ВВЕДЕНИЕ
Основным инструментом описания состояния здоровья ребенка, планирования реабилитационных интервенций и оценки эффективности реабилитации является Международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ)1. Классификация позволяет сравнивать различные аспекты здоровья по единой шкале и упрощает коммуникацию членов мультидисциплинарной реабилитационной команды (МРК). В настоящее время создаются базовые наборы МКФ по нозологическому принципу, но для детей с перинатальной патологией нервной системы такие шаблоны не разрабатывались.
С учетом увеличения количества детей, рожденных недоношенными, особенно с очень низкой и экстремально низкой массой тела, а также высокой неонатальной заболеваемости у таких младенцев необходимость системного подхода при планировании реабилитации с установлением реабилитационного диагноза весьма актуальна.
Реабилитационный диагноз в категориях МКФ наилучшим образом описывает ситуацию пациента и позволяет правильно сформулировать реабилитационные цели, основываясь на актуальных для конкретного ребенка и его семьи задачах, составлять план реабилитации, оценивать прогноз и эффективность реабилитационных мероприятий. Цель статьи — определение основных категорий МКФ, составляющих реабилитационный диагноз у недоношенного ребенка с перинатальным поражением нервной системы.
После рождения недоношенные дети сталкиваются с большим количеством проблем, связанных как с непосредственным поражением незрелых органов и систем, так и с адаптацией к внешней среде. Чаще всего диагностируются патология центральной нервной системы, синдром дыхательных расстройств, различные дефицитарные состояния (анемии, тромбоцитопении и др.), эндокринные нарушения, патология желудочно-кишечного тракта, задержка внутриутробного развития и др.[1].
При этом среди недоношенных детей высока распространенность инвалидизации, структуру которой формируют преимущественно двигательные и когнитивные расстройства. Их морфологической основой становятся преимущественно гипоксически-ишемические и геморрагические поражения головного мозга, а также патология сенсорных систем[1]. Так, у глубоко недоношенных пациентов детский церебральный паралич диагностируется в 25% наблюдений, в 6% — патология зрения, в 9% — слуха, в 28–32% — умственная отсталость[2].
Кроме того, у недоношенных детей в первые месяцы и годы жизни часто наблюдается задержка развития моторных, сенсорных, коммуникативных и высших корковых функций даже при отсутствии грубой инвалидизирующей патологии[3, 4]. Соответственно, для понимания целостной картины здоровья пациента должны учитываться онтогенетические аспекты развития основных функциональных систем.
Для оценки здоровья недоношенного ребенка в категориях МКФ необходимы клиническое и инструментальное обследования, применение специальных тестов и шкал[5–9]. В таблице 1 представлены тесты и шкалы для оценки категорий МКФ в разные возрастные периоды.
Таблица 1. Тесты и шкалы, применяемые для описания категорий Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья в раннем детском возрасте
МРК должна включать ряд специалистов: врача-невролога (или врача физической и реабилитационной медицины), педиатра, врача по лечебной физкультуре и спортивной медицине, физиотерапевта, инструктора-методиста по лечебной физкультуре (физического терапевта), психолога, дефектолога и эрготерапевта. При необходимости в состав МРК могут быть включены узкие специалисты: сурдолог, офтальмолог, пульмонолог и др. — в связи с большим спектром проблем, выявляемых у недоношенного ребенка.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
В качестве примера приведем случай использования МКФ для описания статуса ребенка А., поступившего на третий этап реабилитации.
На момент поступления в амбулаторное отделение медицинской реабилитации ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан ребенку было 9,5 месяца (скорректированный по сроку гестации возраст — 7,5 месяца). У него отмечалась задержка развития двигательных функций: он не переворачивался с живота на спину, не ползал по-пластунски, не удерживал позу сидя. Мог переворачиваться на живот с 8 месяцев паспортного возраста. Предмет захватывал, но не перекладывал из руки в руку. Отсутствовала реакция на имя.
Ребенок рожден от восьмой беременности. Беременность протекала с угрозой прерывания в первом и втором триместрах, на 26-й неделе диагностирована частичная отслойка плаценты. Роды третьи путем операции на 30-й неделе гестации. Масса тела при рождении — 1200 г, оценка по шкале Апгар составила на 1-й минуте 3 балла, на 5-й минуте — 4 балла.
Ребенок находился на искусственной вентиляции легких 5 дней в отделении реанимации новорожденных, затем был переведен в отделение патологии новорожденных с диагнозом: Церебральная ишемия II степени, внутрижелудочковое кровоизлияние II степени с формированием перивентрикулярной лейкомаляции в теменных областях; вегето-висцеральные нарушения, диффузная мышечная гипотония, синдром угнетения. Ретинопатия недоношенных III степени. Лазерокоагуляция сетчатки. Пневмония. Дыхательная недостаточность II. Анемия недоношенных тяжелой степени. Двусторонняя пахово-мошоночная грыжа.
В возрасте 3 месяцев младенца выписали домой, в возрасте 6 месяцев он прошел курс реабилитации в круглосуточном стационаре. Живет в полной семье, условия проживания удовлетворительные.
На момент поступления в амбулаторное отделение реабилитации в соматическом статусе отмечались систолический шум над легочной артерией, дефицит массы тела. В неврологическом статусе выявлены сходящееся альтернирующее косоглазие справа и слева, активный лепет, сила в руках — 4 балла, в ногах — 3 балла, проприоцептивные рефлексы высокие, равные с обеих сторон, патологические стопные знаки (вызывались рефлексы Россолимо, Бабинского, Пуссепа).
Тракция за ручки снижена, тонус нарастал при вертикализации, опора на носочки. По данным нейросонографии, имела место вентрикуломегалия. По данным электроэнцефалографии, дезорганизация корковой ритмики; эпиактивность и патологическая активность отсутствовали. Согласно результатам дообследовния у сурдолога, слуховая функция не нарушена.
По шкале Гриффитс моторика оценена на 15 баллов, социальная адаптация — на 13 баллов, слух и речь — 8 баллов, «глаза и руки» — 11 баллов, способность к игре — 7 баллов, всего 54 балла. По шкале И.А. Скворцова крупная моторика соответствовала 5,5 месяцам, мелкая моторика — 5 месяцам, зрительное восприятие — 7 месяцам, слух — 5 месяцам, импрессивная речь — 5 месяцам, экспрессивная речь — 5,5 месяцам, интеллект — 5 месяцам, коммуникация — 5,5 месяцам жизни. Ребенок был отнесен к III группе развития. По центильным таблицам выявлен дефицит массы тела в пределах ±1 SD (25–75-й центили).
Выставлен клинический диагноз: Последствия перинатального гипоксически-геморрагического поражения головного мозга, синдром двигательных нарушений (функциональный диагноз — спастический тетрапарез средней степени тяжести), постгеморрагическая гидроцефалия в стадии компенсации. Бронхолегочная дисплазия средней степени тяжести, дыхательная недостаточность 0. Дефект межпредсердной перегородки вторичный. Периферическая хориоретинодистрофия с обеих сторон. Альтернирующее сходящееся косоглазие.
Для постановки реабилитационного диагноза оценивалась степень нарушений структур, функций, активности и участия, а также факторов внешней среды в категориях МКФ (табл. 2). Определение степени нарушения структур включало анализ данных нейросонографии головного мозга, при которой выявлено расширение боковых желудочков мозга, что соответствует коду s110.373, где первый определитель описывает выраженность нарушений (3 — умеренные нарушения), второй определитель — характер нарушений (7 — качественные изменения структуры, включая задержку жидкости с обеих сторон), третий определитель — локализацию нарушений (3 — с обеих сторон).
Таблица 2. Реабилитационный диагноз пациента с перинатальным поражением головного мозга
Оценка нарушения функции мышечного тонуса включила анализ данных шкалы Эшворта: значительное повышение тонуса и затруднения в проведении пассивных движений (3 балла в руках, 4 балла в ногах) соответствовало тяжелым нарушениям функции мышечного тонуса по МКФ (60 и 80%). По Шкале Комитета медицинских исследований снижение мышечной силы составило 3 балла (умеренные нарушения по МКФ — 40%).
При этом у ребенка наблюдался слабый произвольный контроль двигательных функций — он не переворачивался с живота на спину, не ползал по-пластунски, не сидел при пассивно приданной позе, не манипулировал предметом (была снижена способность использовать точные движения кисти, однако младенец осуществлял захват самостоятельно и при посторонней помощи мог перекладывать предмет из руки в руку, по шкале Гриффитс он имел 11 баллов по модулю «глаза и руки»), что соответствовало умеренным нарушениям по МКФ (45%).
В категориях d420 и d4153 (перемещение тела и нахождение в положении сидя) в определителе реализации отсутствовали нарушения, поскольку на руках взрослого ребенок мог перемещаться и сидеть, но у него были абсолютные нарушения потенциальной способности передвигаться и удерживать позу сидя на данном возрастном этапе. Младенец не мог переворачиваться с живота на спину, в связи с чем оценка в категории d4100 (изменение тела в положении лежа) показала умеренные нарушения по МКФ (выполнение навыка по возрастной норме на 40%).
По шкале Норин Хэер постуральная компетентность составила 19 баллов (легкие нарушения по МКФ — 21%). Задержка развития на 2 эпикризных срока, определяемая по шкале И.А. Скворцова по показателям интеллектуальной функции, экспрессивной и импрессивной речи, соответствовала умеренным нарушениям по МКФ (40%). Отсутствие реакции на имя при наличии реакции на звуки, оценки по шкале И.А. Скворцова (отставание на 2 эпикризных срока) и шкале Гриффитс (40%) соответствовали умеренным затруднениям по МКФ. Кроме того, у мамы ребенка выявлена высокая степень тревоги по шкале тревоги Спилбергера (ситуативная тревога — 45 баллов, тревога как свойство личности — 47 баллов).
Из вышеизложенного следует, что крайне важно наличие в МРК инструктора-методиста по лечебной физкультуре, или физического терапевта, который осуществляет правильное позиционирование ребенка, обучение двигательным навыкам (целеориентированные тренировки), использует нейроразвивающие методики кинезиотерапии. Дефектолог обучает движениям кисти руки, проводит занятия на развитие речи и интеллекта, применяя материалы Монтессори. Обучение коммуникации, занятия по сенсорной интеграции проводятся психологом для появления четкой реакции на человеческий голос. Кроме того, работа психолога ориентирована на нормализацию внутрисемейной ситуации и снижение уровня тревоги у матери.
У ребенка был оценен реабилитационный потенциал. По совокупности критериев (отставание в среднем на 2 эпикризных срока по показателям крупной и мелкой моторики, слуха, импрессивной и экспрессивной речи, интеллекта и коммуникации, наличие дефицита массы тела, изменений при нейросонографии) установлен средний реабилитационный потенциал2.
По результатам оценки реабилитационного статуса сформулированы реабилитационные цели: ребенок будет вступать в коммуникацию два раза из трех, начнет переворачиваться с живота на спину, перемещаться по-пластунски, перекладывать предмет из руки в руку, удерживать позу сидя при поддержке.
В индивидуальный план медицинской реабилитации вошли следующие процедуры: кинезиотерапия по Войту, индивидуальные занятия лечебной физкультурой, массаж, целеориентированные тренировки, постуральный менеджмент, занятия Монтессори, стимуляция слухо-ориентировочных реакций, зрительно-моторной координации, сенсорная интеграция, обучение коммуникации и коррекция питания, а также работа психолога с мамой ребенка.
Эффективность реабилитационных мероприятий определяли на 7-й день и при выписке. Оценка достижения цели реализации реабилитационного плана по динамике рассчитанного среднего определителя до и после реабилитации составила 1,5 (табл. 2), что соответствует хорошему результату3. Оценка по шкалам выявила улучшение мышечного тонуса по шкале Эшворт до 2 баллов, мышечной силы — до 2 баллов, улучшилась тракция за ручки, при вертикализации ребенок стал вставать на полную стопу. Наблюдалось и повышение постуральной компетентности до 23 баллов по шкале Норин Хэер.
По шкале Гриффитс моторика оценена на 17 баллов, социальная адаптация — на 14 баллов, слух и речь — 13 баллов, «глаза и руки» — 14 баллов, способность к игре — 10 баллов, всего 68 баллов.
По шкале И.А. Скворцова крупная моторика соответствовала 7 месяцам, мелкая моторика — 5,5 месяцам, зрительное восприятие — 7 месяцам, слух — 6 месяцам, импрессивная речь — 7 месяцам, экспрессивная речь — 7 месяцам, интеллект — 6 месяцам, коммуникация — 6 месяцам жизни.
Уменьшился уровень ситуативной тревоги у мамы по шкале Спилбергера до 38 баллов.
С учетом динамики реабилитационного статуса у ребенка установлен благоприятный реабилитационный прогноз. Поставлена долгосрочная цель реабилитации: младенец будет садится и сидеть самостоятельно. Рекомендации на дом включали ежедневную гимнастику, постуральный менеджмент, вертикализацию, коррекцию питания и контроль массы тела, а также рекомендации дефектолога — разговаривать с ребенком, трогать и брать предметы, различные по тактильным ощущениям, называть предметы, использовать ложку при кормлении.
При повторном исследовании реабилитационного статуса на момент выписки ребенка наблюдалась позитивная динамика. Увеличилась мышечная сила в конечностях до 4 баллов и уменьшилась выраженность спастичности, улучшился контроль произвольных двигательных функций: появилась опора на полную стопу при вертикализации, ребенок начал удерживать позу сидя, активно переворачиваться, появились попытки ползания по-пластунски. В то же время легкий тетрапарез сохранялся, и двигательная активность ребенка в целом была снижена.
Маму обучили постуральному менеджменту — мероприятиям, направленным на оптимизацию позы младенца, что в дальнейшем снижает риск постуральных деформаций. Кроме того, в результате работы психолога уменьшился уровень материнской тревоги, которая являлась одной из причин гиперопеки: ребенок почти постоянно находился на руках у матери. Изменения в ее эмоциональном статусе позволили лучше адаптировать его в окружающем пространстве.
Существенным достижением стало улучшение коммуникации: ребенок начал отзываться на имя два раза из трех, увеличилось количество вокализаций, появились новые звуки в лепете. С помощью шкал проведен системный анализ его состояния, показавший значительное улучшение, в среднем на 1 эпикризный срок, по показателям крупной моторики, слуха, импрессивной и экспрессивной речи, интеллекта и коммуникации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Применение МКФ для планирования реабилитации позволяет сформировать МРК, определить реабилитационный потенциал, сформулировать реабилитационный диагноз, своевременно выставить реабилитационные цели и оценить эффективность проведенных мероприятий.
Поступила: 05.07.2023
Принята к публикации: 16.10.2023
________
1 International Classification of Functioning, Disability and Health. Geneva: WHO; 2001.
2 Бодрова Р.А., Нефедьева Д.Л. Способ определения реабилитационного потенциала детей раннего возраста с перинатальным поражением головного мозга. Патент на изобретение RU 2782296. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 25.10.2022 г.
3 Реабилитация инвалидов. Оценка результатов реабилитационных услуг. Основные положения. Национальный стандарт Российской Федерации. ГОСТ Р 57960-2017 (утвержден и введен в действие Приказом Росстандарта от 17.11.2017 N 1778-ст).
