменчивости коронавируса до конца не известны1.
Воздействие вируса SARS-CoV-2 сопровождается поражениями различных органов и систем, сообщения о которых появились в литературных источниках еще в начале 2020 г. Дальнейшее изучение повреждающих механизмов, ассоциированных с COVID-19, выявило ряд осложнений, вызванных поражением отделов как центральной, так и периферической нервной системы, особенно при наличии определенных предикторов риска[1].
В настоящее время существует много разрозненных данных по неврологическим осложнениям COVID-19. Однако методических и системных исследований механизмов поражения нервной системы при коронавирусной инфекции сейчас недостаточно. В полной мере не освещены патогенетические аспекты и не охарактеризованы клинические варианты течения заболевания, не предложены четкие алгоритмы лечения и реабилитации при неврологическом дефиците.
Исследования показали, что SARS-CoV-2 имеет тропность к нервной системе. Ранние публикации, представленные специалистами из Китая, свидетельствуют, что более трети пациентов, госпитализированных с COVID-19, имели нарушения сознания, головные боли и головокружение, цереброваскулярные расстройства, скелетно-мышечные повреждения, потерю обоняния и вкуса[2]. Поражение обонятельного и вкусового анализаторов считается наиболее частым неврологическим проявлением COVID-19. У некоторых пациентов описано изолированное поражение глазодвигательного и отводящего нервов. Краниальная нейропатия, как правило, сочетается с расстройствами обоняния и вкусовой чувствительности[3, 4].
Согласно последующим публикациям, вирус вызывает повреждения нервной системы трех категорий. Первая категория — неврологические заболевания, при которых неврологическая симптоматика у больных была и до инфицирования COVID-19, такие пациенты входят в группу риска заражения вирусом. Вторая категория — неспецифические неврологические реакции, проявляющиеся как системный ответ на вирусную инфекцию (головная боль, головокружение, утомляемость, слабость, мышечные боли и пр.). Третья категория — специфические неврологические симптомы, которые возникают при инфицировании нервной системы вирусом SARS-CoV-2. Это вирусные энцефалиты, менингиты, миелиты, инсульты, полинейропатии, невралгии и др.[5–7]. Появление специфических неврологических симптомов является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим об ухудшении состояния пациента.
У значительного числа больных в острой фазе COVID-19 развиваются симптомы вегетативной дисфункции, тревожность, депрессия, нарушения сна, которые могут проявляться и спустя месяц после перенесенного заболевания, приобретая черты посттравматического стрессового расстройства. В постковидном периоде у больных сохраняются сильно выраженные психоэмоциональные расстройства, бессонница, деменция[8]. Перечисленные нарушения преимущественно встречаются у пациентов трудоспособного возраста, а женщины чаще страдают от тревоги и депрессии, нежели мужчины[9].
Опубликованы данные о развитии дизрегуляторного синдрома, включающего проблемы с общением, когнитивный и поведенческий дефицит (сложности с памятью и мышлением, регулированием эмоций, невнимательность и дезориентацию), изменения в режимах сна у трети пациентов с COVID-19[10].
Самоизоляция, социальное дистанцирование, потеря близких, изменение условий занятости, финансовые затруднения — дополнительные стрессоры, способствующие формированию неврологических нарушений или усугублению уже существующих. Установлено, что каждый пятый пациент столкнулся с неврологическими расстройствами в течение 3 месяцев после диагностирования у него коронавирусной инфекции[11].
Кроме того, у переболевших COVID-19 длительно сохраняются проявления постковидного синдрома, в числе которых и различные неврологические симптомы: астенизация, головные боли, головокружения, психоэмоциональные и вегетативные расстройства, нарушения сна, снижение когнитивных функций[12].
Цель исследования: изучение психоневрологического состояния пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, с использованием психодиагностических тестов оценки психоэмоционального состояния, нарушений сна, когнитивных функций.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В 2021–2022 гг. на базе неврологического отделения Института общей и профессиональной патологии имени академика РАМН А.И. Потапова ФБУН «ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора прошли обследование и реабилитационное лечение 68 пациентов (38 женщин и 30 мужчин), переболевших COVID-19 (средний возраст женщин — 44,6 ± 6,4 года, мужчин — 46,8 ± 7,8 года). Длительность периода после СOVID-19 — 3–6 месяцев. Группу контроля составили 30 человек без коронавирусной инфекции в анамнезе.
Клиническое исследование одобрено этическим комитетом ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора (протокол № 8 от 23.04.2021 г.). Критерии включения: добровольное информированное согласие на участие в исследовании, трудоспособный возраст, перенесенная коронавирусная инфекция (лабораторно подтвержденная), постковидный синдром длительностью до 6 месяцев. Критерии исключения: отказ от участия в исследовании, нетрудоспособный возраст, отсутствие подтвержденной коронавирусной инфекции в анамнезе, постковидный синдром более 6 месяцев.
Неврологический статус оценивался по общепринятой методике. Нейропсихологическое тестирование проводилось с использованием шкалы астенического состояния Л.Д. Малковой, адаптированной Т.Г. Чертовой, Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale), шкалы оценки субъективных характеристик сна Шпигеля, шкалы дневной сонливости Эпворта, тестов по оценке когнитивных функций (запоминание 10 слов, теста Мюнстерберга, теста на механическую память).
Статистическая обработка данных производилась с помощью компьютерной программы Microsoft Office (Excel) в среде Windows XP. Для оценки степени связи между изучаемыми количественными признаками определен коэффициент корреляции Пирсона (r).
Для оценки степени связи между бинарными признаками использовался метод определения отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Ведущими жалобами 68 пациентов, перенесших COVID-19, были повышенная утомляемость (39 человек, 57,4%), чувство вялости (6 пациентов, 8,8%), повышенные чувствительность и ранимость (8 больных, 11,8%), суточные колебания настроения с улучшением к вечеру и присутствием тимического компонента (9 пациентов, 13,2%), замедленность и неловкость движений (12 обследованных, 17,6%). Участники группы контроля жалобы на повышенную утомляемость предъявляли значимо реже (n = 8, 26,7%; ОШ = 3,7; 95% ДИ: 1,4–9,5). Частота колебаний настроения в течение дня в группе контроля статистически значимо не отличалась от таковой в основной группе — 4 (13,3%; ОШ = 1,0; 95% ДИ: 0,3–3,5).
У 15 (22,1%) переболевших коронавирусной инфекцией отмечались эпизоды волнения, беспокойства без причины, у 16 (23,5%) — раздражительности, у 14 (20,6%) — гипо- и адинамии. У них также были соматовегетативные нарушения: у 18 (26,5%) человек — повышенная потливость, у 7 (10,3%) — чувство сердцебиения, у 28 (41,2%) — колебания артериального давления, у 12 (17,6%) — диспепсические расстройства, у 19 (27,9%) — приступы головокружения. У 18 (26,5%) больных сохранялись нарушения обоняния и вкуса, у 17 (25%) — снижение остроты зрения, у 16 (23,5%) — ухудшение слуха, у 14 (20,6%) — онемение и парестезии в конечностях.
В группе контроля жалобы на эпизоды волнения предъявляли 4 (13,3%) человека, на раздражительность — 7 (23,3%; ОШ = 1,8; 95% ДИ: 0,6–6,1), на различные вегетативные расстройства (потливость, лабильность пульса и колебания артериального давления, диспепсические явления) — 5 (16,7%; ОШ = 1,8; 95% ДИ: 0,6–5,4). Полученные данные указывают, что частота эпизодов волнения и соматовегетативных реакций в группах статистически значимо не различалась.
У 21 (30,9%) пациента, переболевшего коронавирусной инфекцией, выявлялось ухудшение концентрации внимания, у 9 (13,2%) — краткосрочной памяти, у 16 (23,5%) — замедленная скорость обработки информации. Изучение когнитивных функций по психодагностическим тестам свидетельствовало об интеллектуально-мнестических расстройствах в виде замедленности и недостаточной пластичности мышления, плохой памяти, нарушения концентрации и переключения внимания, снижения подвижности нервных процессов у 22 (32,4%) больных, при этом значимого отличия от группы контроля не было (n = 4, 13,3%; ОШ = 3,1; 95% ДИ: 1,0–10,0).
Кривая запоминания 10 слов не достигала нормы и носила инертный характер у трети пациентов основной группы, что выражалось в замедлении заучивания слов, нарастании истощения без повышения показателя воспроизведения после интерференции.
Психоэмоциональное состояние перенесших COVID-19, оцененное по психодиагностическим тестам, характеризовалось легкой или умеренной астенизацией у 16 (23,5%) пациентов, субклиническим проявлением тревоги или депрессии — у 12 (17,6%). Выраженные формы астенического синдрома, тревоги или депрессии отмечались у 5 (7,4%) переболевших.
В группе контроля диагностические тесты реже выявляли изменения психоэмоционального состояния, однако статистически значимые различия по психоневрологическому статусу отсутствовали: астенизация наблюдалась у 5 (16,7%) участников (ОШ = 1,5; 95% ДИ: 0,5–4,7), субклинические проявления тревоги или депрессии — у 2 (6,7%; ОШ = 3,0; 95% ДИ: 0,6–14,3). Выраженные формы астенического синдрома, тревоги и депрессии были у 1 (3,3%) человека (ОШ = 2,3; 95% ДИ: 0,3–20,6).
Такое несоответствие жалоб и данных психоневрологических тестов свидетельствует, что тревожно-депрессивные состояния чаще протекают в скрытой, атипичной форме, маскируясь разнообразными психовегетативными и соматическими проявлениями, и, как правило, определяются только диагностическими методами.
Нарушения психоэмоциональной сферы формируются при различных формах течения вирусной инфекции. Легкая форма заболевания приводит к развитию легких астенических состояний, субклиническим проявлениям тревоги или депрессии. Тяжелые формы коронавирусной инфекции формируют выраженный астенический или тревожно-депрессивный синдром.
Нарушения психоэмоционального фона сопровождались клинически выраженными вегетативными реакциями (локальным гипергидрозом, вариабельностью артериального давления и пульса, диспепсическими расстройствами) у 34 (50%) пациентов с постковидным синдромом.
Частой жалобой у 27 (39,7%) больных после COVID-19 являлось нарушение сна в виде трудностей при засыпании, частых ночных пробуждений, сонливости днем. Оценка субъективных характеристик сна по шкале Шпигеля чаще выявляла пресомнические (увеличение времени засыпания) и интрасомнические нарушения (большое количество ночных пробуждений, частые сновидения и снижение качества ночного сна) — у 30 и 23 обследованных (44,1% и 33,8% соответственно). Постсомнические расстройства (снижение качества утреннего пробуждения) были у 15 (22,1%) больных, изолированные нарушения сна — у 48 (70,6%), признаки двух или даже трех нарушений (смешанные нарушения) — у 20 (29,4%).
Согласно шкале Шпигеля, субъективная оценка сна составила 18,6 ± 1,67 балла, что расценено как умеренные инсомнические нарушения. Это указывает на целесообразность комплексного обследования у сомнолога.
Жалобы на нарушения сна отмечались и в группе контроля. Изучение характеристик сна свидетельствовало о преобладании интрасомнических нарушений у 7 (23,3%) участников (ОШ = 1,7; 95% ДИ: 0,6–4,5). У 4 (13,3%) человек выявлялись пресомнические нарушения (ОШ = 5,1; 95% ДИ: 1,6–16,3). Пресомнические нарушения в основной группе выявлялись в 5 раз чаще, чем в группе контроля.
Найдена положительная корреляция (r = 0,46–0,58) различных компонентов сна (субъективного качества сна, времени от того, как человек лег в постель, до засыпания, большого количества ночных пробуждений) с клинически значимым уровнем тревоги и депрессии.
Исследования показали, что в основной группе у 18 (47,4%) женщин чаще выявлялись астеновегетативные реакции, у 10 (26,3%) — проявления тревоги, у 16 (42,1%) — интрасомнические нарушения сна. У 11 (36,7%) мужчин преобладала депрессивная симптоматика, у 17 (56,7%) —пресомнические нарушения сна, у 14 (46,7%) — когнитивная дисфункция.
ОБСУЖДЕНИЕ
Несмотря на стабилизацию ситуации во многих регионах страны по коронавирусной инфекции, из-за периодических вспышек заболевания в связи с мутационной изменчивостью вируса SARS-CoV-2 сохраняет актуальность изучение особенностей COVID-19 и его влияния на органы и системы.
Согласно литературным данным, уже при первых симптомах у пациентов отмечаются отдельные неврологические признаки поражения центральной и периферической нервной системы вирусом SARS-CoV-2. Кроме того, выявлен рост распространенности психоэмоциональных расстройств, особенно у лиц старшего возраста и больных с сопутствующими заболеваниями[13].
Проведенное нами исследование показало, что в постковидном периоде (до 6 месяцев) у переболевших коронавирусной инфекцией сохраняются лишь отдельные психоневрологические нарушения, а именно астенизация после болезни и нарушения сна, преимущественно пресомнического характера.
Установленное отсутствие статистически значимых различий между пациентами, перенесшими COVID-19, и не болевшими по ряду психоневрологических проявлений (перепадам настроения в течение дня, соматовегетативным реакциям, нарушениям памяти, проявлениям тревоги и депрессии, другим диссомническим расстройствам) противоречит литературным данным, которые свидетельствуют о длительно сохраняющихся постковидных астенических и вегетативных реакциях, а также депрессивных и тревожных расстройствах.
Headline stress disorder — синдром, свойственный пандемии COVID-19 (ответная реакция на сильный стресс), согласно полученным нами результатам, проявляется повышенной утомляемостью и нарушениями сна[14].
Нами получены сведения о сохраняющихся у довольно многих реконвалесцентов нарушениях обоняния и вкуса, сомато- и астеновегетативных реакциях, свидетельствующих о стойкости неврологических нарушений, которые не регрессируют полностью даже к 6 месяцам после перенесенной коронавирусной инфекции. Считаем, что длительно сохраняющееся поражение нервной системы у пациентов после COVID-19 объясняется персистенцией SARS-CoV-2 в крови, следующей за стадией острого инфицирования и формированием аутоиммунного ответа на инфекцию. Кроме того, сохранению неврологических проявлений могут способствовать нарушения гемостаза вследствие полиорганной недостаточности (гипоксемии, нарушения кислотно-щелочного равновесия), а также аутоиммунные воспалительные и демиелинизирующие процессы[15, 16].
Длительная гипоксия и нейровоспаление могут способствовать нейропсихиатрической симптоматике и когнитивным нарушениям, а вторичные иммунопатологические изменения — переходу острых психоневрологических состояний в хроническую фазу[17, 18].
Расстройства сна часто сопровождают COVID-19 и наблюдаются в структуре постковидного синдрома. Изучение характера нарушений сна у пациентов после перенесенной коронавирусной инфекции позволило нам установить преобладание пресомнических нарушений. Они, по-видимому, обусловлены патологическим воздействием на центральную нервную систему соматических вредностей (непосредственного поражения центральной нервной системы вирусом или полиорганной недостаточности) и неврологических осложнений COVID-19; а также, возможно, являются проявлением тревожно-депрессивной симптоматики, диагностируемой у больных, перенесших COVID-19. В подобных случаях инсомния является одним из симптомов психоэмоционального расстройства.
В структуре нарушений сна преобладает увеличение времени засыпания. Частота других инсомнических расстройств, характерных для постковидного синдрома, статистически значимо не различалась в группах[19].
Изучение влияния пандемии COVID-19 на ментальное здоровье показало, что преобладают тревожно-депрессивные состояния с разной степенью зависимости от пола и профессии, при этом женщины подвержены более выраженным депрессивным симптомам, таким как тревога и посттравматическое стрессовое расстройство, чем мужчины[20]. В ходе наших исследований установлено, что женщины, перенесшие COVID-19, чаще страдали от тревоги, сопровождающейся астеновегетативными реакциями и нарушением сна, преимущественно с трудностями засыпания. Мужчины, переболевшие коронавирусной инфекцией, более склонны к депрессивной симптоматике, нарушению сна с ранними пробуждениями и невозможностью вновь уснуть, когнитивной дисфункции.
Таким образом, полученные данные указывают на необходимость своевременной диагностики психоневрологических нарушений у переболевших COVID-19 с использованием специальных опросников и шкал, а также назначения терапии с применением психокорректирующих методов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ литературных и собственных данных показал, что у пациентов после COVID-19 наблюдаются неврологические нарушения, проявляющиеся соматовегетативной, психоневрологической, когнитивной симптоматикой. В связи с этим у больных с коронавирусной инфекцией наряду с общепринятым неврологическим осмотром необходимо проводить разностороннее психодиагностическое тестирование для своевременного выявления нейропсихологических нарушений.
Несмотря на то что неврологическая симптоматика может оказаться минимальной на фоне других проявлений коронавирусной инфекции, ее наличие замедляет восстановление функциональных резервов организма и снижает работоспособность. В лечебно-восстановительный комплекс при постковидном синдроме вместе с общей и физической реабилитацией следует включать нейрореабилитацию для восстановления психических, когнитивных, соматовегетативных функций. Появление симптомов поражения нервной системы — признак неблагоприятного течения и исхода коронавирусной инфекции.
Поступила: 30.03.2023
Принята к публикации: 12.07.2023
________
1 Коронавирус COVID-19 в России. Статистика COVID-19 в России на сегодня. URL: https//ncov.blog)/countries/ru (дата обращения — 14.10.2023).
