ВВЕДЕНИЕ
Инсульт является второй по распространенности причиной смерти в мире. Ежегодно в РФ регистрируется 450 тысяч случаев острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) с летальностью 35%, инвалидизацией 80%[1–4]. У 53,4% выживших пациентов после перенесенного ОНМК возникают постинсультные когнитивные нарушения (ПИКН) как один из факторов развития заболеваний и смерти после инсульта [2, 4–7][2, 4–7].
Различают несколько причин формирования ПИКН. Одной из них является поражение «стратегически важных» зон головного мозга, играющих значимую роль в поддержании нормального состояния когнитивных функций. К таким зонам относят медиальные отделы височных долей, префронтальную кору, зрительный бугор, образования лимбической системы, базальные ядра[8]. Вторая возможная причина развития когнитивной дисфункции — поражение белого вещества головного мозга, развитие лейкоэнцефалопатии смешаннного (сосудистого, дисметаболического, токсического) генеза; третья причина — декомпенсация уже существующих нейродегенеративных процессов у пациента; четвертая — множественные очаги поражения белого и серого вещества головного мозга[4, 9, 10]. Помимо этого, к прогрессированию нарушений могут приводить сосудистые факторы риска, такие как ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, выраженный атеросклероз сонных артерий на стороне очага поражения. Влияют также социально-демографические факторы: пожилой возраст, отсутствие трудовой деятельности[11–13].
Изучение ПИКН в настоящее время по-прежнему актуально[13–15]. В частности, необходим скрининг когнитивных нарушений у пациентов с ишемическим инсультом при помощи нейропсихологических шкал[2].
Цель исследования: оценить динамику когнитивных нарушений у пациентов в остром периоде ишемического инсульта на этапе от поступления в стационар до момента выписки для последующей реабилитации.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Работа проведена на базе Красноярской межрайонной клинической больницы № 20 им. И.С. Берзона в форме открытого рандомизированного проспективного исследования. Все испытуемые подписывали добровольное информированное согласие на участие. Исследование одобрено локальным этическим комитетом Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (протокол № 93/2019).
Критерии включения в исследование: диагноз полушарного ишемического инсульта, подтвержденный данными мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) головного мозга; острый период заболевания; ясное сознание; возраст от 30 до 75 лет.
Критерии исключения: повторный инсульт; геморрагический инсульт; соматические заболевания в стадии декомпенсации; эпилептические припадки в период нахождения в стационаре или наличие эпилепсии в анамнезе; афазия средней или тяжелой степени; нарушение слуха и (или) зрения.
В группу наблюдения вошли 26 пациентов с ишемическим инсультом в бассейнах правой либо левой средней мозговой артерии (СМА). Диагноз ишемического инсульта был установлен на основании клинических данных, неврологического статуса и результатов нейровизуализации при помощи МСКТ головного мозга. Больных с латерализацией очага поражения в правой СМА было 53,8% (n = 14), в левой — 46,2% (n = 12). Пациенты с атеротромботическим вариантом инсульта составляли 50,0% (n = 13), неуточненным — 30,8% (n = 8), кардиоэмболическим — 11,5% (n = 3) и лакунарным — 7,7% (n = 2). Медиана возраста в группе — 65 лет.
Тестирование пациентов проводили дважды: на 2–3-и сутки после поступления в стационар и к выписке (на 8–10-е сутки). Для оценки когнитивной сферы в исследуемой группе применяли краткую шкалу оценки психического статуса (англ. Mini-Mental State Examination, MMSE), Монреальскую когнитивную шкалу (англ. Montreal Cognitive Assessment, MoCA), методику «Батарея тестов для оценки лобной дисфункции» (англ. Frontal Assessment Battery, FAB), тест «Рисование часов» (англ. Clock-Drawing Test, CDT). Эмоционально-волевую сферу оценивали по госпитальной шкале тревоги и депрессии (англ. Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS).
Статистическую обработку полученных результатов проводили при помощи программы IBM SPSS Statistics 19.0. Проверка количественных признаков на нормальность распределения выполнена с использованием критерия Шапиро — Уилка. В связи с непараметрическим характером данных количественные показатели представлены в виде медианы и квартилей (Me [Q1; Q3]). Ввиду того что выборка являлась связанной, для ее анализа применяли критерий Вилкоксона. Динамику данных считали статистически значимой при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В таблице 1 представлены данные наблюдения за пациентами в остром периоде ишемического инсульта (на этапах поступления и выписки из стационара).
Таблица 1
Динамика когнитивных функций у пациентов в остром периоде ишемического инсульта на стационарном этапе, Me [Q1; Q3], баллы
* Критерий Вилкоксона.
Примечание. CDT — тест «Рисование часов»; FAB — методика «Батарея тестов для оценки лобной дисфункции»; MMSE — краткая шкала оценки психического статуса; MoCA — Монреальская когнитивная шкала.
Как видно по этим данным, к выписке когнитивные функции у исследуемых пациентов улучшились. По тесту MMSE прирост составил 2 балла, по MoCA — 2 балла, по FAB — 1 балл, результаты оказались статистически значимыми (p = 0,004, p < 0,001 и p = 0,001 соответственно). Анализ субшкал показал, что в тесте MMSE улучшения к выписке были достигнуты по показателям «Речевые функции» (p = 0,04) и «Воспроизведение слов» (p = 0,005). Рост суммарных баллов по MoCA произошел за счет субшкал «Речь» (p = 0,04), «Память» (p = 0,01) и «Абстракция» (p = 0,005). Положительную динамику по FAB обусловило улучшение функции концептуализации (p = 0,04) и простой реакции выбора (p = 0,008).
Статистически значимые результаты по шкале CDT отсутствовали, но к выписке у пациентов была тенденция к улучшению показателей, в целом прирост составил 1 балл.
При оценке эмоционально-волевой сферы по шкале HADS состояний тревоги и депрессии, которые могли бы вторично изменить результаты нейропсихологического тестирования, у исследуемых пациентов обнаружено не было (медиана при поступлении и выписке из стационара составила менее 8 баллов) (табл. 2).
Таблица 2
Динамика эмоционально-волевой сферы у пациентов в остром периоде ишемического инсульта на стационарном этапе, Me [Q1; Q3], баллы
* Критерий Вилкоксона.
Примечание. HADS — госпитальная шкала тревоги и депрессии.
ОБСУЖДЕНИЕ
В нашем исследовании у пациентов с перенесенным полушарным ишемическим инсультом была выявлена когнитивная дисфункция. Изменения соответствовали легким либо умеренным расстройствам.
Анализ динамики в состоянии больных в остром периоде инсульта при нахождении их в стационаре показал, что к 8–10-му койко-дню когнитивный статус таких пациентов меняется: отмечена статистически значимая динамика суммарных баллов по нейропсихологическим тестам MMSE, MoCA, FAB, а также тенденция к увеличению суммарного балла по CDT без активного реабилитационного вмешательства. Изменения в когнитивной сфере к 8–10-му дню пребывания в стационаре, вероятно, обусловлены компенсаторными механизмами, нейропластичностью, уменьшением общемозговой симптоматики, действием нейрометаболических препаратов. Полученные нами данные подтверждают работы коллег.
В исследовании А.А. Козелкина и соавт. (2014) в 1–3-и сутки заболевания когнитивный дефицит был наиболее выражен[16]. В исследовании С.В. Прокопенко и соавт. (2012) раннее (на 2–5-е сутки ишемического инсульта) использование компьютерных стимулирующих программ для восстановления когнитивных функций в основной группе не имело явных преимуществ перед стандартным лекарственным лечением в группе контроля: восстановление функций произошло в обеих группах[17].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В остром периоде инсульта к 8–10-му дню регистрируется уменьшение выраженности когнитивных нарушений, что, вероятно, связано с компенсаторными механизмами, нейропластичностью, уменьшением отека паренхимы головного мозга, действием нейрометаболических препаратов.
Планируется продолжение исследования с целью оценки когнитивного статуса пациентов на втором этапе реабилитации.
Поступила: 09.12.2022
Принята к публикации: 25.01.2023
