ВВЕДЕНИЕ
Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) продолжает оказывать свое влияние на население и на систему здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на сентябрь 2023 года в России выявлено более 22,9 млн подтвержденных случаев заболевания и более 399 тыс. случаев со смертельным исходом1. С течением времени и появлением новой информации становится все более актуальным изучение возможных последствий для лиц, перенесших COVID-19, факторов риска возникновения данных состояний и способов их предотвращения.
В литературе долго использовались различные термины, описывающие сохранившиеся симптомы после перенесенного COVID-19 («длительный COVID», «затяжной COVID», «состояние после COVID-19»), не были установлены четкие временны́е промежутки между началом инфекции и проявлениями «постковидного синдрома»[1–3]. ВОЗ 6 октября 2021 года на основании проведенного исследования предложила определение «состояние после COVID-19», которое охарактеризовали наличием симптомов, развившихся в течение 3 месяцев от момента первых проявлений коронавирусной инфекции и сохраняющихся на протяжении не менее 2 месяцев, а также невозможностью их объяснения альтернативным диагнозом2.
Наряду с физическими симптомами (например, утомляемостью, кашлем, затрудненным дыханием, мышечной болью, слабостью, нарушением обоняния и вкуса), пациенты, перенесшие COVID-19, жалуются на нарушение внимания и памяти, тревогу и сниженное настроение[4–6], на «туман в голове» или «тяжесть в голове», раздражительность, затруднение при подборе слов[7].
Существует несколько предположений о механизмах развития симптоматики постковидного синдрома. Прямое нейротропное действие SARS-CoV-2 связывают с проникновением вируса в центральную нервную систему (ЦНС) путем ретроградного перемещения по аксонам обонятельных нервов и гематогенным путем, когда распространение происходит через прямое заражение вирусом эндотелиальных клеток и инфицирование иммунных клеток[8–11].
Другой предполагаемый механизм поражения ЦНС при COVID-19 включает цитокин-опосредованное нейровоспаление (воспаление сохраняется даже после выведения вируса из организма)[12]. И, определенно, значительную роль играют психогенные факторы, включающие стресс, связанный с самой пандемией, и последствия социальной изоляции, беспокойство за близких, а также страх заразиться COVID-19[13].
Связь респираторных нейротропных вирусов с расстройствами настроения и суицидальным поведением описывалась в медицинской литературе и раньше[14, 15], не исключение и инфекция COVID-19[16]. Частота депрессий в период после COVID-19 в различных исследованиях варьирует от 17 до 29%[17, 18], распространенность посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) — от 20 до 96%[19–21]. Широкий диапазон, вероятно, отражает различия в выборках пациентов, применяемых диагностических методиках.
По данным литературы, основными предикторами возникновения депрессии, тревоги, ПТСР являлись женский пол[18, 22], наличие психических нарушений в анамнезе[23], социальная изоляция. Молодой возраст увеличивал риск развития тревоги и расстройств настроения в постковидном периоде, а пожилой возраст — астении и когнитивной дисфункции[24].
В исследовании L. Huang и соавт. (2021) пациенты, получавшие для лечения COVID-19 кортикостероиды, жаловались на сохраняющуюся выраженную утомляемость и мышечную слабость даже через год после перенесенной инфекции[22]. В той же работе годичное наблюдение за больными, перенесшими COVID-19, показало увеличение частоты тревоги и депрессии с 23% через 6 месяцев до 26% через 12 месяцев[22].
Противоречивые данные получены в исследованиях связи риска развития психических нарушений в постковидном периоде и тяжести перенесенной коронавирусной инфекции. По данным некоторых авторов, ПТСР, депрессия, тревога наблюдались у пациентов после интенсивной терапии в отделении реанимации[25]. Однако K.K. Wu и соавт. выявили, что более легкое течение COVID-19 было связано с более высоким уровнем тревоги в постковидном периоде[26].
J.K. Logue и соавт. (2021) обнаружили, что около 84% пациентов, получавших амбулаторное лечение в связи с SARS-CoV-2, по прошествии полугода от постановки диагноза предъявляли жалобы на повышенную утомляемость[27]. В другом исследовании показано, что тяжесть COVID-19 не влияет на риск возникновения психических или когнитивных расстройств в постковидном периоде[28].
Нижеприведенный клинический случай иллюстрирует впервые развившийся депрессивный эпизод после перенесенной инфекции COVID-19.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Пациент С., 37 лет, к психиатру обратился впервые. Наследственность отягощена: старший брат злоупотреблял алкоголем, в возрасте 36 лет покончил жизнь самоубийством. Бабушка со стороны отца в 90 лет покончила жизнь самоубийством. Отец злоупотреблял алкогольными напитками.
Больной родился от четвертой нормально протекавшей беременности, в срок, роды были затяжные. Он рос и развивался в соответствии с возрастом. Посещал детский сад. Был дружелюбным, добрым, активным ребенком. Любил играть с другими детьми, предпочитал командные, подвижные игры. При этом мог спокойно играть в одиночестве, собирая конструктор.
С матерью отношения были теплые, отца боялся, т. к. тот часто напивался, устраивал дома скандалы. Ночами ему часто снились сны о том, как отец бьет мать, а он пытается ее от него защитить.
В 7 лет пациент С. пошел в школу. Быстро нашел общий язык с одноклассниками. Учиться ему нравилось, он успешно справлялся с учебой. Домашние задания делал самостоятельно с самого первого класса. В средних классах посещал секцию по рукопашному бою. Вечерами ходил на баскетбол, участвовал вместе с командой в соревнованиях. Дома любил проводить время за игровой приставкой, компьютером. После 9 класса успеваемость снизилась, т. к. меньше стал уделять внимание учебе, стал больше времени проводить с друзьями, в компании с девушками. Окончил школу средне. Пытался поступить в высшее учебное заведение, но не прошел по баллам. Поступил в ПТУ на сварщика. Учился хорошо, было много друзей в группе.
После успешного окончания училища был призван в армию, там начал употреблять алкоголь. После окончания службы, по возвращении домой около месяца практически ежедневно встречался с друзьями, выпивал некрепкие алкогольные напитки. Впоследствии алкоголь употреблял редко, со слов больного, «по праздникам».
В 21 год женился, в браке по настоящее время, имеет двоих детей. Устроился в службу охраны, работал вахтовым методом. Дома помогал жене с детьми, с ведением домашнего хозяйства, занимался спортом, ходил на тренировки по боксу, имеет спортивный разряд.
В декабре 2020 года больной С. перенес COVID-19 в легкой форме, лечение проходило амбулаторно. Через 14 дней соматическое состояние стабилизировалось, вернулся к работе, однако отмечал, что стал быстрее уставать, не смог возобновить прежний режим тренировок. В марте 2021 года у него появились ощущения мышечных спазмов в ногах и руках, чувство стянутости в голове, приступы нехватки воздуха, он стал бояться находиться в замкнутых пространствах. На работе открывал окна, думал, что может не хватить воздуха.
Обращался к неврологам, был обследован, патология не выявлена. С данными ощущениями продолжал работать, с обязанностями справлялся, улучшение не наступало.
Состояние продолжало ухудшаться. Появились сухость во рту, ощущение онемения конечностей, чувство кома в горле, страх, что может задохнуться.
Дома не мог найти себе места, с трудом засыпал. Просыпался рано и «ждал, когда день закончится». Несколько раз приходилось брать отгулы на работе.
В мае 2021 года пациент обратился на консультацию к неврологу, ему рекомендовали прием этифоксина и алимемазина. На фоне терапии тревога уменьшилась, улучшился ночной сон.
Положительный эффект длился около месяца, после чего состояние вновь ухудшилось. Стал ко всему безразличен, «все делал через силу», меньше времени стал проводить с детьми, снизился аппетит. Продолжал работать через силу.
Летом 2021 года вновь появились тревога, сухость во рту, ощущение онемения в конечностях, слабость, головокружение, онемение нижней челюсти. Больной обратился на консультацию к кардиологу, у него диагностировали миокардиодистрофию, исключили коронарогенный характер болей. Осенью 2021 года состояние ухудшилось еще больше, «тревога стала невыносима», в голову закрадывались пессимистичные мысли, чувствовал себя растерянным, возникали ком в горле, стягивание в груди, настроение было подавленным, нарушился ночной сон. Сложно стало справляться с бытовыми и трудовыми обязанностями. Больной С. обратился на консультацию к психиатру и был госпитализирован в клинику психиатрии им. С.С. Корсакова.
При осмотре при поступлении беспокоен, часто менял положение тела, потирал руки. Настроен доброжелательно, охотно отвечал на вопросы, активно просил помощи. Объяснял, что «мучается с весны», подробно описывал ощущения «подергивания в ногах и мышцах плеча», чувство стянутости в голове, груди. Рассказывал, что обращался к различным специалистам, но самочувствие все ухудшалось.
На момент осмотра пациента в большей степени беспокоила беспричинная тревога, «даже иногда прибегал к приему Феназепама». В последнее время чувствовал себя некомфортно в общественных местах, было сложно усидеть или устоять на месте. На работе, после конфликтных ситуаций подолгу прокручивал в голове, как нужно было бы поступить в той или иной ситуации. Отмечал, что в утренние часы чувствует себя хуже. Настроение описывал как подавленное, «потерял вкус к жизни», ничто не приносило удовольствия, как раньше. Аппетит снижен. Суицидальные мысли отрицал. Обманы восприятия не выявлены. Настроен на лечение, согласился на госпитализацию в психиатрический стационар. Критика сохранена.
При поступлении проведена оценка пациента по психометрическим шкалам:
-
шкала оценки депрессии Монтгомери — Асберга (Montgomery — Asberg Depression Rating Scale, MADRS) — 35 баллов;
-
шкала Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton Rating Scale for Depression, HDRS) — 26 баллов;
-
шкала Гамильтона для оценки тревоги (Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS) — 28 баллов;
-
Госпитальный опросник тревоги (Hospital Anxiety Scale, HADS-A) — 15 баллов;
-
Госпитальный опросник депрессии (Hospital Depression Scale, HADS-D) — 14 баллов.
Диагноз по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10): F32.10 Депрессивный эпизод средней степени с соматическими симптомами. Электрокардиограмма и эхокардиограмма в пределах нормы. Лабораторные параметры в пределах референсных значений.
Динамика показателей психометрических шкал в отделении:
-
на первой неделе терапии MADRS — 30 баллов, HDRS — 23 балла, HARS — 22 балла, HADS-A — 12 баллов, HADS-D — 11 баллов;
-
на четвертой неделе MADRS — 13 баллов, HDRS — 7 баллов, HARS — 6 баллов, HADS-A — 7 баллов, HADS-D — 7 баллов;
-
на восьмой неделе MADRS — 6 баллов, HDRS — 5 баллов, HARS — 6 баллов, HADS-A — 4 балла, HADS-D — 4 балла.
В первую неделю проводилась инфузионная терапия амитриптилином 40 мг/сут с постепенным титрованием дозы, сульпиридом 100 мг/сут, Транквезипамом 0,5 мг/сут. На фоне лечения улучшился ночной сон, больной быстро засыпал, просыпался к завтраку, однако у него сохранялось ощущение отсутствия сна. Уменьшились интенсивность тревоги, ощущения спазмов мышц. Настроение сохранялось подавленное, большую часть дня проводил в постели, потому что физическая нагрузка быстро утомляла. К общению не стремился, т. к. «не было сил поддерживать разговор». Ни от чего не получал удовольствия. В беседе быстро утомлялся.
На второй неделе инфузионная терапия была заменена на энтеральный прием лекарств, дозу амитриптилина увеличили до 75 мг/сут, дозу сульпирида — до 250 мг/сут, Транквезипам пациент принимал в дозе 0,5 мг/сут, к терапии добавили пароксетин 20 мг/сут. В ходе лечения тревога сохранялась, но возникала эпизодически, в некоторые промежутки времени больной был спокоен, не испытывал внутреннего напряжения. Настроение оставалось сниженным, но увеличилась активность, он стал чаще выходить на улицу, смотреть фильмы, чаще общался с семьей по телефону.
На четвертой неделе терапии амитриптилином в дозе до 150 мг/сут, сульпиридом 250 мг/сут, пароксетином 20 мг/сут тревога значительно уменьшилась, в течение недели зафиксированы только 2 эпизода с тревогой, ушло напряжение в мышцах. Пациент получал удовольствие от еды, его радовала хорошая погода, настроение было сниженным только в течение 2 часов при пробуждении. Появились чувство отдыха после сна, желание вернуться к занятию спортом, скучал по семье.
Больного С. выписали через месяц стационарного лечения с рекомендациями по поддерживающей терапии: прием пароксетина 20 мг/сут, амитриптилина до 150 мг/сут, сульпирида до 250 мг/сут.
В течение 12 месяцев амбулаторного наблюдения отмечались значительное повышение качества жизни и социальной адаптации (помогает жене с детьми, вернулся к работе, к занятиям спортом, к прежней физической форме), отсутствие колебаний настроения, полная редукция тревоги и соматических проявлений.
ОБСУЖДЕНИЕ
Важной особенностью данного клинического случая является то, что симптомы тревожного и депрессивного расстройств появились у пациента впервые. Психопатологическая симптоматика развилась спустя 3 месяца после перенесенного COVID-19 и стойко сохранялась на протяжении 6 месяцев после возникновения первых признаков психических расстройств. Согласно критерию ВОЗ, этот случай можно рассматривать как «состояние после COVID-19»3.
В данном клиническом наблюдении психическое расстройство развилось у преморбидно здоровой личности. Пациент получил образование, успешно работал, был хорошо адаптирован, имеет друзей и семью, свои интересы и увлечения. После перенесенной коронавирусной инфекции он начал испытывать слабость, повышенную утомляемость. Спустя 3 месяца появилась симптоматика сначала тревожного расстройства, а впоследствии и депрессивного.
Первыми симптомами заболевания стали соматические и вегетативные проявления[29]: спазмы, онемение рук и ног, сухость во рту, ощущение кома в горле, нехватка воздуха. Подобные вегето-сосудистые симптомы неоднократно описывались у пациентов в постковидном периоде[30, 31].
В последующем вышеперечисленные симптомы стали сопровождаться приступами удушья, страхом задохнуться, из-за чего приходилось открывать окна на работе, независимо от температуры воздуха за окном. Данную симптоматику можно квалифицировать как паническое расстройство[32].
По мере нарастания тяжести симтомов, присоединения практически постоянной тревоги, нарушений сна усиливалась и дезадаптация пациента. В мае 2021 года у него развился эпизод апатической депрессии[33] с выраженной гипотимией, утратой интересов, снижением физической активности и мотивации к деятельности, он стал тяготиться общением с детьми.
На момент поступления в стационар психический статус больного определялся тревожно-депрессивной симптоматикой с преобладанием аффекта тревоги. Обилие соматических жалоб на головокружение, сухость во рту, онемение конечностей, стягивания в груди и голове, болевые ощущения в теле свидетельствовало о наличии соматизированной депрессии[34, 35].
На основании данных анамнеза и психического статуса был поставлен диагноз, классифицируемый в МКБ-10 как «Депрессивный эпизод средней степени с соматическими симптомами».
В семейном анамнезе пациента С. обращают на себя внимание аффективные расстройства и расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, у близких родственников. Затяжные роды часто являются причиной гипоксии плода. Занятия боксом сопровождаются травмами головы. Все это может служить почвой для формирования органической патологии у больного.
Он перенес COVID-19 в легкой форме, что, по мнению некоторых авторов, коррелирует с более выраженными симптомами тревоги и депрессии[26]. Все вышеописанные особенности могут быть предикторами развития тревожных и депрессивных расстройств у переболевших COVID-19, это требует дальнейшего изучения.
В подобных случаях стоит исключить психогенную причину депрессии, против нее говорит отсутствие значимой для пациента психотравмирующей ситуации и личностных особенностей, которые могли предрасполагать развитию депрессивной реакции.
Столкнуться с подобным случаем может врач любой специальности, т. к. пациенты часто обращаются сначала к кардиологам, неврологам, терапевтам. Так и наш пациент до посещения психиатра прошел обследование у кардиолога и невролога. Отсроченное обращение за специализированной помощью стало причиной снижения трудоспособности и социальной дезадаптации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наше клиническое наблюдение демонстрирует, что после перенесенного COVID-19 тревожные и депрессивные расстройства способны развиваться и спустя 3–4 месяца, они могут не зависеть от степени тяжести перенесенной инфекции, иметь стойкий характер и требовать лекарственной терапии. Наличие соматических симптомов и отсутствие при этом у них органической природы является основанием для обращения к психиатру. Своевременное оказание помощи позволит улучшить социальную адаптацию, ускорит возвращение трудоспособности.
Поступила: 11.09.2023
Принята к публикации: 12.10.2023
________
1 Coronavirus disease (COVID-19) pandemic. URL: https://www.who.int/europe/emergencies/situations/covid-19 (дата обращения — 08.09.2023).
2 A clinical case definition of post COVID-19 condition by a Delphi consensus, 6 October 2021. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Post_COVID-19_condition/Clinical_case_definition/2021. URL: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Post_COVID-19_condition-Clinical_case_definiti... (дата обращения — 22.09.2023).
3 A clinical case definition of post COVID-19 condition by a Delphi consensus, 6 October 2021...
